Mövzusu üzrə TƏDRİs proqrami bakı 2011

1.4. İİV-infeksiyasına qarşı genetik meyllik
İnsanın virus əleyhinə davamlılığının genetik determinə olunması və onun xromosomların müəyyən sahəsi ilə əlaqəsi şübhə doğurmur. Belə ki, poliomielit virusuna həssaslığı təyin edən gen 19-cu xromosomda, herpes virusuna – 3-cü xromosomda, Koksaki B virusuna – 21-ci xromosomda yerləşir. İİV-ə həssaslıq geninin lokalizasiyası hələlik müəyyən edilməmişdir.
1.5. Tibb personalında QİÇS
İİV-ə yoluxanlar və İİV olan bioobyektlərlə iş zamanı xüsusi göstərişlərlə reqlamentləşdirilmiş qaydalara ciddi əməl olunması vacibdir. İİV-ə yoluxmuş şəxslərə qulluq edən tibb personalı üçün tövsiyələr işlənib hazırlanmışdır. Bu qaydaları pozan şəxslərdə İİV ilə yoluxma şansı böyükdür. Bundan əlavə dəri və selikli qişaların mikrozədələnmələrini də unutmaq olmaz. Bu B virus hepatiti ilə yoluxma zamanı da belədir. Bununla belə heç də həmişə hər hansı bir zədə nahiyəsindən İİV-daşıyıcısından biomaterialın orqanizmə düşməsi resipientin mütləq yoluxması ilə nəticələnmir. Bu xəstəliyin kəskin dövründə qanda Th-in miqdarının kəskin azalması nəticəsində qanda İİV-ə yoluxmuş hüceyrələrin az miqdarda olması ilə izah edilir. Bəzi məlumatlara görə belə hallarda tibb işçilərinin İİV-infeksiyasına yoluxma riski B hepatitinə nisbətən (10-15%) çox aşağıdır (1%-dən çox deyildir). Buna baxmayaraq İİV-tərkibli bioobyektlə gözlənilməyən təmas olduqda tibb işçiləri 6 həftə, 3, 6 və 12 aydan bir təkrar seroloji müayinədən keçməlidirlər. İİV-ə yoluxanların ikincili infeksiyalara yüksək həssaslığı olduğundan, onların yüksək yoluxma riski olan müəssisələrdə işləməsi arzuolunmazdır.
Klinika
QİÇS-in inkubasiya dövrü bir neçə aydan 8-10 ilədəkdir. QİÇS, insanın immunodefisit virusu infeksiyasının ən ağır forması kimi özünü göstərir. İİV daşıyıcıların təxminən 10%-də xəstəlik bu formada nisbətən az-ağır və ya orta-ağır (kiçik) formada keçir ki, bu da QİÇS-önü hal, para-QİÇS və QİÇS-assosiasiyalaşmış kompleks adlanır. Yoluxmuş şəxslərin 2/3-də, 5-8 il müddətində QİÇS-in heç bir klinik simptomları aşkar edilmir.

İnsanın İİV ilə birincili yoluxması infeksion mononukleoz və qripə oxşar klinik əlamətlərlə təzahür edə bilər. Qripəbənzər dövr yüksək hərarət, üşütmə, əzginlik, baş ağrıları, mialgiya, güclü hiperhidroz, iştahasızlıq əlamətləri ilə kəskin keçir. 2-3-cü günlər kataral və ya irinli angina, qızılcayabənzər səpkilər, periferik limfa düyünlərinin, dalaq və qaraciyərin böyüməsi baş verə bilər. Bədən çəkisi azalır. Yoluxmadan bir ay sonra qanda limfopeniya və İİV-ə qarşı əkscisimlər aşkar edilir. Göstərilən şəkildə xəstələnmə, anamnezə əsasən QİÇS-li xəstələrin yarısında rast gəlinir. Xəstəlik bir neçə həftə (gizli dövrlərlə növbələşərək) müddətində heç bir iz buraxmadan və yaxud infeksiyanın subklinik, persistləşən poliadenopatiya əlamətləri ilə gedə bilər.

Poliadenopatiya sindromu (mononukleozabənzər) kəskin və yaxud əksər təsadüflərdə boyun, ənsə, qoltuqaltı və qasıq nahiyəsi səthi limfa düyünlərinin prosesə cəlb olunması ilə tədricən başlanır. Limfa düyünlərinin ikitərəfli simmetrik zədələnməsi, ölçülərinin bir qədər böyüməsi (diametrləri adətən 3 sm-dən çox olmur) ağrısız və ətraf toxumalarla birləşməsi xarakterikdir. Bir sıra təsadüflərdə splenomeqaliya da aşkar edilir.

QİÇS-in ən ilkin (kiçik forma) simptomlarına fasiləli qızdırma (38-39⁰C), bədən çəkisinin proqressiv şəkildə aydın səbəb olmadan 15%-dək azalması və gecələr baş verən profuz tərləmələr aiddir.

Mədə-bağırsaq traktının zədələnməsi də həmçinin xarakterik hesab edilir. Xəstələrin yarıdan çoxunda defekasiyanın sayının artması və ya ishala rast gəlinir. Həmçinin, ağız boşluğunda, xüsusilə dildə kandidoz zədələnmələr meydana çıxır, tez-tez ezofagit müşahidə olunur.

Xarici örtüklərin zədələnməsi özünü dərinin və cinsiyyət üzvlərinin irinli xəstəlikləri, seborreya dermatiti, kəmərləyici dəmrov, dəri qabıqlanması şəklində biruzə verir. Cinsiyyət üzvləri və anusun selikli qişasında herpetik və kandidoz elementlərinin əmələ gəlməsi də xarakterikdir.

Tənəffüs yollarının zədələnməsi quru güclü öskürək, xarakterik rentgenoloji dəyişikliklər (interstitsial pnevmoniya) ilə xarakterizə olunur. Bir sıra təsadüflərdə ocaqlı pnevmoniya əmələ gəlir.

Nevroloji simptomatika özünü meningit, radikulit və həmçinin kəskin ensefalitlər şəklində göstərir. Xəstələrdə psixi pozğunluqlar – yaddaşın itməsi, demensiya, diqqətin pozulması, halyusinasiya müəyyən edilir. Asteniya, fiziki zəiflik daha çox təsadüf olunur.

