Note de curs

14.Starile de hipersensibilitate: I, II, III si IV

(SIMION (SIMIONESCU) SILVIA, FACULTATEA DE FARMACIE, AN II, GRUPA 27)

FENOMENE DE SENSIBILIZARE

Fenomenele de sensibilizare ale organismului se includ în noţiunea mare a alergiei. Prin alergie se înţelege răspunsul “modificat” al organismului la al doilea contact cu acelaşi antigen. Într-adevăr, prezenţa reacţiilor antigen-anticorp poate avea două mari consecinţe pentru organism.

De obicei, cand antigenul are o componenţă toxică sau infecţioasă, la primul contact cu organismul determină infecţia urmată de un răspuns favorabil pentru organism, de tip imunitar; la al doilea contact al organismului cu acelaşi antigen, organismul va fi rezistent, imun faţă de acea infecţie şi practic nu va reacţiona prin boală, ci dimpotrivă, va învinge infecţia prin producerea masivă de anticorpi.

Dimpotrivă, dacă antigenul este netoxic, neinfecţios, de obicei de natură proteică: seruri, albuş de ou, hematii, precum şi unele bacterii cu o componentă sensibilizantă, la al doilea contact cu organismul se pot declanşa fenomene patologice, uneori foarte grave, numite “fenomene de sensibilizare”.

În principiu, orice boală de sensibilizare reprezintă întâlnirea antigenului cu anticorpul în anumite proporţii cantitative în organism, de obicei în cantitate mare, ceea ce explică de ce fenomenele de sensibilizare apar brusc, numai la anumite persoane şi numai faţă de anumite substanţe. În unele cazuri, atunci când antigenul este o bacterie, imunitatea şi sensibilizarea pot apare concomitent sau separate, având intensităţi foarte variate. În trecut, s-au făcut o serie de experienţe care au atras atenţia cercetătorilor, deoarece la inocularea repetată a unor antigene proteice la animalele de experienţă, în loc să se producă imunitate, s-a obţinut invers manifestat prin: şoc, dispnee, agitaţie, diaree sanguinolentă, comă, convulsii, moarte.

Richet şi Portier au considerat că aceste fenomene sunt opuse celor de imunitate şi le-au numit “anafilaxie” (contrar apărării). De fapt acestea sunt tot fenomene imunologice, determinate de prezenţa anticorpilor serici circulanţi (IgE), care formând complexe antigen-corp în cantitate mare, determină fenomene alarmante.

Arthus a demonstrat experimental “anafilaxia locală”, care poartă numele de “fenomenul Arthus”: prin introducerea repetată în acelaşi loc, la nivel cutanat a aceluiaşi antigen proteic, se observă modificări locale până la necroză.

S-a ajuns la concluzia, după numeroase lucrări experimentale, că pentru a se produce fenomenele de sensibilizare este necesar ca între prima inoculare (preparantă) şi a doua (declanşantă) să existe un interval de cel puţin 10 – 12 zile, timp în care apar anticorpii sensibilizanţi. Datorită anticorpilor prezenţi în ser, noul aport de antigen determină formare de cupluri antigen-anticorp, care constituite deodată şi în proporţii mari cantitative, devin iritante pentru ţesuturi şi endotelii vasculare, determinând fenomenele patologice.

1. 
   Reacţii de tip imediat
   

1. 
   Şocul anafilactic. Fenomenele observate de către Richet şi Portier pe animale pot fi întâlnite şi la om, constituind cea mai dramatică manifestare a fenomenului de sensibilizare; ea apare în special după administrarea repetată a serurilor terapeutice, când între injecţii există un interval de cel puţin 12 zile (dar şi un interval mai îndelungat de câteva luni sau ani).
   

Şocul anafilactic este o manifestare publică rară dar posibilă, după administrarea repetată a unui ser terapeutic (ser de cal). El apare numai atunci când în organism se realizează proporţii mari cantitative de cupluri Ag-Ac (ser - anticorpi antiser), cupluri care apar brusc şi explică fenomenele de boală care se instalează imediat după administrarea serului: roşeaţă locală, urticarie, edem al feţei, luetei, transpiraţii şi în mod excepţional moartea bolnavului.

b. Boala serului este o manifestare alergică care poate apare după aproximativ 10 – 12 zile de la administrare, după mai multe sau chiar după o unică dar masivă inoculare de ser terapeutic. În acest caz serul joacă rol de antigen (proteină străină faţă de organism şi în consecinţă determină formare de anticorpi antiser. După 10 – 12 zile, antigenul rămas în exces (deoarece serul terapeutic se administrează în cantităţi mari) se uneşte cu anticorpii antiser şi formează complexe Ag-Ac iritante pentru pereţii vasculari şi ţesuturi, fapt care explică fenomenele de boală. Bolnavul prezintă edeme pruringinoase, uneori generalizate, care cuprind şi glota, tulburări vasculare, dureri articulare, scăderea tensiunii.

