Не инфекционная диарея Статистика сд рк 3-22%, 50% всех направлений к гастроэнтерологу

Не инфекционная диарея

• Статистика

• СД РК - 3-22%, 50% всех направлений к гастроэнтерологу

• Целиакия 1:120-300 ( в Европе и Сев. Америке)

• Б-нь Крона 90: 100,000

• НЯК 200: 100,000

СД раздраженного кишечника

• У ½ пациентов- симптомы развиваются до 35 лет

• У 40% - после 35 лет

• 70% -женщины

• У 26% детей с повторными болями в животе был диагностирован СДРК

• У женщин с гистероэктомией СДРК в 2 раза чаще.

Симптомы и признаки

• Наиболее частые

• Изменение характера стула

• Изменение частоты дефекации

• Боль в животе, которая проходит после дефекации

Симптомы и признаки

• Другие симптомы:

• Вздутие живота

• Слизь в кале

• Императивные позывы

• Чувство неполного опорожнения.

Типы СДРК

Факторы, сочетанные с СДРК

• Аллергия ( низкий процент –атопические явления и дефицит лактазы, непереносимость пищи)

• Клетчатка ( нехватка клетчатки)

• Перистальтика кишечника (нарушена перистальтика)

• Иннервация кишечника (гиперреакция на стимулы- повышенная перистальтика, увеличение порога боли)

• Психические (физические и психические стрессы, алкоголизм)

• Другие (СД хронической усталости, СД височно-нижнечелюстного сустава)

Диагностика

• по крайней мере 2 из следующих симптомов, длительностью

• По крайней мере 12 недель (не обязательно последовательных)

• Боль в животе или дискомфорт, которые:

• Проходят после дефекации

• сочетанные с изменениями частоты стула

• Сочетанные с изменениями характера стула

Дополнительные симптомы

• дефекация реже 3 раз/нед

• дефекация чаще 3 раз/день

• Плотный/овечий кал

• Водянистый стул

• Чувство растяжения кишечника

• Слизь в стуле

• Чувство переполнения/распирания

Лабораторные исследования

• ОАК (для исключения СДВК, опухолей, метаболических изменений)

• СОЭ

• Кал на скрытое кровотечение

• Кал на я\г

• Функция ЩЖ

Тактика

• Установить диагноз

• Объяснить больному

• Убедить, в том, что болезнь – функционального характера

• Диета

• Регулярное наблюдение

• Избегать большого количества тестов

• Низкие дозы антидепрессантов

• Лечить депрессию

• Лечить тревогу

• Лечить боль

Лечение

СД Мальабсорбции

• Стеаторея (зловонный, жирный стул с повышенной экскрецией жира)

• Хроническая водянистая диарея

• Увеличение газообразования

• Похудание, признаки авитаминоза(анемия, быстрое образование синяков, судороги, остеопороз)

СД мальабсорбции

Симптомы

• У детей

• Возникают после отнятия от груди, наиболее часто встречаются от 9 мес.до 3 лет

• Отставание в развитии

• диарея

• раздражительность

• анорексия

• периодически генерализованные отеки

Целиакия

• Глютенсодержащие продукты:

• Пшеница

• Рожь

• Овес

• ячмень

Диета

• Дополнительные добавки :

• Железо

• Фолиевая кислота

• Кальций (витамин Д)

• Витамин В12

Повторный осмотр, визиты

• Всем пациентам нужно дать письменные инструкции о диете на протяжении всей жизни.

• У пациентов с хорошим эффектом от аглютеновой диеты – каждые 6-12 мес для оценки симптоматики, статуса питания и согласия продолжать диету , анализов крови

• Важно осматривать пациентов в их стрессовых ситуациях (особенно во время беременности)

• ВОП должен знать о возможных осложнениях и направлять к специалисту при необходимости

Что делать если эффект от диеты слабый

• Убедиться, что пациент соблюдает диету (или хочет ее соблюдать)

• Подтверждение диагноза ( институт гастроэнтерологии)

• Исключить другие заболевания

Осложнения от целиакии

• Герпетиформный дерматит

• Озлокачествление (лимфома, аденокарцинома тонкого кишечника)

• Язвенный еюно-илеит

• Риск СД 2 типа

• Остеопороз в будущем.

НЯК

• Следует заподозрить у больного НЯК, если кровянистая диарея продолжается более 7 дней

• НЯК является идиопатическим рецидивирующим воспалительным заболеванием толстого кишечника с обязательным вовлечением прямой кишки Вне тропиков –НЯК наиболее частая причина кровянистой диареи

СИМПТОМЫ

• Если кровь и слизь смешаны с оформленными каловыми массами –в процесс вовлечена только прямая кишка; если у больного сопутствующая диарея- следует подозревать, что процесс более обширный.

Симптомы острого воспаления

• >12 дефекаций/сут

• Вздутие живота

• Pyoderma gangrenosum

• Лихорадка, артрит, ирит

• Анемия

• Erythema nodosum

Другие признаки

• Лихорадка

• Афтозные язвы

• Императивные позывы на стул с недержанием

• Боль в животе

• Похудание

• Запоры

5-дневный режим (для выраженного заболевания)

• Необходимо проконсультироваться со специалистами (гастроэнтерологом и хирургом).

• Ничего не давать через рот. В\в катетер ( 1 л 0.9% NaCl + 2 л декстрозы-NaCl/24часа, + 20mmol K+/л––меньше у стариков). Следить за пульсом и АД

• Два раза в день осмотр пациента. Регистрация частоты стула & характер

• 1 раз в день: ОАК, мочевина и электролиты,измерять объем живота

• Гидрокортизон 100мг/6ч в\в + две 125мг клизмы с гидрокортизоном ацетатом в сутки (~50% всасывание). В зависимости от эффекта дозу снизить через неделю

• При необходимости –парентеральное питание. Витамины в\м.