Bir sıra təsadüflərdə İİV infeksiyası üçün trombositlərin sayının 50·10⁹/l-ə qədər və daha çox azalması ilə gedən trombositopenik purpura da rast gəlinir.

Xəstələrin bir qismində göstərilən əlamətlərlə, kiçik forma proqressivləşərək klassik QİÇS-ə keçir. Belə gediş ehtimalı 30%-ə çatır.

QİÇS-in klinik şəkli, ikincili opportunist infeksiyaların əmələ gəlməsi, disseminasiyalı və proqressivləşən Kapoşi sarkoması, limfomalara əsaslanır ki, bu zaman immun sistem pozulmuş, sıradan çıxmış olur.

İkincili infeksiya kimi daha çox rast gəlinən xarakterik olan törədicilərə aşağıdakılar aiddir:

1) viruslar (Herpes virus I, II; H.zoster varicella, Cytomegalovirus, Epstain-Barr virus);

2) bakteriyalar (Mycobacterium avium intracellulare, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Shigella);

3) ibtidailər (Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii);

4) göbələklər (Candida albicans, Gryptococcus neoformans).

Legionelyoz, leyşmanioz, listerioz, histoplazmoz az rast gəlinir. Mikst-infeksiya daha çox təsadüf olunur.

QİÇS geniş klinik polimorfizmə malikdir.

Klinik təcrübədə xəstəliyin gedişinin 4 tipi ayırd edilir: 1) ağciyər tipi; 2) mədə-bağırsaq tipi; 3) serebral tip; 4) disseminasiya olunmuş tip.

Ağciyər tipi, təsadüflərin 60%-in təşkil etməklə, əsasən pnevmosist etiologiyalı infiltrativ pnevmoniyanın inkişafı ilə xarakterizə olunur. Mədə-bağırsaq tipi, bədən çəkisinin azalması ilə, ağır xronik diarreya şəklində gedir. İbtidailərin, başlıca olaraq, kriptosporidiyaların törətdiyi güclü ishala, 60% təsadüflərdə rast gəlinir.

Beyin tipi müxtəlif nevroloji sindromlar şəklində, mərkəzi sinir sisteminin zədələnməsilə gedərək, xəstələrin 30%-dən çoxunda qeydə alınır. Bu tipdə aşağıdakı əsas formalar ayırd edilir:

1) abseslər, meninqoensefalitlər və leykoensefalopatiyalar;

2) baş beynin birinci və ikincili şişləri;

3) bakteriyalarla törədilməyən trombotik endokardit və ya trombositopenik serebral hemorragiyalar nəticəsində baş verən damar ağırlaşmaları;

4) ocaqlı beyin əlamətləri ilə gedən, MSS-nin diaqnozu müəyyən edilməmiş zədələnmələri.

Xəstəliyin bu formasında həmçinin periferik nevritlər, kəllə sinirlərinin zədələnməsi, radikulit, polimiozit kimi periferik sinir sistemi zədələnmələri də baş verə bilir.

Disseminasiya olunmuş tip artan zəiflik, bədən çəkisinin itməsi, müxtəlif orqan və sistemlərin zədələnməsi ilə müşayiət olunan, naməlum etiologiyalı davamlı qızdırma ilə xarakterizə olunur.

Disseminasiya olunmuş və visseral Kapoşi sarkoması, bədənin müxtəlif nahiyələrində və həmçinin müxtəlif daxili orqanlarda (həzm traktı, ağciyər, ürək, baş və onurğa beyni, dalaq, qaraciyər) qara və ya tünd-qəhvəyi şəkildə zədələnmələrlə özünü birüzə verir. Kapoşi sarkoması dəridə angiomayabənzər, qara-bənövşəyi ləkələr şəklində və adətən kiçik ölçüdə təyin edilir. Mədə-bağırsaq traktında Kapoşi sarkoması elementləri daha çox ağız boşluğunda (adətən yumşaq damaqda), mədədə, nazik və yoğun bağırsaqlarda və eləcə də müxtəlif daxili üzvlərdə aşkar edilir. Kapoşi sarkoması zamanı ürək, ağciyər, beynin visseral zədələnməsi, ürək ritminin pozulması, pnevmoniya kimi klinik əlamətlər təzahür edir.

Baş beynin proqressiv çoxocaqlı leykoensefalit, limfoma şəklində birincili zədələnməsi QİÇS üçün xarakterikdir.

Yaşlılarda və yeniyetmələrdə İİV-infeksiyasının klinik mərhələlərinin təsnifatı (ÜST tərəfindən yenidən baxılmış).

Kəskin İİV-infeksiyası

– simptomsuz gedişli

– kəskin qızdırmalı faza (kəskin retrovirus sindromu)

I klinik mərhələ

– simptomsuz gediş

– persistəedən generalizəolunmuş limfadenopatiya

II klinik mərhələ

– seborreyalı dermatit

– anqulyar xeylit

– ağız boşluğunun selikli qişasının residivləşən xoraları

– kəmərvarı dəmrov (bir dermatoma nahiyəsində yayılmış səpgilər)

– tənəffüs yollarının residivləşən infeksiyaları (6 ay ərzində 2 və daha çox sinusit, orta otit, bronxit, faringit və ya traxeit hadisəsi)

– onikomikozlar

– papulyoz qaşınan səpgi

III klinik mərhələ

– ağız boşluğunun tüklü leykoplagiyası

– 1 aydan artıq davam edən xronik diarreya

– residivləşən kandidoz stomatiti (6 ayda 2 və daha çox dəfə)

– ağır bakterial infeksiyalar (pnevmoniya, plevranın empiyeması, sümük və oynaqların infeksiyaları, piomiozit, meningit, bakteriemiya)

– kəskin xoralı-nekrotik stomatit, gingivit, yaxud periodontit

IV klinik mərhələ

– ağciyərin vərəmi

– ağciyərdənkənar vərəm (limfadenitdən başqa)

– bədən çəkisinin səbəbsiz itirilməsi (6 ay ərzində 10%-dən artıq)

– İİV-infeksiyası ilə əlaqəli kaxeksiya sindromu

• 
  pnevmosist pnevmoniyası
  

– residivləşən ağır yaxud rentgenoloji təsdiq olunmuş bakterial pnevmoniya (il ərzində 2 və daha çox dəfə)

