Multi DƏrmanlara qarşi rezistent vəRƏm barəDƏ kurs dünya Tibb Birliyi
Yüklə 0,56 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
ştammlar həssas, 2-dən çox olanlar isə rezistent kimi qəbul olunur.
SMİL-ın şəbəkəsində bir neçə keyfiyyət yoxlamaları yuxardakı üç üsulun birinci sıra dərmanlar üçün olduqca etibarlı olduğunu və dəfələrlə istifadə edilə bildiyini göstəriblər və alınan nəticələr istifadə olunan üsullara görə fərqlənmir. Dərmana həssaslıq sinaqları üçün bulyon əsaslı üsullara aşağdakılar daxildir: Bactec 460TB mikobakteriyanın artmasında 14 C – işarəedilmiş palmitik turşu tərkibli bulyon qidalı mühit istifadə edilir. Əgər mikroorqanizmlər bulyonda artırsa, yağ turşuların mübadiləsi nəticəsində 14 CO 2 xaric olunur və cihaz bunu ölçür. 14 CO 2 konsentrasiyası artmaya proporsionaldır. Dərman tərkibli sınaq şüşələri dərmansız kontrol sınaq şüşələrindən hər ştamm üçün 100 dəfə artıq əkilən maddə alırlar, hətta 1 % -lik rezistentlik belə kliniki cəhətdən önəmli hesab edilir. Nəticələr dərman tərkibli sınaq şüşələrində dərmansız kontrol sınaq şüşələrində olan artım ilə müqayisə əsasında müəyyən olunur. Əgər dərman tərkibli sınaq şüşəsində gündəlk artım kontrol artımdan üstündürsə, təcrid olunmuş nümunə rezistentdir. Əgər dərmandan sərbəst kontrol sınaq şüşəsində artım həddindən artıqdırsa, təcrid olunmuş nümunə həssasdır. Rezistent ştammlar proporsiya üsulu və ya molekulyar sınamalar ilə təsdiq olunmalıdır. Bactec dəstələri birinci sıra Vərəm dərmanlarının (streptomisin, izoniazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid) sınağı üçün yararlıdır. İkinci sıra dərmanlar bulyon sınaq şüşələrə fərdi vərəm əleyhinə dərmanların istinad edilən tozlardan ehtiyat məhlulları əlavə edərək sınaqdan keçə bilərlər; lakin, metodologiya beynəlxalq səviyyədə standartlaşdırılmayıb. Radioaktiv maddələrin istifadəsindən və tullanmasından uzaq olmaq üçün radiometrik ( 14 C) sistem yeni bulyon üsulları ilə əvəz olunur. Yeni bulyon sistemlərinin əksəriyyəti tam avtomatlaşdırılmışdır. BACTEC MGIT 960 sistemi mikobakteriyanın artması nəticəsində oksigendən asılı flüoresensiya effektinin sensorlarla təyin olunmasına əsaslanmışdır. Əgər mikobakteriyanın sistemdə artımı gedirsə, onlar oksigenı istifadə edirlər, flüoresensiya artır və sistem tərəfindən aşkar olunur. BacT/ALERT 3D sistemi mikobakteriyanın artımını göstərmək üçün CO 2 istehsalınını kolorimetrik üsulu ilə aşkar edir. ESP Culture System II mikobakteriyanın artımı nəticəsində qaz istehsalı və ya sərf edilməsi səbəbindən olan təzyiq dəyişiklərini aşkar edir. BacT/ALERT 3D aşkarlama sistemi MGIT 960 aşkarlama sistemi www.industry.biomerieux-usa.com/ Cənubi Afrika Milli Səhiyyə Laboratoriya Xidməti Bölmə 4 MDR-Vərəm diaqnozu • Səhifə 61 Müxtəlif elmi-tədqiqat müəssisələrində dərmana həssaslıq testlərinin yeni üsullarının qiymətləndirilməsi gedir. Bura dərman olduğu yerdə mikobakteriyanın yaşamaq qabiliyyətinin olmasını aşkar edən göstərici rənglər ilə mikobakteriyanın mübadilə dəyişiklərinin ölçülməsi daxildir. Göstərici rənglərə Alamar blu, rezazurin və MTT (tetrazolium duzu) daxildirlər. TK qidalı mühit və Qris üsulu M. tuberculosis -ə xarakterik olan nitrat reduktaza reaksiyanın kolorimetrik aşkarlamasında əsaslanır. Lusiferaza ötürücü (reporter) üsulu kimi mikobakteriofaq əsaslı üsullar 48 saat ərzində dərmanlara rezistent ştammların dərmanlara həssas ştammlardan fərqini göstərir. Əgər bakteriya hüceyrələri dərmana rezistentdirsə, bu dərmanın mövcud olduğu şəraitdə belə, onlar infeksion faqların replikasiyasına kömək edir və nəticədə faqda kodlaşdırılmış lusiferaza genini aktivləşdirir. Bu isə öz növbəsində işıq emissiyasına səbəb olur və bunu fiksə edərək, kəmiyyətçə ölçmək olur. Ticarət adı Fast-Plaque RIF olan digər faq əsaslı sınağın mahiyyəti həyat qabiliyyətinə malik mikobakteriyaların mikobakteriofaqların replikasiyasını dəstəkləmək qabiliyyətinə əsaslanmışdır. Əgər kliniki təcrid replikasiya olunursa, faq hissəcikləri sürətlə çoxalır. Çoxalmış faq hissəcikləri sürətlə artan həssas ştamm kütləsində lizisə uğramış zonalar şəkilində aşkar olunur. DHT üçün molekulyar üsullar dərmanlara rezistentlik zamanı xüsusi mutasiyaların aşkarlanmasında əsaslanır. İdeal nişanlar dərmanlara rezistentliyin geniş əksəriyyəti üçün hesablanan mutasiyalar olan genlərdir, məsələn rpoB rifampisinə və pncA pirazinamidə rezistentlik. Lakin, yalnız bir neçə istinad laboratoriya orta gəlirli ölkələrdə dərmanlara rezistentliyin sürətli diaqnoz qoyulması üçün molekulyar üsullardan gündəlik istifadə edirlər. Üsullar xüsusi alətlər və ekspertiza tələb edirlər. Molekulyar sınamaların əsas üstünlüyü sürətli dövriyə vaxtıdır; qeyri-üstünlüklərə isə yüksək qiymət, əsas dərmanlara az həssaslıq, kross kontaminasiyaya görə səhv- müsbət nəticələrə potensial və sınamaların standartlaşmaması daxildir. Hal-hazırda satışda olan molekulyar testlər məhdud saydadır.Onlara rifampisinin rezistentliyi üçün InnoGenetics Line Probe Assay (LiPA) və izoniazid və rifampisin üçün genetik rezistentlik müayinələri daxil edən Genotype MTRTB (Hain) aiddir. 5.5 DHT-n n məhdud yyətlər Sual: MDR-Vərəm müalicə rejimlərini təyin etmək üçün DHT səhvdən qoruyan bir yol kimi hesab oluna Answer: DHT-ə məxsus olan dəqiqlik (ən yaxşı şərait altında həyata keçirilən) sınaq olunan dərmanlara görə fərqlənir: rifampisin və izoniazid üçün ən çox və streptomisin və etambutol üçün daha az dəqiq. İkinci sıra dərmanların DHT-i birinci sıra dərmanların DHT kimi sadə deyil. Bu qismən dərman rezistenliyini təyin edən dərmanların kritik konsentrasiyasının minimal inqibitor konsentrasiyalara (MİKlər) çox yaxın olduğuna görədir. Birinci sıra dərmanlar üçün əldə edilmiş keyfiyyət yoxlamalara bənzər DHT ikinci sıra dərmanlar üçün mövcud deyil . Onlarsız ikincı sıra dərmanlara həssaslıq testinin etibarlılığı barədə çox az danışıla bilər. İkinci sıra DHT-i üçün dərmanlar heç vaxt müalicədə istifadə olunan dərmanlardan hazırlanmamalıdır. Onlar yalnız istehsalçıda mövcud olan saf tozlardan istifadə etməlidirlər. Həkim DHT-in məhdudiyyətləri barədə məlumatlı olmalıdır və buna əsasən nəticələri izah etməlidir. DHT-ə dərmanın effektli və ya effektsiz