Fenomene de sensibilizare de tip imediat, uneori deosebit de alarmante (“şoc anafilactic”) pot surveni şi în cursul administrării unor medicamente, inclusiv antibiotice cu efect sensibilizant, în special peniciline.

Reacţiile de tip anafilactic sunt explicate prin cuplarea antigenului (alergenului) cu anticorpii umorali IgE sau reagine, fixaţi pe suprafaţa unor celule tisulare, mastocite.

Sub influenţa cuplului Ag-Ac survin alterări celulare cu eliberarea concomitentă de histamină, serotonină, heparină etc., care explică fenomenele de boală: senzaţii de sufocare, scăderea tensiunii arteriale etc.

Aceste manifestări pot fi combătute prin medicaţie antihistaminică.

În concluzie, atât manifestările de imunitate, cât şi cele de sensibilizare, se include în sfara mai largă a “alergiei”, noţiune care reprezintă şi într-un caz şi într-altul un alt mod de a reacţiona al organismului faţă de o nouă inoculare cu antigen; ambele fenomene – imunitate şi sensibilizare – au la bază formarea de cupluri antigen – anticorp.

3. 
   Clasificarea reacţiilor de sensibilizare
   

După mecanismul de instalare în organism, aceste reacţii au fost denumite:

• 
  reacţia sau răspuns de tip I (anafilactic);
  
• 
  reacţia sau răspuns de tip II (citolitic – citotoxic);
  
• 
  reacţia sau răspuns de tip III (cupluri Ag – Ac, cu exces de antigen).
  

Toate aceste reacţii sunt explicate prin formare de cupluri antigen – anticorp cu participarea anticorpilor umorali IgG şi IgM, cu sau fără prezenţa complementului;

• 
  reacţia sau răspunsul de tip IV (reacţii de sensibilizare mediată de celule). Această manifestare imunologică poartă numele de “reacţie de tip celular”, “de tip tuberculinic” sau “de tip întârziat”.
  

Reacţia este determinată de aceleaşi celule care asigură imunitatea mediată de celule, doar că în alte proporţii cantitative.

Infiltratul monocitar, expresie a imunităţii de tip celular, realizat de limfocitele T specific sensibilizate, delimitează şi uneori sterilizează focarul infecţios. Alteori însă, în cazul contactului repetat al organismului cu acelaşi antigen (deci organismul este sensibilizat), evoluţia procesului local este violentă şi pot surveni leziuni celulare intense care pot evolua până la necroză, cauză a cronicizării sau agravării infecţiei (de ex.: caverna tuberculoasă).

În concluzie, aşa cum reacţiile de sensibilizare “de tip imediat” sunt exagerări ale reacţiei de apărare umorală şi deci manifestări patologice, tot astfel reacţiile de sensibilizare “de tip întârziat” sunt exagerări ale fenomenului de apărare celular, deci nefavorabile pentru organism. Aceste fenomene se numesc şi “reacţii de hipersensibilizare”.

Alte fenomene de sensibilizare a organismului determinate de bacterii

Există boli de origine bacteriană în patogenia cărora participă în mod categoric fenomenul de sensibilizare, dar în care mecanismul imunologic nu este încă suficient precizat.

Un exemplu semnificativ în acest sens îl reprezintă complicaţiile alergice post – streptococice; după infecţii repetate cu streptococ, în special la copii sau adolescenţi, în organism pot exista concomitant diferite tipuri de anticorpi umorali şi variate fracţiuni antigenice ale sreptococului, care se unesc, formând complexe precipitante Ag-Ac, iritante pentru endoteliile vasculare; pot să apară diferite manifestări clinice în raport cu sediul leziunilor: “boala reumatismală”, “glomerulo-nefrita acută”, “cardita reumatismală”.

De asemenea, studii de dată recentă au demonstrat sensibilizarea organismului la endotoxina bacteriilor gram-negative. Această substanţă este foarte asemănătoare la numoroase bacterii gram-negative (comensale şi patogene), încât prin absorbţia ei prin mucoasa intestinală pot surveni fenomene de sensibilizare nespecifică a organismului, în special faţă de componentul său lipidic.