– sitomeqalovirus retiniti (koliti)

– SHV tərəfindən törədilmiş herpes (1 aydan az olmayaraq xronik və ya persistəedən)

– İİV-infeksiyası nəticəsində ensefalopatiya

– İİV-infeksiyası ilə şərtlənən kardiomiopatiya

– İİV-infeksiyası ilə şərtlənən nefropatiya

– proqressivləşən multifokal leykoensefalopatiya

– Kapoşi sarkoması və İİV-infeksiyası ilə şərtlənən digər yenitörəmələr

– toksoplazmoz

– disseminəolunmuş göbələk infeksiyaları (kandidoz, koksidioidomikoz, histoplazmoz)

– kriptosporidoz

– kriptokok meningiti

– atipik mikobakteriyalar tərəfindən törədilən disseminəolunmuş infeksiyalar

Qeyd: IV klinik mərhələnin meyarları sırasına anal xərçəngi və İ-hüceyrə Hockin limfomasının daxil edilməsi də mümkündür.
Diaqnostika
Xəstəliyə diaqnoz epidemioloji anamnez, klinik təzahürlər, qanda spesifik əkscisimlərin və həmçinin virusların aşkar edilməsi əsasında qoyulur. Bu zaman QİÇS-in klinik şəklinin seroloji və virusoloji metodlarla təsdiqi müstəsna əhəmiyyət kəsb edir.

QİÇS-in ilkin klinik simptomlarına heç bir nəzərəçarpan səbəb olmadan 2-3 ay müddətində bədən çəkisinin 10-20% azalması və müxtəlif qrup limfa düyünlərinin persistəedici böyüməsi aid edilir.

Diaqnozun dəqiqləşdirilməsində epidanamnezdə xəstənin homoseksualizmə, narkomaniyaya və çox saylı cinsi əlaqəyə meylliyinin aşkar edilməsi əsas cəhətlərdən biri hesab olunur.

QİÇS-li xəstələrin qanında laborator müayinə zamanı limfopeniya, trombositopeniya, anemiya, eozinofiliya, qanda sirkulyasiyaedən immun komplekslərin artması ilə təzahür edən hiperqammaqlobulinemiya aşkar edilir. Xəstələrin patoloji materialından virusların alınması ixtisaslaşdırılmış xüsusi laboratoriyalarda aparılır.

Virusa qarşı əkscisimlər yoluxmadan 1 ay müddət keçdikdən sonra təyin edilə bilir və ola bilər ki, xəstəliyin gecikmiş mərhələlərində itmiş olsun, yəni təyin edilə bilməsin. Əkscisim aşkar etmək üçün sərtfazalı radioimmunoloji analiz, radioimmunpresipitasiya metodları, immunflüoressensiya və immunferment metodlarından istifadə olunur. Həmçinin əkscismin neytrallaşma reaksiyası da tətbiq edilə bilər.

Xəstəliyin klinik təzahürləri olmayan şəxslərdə virusa qarşı əkscisimlərin olması QİÇS-in varlığına və ya onun inkişafının şübhəsiz proqnostik göstəricilərinə aiddir.

Differensial diaqnostika
ÜST-nın məlumatına əsasən QİÇS-in differensial diaqnostikası üçün əsas meyarlara aşağıdakılar aid edilir:

1. Yaşı 60-dan az olan şəxslərdə Kapoşi sarkoması;

2. Nəcisdə kriptosporidilər olmaqla, heç bir müalicəyə tabe olmayan. 2 aydan çox davam edən, xroniki diareya;

3. Naməlum mənşəli uzunmüddətli qızdırma;

4. Mərkəzi sinir sisteminin limfomaları;

5. Bəlğəmdə pnevmosist tapılmaqla, aparılan müalicəyə təslim olmayan xroniki pnevmoniya

6. Heç bir səbəb olmadan xəstə bədən çəkisinin 10% və daha çox azalması

7. Naməlum etiologiyalı limfopeniya

8. Şərti-patogen və patogen mikroorqanizmlər (ibtidailər, helmintlər, bakteriyalar, göbələklər, viruslar) tərəfindən törədilən infeksiyalar.

QİÇS-i inkar edən meyarlara isə aşağıdakılar aiddir:

1. Digər etiologiyalı anadangəlmə immundefisitlər

2. Kəskin zülal aclığı, bədxassəli şişlər, ağır somatik xəstəliklər nəticəsində yaranmış immundefisit

2. İİV-infeksiyası olan pasiyentlərin müayinə və müalicəsi
İİV-infeksiyası ilə yaşayan pasiyentlərin aparılması onların tələbatlarının ödənilməsinə yönələn mürəkkəb, ömürlük prosesdir. Onun tərkibinə aşağıdakılar daxil olmalıdır:

– İİV-ə görə birincili müayinə və testləşmənin nəticələrinin təsdiq olunması;

– İİV-infeksiyasının aşkar olunması prosesində müvafiq məsləhət verilməsi;

– klinik qiymətləndirmə;

– pasiyentə məsləhət verilməsi;

– pasiyentin sağlamlıq vəziyyətinin müşahidəsi;

– ART başlanması və davam etdirilməsi;

– Oİ, digər yanaşı gedən xəstəliklərin qarşısının alınması və müalicəsi;

– psixoloji dəstək;

– yardım göstərilməsinin fasiləsizliyini təmin edən müvafiq xidmətə göndəriş.

Pasiyentlərin klinik müayinəsinə laborator müayinələr və İİV-infeksiyasının aşkar olunması və onunla bağlı problemlərin qarşısının alınması, eyni zamanda İİV-infeksiyasının müalicəsi məqsədilə məsləhət verilməsi, təsir edə biləcək digər vəziyyətlər və xəstəliklərlə mübarizə daxil edilməlidir.

1. İlkin (birincili) müayinə

Birincili müayinənin məqsədi – pasiyentin vəziyyətinin və İİV-infeksiyasının mərhələsinin hərtərəfli qiymətləndirilməsi, pasiyentin sonrakı aparılması üçün planın işlənib hazırlanması və ehtiyac olduqda onun köməkçi qeyri-tibb xidməti müəssisələrinə göndərilməsi.