ehtimalı barədə məlumat verən kimi baxıla bilər. Həssaslıq kimi aşkar olunan dərmanların effektli olma ehtimalı rezistent kimi aşkar olunanlardan daha çoxdur. Fərqli nəticələr olanda, MDR-Vərəm üzrə təcrübəli həkim tərəfindən diqqətlə izah olunmalıdır. Modul 4-də DHT-in kliniki izahatının necə olması qeyd edilib. Hal-hazırda, ikinci sıra dərmanlar üzrə DHT-in həcmi MDR-Vərəm proqramları üçün mütləq deyil; lakin ikinci sıra dərmanlarından geniş şəkildə istifadə olunan proqlamlar üçün, ən azı rejimlərin hazırlanmasına kömək edən nəzarət forması kimi, yüksək dərəcədə tövsiyə edilir. XDR-Vərəm diaqnozunun qoyulması üçün ikinci sıra inyeksion dərman vasitələrə və florxinolonlara dair DHT –in aparılması tövsiyə edilir. İkinci sıra inyeksion dərman vasitələri və florxinolonlardan fərqli olaraq digər ikinci sıra dərmanların DHT-nin etibarlılıq və təkrar müayinəsinə az əhəmiyyət verilir. Çox vaxt Səhifə 62 • Multi Dərmanlara Rezistent Vərəm (MDR-Vərəm) üzrə kurs proqramlar fərdi rejimlərin tərkibində ikinci sıra dərmanların DHT-nə böyük əhəmiyyət vermirlər, lakin inyeksion dərman vasitələr və florxinolonların etibarlılıq və təkrar müayinəsinə olduqca əhəmiyyət verilir. Müxtəlif müalicə strategiyaların və DHT nəticələrinin istifadəsinin üstünlükləri və qeyri-üstünlükləri barədə Bölmə 4-ə daha sonra müzakirə olunur. 6 MDR-Vərəm proqramlarda laborator ya x dmətlər n n rolu MDR-Vərəmin optimal idarəedilməsi həm mikobakterial, həm kliniki laboratoriya xidmətlərini tələb edir. Ən azından, mikobakterial istinad laboratoriya kultura, bakteriya növünün M. tuberculosis olmasının təsdiqi və izoniazid və rifampisinə qarşı həssaslığın yoxlanmasını təmin etməlidir. Kliniki laboratoriya xidmətləri xəstələrin yaxşı qiymətləndirilməsi və nəzarətini (əsas hemotologiya, biokimyə, serologiya və sidik sınaqları) tələb edir. Daxili keyfiyyətə nəzarətin və xarici keyfiyyət yoxlamasının hərtərəfli, gündəlik sistemi mütləqdir. Diaqnostik xidmətlərlə yanaşı, laboratoriyalar rezistentlik nümunələrinin yoxlanmasında önəmli rola malikdirlər. Ali Milli İstinad Laboratoriyaları (AMİLlar) ÜST\IUATLD (Vərəm və Ağ ciyər Xəstəlikləri ilə Mübarizə üzrə beynəlxalq birlik) şəbəkəsi dərman həssaslıq məlumatının təsdiqi əsasında olan xarici keyfiyyət təminatını təşkil edir. MDR-Vərəm proqlamlarını dəstəkləyən mərkəzi istinad laboratoriyalar laboratoriya xidmətlərinin keyfiyyətini təmin etmək və DHT-in nəticələrini təsdiqləmək üçün AMİL ilə rəsmi əlaqələr yaratmalıdırlar. AMİL-in siyahısı və əlaqə məlumatlarını bu elektron ünvanda tapa bilərsiniz WHO website (ÜST-ün vebsaytı). Al m ll st nad laborator ya şəbəkəs 150 ölkən b rləşd r r laborator es Bölmə 4 MDR-Vərəm diaqnozu • Səhifə 63 Hər MDR-Vərəm proqramı nümunələrinin, kulturaların yığılması və daşınması, xəstə və həkimdən laboratoriya xidmətinə məlumat verilməsin və nəticələrin geri dönməsini təmin edən sürətli və etibarlı sistemə malik olmalıdır. Xəstə və MDR-Vərəm diaqnostik xidmətləri arasında heç bir maliyyə maneəçilik olmamalıdır. TDB-ın mikroskopiyasına hazır tətbiqi, kultura və DHT-in xəstə üçün