Acest fapt ar explica unele manifestări clinice în cadrul infecţiilor cu bacterii patogene. De exemplu, în infecţia cu bacil tific (febră tifoidă) fenomenele clinice, cum ar fi: congestie şi perforaţie intestinală, pot fi interpretate ca fiind o consecinţă a eliberării în cantitate mare a endotoxinei în timpul bolii. Deoarece organismul era deja sensibilizat prin antigene identice (endotoxine elaborate de specii bacteriene comensale), aceste fenomene clinice pot evolua foarte intens.

De asemenea, prin acelaşi mecanism s-ar putea explica şi efectul pirogenelor din soluţiile injectabile, care conţin tocmai fracţiuni antigenice aparţinând bacteriilor gram-negative. Aceste substanţe, pe un organism sensibilizat în mod natural la endotoxină, ar putea determina fenomene clinice sub o formă mai accentuată, ca urmare a sensibilizării.

Importanţa practică a fenomenelor de sensibilizare pentru farmacist şi medic

Fenomenele de sensibilizare interesează pe farmacist din două puncte de vedere:

1. 
   al manifestărilor sau accidentelor posibile la bolnavul la care se administrează serurile terapeutice sau unele medicamente sensibilizante şi
   
2. 
   al reacţiilor de sensibilizare care pot apare la farmacist şi personalul sanitar, ca urmare a manipulării a numeroase substanţe medicamentoase.
   

1. 
   Manifestările de sensibilizare care pot apare la bolnav
   

Manifestările anafilactice “de tip imediat” apar mai frecvent şi mai dramatic după administrarea la bolnav în mod repetat a serului terapeutic.

Cu toate acestea, numeroase alte antigene pot determina la anumite personae manifestări anafilactice generale alarmante sau manifestări locale cu diferite grade de intensitate.

Numeroase observaţii din practica medicală au demonstrat că în cursul tratamentului se poate semnala unori la bolnav alergia medicamentoasă.

Aceasta poate surveni uneori brutal, ca un veritabil şoc anafilactic, de exemplu: atunci când la persoane sensibilizate la penicilină se aplică acest medicament. Deoarece în acest caz în organism există anticorpi umorali IgE antipenicilină, ei se unesc cu penicilina introdusă şi formează un număr mare de complexe antigen-anticorp, care în unele cazuri determină la bolnav stare de şoc şi, în cazuri foarte rare, chiar exitus.

De aceea se recomandă o anamneză corectă la bolnav înaintea administrării oricărui antibiotic. La persoanele bănuite a fi sensibile la penicilină se recomandă ca înainte de tratament să se facă o testare intradermică cu 2 unităţi penicilină sau cu un preparat purificat special. O altă soluţie este înlocuirea în cursul tratamentului a penicilinei cu un alt antibiotic cu spectru antibacterian asemănător, dar nesensibilizant, de exemplu: eritromicina.

Alteori alergia medicamentoasă se poate manifesta la bolnav prin febră, erupţie cutanată, prurit.

Alergia la medicament se caracterizează în general prin marea ei specificitate, în sensul că apare aceleaşi manifestări clinice numai faţă de o anumită substanţă chimică, dintr-un grup de preparate.

Substanţele care pot determina alergie medicamentoasă la bolnav sunt:

• 
  o serie de alcaloizi (derivaţi de opiu şi chinină);
  
• 
  uleiuri balsamice;
  
• 
  metale (mercur, arsen);
  
• 
  halogeni;
  
• 
  medicamente sintetice: antipirină, salicilaţi, arsfenamidă;
  
• 
  antibiotice;
  
• 
  preparate opoterapice.
  

În raport cu calea de pătrundere a alergenului în organism pot surveni menifestări caracteristice, localizate la acel nivel, de exemplu:

• 
  pătrunderea pe cale respiratorie a diferitelor antigene, ca: praful de fân, polenul de flori, inhalarea diferitelor substanţe volatile sau sub formă de pulberi fine: peptonă, diferiţi detergenţi, lipocodiu, ipekacuana, apoi aspirină, chinină, antipirină, pot determina următoarele manifestări clinice: febra de fân, astmul bronşic, edemul glotic, edemul pulmonar etc.;
  
• 
  prezenţa unor medicamente, alimente la nivelul mucoasei digestive, cum ar fi: ouă, lapte, peşte, roşii, fragi, căpşuni, determină la unele personae urticarie sau tulburări digestive la scurt interval după consumul lor.
  

2. 
   Manifestări de sensibilizare cu caracter profesional
   

În afara manifestărilor pulmonare care pot surveni la persoane care inhalează substanţe volatile, pulberi, cu caracter sensibilizant, cele mai importante manifestări de sensibilizare cu caracter profesional sunt cele cutanate, denumite în sens mai larg “manifestări alergice cutanate” (unele dermatoze profesionale).