Birincili müayinəyə daxil olmalıdır:

– İİV-infeksiyasının diaqnozunun təsdiq olunması və pasiyentin yoluxma vaxtının təyin edilməsi;

– müfəssəl şəxsi, ailə və tibbi anamnez;

– fizikal müayinə;

– laborator və digər müayinələr;

– ehtiyac olduqda mütəxəssislərin baxışı;

– xəstəliyin klinik və immunoloji mərhələsinin təyini.

2.1. Müfəssəl şəxsi, ailə və tibbi anamnez

«İİV-infeksiyası» diaqnozu qoyulan yeni pasiyentlərdən fizikal müayinədən əvvəl və müalicə alan və digər müəssisələrə köçürülən pasiyentlərdən tam anamnez toplanması vacibdir.

Ümumi məlumatlar:

• 
  Pasiyentin soyadı, adı, atasının adı
  
• 
  Doğum tarixi
  
• 
  İl
  
• 
  Sorğu tarixi
  

İİV-ə görə testləşmənin nəticələri:

• 
  İİV-ə görə birinci müsbət testin tarixi
  
• 
  testləşmənin aparılmasının səbəbi
  
• 
  İİV-ə görə sonuncu mənfi test, əgər məlumdursa
  

İİV-ə yoluxma riski və yoluxma yolu:

• 
  inyeksion narkotiklərin istifadəsi
  
• 
  cinsi əlaqələr (hetero-yaxud homoseksual tip əlaqə; oral, vaginal, anal);
  
• 
  qan və ya qan məhsullarının köçürülməsi; orqan və toxumaların transplantasiyası;
  
• 
  anadan uşağa ötürülmə;
  
• 
  iş yerində yoluxma;
  
• 
  cinsi partnyorların İİV-statusu (əgər məlumdursa);
  
• 
  cinsi partnyorlarda risk faktorları (əgər məlumdursa);
  
• 
  Yoluxmanın vaxtı və yeri
  

İİV infeksiyası zamanı müalicə və qulluğun tarixi:

– əvvəlki müalicənin vaxtı və yeri, müalicədə fasilələr göstərilməklə;

– ART sxemi;

– əlavə təsirləri;

– müalicə rejiminə riayət olunması;

– laborator məlumatlar (CD4 limfositlərin sayı, VY, elektrolitlər, qaraciyər və böyrəklərin funksiyasının biokimyəvi göstəriciləri, qanın ümumi analizi – infeksiya çoxdan müəyyən edilənlərdə xronoloji ardıcıllıqla);

– dərman davamlılığı haqqında müayinələrin nəticələri haqqında qeydlər (əgər məlumdursa).

İİV-infeksiyası ilə şərtlənən xəstəliklər və vəziyyətlər, İİV-infeksiyasının klinik mərhələləri

– vərəm;

– tənəffüs orqanlarının infeksiyaları;

– digər virus, bakterial və göbələk infeksiyaları;

– B və C hepatitləri;

– yenitörəmələr.

Digər xəstəliklər və vəziyyətlər

– hospitalizasiyalar;

– əməliyyatlar;

– psixi pozğunluqlar (depressiya və s.);

– qaraciyər və böyrəklərin xəstəlikləri;

– endokrin xəstəlikləri;

– cinsi yolla keçən infeksiyalar;

– vaksinasiya;

– allergik xəstəliklər;

– bədən quruluşunun dəyişilməsi;

– hazırda qəbul edilən dərman vasitələri.

Ailə anamnezi (şəkərli diabet, arterial təzyiq, dəri xəstəlikləri, onkoloji xəstəliklər və b.)

ürək-damar xəstəlikləri və risk faktorları (piylənmə, siqaret çəkmə, arterial təzyiq)

vərəmli xəstələrlə təmas (pasiyentdə və ya ailə üzvündə)

– Hazırda istifadə olunan dərman vasitələri.

Psixoaktiv maddələrin istifadə olunması

– qeyri-leqal narkotiklər (keçmişdə və hazırda);

– alkohol.

Reproduktiv və seksual sağlamlıq

– kontraseptiv metodlar (qadınlarda);

– hamiləlik haqqında məlumatlar (keçmişdə, hazırda, planlaşdırılan);

– cinsi əlaqələrin tipləri (oral, anal, vaginal).

Sosial anamnez

– ailənin tərkibi (partnyor, həyat yoldaşı, uşaqlar, ailənin digər üzvləri);

– əmək məşğuliyyəti və peşəsi;

– sosial dəstək (sosial və tibbi sığorta, ictimai təşkilatlar və yaxınlar tərəfindən dəstək və b.)

2. 
   Fizikal müayinə
   

Fizikal müayinə zamanı simptomlar və əlamətlər sənədləşdirilməli, eyni zamanda obyektiv göstəricilər göstərilməlidir. Ümumi vəziyyət (boyu, çəkisi, Karnovski və s. şkalalara görə fiziki vəziyyət), əsas fizioloji göstəricilər (arterial təzyiq, temperatur, nəbz, tənəffüs tezliyi), limfa düyünləri, dəri, ağız-udlağın, döş qəfəsi və ağciyərlər, süd vəziləri, ürək, qarın və mədə-bağırsaq traktı, cinsi orqanlar və perianal nahiyə, ayaqların vəziyyəti, nevroloji və psixi status, görmə və eşitmə qiymətləndirilməlidir.

2. 
   Laborator və digər müayinələr
   

İİV-infeksiyasının aşkar olunması və qiymətləndirilməsi

– İİV-infeksiyasına görə seroloji testlər (immunferment analiz, yaxud ekspres test);

– CD4 limfositlərin sayı, hamilələrdə CD4 limfositlərinin faizi limfositlərin ümumi miqdarından hesablanır. Virusun replikasiyasının aktivliyini qiymətləndirmək üçün virus yükü polimeraza zəncirvari reaksiyası ilə təyin edilir.