pulsuz olması MDR-Vərəm nəzarətinin siyasi öhdəçiliyinin əsas elementidir. Hər MDR-Vərəm proqramında DHT-i ən azı izoniazid və rifampisin üçün lazımdır. Spreptomisin və etambutol üçün də DHT istənilir, lakin bu o qədər də vacib deyil. MDR-Vərəm proqramının həyata keçirilməsinin başlanğıc mərhələsində ikinci sıra dərmanlara DHT-in keçirilməsi AMİL-a və ya sənədləşdirilmiş həcmi, ekspertizası və təcrübəsi olan digər istinad laboratoriyalara verilməlidir. Birinci sıra dərmanların DHT –in müvafiq şəkildə yüksək təcrübə səviyyəsində aparılanda, ikinci sıra dərmanlara əhəmiyyətli dərəcədə məruz qalan əhaliyə və xəstələrə xidmət göstərən laboratoriyalar ikinci sıra dərmanlar üçün DHT-in aparılması barəsində fikirləşə bilərlər. Laboratoriya nəticələrinin dəqiqliyini, etibarlığını və dəfələrlə istifadə edilə bilməyini təmin etmək üçün, hər laboratoriyada hərtərəfli keyfiyyət nəzarəti/keyfiyyət təminatı (KN/KT) proqramı inkişaf etməlidir. KN/KT prosedurlar laborator əməliyyatların inteqral hissəsi olmaq üçün ardıcıl əsasda yerinə yetirilməlidirlər. Yaxmaların mikroskopiyasının, kultura və DHT üçün KN/KT prosedurlar ÜST nəşriyyatlarında ətraflı təsvir olunub: Vərəm nəzarətində laboratoriya xidmətləri (1-ci hissə, 2-ci hissə, 3-cü hissə) Dərmanlara rezistent vərəmin proqramlı şəkildə idarə olunmasına dair təlimatlar: 2008-ci ildə təcili olaraq yenidən işlənmiş versiyası . Səhifə 64 • Multi Dərmanlara Rezistent Vərəm (MDR-Vərəm) üzrə kurs B l klər n z n q ymətlənd rməs üçün Suallar və Çalışmalar: MDR-Vərəm d aqnozu 1. MDR-Vərəmə şübhə aşağıdakı hallarda yaranmalıdır: a) Vərəmə qarşı müalicəyə riayət edən xəstə yaxma və ya kulturanın konversiyasını almaqda uğursuz olanda b) Vərəmə qarşı müalicəyə riayət etməyən xəstə qeyri-kafi kliniki nəticəyə malikdirsə c) HİV-müsbət olan xəstə d) VOM xəstəliyi olan xəstə e) Vərəmə qarşı müalicəyə riayət edən xəstədə qeyri-kafi döş qəfəsinin rentgeni olanda 2. Düz/Səhv: a) Aktiv MDR-Vərəmli xəstələrdə döş qəfəsinin rentgeni normal ola bilər b) Kavernaları göstərən döş qəfəsinin rentgeni aktiv MDR-Vərəmin təsdiqində əsasdır c) Aktiv MDR-Vərəm həmişə ağ ciyər fibrozu ilə müşahidə olunur d) Pulmonar MDR-Vərəmli xəstələrdə mənfi yaxmalar ola bilər e) MDR-Vərəm dərmanlara həssas Vərəmdən fərqli müxtəlif radioqrafik şəkillərə malikdir 3. MDR-Vərəm kulturalarının uzunmüddətli inkubasiya vaxtı tələb edən səbəblər: a) Bakteriyaların artması üçün müvafiq nutrientlər daxilində olmayan qidalı mühit b) Mikobakteriyanın artma vaxtı xüsusilə uzun olur c) Dekontaminasiya prosedurları mikobakteriyanın DNT məhv edir d) Mikobakteriyanın artması üçün müxtəlif temperaturlar tələb olunur e) Vərəm basilləri bitmə zamanı mutasiyaya uğrayır 4. Düz/Səhv: a) Müsbət kultura MDR-Vərəm diaqnozunu təsdiq edir b) HİV-infeksiyalı MDR-Vərəm xəstələrində kulturalar həmişə müsbət olur c) MDR-Vərəm xəstələri əvvəlki Vərəm müalicəsinə əsasən kateqoriyalara bölünür d) MDR-Vərəmin təsdiqi üçün ikinci sıra dərmanların həssaslıq testləri tələb olunur e) Mənfi yaxmalar MDR-Vərəm diaqnozunu istisna edir 5. Dərman həssaslıq testlərin