Manifestările alergice cutanate pot avea o etiologie foarte diversă:

• 
  înţepături de albine sau viespi;
  
• 
  sucuri de plante;
  
• 
  unele uleiuri de polen;
  
• 
  produse de origine animală (lână).
  

Din specia de “iederă urzicătoare” s-a pus chiar în evidenţă un principiu active, sensibilizant, un derivat catecholic trisubstituit cu formula generală C₆H₃(OH)₂C₁₅H₂₇.

De cele mai multe ori însă, aceste manifestări cutanate de natură alergică apar la persoane care manipulează anumite substanţe chimice în diferite sectoare industriale: coloranţi, uleiuri, lacuri, cauciuc, lemn etc., de asemenea numeroase substanţe chimice sau medicamentoase, cum ar fi: fenolftaleine, antibiotice (peniciline, streptomicină etc.).

Trebuie însă subliniat faptul că aceste manifestări alergice cutanate apar numai la anumite persoane la care se discută şi predispoziţia ereditară şi ele apar numai atunci când în organism se realizează un anumit raport cantitativ de complexe Ag-Ac în care este implicat alergenul sensibilizant.

Manifestările alergice cutanate se traduc prin apariţia de papule sau vezicule foarte pruringinoase, care în unele cazuri apar şi dispar în decurs de câteva ore.

Alteori, manifestările cutanate de “tip anafilactic” apar sub formă de edem Quinque sau edem angio-neurotic, care se întinde pe suprafeţe mari: buze, jumătate a feţei, mâini, organe genitale etc., manifestări care de asemenea apar şi dispar repede.

Unii autori încadrează în astfel de manifestări alergice şi migrena cu evoluţie pasageră (răspunsuri de tip I “anafilactic”).

Faptul că în unele cazuri dermatozele profesionale apar mai lent, iar odată apărute sunt de obicei foarte persistente şi rebele la tratament, ele au fost interpretate ca fenomene de sensibilizare în care intervine un mecanism imunologic local, celular, în care au loc fenomene de autoagresiune. Astfel se presupune că substanţa chimică (alergenul) acţionează asupra celulelor din derm pe care le modifică transformându-le în proteine “non self” pentru sistemul imunocompetent, faţă de care organismul începe să producă autoanticorpi.

Se creează astfel un cerc vicios, deoarece complexele Ag-Ac care apar sunt iritante pentru propriile ţesuturi, care suferă în continuare procesul de degradare locală în prezenţa complementului (efect citotoxic-citolitic denumit şi răspuns de tip II).

În acest fel se eliberează în permanenţă autoantigene, care stimulează consecutiv producerea de autoanticorpi, determinând o boală de autoagresiune sau “autoîntreţinută”.

Studii de dată recentă au demonstrat în mod experimental mecanismul de hipersensibilizare de tip întârziat (răspuns de tip IV) faţă de unele substanţe ca: săruri de nichel, para-fenil-diamină, acid picric, cu posibilitatea transferului pasiv al stării de sensibilizare prin celule peritoneale, la un animal nou.

Tot în mod experimental s-a demonstrat că substanţele medicamentoase erau capabile să inducă în organismul animal formare de anticorpi numai după cuplarea cu o proteină, fapt care justifică interpretarea acestor boli ca fenomene de autoagresiune.

În urma unor observaţii multiple reieşite din practica îndelungată şi diferite experimente de laborator, rezultă următoarele concluzii care trebuie bine cunoscute şi înţelese de farmacist:

1. 
   farmacistul trebuie să cunoască riscul administrării unui medicament sau produs biologic la persoane sensibilizate.
   

Trebuie făcută o anamneză corectă înainte de administrarea unor astfel de medicamente şi de procedat:

• 
  la înlocuirea medicamentului cu altul nesensibilizant sau,
  
• 
  de efectuat o desensibilizare corectă pentru antibioticul sau serul terapeutic respectiv, în cazul persoanelor sensibilizate;
  

2. 
   posibilitatea apariţiei unor fenomene de sensibilizare (respiratorii, cutanate etc.) la persoanele care mânuiesc produsele chimico-farmaceutice: farmacişti, tehnicieni, îngrijitori.
   

Acest lucru impune o minuţioasă observaţie a persoanei suferinde pentru a descoperi care dintre substanţe reprezintă alergenul, evitarea acestor substanţe sau mai bine, schimbarea temporară a sectorului de muncă pentru persoana respectivă. Ca medicaţie: Avil, Romergan, clorură de calciu.