Digər infeksiyalara görə müayinə
Mütləq müayinələr:

– sifilisə görə VDRİ (inaktivləşmiş zərdabın kardiolipin antigeni ilə presipitasiya reaksiyası);

– C və B hepatitinə görə seroloji reaksiyalar (HCV və HB_SAg);

– toksoplazmaya qarşı IgG-əkscismlərin seroloji müayinəsi

Göstəriş olduqda:

– qonorreya və chlamidia trachomatisə görə uşaqlıq yolu, cinsiyyət orqanı və anusdan yaxma;

– CD4<200/mkl olan və kriptokokkoz simptomları olan xəstələrdə kriptokok antigeninin titrinin təyini;

– SMV-antigeninin təyini (CD4<100/mkl olan pasiyentlərdə)

Ümumi laborator müayinələr:

– elektrolitlər (natrium, kalium)

– qaraciyər funksiyasının biokimyəvi göstəriciləri (alaninaminotransferaza, aspartataminotransferaza, qələvi fosfataza), bilirubin

– böyrəklərin funksiyası (qanda azot, sidik cövhəri, kreatinin)

– laktatdehidrogenaza (limfoma, ağciyər infeksiyaları, miokard infarktı, əzələlərin zədələnməsi zamanı hüceyrələrin aktivliyinin markeri)

– BNM təcili testi (beynəlxalq normallaşdırılmış münasibət), yaxud protrombin vaxtı

– qanın ümumi analizi (trombositlərin təyini)

– ART əvvəl hamiləliyə görə test

İmkan olduqda:

– acqarına qlükozanın səviyyəsi

– xolesterin, çox aşağı sıxlıqlı lipoproteinlər

– Triqliseridlər

– Lipaza

– C-reaktiv zülal

– tireotrop hormon
3. İİV-infeksiyasının müalicəsi (antiretrovirus terapiya)
Hazırda İİV infeksiyasının spesifik terapiyası işlənib hazırlanmamışdır. Bu istiqamətdə aparılan elmi tədqiqat işlərinin vüsəti gündən-günə sürətlənir.

Qeyd edək ki, hazırda virus DNT-sı sintezini dayandıran dərman preparatları öz təsir spektrinə görə effektiv hesab edilir. Məsələn, azidotimidinin tətbiqi QİÇS-li xəstələrdə xəstəliyin ölümlə nəticələnmə vaxtının uzanmasına, xəstəliyin gedişinin nisbətən yüngülləşməsinə, xəstələrdə QİÇS klassik gedişinin müəyyən dərəcədə qarşısının alınmasına səbəb olur.

Müəyyən dərəcədə effekt interferonun sintetik əvəzedicilərinin tətbiqi nəticəsində əldə edilmişdir. Məsələn, reoferon adlanan preparat virus əleyhinə təsirə malik olmaqla, immunostimuləedici təsir də göstərir. Bu qəbildən olan preparatlara interleykin – 2-ni də göstərmək olar. Kapoşi sarkomasının müalicəsi zamanı isə reoferon xüsusilə effektiv hesab edilir.

T-limfositlərin sintezini stimulə etmək məqsədilə çəngələbənzər vəz hormonları, immunitet modulyatorları (məsələn: levomizol, timolin və s.) və həmçinin hemopoez stimulyatorlarından da istifadə olunur.

Bir sıra təsadüflərdə isə autoimmun proseslərin qarşısını almaq məqsədilə sitostatik preparatlar da tətbiq edilir (məsələn: tsiklosporin A və s.)

QİÇS-in ikincili istiqamətli terapiya tədbirlərinə ikincili infeksiyaların və şişlərin müalicəsi aiddir. Bu dərman preparatlarının seçilməsi xəstəliyin təbiətindən, gedişinin xüsusiyyətindən, törədicilərin həssaslığından bilavasitə asılıdır. Belə ki, pnevmosist pnevmoniya zamanı daha effektiv hesab edilən preparat kimi biseptol və pentamidini qeyd etmək olar. Bütün bunlarla yanaşı, göstərişlər olduqda simptomatik müalicə da tətbiq edilir. Bütün bunlarla yanaşı xəstələr üçün əlverişli müalicə və psixoloji şərait yaradılmasının müstəsna əhəmiyyəti xüsusilə nəzərə alınmalıdır.

İİV-infeksiyası – xronik xəstəlik olub, tam müalicəsi hələlik mümkün deyildir. Odur ki, İİV-infeksiyalı insanlar bütün həyatları boyu daimi tibbi yardıma ehtiyac duyurlar. İİV/QİÇS zamanı müalicə və yardımın əsas komponenti antiretrovirus terapiyasıdır (ART). Düzgün seçilmiş ART xəstənin həyat keyfiyyətini artırır, ömrünü uzadır və ən əsası virusun digər insanalara ötürülməsi riskini azaldır. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı ictimai səhiyyə üçün birinci və ikinci sıra sxemləri və ehtiyat sxemləri formasında müxtəlif sinif antiretrovirus preparatlarının səmərəli seçilməsi və ardıcıl istifadə olunması, pasiyentlərin klinik aparılmasının sadələşdirilməsi və standartlaşdırılması, eyni zamanda sənədləşmənin aparılmasının standartlaşdırılmasına imkan verən yanaşmanı təklif edir. Belə yanaşma ART üçün ARV-preparatlarının seçilmə imkanlarını saxlamağa, onların toksikliyinin və əlavə təsirlərinin minimuma endirilməsinə, ART məqsədinin saxlanmasına imkan verir.

ART məqsədləri:

– həyatın (ömrün) klinik uzanması və onun keyfiyyətinin yaxşılaşması;

– immunoloji: opportunistik infeksiyaların (Oİ) qarşısının alınması üçün immunitetin kəmiyyət və keyfiyyət baxımdan bərpası;

– virusoloji: xəstəliyin proqressivləşməsinin yavaşıması və dərman davamlılığının qarşısının alınması məqsədilə uzun müddətə virus yükünün (VY) mümkün qədər azalması;

– epidemioloji: İİV-infeksiyasının sonrakı ötürülməsinin qarşısının alınması.

Anamnez və baxış məlumatları, aparılan ART haqqında laborator və digər müayinələrin nəticələri, həmçinin sosial şərait haqqında məlumatlar bütün müalicə dövrü ərzində aparılmalıdır. Məlumatların belə qeydiyyatı (məs., endoskopik əməliyyatlar, kompüter tomoqrafiyası, mikrobioloji müayinələr, VY ölçülməsi) təkcə pasiyent üçün deyil, həm də retrospektiv tədqiqatlar üçün vacibdir. Məlumatların qeydiyyatının və saxlanmasının elektron sistemindən xüsusilə klinik səviyyədə istifadə olunması tövsiyə olunur.

Tibbi informasiyanın konfidensiallığının təmin edilməsi vacibdir.

