Note de curs
CURS 11 17. Infectii cu enterobacterii; caracteristici generale, sindroame
Yüklə 1,11 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Diagnosticul de laborator
- Toxiinfecţiile alimentare
|
CURS 11 17. Infectii cu enterobacterii; caracteristici generale, sindroame (Rusea Anca Maria Grupa: 18 An: 2 20.05.2009) BACILI GRAM NEGATIVI FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE si implicarea lor în contaminarea medicamentelor Familia Enterobacteriaceae cuprinde microorganisme cu poartă de intrare digestivă şi localizare intestinală. În această familie se încadrează specii patogene pentru om din genurile: Salmonella şi Shigella şi specii saprofite care constituie flora normală a intestinului, dar care în anumite condiţii pot deveni patogene: Escherichia, Klebsiella şi Proteus. Unele grupe intermediare: Arizona, Citobacter, Hafnia, Serratia sunt în general nepatogene, determinând în mod excepţional infecţii la om. Habitat. Bacteriile din familia Enterobacteriaceae se găsesc în intestinul omului, animalelor domestice, păsărilor de unde prin dejecte contaminează apa, solul, alimentele, prin intermediul cărora se pot produce infecţii intestinale. Heterogenitatea speciilor care se încadrează în familia Enterobacteriaceae se explică prin habitatul lor natural într-un mediu ecologic foarte complex, intestinul, în care genuri şi specii apropiate se condiţionează şi se influenţează reciproc. Reprezentanţii acestei familii sunt astfel supuşi la o intensă şi permanentă variabilitate care poate interesa caracterele biochimice, de structură antigenică sau de patogenitate. Acest lucru explică numeroasele clasifiicări care s-au făcut de-a lungul anilor pentru a încadra aceste bacterii într-un grup sau altul.
(după Ewing şi Edwards, 1960) Criteriile de clasificare sunt de obicei cele biochimice şi de structură antigenică. Clasificarea lui Ewing şi Edwards (1960 acceptată în prezent la noi în ţară), împarte familia în diviziuni principale sau triburi şi apoi în grupuri sau genuri. Fiecare gen cuprinde mai multe serotipuri care la rândul lor prezintă mai multe tipuri fagice şi tipuri fermentative (biotipuri). De aici reiese că pe lângă caracterele comune care reunesc aceste bacterii în cadrul familiei, datorită complexităţii caracterelor biochimice sau de structură antigenică, trebuie efectuate numeroase teste speciale pentru a diferenţia Enterobacteriaceele între ele, în scopul diagnosticului de laborator. Caractere generale. Bacteriile din familia Enterobacteriaceae prezintă următoarele caractere comune: sunt bacili sau cocobacili de 1-3µm lungime şi 0,4 – 0,6µm grosime, cu capetele rotunjite, gram-negativi, nesporulaţi, majoritatea necapsulaţi, unii mobili alţii imobili. Cultivă pe medii simple, fermentează glucoza şi alte zaharuri cu sau fără producere de gaz şi toţi reduc nitraţii în nitriţi. Enterobacteriaceele au o structură antigenică complexă constituită din: antigene somatice „O”, antigene de suprafaţă sau de înveliş „K” şi antigene flagelare „H”, prezente numai la speciile mobile. Recent s-a descris la nivelul fimbriilor la unele enterobacteriaceae un antigen fimbrial prezent în formaţiiunile numite fimbrii sau pili cu rol în aderare pe suporturi solide (hematii, medii de cultrură sticlă) şi care uneori pot determina reacţii serologice încrucişate în cursul diagnosticului de laborator. În cadrul studiilor efectuate pe aceste bacterii s-a demonstrat transferul posibil al caracterului de rezistenţă la antibiotice prin mecanisme genetice: transducţie cu bacteriofag sau conjugare. De asemenea observaţii la nivel subcelular au pus în evidenţă la aceste bacterii, prezenţa unui factor plasmidic, numit de rezistenţă „R”, capabil să transfere caracterul