Pentru a preciza la om antigenul cu care a fost sensibilizat se utilizează “alergene” preparate după tehnici speciale, cu care se efectuează testul intradermic.

Reacţia se practică cu cantităţi foarte mici de antigene (alergene) în volum de 0,1 – 0,2 ml., cu care să determine numai o reacţie locală, de obicei pe faţa anterioară a antebraţului.

Reacţia se începe cu diluţii mari 1/10.000 (uneori diluţii mult mai mari, chiar 1/1.000.000) şi în caz negativ se continuă cu concentraţii mai mari (1/1.000 – 1/100 etc.).

În sensibilizările de “tip imediat” reacţia se pozitivează după prima jumătate de oră (de ex.: la ser de cal) sub forma unei papule eritematoase cu margini neregulate şi dispare de asemenea după un scurt interval. În acest caz, în cadrul tratamentului, fie că se renunţă la medicament, fie în cazul serului terapeutic se face desensibilizarea.

În sensibilizarea de “tip întârziat” reacţia se pozitivează după 48-72 de ore şi durează câteva zile.

Aceste reacţii se numesc “de tip tuberculinic”, fiind utilizate atât în infecţia tuberculoasă pentru a pune în evidenţă cu reacţia i.d.r. la tuberculină dacă organismul a luat contact cu bacilul Koch şi s-a instalat starea de sensibilizare, precum şi în scop de diagnostic în boli cu sensibilizare de tip întârziat:

• 
  infecţii bacteriene: bruceloză, tularemie, morvă, lepră;
  
• 
  infecţii virale: herpes, limfogranulomatoză benignă;
  
• 
  infecţii micotice: histoplasmoză, coccidioză;
  
• 
  infestări helmintice: chist hidatic (reacţia Cassoni).
  

Profilaxia şi tratamentul bolilor de sensibilizare

Atunci când unei persoane trebuie să i se aplice un tratament cu ser, unele medicamente sau antibiotice puternic sensibilizante, cum sunt penicilinele, se face mai întâi o i.d.r. pentru a testa starea de sensibilizare a organismului faţă de acea substanţă.

În cazul reacţiei de sensibilizare de tip imediat se va începe desensibilizarea “tip Besredka”. Principiul este următorul: dacă în organismul sensibilizat se introduc treptat doze mici din antigenul care a produs sensibilizare, anticorpii existenţi în serul şi umorile organismului sunt treptat neutralizaţi.

Când se ajunge la o desensibilizare totală, adică lipsa reactivităţii locale, la un ser brut, de exemplu, se poate aplica fără nici un risc serul respectiv în cantităţi mari (în scop profilactic sau terapeutic).

Practic, se efectuează injecţii repetate la interval de 20 – 30 minute, în volum de 0,1 – 0,2 ml de la diluţia1/10.000, treptat, până la serul sau medicamentul brut.

Se consideră desensibilizat bolnavul când nu se produc reacţii locale la 1-2 ml. medicament sau ser brut administrat subcutanat. Desensibilizarea se foloseşte în practică pentru unele medicamente, alimente, substanţe chimice, polenuri, administrate în doze mici, fracţionate până la dispariţia fenomenelor de boală.

În cazurile de sensibilizări grave în care antigenul este necunoscut se utilizează medicamente sau metode imunodepresive prin care se suprimă temporar formarea de anticorpi. Acestea sunt: ACTH, cortizon, radiaţii X, thioguanina, metotrexat, serul antilimfocitar etc..
BIBLIOGRAFIE

1. 
   CRUICSHANK R: “Medical Microbiology”, Livingstone Limited LTD, Edinburg-London, 1965, cap.VIII – pp. 113-133.
   
2. 
   DUBOS R.J.: “Bacterial and Mycotic Infections of Man”, 4^th Ed., Lippincott Comp. Philadelphia, 1965.
   
3. 
   DUCA EUGENIA: “Curs de Microbiologie” 1973, Iaşi, vol II, pp. 318-437
   
4. 
   DUCA EUGENIA: “Curs de Microbiologie pentru facultatea de Farmacie”, Iaşi, 1967, pp. 148-167.
   
5. 
   DUCA EUGENIA: “Mecanismele imunităţii dobândite anti-infecţioase”, Revista Medico-Chirurgicală Iaşi, 1968, pp. 476-484.
   
6. 
   GELL P.H., COOMBS R.R.A.: “Clinical aspects of immunology”, Blackwell Scient. Publ. Oxford 1963, Section II, III, IV.
   