İİV-infeksiyası zamanı müalicə və yardımın kompleks briqada tərəfindən aparılması əlverişlidir. Pasiyentlərə tibbi yardım göstərən və onları aparan belə briqadanın tərkibində həkim-infeksionist, tibb bacısı və qeyri-tibbi məsələlərin həlli ilə məşğul olan sosial işçi olmalıdır.

3.1. ART başlanması

ART başlanması vaxtı hələlik açıq olaraq qalır. Bir neçə koqort müayinələri və klinik tövsiyələrin təhlili göstərir ki, ART-nın başlanması üçün ən yaxşı ilkin meyar İİV-infeksiyasının klinik mərhələsi və CD4 limfositlərin sayı, köməkçi meyar isə VY-nin səviyyəsidir.

Cədvəl 4.1.

ART başlanması üçün klinik və immunoloji meyarlar

Klinik mərhələ (ÜST)	CD4 limfositlərin sayı	Tövsiyələr
1	<200/mkl 200-350/mkl	Müalicə etmək Müalicə imkanlarına baxılması
2	<200/mkl 200-350/mkl	Müalicə etmək Müalicə imkanlarına baxılması
3	200-350/mkl	Müalicə etmək
4	CD4 limfositlərin sayından asılı olmayaraq	Müalicə etmək

ART başlanması qərarı 7 gündən az olmayan intervalla limfositlərin sayının 2 dəfə təyini nəticələrinə əsaslanmalıdır. Pasiyentdə yanaşı xəstəlik olarsa, CD4 limfositlərin səviyyəsinin təkrar təyini xəstəlik müalicə olunduqdan sonra aparılmalıdır.

CD4 limfositlərin ilkin göstəricisi proqnoz, müalicəyə cavabın qiymətləndirilməsi və ART-yə immunoloji cavabın müşahidəsi baxımından tənqidi bir göstəricidir.
3.2. Virus yükünün əhəmiyyəti

VY CD4 limfositlərinin itirilməsi ilə assosiasiya olunur. Əgər VY 100000 surət/ml-i ötüb keçmirsə ART başlanması üçün meyar deyildir. Ona görə də CD4 limfositlərinin miqdarı >350/mkl və virus yükü 100000 surət/ml olduqda ART başlanması imkanlarına baxılması tövsiyə olunur.

3.3. Birinci sıra yüksək aktivlikli ART (YAART) sxemləri

YAART üçün əks transkriptazanın 2 nükleozid və ya nukleotid ingibitorunu (ƏTNi) və 1 nukleozidli ingibitorla kombinə etmək tövsiyə olunur.

ARV-preparatların sinifləri	YAART sxemləri
2 ƏTNi+ 1 ƏTNi	Zidovudin+Lamivudin+(efabupenz yaxud nevirapin) Tenofovir+emtrisitabin+(efabirenz) Abakavir+lamivudin+(efavirenz)

– Birinci sıra ART sxeminin baza komponenti 2 ƏTNi-nun kombinasiyasıdır. Onlardan biri lamivudin və ya emtrisitabin olmalıdır. Emtrisitabin effektivliyinə və toksikliyinə görə lamivudinin ekvivalenti sayılır. İkinci ən çox timidinin analoqu – zidovudin istifadə olunur.

– Stavudin – timidin digər analoqudur, didovudinə nisbətən ucuzdur, ona görə də bir çox ölkələrdə geniş istifadə olunur. Lakin bu preparat yüksək toksikdir və uzaq əlavə təsirləri vardır. Bu preparat çox zaman ehtiyat preparat kimi, zidovudini əvəz etmək üçün istifadə olunur.

– Birinci sıra ART üçün digər ƏTNi tenofir ya abakaviri lamivudin və ya emtrisitabinlə kombinasiyada təyin etmək olar. Bu yaxınlarda bir tədqiqatda göstərilmişdir ki, tenofovir+emtrisitabin kombinasiyası efavirenzlə birlikdə zidovudin+lamivudin kombinasiyasına nisbətən bir az effektivdir.

– tenofovir və abakavirin üstünlüyü onların daha çox davamlı olmağındadır ki, gələcəkdə onları proteazaların ingibitorları ilə ikinci sıra sxemlərində daha çox kombinasiyada işlətmək olar. Bu preparatların çatışmayan cəhətləri: baha olmaları, lisenziyalaşmanın çətin olması və istifadə baxımından nisbətən az təcrübədir.

– aşağıdakı ƏTNi hazırda aşağıdakı kombinasiyalarda fiksasiya dozalarında istifadə oluna bilər:

– zidovudin+lamivudin

– tenofovir+emtrisitabin, tenofovir+lamivudin

– abakavir+lamivudin

– stavudin+lamivudin

Əlavə olaraq tenofovir/emtrisitabin+abakavir/lamivudin üstünlüyü vardır – sutkada 1 dəfəlik qəbul.

Digər ƏTNi və onların kombinasiyaları birinci sıra ART üçün məsləhət görülmür. Bu sinif ARV-preparatlarından istifadə edərkən müəyyən qaydalara əməl etmək lazımdır:

– ingilis dilində yazıda d – drugs hərfi olan preparatları kombinə etmək olmaz (didanozin, stavudin)

– polinefropatiya olduqda didanozin və abakaviri təyin etməmək

– zidovudin+stavudin kombinasiyasından istifadə etməmək

– lamivudin+emtrisitabin kombinasiyasından istifadə etməmək

– Birinci sıra ART üçün 2 ƏTNNi – efaviren və nevirapin mövcuddur.

Nevirapinin effektivliyi efavirenzlə demək olar ki, eynidir. Hər 2 preparat istifadə olunduqda kəskin toksiklik və ciddi əlavə təsirlər müşahidə olunur – Zidovudin+lamivudin+efavirenz sxemi öyrənilmişdir. Bu kombinasiyanı gündə 2 dəfə qəbul etmək lazımdır. Effekt çox tez alınır, VY ilk 2 həftədə düşür, CD4 limfositlərinin sayı artır, əlavə təsirləri azdır:

– anamnezdə ağır psixi xəstəliklər olan pasiyentlərə, etibarlı kontrasepsiyadan istifadə etməyən reproduktiv yaşda olan qadınlara və hamiləliyin I trimestrində efavirenzin təyin edilməsi əksgöstərişdir. Belə hallarda alternativ olaraq nevirapin məsləhətdir.