de rezistenţă la antibiotice de la o tulpină patogenă sau chiar saprofită dar rezistentă la o tulpină patogenă şi sensibilă printr-un fenomen de conjugare, permiţând între cele două bacterii schimb exclusiv de ADN citoplasmatic, fără intervenţia nucleului. Acest mecanism se produce destul de frecvent şi explică multirezistenţa la antibiotice a tulpinilor izolate de la bolnavi înainte de începerea tratamentului; se impune aşa dar efectuarea imediată a examenelor de laborator pe produse patologice proaspete şi efectuarea antibiogramei la fiecare tulpină nou izolată, pentru administrarea unui tratament corect cu antibiotice sau chimioterapice la bolnav. 1. Genul Escherichia Escherichia coli (bacilul coli), descoperit de Escherich în 1895, este un constituient obişnuit al florei normale a intestinului la om şi animale unde apare după primele ore de la naştere. Bacilul coli este un bacil gram-negativ, mobil, lactozo-pozitiv, care formează indol în apa peptonată şi nu creşte pe mediu cu citrat. Deobicei saprofit, el poate deveni în anumite condiţii patogen determinînd la adult unele manifestări clinice ca: cistite, pielite, enterocolite – de multe ori aceste infecţii prezintă tendinţă de cronicizare şi recidivă, fiind greu de tratat. Unele tulpini de Escheria coli: O111B4, O119B14, etc. cu o anumită structură antigenică (prezenţa actiunii B în antigenul K de înveliş) sunt foarte patogene pentru copilul mic în special în primii trei ani de viaţă determinând: otite, mastoidite, meningite, septicemii. O acţiune deosebit de gravă care afectează copilul mic în primele luni sau primul an de viaţă este sindromul toxico-septic-epidemic sau diareea malignă a noilor născuţi, infecţie cu caracter epidemic care poate apare în secţiile de maternitate sau pediatrie. Sursa acestor infecţii sunt adulţii purtători ai unor asemenea tulpini de bacili coli, care sunt inofensive pentru adult dar foarte patogene pentru copilul mic (potenţial patogene). Fiind un comensal al intestinului şi potenţial patogen bacilul coli poate contamina medicamentele prin intermediul mâinilor murdare. Diagnosticul de laborator se face prin diagnostic bacteriologic direct care constă din izolarea microbului pe mediul Drigalschi din diverse produse patologice: sânge, L.C.R., puroi, materii fecale; urmează apoi identificarea sa prin metode biochimice şi serologice: aglutinări cu ser polivalent şi seruri monovalente. Este un bacil gram-negativ, mobil, lactozo-pozitiv. În cazul urinei se pot face uroculturi cantitative. La adult se poate efectua şi un diagnostic serologic indirect, determinând anticorpii din ser faţă de tulpina proprie izolată, în special în cazurile cronice (titru semnificativ 1/500). Tratamentul se face cu chimioterapice (negram, nitrofurami) sau antibiotice conform antibiogramei.
Acest grup cuprinde aproximativ 1.000 de specii dintre care face parte bacilul tific şi bacilii paratifici A, B, şi C, agenţii etiologici ai febrei tifoide şi a febrelor paratifoide iar celelalte specii, foarte numeroase determină toxiifecţii alimentare. Habitat. Prezente în intestinul omului bolnav sau purtător, animalelor domestice sau intestinul păsărilor infectate, salmonelele se elimină prin dejecte, contaminează apa şi alimentele care apoi infectează organisme noi prin mecanism fecal–oral. Caractere morfologice şi de cultivare. Salmonelele sunt bacili gram-negativi mobili, care cultivă pe medii simple; pe bulion îl tulbură iar pe geloză formează colonii de tip S de 1-2 mm, translucide. Salmonelele nu fermentează lactoza, nu produc indol, majoritatea produc hidrogen sulfurat şi cu excepţia bacilului tific, toţi folosesc citratul ca sursă de carbon. Rezistenţa în mediul extern a salmonelelor este mare: ele supravieţuiesc 6 luni în sol, 3 luni în gheaţă, 7 zile în apa potabilă şi 25 zile în materii fecale. Sunt distruse în 15 – 20 min. La 600 şi de antisepticile uzuale. Sunt sensibili la antibiotice cu spectru larg sau la cele active asupra bacililor gram- negativi: streptomicină, polimixină, colimicină, ampicilină şi chimioterapice ca nitrofuranii. Structura antigenică. Salmonelele posedă un antigen somatic O situat în profunzimea peretelui bacterian care se identifică cu endotoxina, de natură glucido-lipido-polipeptidică, antigen H cu structură proteică şi antigen Vi prezent numai anumite specii (b.tific, paratific C etc.) în care caz conferă tulpinilor o virulenţă deosebită. Salmonelele sunt înrudite din punct de vedere al structurii antigenice, putând fi identificate prin reacţii serologice. Patogenitate. Unele salmonele sunt patogene numai pentru om (b. tific) altele numai pentru animale sau păsări: Salmonella equi, galinarum, S.abortus ovis, în timp ce majoritatea contaminează animalele şi omul (zoonoze), determinând la acesta toxiinfecţiile alimentare. Patogenitatea salmonelelor este determinată de virulanţa tulpinei, condiţionată atât de prezenţa antigenului O ţi Vi căt şi de toxicitatea conferită de endotixină, identificată de altfel cu entigenul somatic O. Se pare că rolul endotoxinei nu rezidă dintr-o toxicitate deosebită ci mai mult din rolul sensibilizant; astfel endotoxina ( ca şi antigenul somatic O) are o structură glucido-lipido-polipepidică în care: – componenta proteică conferă antigenitatea complexului şi deci determină în organism formare de anticorpi. - polizaharidul imprimă specificitatea endotoxinei, iar - lipidul are rol sensibilizant. Febra tifoidă Agentul etiologic al febrei tifoide este Salmonella typhi (bacilul tific), descoperit în anul 1880 de către Eberth. Febra tifoidă este o boală specifică omului. Bacilul pătrunde în organism pe cale digestivă cu apa sau alimentele contaminate; ajuns în intestinul subţire se fixează şi se multiplică la nivelul ganglionilor limfatici mezenterici (plăcile lui Peyer) în interiorul macrofagilor, după care bacilii sunt mobilizaţi în sistemul limfatic, splină, ficat, măduvă osoasă. Ulterior macrofagele distruse eliberează bacteriile în torentul circular, determinând faza de bacteriemie a bolii. Din punct de vedere clinic, după o incubaţie de 10-12 zile, debutul este insidios, cu stare generală alterată. În perioada de stare de febră de 380-390C evoluează în platou, (cu mici oscilaţii), apare hipotensiune, somnolenţă, delir (stare tifică), scaune diareice mai rar constipaţie şi erupţie discretă cutanată, lanticulară în special pe torace şi abdomen. Boala netratată durează aproximativ 6-7 săptămâni, iar la sfârşitul acestei perioade pot apare complicaţii: osteite şi periostite, hemoragii sau perforaţii intestinale la nivelul leziunilor situate pe intestinul subţire şi în care în lumina cunoştinţelor actuale de imunologie sunt interpretate ca reacţii de hipersensibilizare la acţiunea edotoxinei bacilului tific pe un fond de sensibilizare determinat de endotoxina asemănătoare a speciilor comensale de bacili gram-negativi din intestin. Imunitatea obişnuită prin boală este solidă şi durabilă de tip umoral şi celular, salmonelele fiind bacterii facultativ intracelulare. În febra tifoidă vindecarea clinică nu se însoţeşte întotdeauna cu sterilizarea bacteriologică, microbii putând persista la nivelul veziculei biliare şi a intestinului subţire. De la acest nivel microbii sunt eliminaţi în mediul extern un timp îndelungat (uneori ani de zile) în mod continuu sau intermitent iar foştii bolnavi constituie astfel purtătorii de bacili tifici. Diagnosticul de laborator în febra tifoidă se bazează pe: - diagnostic