7. 
   JAWETZ E., MELNIK J., ADELBERG E.: “Medizinische Microbiologie”, cap. 12, Springer Verlag, Berlin, 1963
   
8. 
   MESROBEANU I., BERCEANU ST.: “Imunologie şi imunopatologie”, Ed. Medicală, Bucureşti, 1968, cap. I-VIII, pp. 17-310; 268-271.
   
9. 
   SARAGEA M., CHIMON D., ROTARU D.: “Câteva noţiuni de imunologie modernă”. Nota I, II, III, IV, V. Viaţa Medicală, 1971, pp. 483-487; 531-534; 585-591; 723-727; 771-778.
   
10. 
    ZARNEA G.: “Microbiologie generală”. Editura didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1970, pp. 476-519; 520-523.
    
11. 
    ZILBER L.A.: “Bazele imunologiei”. Editura Medicală Bucureşti, 1959, cap. IV-XVI, pp. 108-452; 270-275.
    

12. ORDEANU V. « Curs de microbiologie generala si farmaceutica » UMF, FF an II, 2009 (nepublicat)

Modul C. Microbiologie speciala
CURS 9

15.Infectii cu coci gram-pozitivi si gram-negativi

(BORISOVA STILIYANA, seria I, grupa 3)

Coci grampozitivi: stafilococi, streptococi

Cocii sunt bacterii sferice sau ovalare, foarte raspanditi in mediul extern iar in organism pot trai ca saprofiti, comensali sau patogeni. Ei determina la numeroase infectii de obicei cu caracter supurativ (coci piogeni) uneori cu tendinta la generalizare.

Coci patogeni gram-pozitivi se incadreaza in:

Familia Microcoaccaceae, genul Staphylococcus (stafilococul);

Familia Lactobacillaceae, genul Streptococcus (streptococul);

Familia Lactobacillaceae, genul Diplococcus (pneumococul).

Tot aici se incadreaza si unele specii patogene anaerobe cuprinse in genurile: Mathanococcus, Peptococcus, Peptestreptococcus, care determina procese supurative uneori cu punct de plecare uterin.

Stafilococii

Staphylococcus pyogenes face parte din ordinul Eubacteriales, familia Micrococacceae, genul Staphylococcus. A fost descris prima oara de catre Billroth in anul 1874 care l-a pus in evidenta in puroiul unor infectii cu caracter supurativ; Pasteur l-a evidentiat de asemenea din osteomielita dar si din apa Senei in 1878. Numele de stafilococ a fost dat de chirurgul englez Ogston, dupa asezarea caracteristica a acestui microb sub forma de ciorchine de strugure.

Stafilococul este o bacterie sub forma unui coc sferic, dispus in gramezi, gram pozitiv, cultiva pe medii simple dezvoltand pe medii dolide colonii mari, opace, pigmentate.

Habitat. Stafilococul este foarte raspandit in natura, fiind prezent pe mucuasele si tegumentele omului, ca comensal. vopilul, chiar dupa cateva zile de la nastere prezinta la nivelul foselor nazale, ombilic, perineu, stafilococ, patogen. Multe persoane adulte sunt purtatoare nazale sau nazo-faringiene de stafilococ patogen pe care il raspandesc in mediul extern prin tuse, stranut sau vorbire; in acest mod cat si prin produsele patologice de la bolnav microbii ajung in mediul extern fiind prezenti in sol, aer, apa, alimente (uneori medicamente) si ulterior pe cale aeriana sau digestiva pot contamina organisme noi.

Caractere morfologice si de cultivare. Din punct de vedere morfologic, stafilococul este un coc sferic, care in produsele patologice dar mai ales in culturi prezinta o asezare caracteristica in framezi asemanatoare unui ciorchine de strugure (staphylos=strugure) fiind gram-pozitiv; in cultrile vechi pot apare si elemente bacteriene gram-negative.

Stafilococul se cultiva bine pe medii uzuale tulburand bulionul iar pe geloza formeaza colonii emulsionabile in ser fiziologic, opace si pigmentate, colonii de tip S. Dupa culoarea pigmentului stafilococii au fost digerentiati in aurii, citrini si albi, cei din urma fiind lipsiti de pigment.

Caractere biochimice. Stafilococul patogen fermenteaza o serie de zaharuri dintre care manita este utilizata de obicei ca test in cadrul diagnosticului de laborator. Cultiva in prezenta unei cantitati mari de clorura de sodiu (7-9%), principiu care sta la baza prepararii unor medii selective pentru izolarea stafilococului patogen din produse suprainfectate (mediul Chapmann).