– nevirapin kəskin hepatotoksikdir, odur ki, onu CD4<250/mkl olan qadınlara və CD4<400/mkl olan kişilərə təyin etmək lazımdır. CD4 limfositlərin daha yüksək miqdarı nevirapinin hepatotoksikliyi ilə assosiasiya olunur.

– nevirapinlə müalicə apardıqda preparatın dozasını tədricən artırmaq lazımdır. Yaxşı qəbul olunması üçün 14 gün müddətində gündə 1 dəfə 200 mq olmaqla, sonra isə sutkada 2 dəfə 200 mq standart doza tövsiyə olunur.

– iki ƏTNNi və bir ƏTNi kombinasiyası məsləhət olunmur.

3.4. İkinci sıra YAART sxemləri

– Birinci sıra YAART sxemləri qeyri-effektiv olduqda, xəstəni ikinci sıra YAART sxemlərinə keçirərək, bütün ARV-preparatları digərləri ilə əvəz etmək tövsiyə olunur.

Cədvəl

Yaşlıların və yeniyetmələrin müalicəsi üçün tövsiyə olunan ikinci sıra ART sxemləri

I sıra sxemləri	II sıra sxemləri
Zidovudin+lamivudin+ (efavirenz ya nevirapin)	Lopinavir/ritonuvir (yaxud atazonavir/ritonavir, sakvinavir/ ritonavir, fosamprepavir/ritonavir, indinavir/ritonavir) + didanozin+adakavir yaxud opinavir/ritonavir, (atazanavir/ritonavir, sakvinavir/ritnavir, fosamprenavir/ritonavir)+tenofovir +abakavir yaxud Lopinavir/ritonavir (atazanavir/ritonavir, sakvinavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir, indinavir/ritonavir)+tenofovir (zidovudin+lamivudin)
Tenofovir+emtrisitabin+ (efavirenz ya nevirapin)	Lopinavir/ritonavir (ya atazanavir/ritonavir, sakvinavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir, indinavir/ritonavir)+didanozin+abakavir yaxud Lopinavir/ritonavir (ya atazanovir/ritonavir, sakvinavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir, indinavir/ritonavir)+didanozin+zidovudin
Abakavir+lamivudin (efavirenz ya neviranin)	Lopinavir/ritonavir (ya atazanovir/ritonavir, sakvinavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir, indinavir/ritonavir)+didanozin+zidovudin yaxud Lopinavir/ritonavir (ya atazanavir/ritonavir, sakvinavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir, indinavir/ritonavir)+zidovudin+tenofovir)(+lamivudin)

– ikinci sıra sxemlərini seçərkən minimal dəyişiklik – 2 yeni ƏTNi olmalıdır. Heç vaxt yalnız bir preparat dəyişmək olmaz.

– əgər ART birinci sxeminə zidovudin+lamivudin daxil idisə, onda abakavir və didanozini yalnız ikinci sıra sxem üçün seçmək olar.

– birinci sıra müalicə sxeminin tərkibində tenofovir yaxud abakovir qəbul edən xəstələrə yüksək ehtimalla dərman davamlılığının yarandığını nəzərə alaraq onlara ikinci sıra sxeminə zidovudin daxil etmək olar.

– lamivudin də həmçinin 184N mutasiyasını saxlamaqla «virusun həyat qabiliyyətini aşağı» salır və onun zidovudinə həssaslığını artırır.

– əgər I sxemdə ƏTNNi var idisə, ikinci sxemdə proteazaların ingibitoru (Pİ) olmalıdır;

– Pİ əksəriyyəti ritonavirin kiçik dozaları ilə «gücləndirilmişdir» - sutkada 2 dəfə 100 mq olmaqla. Nelfinavir istisna təşkil edir, onun konsentrasiyası ritonavirlə deyil, qida ilə qəbul edildikdə artır. Ritonavir digər Pİ-in gücləndirilməsi üçün istifadə olunur və müstəqil ART üçün effektiv deyildir.

– Pİ öz aralarında mutasiyaların sayına görə fərqlənir, əlavə təsirləri də vardır;

– çox yüksək genetik baryer olan preparatlardan biri lopinavirdir (lopinavir/ritonavir);

– Nelfinavir digər Pİ-dən geri qalır, lakin hamiləlik zamanı onun istifadə olunması yaxşı öyrənilmişdir. Digər Pİ-nə qarşı çarpaz davamlılıq yaratmır;

– lopinavir/ritonavir sübut olunmuş aktivliklərinə görə seçim Pİ-dir. Bu preparatlar fiksəolunmuş dozaları formasındadır, az miqdarda həblərin qəbul edilməsini tələb edir və yaxşı qəbul edilir. Avropada bu preparatın yeni, soyuducuda saxlanması tələb olunmayan forması istifadə olunur (qəbul sutkada 2 dəfə 2 həb olmaqla);

– Bu yaxınlarda aparılan tədqiqatlar təkcə əvvəllər ART-almayan xəstələrdə deyil, digər xəstələrdə və ritonavirlə gücləndirilmiş sakvinavir və fosamprenavirin və lopinavir/ritonavirin eyni effektivliyini göstərmişdir. Lopinavir/ritonavirin fosamprenavirlə birbaşa müqayisəsi nəticələri yoxdur;

– Pİ seçərkən onların əlavə təsirlərini və pasiyentlərin fikrini nəzərə almaq lazımdır.
3.5. ART əvvəl laborator göstəricilərin monitorinqi

– CD4 sayının hesablanması

– gözlənilməz nəticələr və vəziyyətlər istisna olmaqla, 6 ayda 1 dəfə təkrar etmək;

– əgər ART məsələsi müzakirə olunursa, 3 ayda 1 dəfə. Statistikaya görə bütün xəstələrdə CD4-in sayı ildə 50/mkl-ə qədər azalır.

– Virus yükü

– VY-nün təyini baha başa gəlir, lakin nəzarət olunmayan ART daha bahalıdır. Bundan əlavə İİV-nun sonrakı ötürülməsi riski artır.