nəticələri ən dəqiq aşağıdakı dərmanlar üçün olur: a) Hər hansı bir birinci sıra vərəmə qarşı dərmanlardan biri b) Etambutol və Streptomisin c) Hər hansı bir ikinci sıra vərəmə qarşı dərmanlardan biri d) İzoniazid və rifampisin e) Kanamisin 1: a 2: D, S, S, D, S. 3: b 4: S, S, D, S, S. 5: d Cavablar Bölmə 15 Həbsxanalarda Vərəm və MDR Vərəm • Səhifə 65 Bölmə 5 MDR-Vərəm n müal cə strateg yaları Səhifə 66 • Multi Dərmanlara Rezistent Vərəm (MDR-Vərəm) üzrə kurs 1 Öyrənmə məqsədlər Bu bölməni bitirdikdən sonra siz: • Müxtəlif MDR-Vərəm müalicə strategiyaları ilə tanış olacaqsınız • MDR-Vərəm müalicəsinin əsas prinsiplərini öyrənəcəksiniz • MDR-Vərəm müalicə strategiyalarının modeli (standartlaşdırılmış, empirik və fərdləşdirilmiş) barədə məlumat əldə etmiş olacaqsınız Bölmə 5 MDR-Vərəm n müal cə strateg yaları Bölmə 5 MDR-Vərəmin müalicə strategiyaları • Səhifə 67 2 G r ş Vərəmin müasir müalicəsində birinci sıra dərmanlar uzunmüddətli yararlılıq imkanına, təsdiq olunmuş effektə, yaxşı tolerantlıq və ucuz qiymətə malik olmasına görə əsas bünövrəni təşkil edir. Birinci sıra Vərəm əleyhinə dərmanlara aşağıdakılar aiddir: Sual Aşağıdakı birinci sıra Vərəm əleyhinə dərmanların hansıları ikinci sıra dərmanlarla müalicə zamanı da istifadə olunur: a. İzoniazid b. Rifampisin c. Pirazinamid d. Etambutol e. Streptomisin Cavab Dərmanların beşi də birinci sıra Vərəm əleyhinə dərmanlar kimi istifadə olunur. Pirazinamid və Etambutol həmçinin ikinci sıra dərmanlarla müalicə zamanı da istifadə edilir. Ya kliniki səhv, ya proqram uğursuzluğu və ya xəstənin müalicəyə riayət etməməsi nəticəsində baş verən birinci sıra dərmanlarla dəyişkən müalicə və/və ya yarımçıq müalicə, rezistentliyin əmələ gəlməsinə (MDR daxildir) səbəb ola bilər. MDR-Vərəmli xəstələrin müalicəsinə ikinci sıra, rezerv dərmanlar daxildir. Birinci sıra Vərəm dərmanlarından fərqli olaraq, bu dərmanlar daha bahalıdır, effekti nisbətən az, əlavə təsirləri isə daha çox olur. 3 MDR-Vərəm üçün müvaf q dərmanlar Ənənəvi Mikrobiologiyaya əsasən antimikrobioloji dərman vasitələrin təsiri çox vaxt bakteriostatik (bakteriyanın artmasını azaldan) və ya bakteriosid (bakteriyanı öldürən) kimi təsvir olunub. MDR-Vərəm üçün müvafiq dərmanlar göstərdiyi effektə, istifadə təcrübəsi və dərman sinfi üzrə qruplaşdırılır. Bu qruplar aşağıdakı bölmələrə aiddir və rejim qurulması prosesində onlardan istifadə edilir. Cədvəl 1-də müxtəlif qruplar təsvir olunub. MDR-Vərəmin müvafiq müalicəsi üçün yüksək keyfiyyətli ikinci sıra dərmanlar tələb olunur HELP Design Group Səhifə 68 • Multi Dərmanlara Rezistent Vərəm (MDR-Vərəm) üzrə kurs Sual Aşağıdakı Vərəmə qarşı dərmanların hansıları inyeksiya şəkilində təyin olunur? a. Streptomycin, b. Kanamycin, c. Amikacin, d. Viomycin, e. Ethambutol. Cavab: Düzgün cavablar a, b, c və d -dir. Streptomisin, Kanamisin, Amikasin və Viomisin inyeksiya şəkilində təyin olunur. Etambutol həb şəkilində təyin olunur. Cədvəl 1. MDR-Vərəm dərman vasitələrinin sinifləri Qruplar Dərmanlar 1- ci Qrup: Birinci sıra Vərəmə qarşı peroral dərman vasitələri İzoniazid (H) Rifampisin (R) Etambutol (E) Pirazinamid (Z) Rifabutin (Rfb)* 2-ci Qrup: Vərəmə qarşı inyeksiya şəkilində dərman vasitələri Streptomisin (S) Kanamisin (Km) Amikasin (Am) Kapreomisin (Cm) 3-cü Qrup: Florxinolonlar Ofloksasin (Ofx) Levofloksasin (Lfx) Moksifloksasin (Mfx) 4-cü Qrup: Peroral bakteriostatik ikinci sıra Vərəmə qarşı dərman vasitələri Etionamid (Eto) Protionamid (Pto) Sikloserin (Cs) Terizidon (Trd) Para-salisil turşusu (PAS) 5-ci Qrup: Təsiri aydın olmayan və ya MDR-Vərəm müalicəsində aydın olmayan rol oynayan dərman vasitələri (ÜST tərəfindən MDR-Vərəm xəstələrdə gündəlik istifadəsində məsləhət görülünmür) Klofazimin (Cfz) Amoksisiklin/klavulanat (Amx/Clv) Klaritromisin (Clr) Linazolid (Lzd) Tioasetazon (Thz) İmipenem/Silastatin (İpm/Cln) Yüksək dozada izoniazid (yüksək dozada H)** * Rifabutin ÜST-ün Əsas Dərmanlar Siyahısına daxil deyil. O, bu cədvələ əlavə olunub, çünki bir çox müəssisələrdə rifabutin proteaz inqibitoru kimi xəstələrə müntəzəm şəkilində təyin olunur **Yüksək dozada İzoniazidin qəbulu - gündə 16-20 mq/kq qəbulu deməkdir. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı. Dərmanlara rezistent vərəmin proqramlı şəkildə idarə olunmasına dair təlimatlar: 2008-ci ildə təcili olaraq yenidən işlənmiş versiyası (ÜST/HTM/Vərəm/2008.402). Cenevrə, İsveçrə: Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı; 2008) Bölmə 5 MDR-Vərəmin müalicə strategiyaları • Səhifə 69 1-ci Qrup: Birinci sıra Vərəmə qarşı peroral dərman vasitələri MDR-Vərəmin müalicəsində izoniazid və rifampisindən istifadə faydalı olmadığına görə, pirazinamid və etambutol (onların təsirlərin effektiv olmaları güman edilirsə) ikinci sıra dərmanlarla müalicədə yenidən təyin olunur. Pirazinamidə rezistentlik asanlıqla baş vermir və dərman həssaslıq testi ilə təsdiqlənməsi də asan deyil. Etambutol digər aktiv dərmanlara rezistentliyin yaranmasının qarşısını almaq gücünə malik olan dəyərli bakteriostatik dərman vasitəsidir. İzoniazidin aşağı konsentrasiyasına rezistent, lakin yuxarı konsentrasiyasına həssas ştammlar olan xəstələrə yüksək dozada izoniazidin təyinatı faydalı ola bilər (belə yüksək dozada qəbul olunan izoniazid 5-ci qrup dərmanlara aiddir, aşağıdakı verilən məlumata bax).Rifampisinə dair DHT-i rezistent olsa, onda rifabutin kimi yeni rifamisinlər qeyri-effektiv hesab olunmalıdırlar. 2-ci Qrup: Vərəmə qarşı inyeksiya şəkilində dərman vasitələri Əgər bu qrup dərmanlara həssaslıq sənədləşdırılıb və ya şübhə altındadırsa, onda bütün xəstələr 2-ci Qrup inyeksiya şəkilində dərman vasitələri qəbul etməlidirlər. Kanamisin və amikasin aminoqlikozidlərdir və adatən streptomisinə qarşı rezistent Dərmana rezistent Vərəmli (DR Vərəm) xəstələrdə birinci seçim inyeksion dərman vasitələridir. Bundan əlavə olaraq, bu dərman vasitələrin hər ikisi ucuz qiymətli, streptomisindən fərqli olaraq daha az ototoksikdir və dünya üzrə DR Vərəmin müalicəsində geniş istifadə olunurlar. Kanamisin və amikasin quruluşca çox oxşardırlar və çox vaxt kross-rezistentlik halları müşahidə olunur. Əgər təcrid olunan vərəm çöpü streptomisinlə kanamisinə qarşı rezistentdirsə və ya DHT-ri amikasin və kanamisinə qarşı yüksək dərəcədə rezistentlik göstərirlərsə, onda kapreomisin təyin olunmalıdır. Viomisin və kapreomisin quruluşca çox oxşardırlar və bu dərmanlarda da çox vaxt kross-rezistentlik müşahidə olunur. Kapreomisin və viomisin siklik polipeptid olduğuna görə kanamisin və amikasinin quruluşundan fərqlənirlər və aminoqlikozidlərlə oxşar kross-rezistenlik göstərmirlər. 