Stafilococul patogen elaboreaza o serie de enzime pe baza carora poate fi identificat si este de obicei hemolitic.

Rezistenta in mediul extern. Stafilococul este foarte rezistent in mediul extern: rezista luni de zile adapost de lumina si usaciune. Este distrus in 10 min. la 80°C si in 30 min la 58-60°C, in raport de tulpina. Este sensibil la colorantii de anilina, sulfamide si numeroase antibiotice ca de exemplu: diferite peniciline de bio- si semisinteza apoi eritromicina, tetraciclina, pyestacina etc.

Patogenitatea stafilococului este determinata atat prin 1 virulenta microbului (posibilitatea de a se multiplica in organism cat si 2) elaborarea unor substante specifice: o toxina stafilococica cu efect letal, hemolitic si neurotic pentru animalul sensibil (iepurile) precum si o serie de exoenzime bacteriene ca: coagulaza, fibrinoliza, hialuronidaza; unele tulpini poseda si o enterotoxina.

Virulenta stafilococului este variabila de la o tulpina la alta, deoarece unele specii saprofite sunt complet lipsite de patogenitate iar altele prezinta o patogenitate moderata sau o patogenitate accentuata, determinand imbolnavirii sporadice; cele mai patogene insa sunt asa numitele "tulpini de spital" (virulente si toxigene) selectate adesea din bacteriile comensale si deci potential patogene care prezinta o mare agresivitate adesea cu caracter epidemic in mediu de spital.

Boala la om. Infectiile pe care le determina stafilococul la om sunt numeroase. Cele mai frecvente sunt infectiile localizate la nivelul pielii si mucoaselor, unde acest microb este prezent ca comensal.

Adesea la nivel cutanat infectiile au un caracter limitat. Acestea sunt:

1. Manifestarile superficiale: foliculitate, impetigo pustular perifoliular (orgeletul sau ulciorul), acneea si

2. Infectii profunde: furunculul care afecteaza foliculul pilos sau furunculul antracoid, cand sunt implicati mai multi foliculi pilosi.

3. Prinderea glandelor sudorinare realizeaza hidrosadenita iar

4. Infectia tesutului conjuctiv profund, determina flegmoane, abcese, panaritii.

5. Infectia sistemului osos, in special la adolescenti determina boala numita osteomielita.

Infectiile stafilococice localizate prezinta un caracter supurativ cu puroi galben, gros bine legat adeseasanguinolent; acest proces reuseste uneori sa fie delimitat si invins de organism pana la autosterilizare printr-un proces intens de fagocitoza. Daca insa microbul prin posibilitatile sale de agresivitate invinge armele de aparare ale organismul, infectia se extinde si uneori se poate generaliza. Astfel infectia stafilococica se poate extinde la:

6. Sistemul limfatic, determinand limfangite si adenite, sau

7. Se generalizeaza pe cale sanguina determinand septicemia si

8. Septicopioemia cu localizari secundare in diverse tesuturi sau organe; in acest mod pot surveni serie de afectiuni:

• 
  pneumonie, bronhopneumonie,
  
• 
  abces pulmonar,
  
• 
  abces hepatic,
  
• 
  abces perinefretic,
  
• 
  abces cerebral sau cu localizari seroase ca:
  

• 
  peritonita,
  
• 
  pericardita,
  
• 
  meningite,
  
• 
  artrite etc.
  

9. De asemenea pot surveni flebite stafilocociceca de exemplu: tromboflebita venei faciale si a sinusului cavernos in cadrul stafilocociei maligne a fetei, afectiune grava urmata de obicei de septicemie; aceasta survine de obicei in urma unei infectii minore de natura stafilococica localizata la aripa nasului sau baza superioara.

10. In ultimul timp se semnaleaza pe plan mondial endocardite determinate de stafilococi albi-cenusii sau chiar tulpini lipsite de pigment (dar potential patogene) in conditii cu totul speciale: interventii pe cord, utilizare de proteze valvulare de material plastic, perfuzii septice etc.

11. Toxiinfectiile alimentare determinate de stafilococ reprezinta un ansamblu de manifestari clinice digestive care apar dupa 3-8 ore la mai multe persoane care au consumat acelasi aliment contaminat (in special produse lactate). Acest tip de infectie este determinat de anumite tulpini de stafilococ patogen care elaboreaza o exotoxina cu tropism pentru mucoasa intestinala (enterotoxina).

Imunitatea determinata de infectiile stafilococice este slaba, legat de obicei de tipul care a determinat infectia, aceeasi persoana putand suferi in timpul vietii infectii repetate cu tipuri diferite. De aceea, odata cu inaintarea in varsta organismul capata o oarecare rezistenta la infectia stafilococica in raport cu infectiile anterioare.