– Əgər mümkündürsə, VY-də limfositlərin sayı kimi eyni dövrülüklə təyin edilməlidir. Aşağı VY (1000-5000 surət/ml) infeksiyanın yavaş proqressivləşməsini göstərir, yüksək VY (100000 surət/ml-dən çox) – sürətli proqressivləşmənin göstəricisidir;

– ümumi laborator tədqiqatları, əgər ART başlanması məsələsinə yenidən baxılmırsa və digər vəziyyətlər (yanaşı xəstəliklərin meydana çıxması, hamiləlik və s.) dəyişməyibsə, 6 aydan bir təkrar olunmalıdır;

3.6. ART qəbul edən xəstələrdə laborator göstəricilərin monitorinqi

ART-nın effektivliyinin birinci göstəricisi – VY-nün azalmasıdır. Müalicənin aparılmasına immunoloji cavab (CD4 limfositlərin sayı) VY-dən asılıdır, bir qədər gec meydana çıxır.

– VY – müalicə başlandıqdan 4-8 həftə sonra yoxlanılmalıdır. Adətən VY qanda müalicənin 16-24-cü həftəsindən təyin edilmir. Sonra VY-nü 3-4 ayda 1 dəfə təyin etmək lazımdır. VY-nün səviyyəsi təyin həddi səviyyəsindən (<50 surət/ml) aşağı düşür, nəzarət etmək lazımdır ki, sonra da bu səviyyədə qalsın.

– CD4 limfositlərin sayını 6 aydan bir hesablamaq lazımdır.

– ümumi laborator müayinələr ART başqası ilə əvəz olunmayıbsa və ya hər hansı bir vəziyyət yaranmayıbsa, 6 ayda 1 dəfə təkrar olunmalıdır.

– laborator müayinələrin tezliyi istifadə olunan ART-preparatlardan asılıdır.

Cədvəl

ARV-preparatların təyin olunmasından asılı olaraq laborator müayinələrin aparılma vaxtı

	Müalicədən əvvəl	2-ci həftə	4-cü həftə	8-ci həftə	16-cı həftə	24-cü həftə	36-cı həftə	48-ci həftə
Virus yükü	x			x		x	x	x
CD4 limfositlərin sayı	x			x		x	(x)	x
Qanın ümumi analizi	x		x	x	x (zidovudin)	x	(x)	x
Qaraciyər funksiyasının biokimyəvi göstəriciləri	x	x (nevirapin)	x	x (nevirapin, zidovudin)	x (nevirapin)	x	(x)	x
Xolesterin, triqliseridlər	x (Pİ)				x (Pİ)			x (Pİ)
Böyrək funksiyasının göstəriciləri	x	x (tenofovir)	x (tenofovir, indinavir)			x	(x)	x

Qeyd: x – ARV-preparatlardan asılı olmayaraq laborator müayinə göstərişdir;

x (ARV-preparat) – mötərizədə göstərilən preparatı qəbul edən xəstələr müayinə olunmalıdır;

(x) – mütləq olmayan test

4. C hepatiti və İİV-infeksiyası: qarışıq infeksiya olan xəstələrin aparılma taktikası

Bu gün Avropada İİV-ə yoluxmuş xəstələr arasında C hepatit virusunun (CHV) törətdiyi infeksiya geniş yayılmışdır və dünyanın başqa regionlarından fərqli olaraq bu qrup əhali arasında C hepatiti ilə xəstələnmə artmaqda davam edir. Lakin İİV-ə yoluxmuş xəstələrin çox az hissəsi C hepatitinə görə müalicə olunurlar.

Yüksək aktivlikli antiretrovirus terapiyası (YAART) tətbiq edilənə qədər CVH-nəticəsində meydana çıxan qaraciyərin xronik xəstəliklərinin gecikmiş ağırlaşmaları nadir hallarda rast gəlirdi, belə ki, xəstələr İİV-in nəticəsi olan ağır immunçatışmazlığından ölürdülər. YAART sxeminin işlənib hazırlanması İİV-ə yoluxmuş xəstələr arasında xəstələnmə və ölümün əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına səbəb olmuşdur, nəticədə hazırda xronik CVH ilə bağlı qaraciyər xəstəliklərinin ağırlaşmaları ön plana keçir. İndi qaraciyər xəstəliyinin terminal mərhələsi C və B virus hepatitləri olan İİV-ə yoluxmuş xəstələrdə ölümün başlıca səbəbidir.

Hazırda dünyada 180 mln CHV xronik daşıyıcısı vardır. CVH və İİV ötürülmə yolları üst-üstə düşdüyündən, Avropada çox vaxt bu viruslarla koinfeksiyaya rast gəlinir.

Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının Avropa regionunda İİV-ə yoluxanlar arasında CVH-nin yayılması çox yüksəkdir və orta hesabla 40%, şəhərlərdə 50-90% təşkil edir. KuroSIDA-nın məlumatlarına əsasən Şərqi və Cənubi Avropada bu göstərici (47,7 və 44,9% olmaqla), Şimali Avropaya nisbətən (24,5%) yüksəkdir, belə ki, birinci 2 regionda inyeksion narkotiklərin istifadəsi daha geniş yayılmışdır.

Virusun ötürülməsi bir neçə yolla ola bilər:

– ümumi iynələr və şprislər;

– ümumi köməkçi vasitələrdən (məs., narkotiklərin durulaşdırılması üçün qablar, tamponlar, jqutlar və pambıq);

– bir şprislə narkotikin bir neçə dozasını yeritdikdə;

– iynə ilə təsadüfi batırdıqda

– CHV əsas ötürülmə yolu parenteral və vertikaldır (anadan uşağa), cinsi yolla virus az hallarda ötürülür. Avropada yoluxma ən çox inyeksion narkotiklərdən istifadə etdikdə baş verir. Məişət-təmas yolu ilə CHV ötürülmə tezliyi orta hesabla 4%-dir. Digər risk faktorları arasında – tatuaj və tibbi əməliyyatlar zamanı qanla çirklənmiş şprislərlə təsadüfi yoluxma da vardır.

Epidemioloji tədqiqatların nəticələrinə əsasən CHV 3 və 4 genotipinin törətdiyi infeksiya, xüsusilə inyeksion narkotik istifadəciləri (İNİ) arasında daha yüksəkdir. Hazırda virusun 6 əsas genotipi müəyyən edilir.
4.1.CHV və İİV-in aşkar olunması
I. CHV – statusunun birincili laborator qiymətləndirilməsi