3-cü Qrup: Florxinolonlar Əgər bakteriya ştammı 3-cü Qrup dərmanlara qarşı həssasdırsa və ya dərman vasitəsinin effektli olmasının ehtimalı varsa, onda bütün xəstələr 3-cü Qrup dərmanlardan istifadə etməlidirlər. Dərmana həssaslı və ya dərmana rezistent Vərəmin müalicəsində siprofloksasinin təyinatı daha məsləhət görülmür. İndiki ən güclü mövcud olan florxinolanların in vitro fəaliyyətinə və heyvanlarda olan tədqiqatlara əsasən enmə qaydası ilə sıralanması bu cür verilir: moksifloksasin > levofloksasin > ofloksasin. Adətən ucuz olduğuna görə ofloksasin daha geniş istifadə olunur, lakin florxinolonların yeni nəsildən olan moksifloksasin və levofloksasin daha effektli və eyni əlavə təsirlərə malikdirlər. Bundan əlavə də, yeni nəsil florxinolonlar ofloksasinə rezistent ştammlara qarşı bir gədər effektli ola bilərlər. Vərəmə qarşı müalicədə təsiri moksifloksasinlə eyni olmasına baxmayaraq, qatifloksasinin qəbulu çox vaxt hipoqlikemiya, hiperqlikemiya və şəkərli diabetə gətirə bilər və bu səbəbdən ölkələrin çoxusunda onun satışı ləğv olunub. Buna görə də, bu kursun yuxardakı və heç bir cədvəlində onun qəbulu geyd olunmayıb və ÜST- ün Təlimatlarına əsasən DR-Vərəmin müalicəsində qatifloksasindən istifadə etmək məsləhət görülmür. Əgər qatifloksasindən istifadə olunursa, onda xəstəyə ciddi nəzarət tələb olunur. Nəticədə, moksifloksasin və ya levofloksasin seçim florxinolonlardır. Resurslarla məhdud olan yerlərdə ofloksasinə həssas DR-Vərəmin müalicəsində ofloksasin münasib bir seçimdir. XDR-Vərəmin müalicəsində digər florxinolonlar rezistent nəticə versələr (6-ci Bölməyə bax) yeni nəsil florxinolonların istifadəsi tövsiyə edilir, baxmayaraq ki, bu strategiyanın effektli olub-olmamasına dair əsaslar geyri-müvafiqdir. Florxinolonların üzunmüddətli istifadəsinə dair məlumatların məhdud olmasına görə, onları təyin edəndə diqqətli nəzarət tövsiyə edilir (8-ci Bölməyə bax). 4-cü Qrup: Peroral bakteriostatik ikinci sıra Vərəmə qarşı dərman vasitələri Etionamid və Protionamid M. tuberculosis-sə qarşı bakteriosid fəaliyyət göstərən tioamid dərman ailəsindəndirlər. Hər iki dərmanın farmakokinetikası oxşardır, lakin protionamid daha tolerantlı ola bilər. Onlar tam kross-rezistentliyə səbəb olurlar və ona görə eyni dərman kimi qəbul edilməlidirlər. Terizidon sikloserinin iki molekulasından ibarət olduğununa görə onlara eyni dərman kimi baxılmalıdır. Terizidon və sikloserin adi dozalarda bakteriostatik təsir göstərirlər. Hər iki dərmanın yüksək sayda əlavə təsirləri var, lakin epizodik faktlar terizidonun daha tolerant olmasını göstərir. Hər iki dərmanın mərkəzi sinir sisteminə Yüklə 0,56 Mb. Dostları ilə paylaş:
|