In lumina cunostintelor actuale, infectiile cronice recidivante cu stafilococ (furunule, orgeleturi) sunt considerate nu ca o lipsa de raspuns imunologic ci dimpotriva ca o reactivitate exagerata, de tip celular fata de infectii stafilococice minore.

Diagnosticul de laborator consta in izolarea microbului din produsele patologice si identificarea lui dupa caracterele marfo-tinctoriale biochimice care constituie totodata si testele de vilulenta in vitro (coagulaza, hemoliza, fermentarea manitei si formare de pigment) iar pentru stafilococul enterotoxic, punerea in evidenta a efectului toxic pe animal a toxinei preparata din tulpina izolata (testul Dolmann pe pisici tineri de 3-6 saptamani).

Epidemiologie. Izvorul principal de infectie este omul bolnav prin produsele patologice eliminate (puroi, secretii, sputa, materii fecale) sau purtatorii nazo-faringieni care imparstie microbii prin stranut, tuse, vorbire. Foarte periculosi sunt purtatorii sanatosi care fac parte din personalul sanitar al sectiilor de chirurgie si care pot contamina plagile operatorii in timpul operatiei sau a schimbarii pansamentelor. Contaminarea se poate face direct de la bolnav sau prin intermediul obiectelor, lenjeriei, alimentelor, medicamentelor.

Purtatorii din nasofarinx pot contamina medicamentele prin vorbire, stranut sau prin intermediul mainilor.

Profilaxia: infectiile stafilococice trebuie corect tratate pana la sterilizarea focarului infectios. Este absolut obligatorie protejarea infectiilor cutanate cu pansamente sterile pentru a evita suprainfectarea bolnavului precum si diseminarea microbilor in mediul extern. De asemenea se vor steriliza purtaterii nazali sau faringieni in special personal medical, mediu sanitar si farmacisti prin aplicare de unguente cu antibiotice si gargarisme.

O problema foarte importanta in epidemiologia infectiilor cu stafilococ este aparitia unui numar tot mai mare de tulpini rezistente la antibiotice, capabile sa determine infectii interspitalicesti. Acest lucru impune pe de o parte tratarea bolnavilor cu antibiotice numai dupa efectuarea antibiogramei iar din punct de vedere epidemiologic aplicarea tutoror masurilor de igiena si dezinfectie precum si identificarea stafilococilor izolati din cadrul spitalului cu ajutorul bacteriofagilor (lizotipie) pentru precizarea sursei de infectie si filitatiei cazurilor.

Tratamentul. In general, infectiile localizate, suprficiale (orgelet, panaricii etc.) nu necesita tratament cu antibiotice; sunt suficiente bai calde cu antiseptice iar in cazul infectiilor cutanate diseminate, bai generale urmate de clatire cu bromocet solutie 1g/l.

In cazul colectiilor profunde purulente: furuncul, aboes, flegmon, este necesara interventia chirurgicala aseprica pentru evacuarea puroiului urmata de antibiotice- teraperie corecta, conform antibiogramei.

In cazul infectiilor stafilococice generalizate ca septicemii sau cu localizare in organe: infectii pulmonare, urinare etc. se va aplica de la inceput tratament cu antibiotice. Cu unele exceptii tratamentul va fi aplicat numai dupa afectuarea antibiogramei pentru a cunoaste care este antibioticul fata de care stafilococul izolat este cel mai sensibil. In cazuri speciale cand microbul este rezistent la antibioticele obisnuite (penicilina, eritromicina, cloramfenicol etc.) se va recurge la antibiotice cu spectru mai larg ca: maticilina, piostatina, kanamicina etc.

In infectiile cronice sau recidivante tratamentul cu antibiotice va fi asociat cu tratamentul specific (activ numai pentru specia stafilococ) si anume se aplica vaccinarea antitoxica si antimicrobiana.

In acest scop se foloseste anatoxina concentrata si purificata, si vaccinul antistafilococic (polivalent, preparat din mai multe tulpini de stafilococ apartinand tipurilor care se izoleaza mai frecvent in tara noastra). Ambele preparate se administreaza concomitent la nivelul antebratelor intradermic in cantitati crescande incepand cu 0,1 ml, in serii de 10-12 doze.

Pentru a obtine o imunizare specifica de tip vaccinul poate fi inlocuit cu autovaccin, preparat din tulpina proprie izolata de la bolnav (suspensie in ser fiziologic, inactivata prin caldura).