bacteriologic direct, prin care se urmăreşte izolarea bacilului tific din sânge (prin hemocultură), bilă, materii fecale, urină pe un mediu de îmbogăţire şi pe cel puţin două medii speciale, unul selectiv (Leifson) şi unul diferenţial (Drigalschi) şi identificarea sa prin teste morfotinctoriale, de cultivare şi serologie; - diagnostic serologic sau indirect care constă în punerea în evidenţă a zecea-doisprezecea zi de boală a anticorpilor anti O şi H din serul bolnavului prin reacţia serică calitativă, care a înlocuit vechea reacţie Widal. Examenul serologic va fi efectuat de două ori, la internarea bolnavului şi după 7-10 zile interval pentru a urmări curba în ascensiune a anticorpilor serici, deci apariţia şi evoluţia lor în dinamică. Se consideră pozitivă o reacţie cu titru peste 1/200 pentru antigenul O la persoanele nevaccinate şi peste 1/500 la cele vaccinate. La bolnavii vaccinaţi în perioada cu trei luni înainte de îmbolnăvire, seroreacţia nu are valoare diagnosticată. Pentru depistarea purtătorilor se va face o reacţie de aglutinare cu serul bolnavului şi antigen Vi, iar în caz pozitiv se vor efectua examene bacteriologice repetate pentru izolarea bacilului tific din materii fecale, bilă şi urină. Tratament. În tratamentul febrei tifoide se utilizaeză în prezent cloramfenicolul (100 mg/kg corp) timp de 12 zile, aplicat în primele 10 zile de boală pentru a reduce complicaţiile şi a preveni recăderile. Cloramfenicolul este activ asupra bacilului tific deoarece pătrunde în interiorul macrofagelor în care se găseşte adesea situat bacilul tific. Prin acelaşi mecanism acţionează şi rifamicinele. Deoarece s-au semnalat tulpini de bacili tific rezistente la antibiotice, pentru orientarea tratamentului este necesară în prezent antibiograma. De asemenea pentru sterilizarea purtătorilor se folosesc în prezent antibiotice cu bună concentrare biliară: ampicilina, rifampicinele, tetraciclina iar după observaţii clinice recente se pare că Septrinul (Bactrinul) o asociaţie dintre trimetoprim şi o sulfamidă, sulfametoxsazolul, este mai eficient în tratamentul febrei tifoide decât cloramfenicolul. Epidemiologie. Febra tifoidă este o boală răspândită pe tot globul, mai ales în regiunile temperate unde apar cazuri sporadice în timpul anului şi izbucniri epidemice în lunile iunie-septembrie. Izvorul de infecţie este prezentat de omul bolnav şi purtător. Transmiterea infecţiei se face prin contactul direct cu omul bolnav, purtător sau indirect prin consum de apă şi alimente (legume, fructe, moluşte, etc.) infectate. Mecanismul de infecţie este fecal-oral. Profilaxia. Pentru a preveni răspândirea infecţiei se utilizează următoarele metode: - profilaxia nespecifică: - izolarea bolnavului; - dezinfecţia dejectelor; - controlul şi protecţia apelor potabile şi a alimentelor; - depistarea purtătorilor; - respectarea igienei personale, în special a mâinilor. - profilaxia specifică constă în creşterea rezistenţei specifice a populaţiei prin vaccinarea antitifică, care se aplică la persoane cu limita de vârstă cuprinsă între 5-55 ani. Vaccinul tifoidic (T) este o suspensie de bacil tific (un miliard/ml) inactivată prin căldură şi fenol. În raport cu vârsta se administrează: 0,25 ml între 5-12 ani şi 0,5 ml între 12-55 ani, câte două doze la interval de 30 zile pe cale subcutanată. Revaccinarea se face în doze unice anuale, în raport cu vârsta timp de trei ani consecutiv. Urmează apoi cinci ani pauză după care se face din nou vaccinarea completă. În unele regiuni endemice ale ţării se aplică în prezent vaccinul TAB sub formă de drajeuri, câte două drajeuri pe zi, pe nemîncate, timp de trei zile, deci în total şase drajeuri. Acest vaccin nu este însoţit de reacţii secundare.