• Показания для колэктомии: ухудшение колита спустя 5 дней; 'токсическая ' дилатация кишечника (megacolon); перфорация. ‘токсическая' означает, что пациенту становится все хуже . Общая смертность после операции: 2–7%.

• В менее серьезных случаях ГКС можно давать внутрь или ректально.

• Следует избегать назначения антидиарейных ЛС –они могут усилить дилатацию кишечника

Поддерживающая терапия в периоды ремиссии

• Сульфасалазин-это комбинация сульфапиридина (несущий агент) и 5 АСК (активный агент) 1г/12ч внутрь снижает частоту обострений на 65%. ПЭ: сыпь, бесплодие. Мезалазин (только 5АСК) 400–800мг/8ч внутрь такой же эффективный , но меньше поб.эффектов

• длит.прием , например 6 мес. азатиоприна может снизить необходимость в ГКС. Мониторировать ОАК

Плохой прогноз

• Сразу выраженное активное начало ; распространенный процесс

Поражение других органов и систем

• сакроилеит,

• анкилозирующий спондилит,

• холангит,

• гепатит,

• амилоидоз

• карцинома толстого кишечника (риск зависит от длительности НЯК и его распространенности; общий риск 11% спустя 26лет).

• Данные колоноскопии позволяют выявить рак у ~1 в 400 случаев : поэтому рекомендуется проводить однократную колоноскопию спустя ~8лет после начала заболевания и повторять только если симптомы того требуют

• Операция проктоколэктомия и илеостома или илеоанальный анастомоз Питание Такое же как и при болезни Крона (см. ниже).

Болезнь Крона

• Это хроническое воспалительное заболевание поражает любые отделы кишечника , особенно терминальный отдел подвзд. кишки, толстый кишечник и прямую кишку, с изъязвлением, образованием фистул и гранулем. Воспаление носит фокальный характер с микро -эррозиями, язвами, свищами, лимфоидной агрегацией и нейтрофильной инфильтрацией. В отличие от НЯК, поражается вся толща кишки.

Клинические признаки

• лихорадка

• диарея

• сжимающие боли в животе

• подострая обструкция кишечника

• похудание и задержка роста у детей. Вовлечение прямой кишки и ректальные кровотечения встречаются реже, чем при НЯК, в то время как лихорадка и боль –чаще .

Клинические признаки

• Характерны анальные и перианальные повреждения, абсцессы и свищи.

• Гранулема может встречаться на коже, надгортаннике, во рту, голосовых связках, печени, брыжейке, брюш.полости, в костях, почках, мышцах .

• В 80% случаев можно отдифференцировать б-нь Крона от НЯК

Озлокачествление

• Предрасполагающие факторы риска рака тонкой и толстой кишки:

• Продолжительное заболевание(15–20лет);

• хроническая обструкция ЖКТ;

• слепая петля (после операции).

• Может также развиваться лимфома толстой кишки.

Контрастирование с барием

• Обнаруживают стриктуры, язвы по типу «шипы розы» , изменение слизистой по типу «булыжной мостовой»

• Всегда необходимо искать сочетанную карциному

Лечение.

• Преднизолон улучшает симптоматику, но нет доказательств, что улучшает течение. Приемлемая стартовая доза для контроля 20–30мг/сут PO. Поражение прям.кишки можно лечить гидрокортизоном(клизма), 1 (125mg)/12–24ч PR, в теч. 1–2 нед, и затем в через день

• метронидазол 400мг/12ч PO м.б.эффективным при перианальных язвах, свищах, но курс лечения д.б. не более 3 мес, из-за риска нейропатиии

• Азатиоприн (2мг/кг/сут PO) позволяет отменить стероиды у больных с хрон. заболеванием (ПЭ: супрессия костного мозга).

• Сульфасалазин можно попытаться использовать , но малоэффективен как для лечения так и для лечения в ремиссию . Если нарушение всасывания билирубина вызывает диарею, можно использовать Холестирамин 4-8г/8ч PO.

• Если появились симптомы обструкции следует прекратить антидиарейные ЛС. Если заболевание сохраняет активность, несмотря на ваши усилия, отправьте больного к специалисту

• Не следует назначать лечения с целью оттянуть оперативное лечение (например, по поводу обструкции, свищей, абсцессов)

Беременность

• Допускается прием стероидов и мезалазина.

• Следует избегать метронидазола и азатиоприна

Питание

• Имеется непереносимость пищи (например, каши, молоко, дрожжевых продуктов), и специальная диета, может быть такой же эффективной как и преднизолон в активную стадию. Постепенное добавление продуктов позволяет сохранить улучшение. Если стеаторея назначьте диету с ограничением жиров если есть не переносимость лактозы –безлактозная диета Парентеральное питание назначается в случае невозможности энтерального питания

Pyoderma Gangrenosum

• Рецидивирующие узловые-пустулезные язвы ~10cм обширные, с напряженными цианостичными некротичными краями, заживающие безобразящими рубцами. Это сочетается с серонегативным артритом

• Локализация: типично: бедра, живот, лицо

Лечение

• 1 .Нужен совет специалиста.

• 2. Лечить основное заболевание. Промывание солевыми растворами, высокие дозы ГКС внутрь и на рану ± Циклоспорин можно с микофеналатом мофетил, который ингибирует метаболизм пуринов ± местно анитибиотики.

• Другие средства: Dapsone ( 100мг/сут PO), Clofazimine , Colchicine.

Эритема нодозум

• болезненные, напряженные, обусловленные заболеванием, эритематозные подкожные узловые повреждения , располагающиеся на передней поверхности(± бедра/предплечья).