Boala apare după o incubaţie scurtă de 5-24 ore de la consumul de carne (miel, porc, bovine, păsări), ouă (în special de raţe) sau orice produse alimentare contaminate de purtători care manipulează alimente; în general acestea îşi păstrează aspectul şi gustul nemodificat. Pentru acest motiv igiena alimentara cere ca alimentele de origini diferite (carne, peste, lactate, legume) sa fie pastrate separat. Tabloul clinic este determinat de simptome digestive: greţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree şi febră 380-390C. Diagnosticul de laborator, exclusiv bacteriologic este un diagnostic de urgenţă şi se face cât mai rapid posibil pentru a izola şi a confirma diagnosticul de specie salmonella, urmând ca precizarea tipului să se facă ulterior. Tratamentul. Deoarece spectrul de sensibilitate al salmonelelor la antibiotice este diferit datorită apariţiei rezistenţei, tratamentul se va aplica conform antibiogramei. La sugari există adesea tendinţa de generalizare a infecţiei si se recomandă ca până la precizarea diagnosticului să se administreze ampicilină sau colimicină. 3. Genul Shigella Bacteriile din acest grup cauzează dizenteria, boală infecţioasă acută care apare sporadic sub formă endemică sau epidemică. Bacilii dizenterici sunt gram-negativi, imobili, cresc pe medii simple şi nu fermentează lactoza (sunt lactozo-negativi). Primul microb din acest grup a fost descoperit de către Shiga în anul 1898. denumit bacilul Shiga sau Shigella dysenteriae este singurul din acest grup care elaborează o exotoxină neurotropă, cauzând la om o boală gravă cu fenomene digestive şi nervoase. Celelalte bacterii din genul Shigella: Sh. flexneri, sonnei, boydi, posedă numai o endotoxină, determinând la om dizenterii benigne, fără fenomene toxice şi nervoase. Rezistenţa în mediul extern. În materii fecale bacilii sunt distruşi în câteva ore datorită concurenţei microbiene. În alimente (legume-fructe) sau pe lenjerie rezistă 8-14 zile iar în gheaţă câteva luni. Boala la om. Bacilii dizenterici pătrund în organism odată cu alimentele sau apa contaminată, localizându-se la nivelul mucoasei intestinului gros unde îşi exercită local acţiunea iritantă, datorită endotoxinei, fără a trece în sânge decât cu totul excepţional. Boala începe brusc, după o incubaţie de 2-8 zile cu fenomene de intoxicaţie nervoasă în cazul bacilului Shiga, dureri abdominale, tenesme şi scaune foarte numeroase 40-100 pe zi. Scaunul conţine de obicei mucus, puroi sau striuri de sânge (scaun dizenteriform). Bolnavul prezintă semne de deshidratare masivă. Acest microb nu se mai izolează la noi în ţară de peste 10 ani. Ceilalţi bacili dizenterici determină forme clinice mai uşoare cu 4-6 scaune pe zi prezentând acelaşi aspect caracteristic dar boala evoluează fără fenomene nervoase şi deshidratare. Forme clinice cu evoluţie gravă se semnalează mai ales la copii mici în primii ani de viaţă şi uneori la bătrâni – adesea însă dizenteria poate evolua sub forme clinice uşoare, confundându-se în acest caz cu enterite, enterocdite, când scapă controlului epidemiologic şi contribuie la răspândirea şi întreţinerea infecţiei. Imunitatea. Boala conferă o imunitate neînsemnată de tip. Diagnosticul de laborator se bazează pe izolarea şi identificarea bacililor dizenterici din materiile fecale: bacili gram-negativi cu morfologie asemănătoare bacilului tific, imobili care nu formează H2S, nu cresc pe mediu cu citrat, nu fermenteaza lactoza. Tratamentul se face cu antibiotice din familia tetraciclinelor. Se pot utiliza şi cloramfenicolul, neomicina după antibiogramă iar în caz de tulpini rezistente polimixina sau colimicina. Profilaxia este mai ales nespecifică: - izolarea bolnavilor şi dezinfecţia dejectelor; - ingerarea fructelor si legumelor spălate; - igienă individuală riguroasă, în special a mâinilor; - convalescenţii vor fi eliberaţi din spital numai după trei coproculturi negative, Profilaxia specifică. În anul 1942 Istrati şi colab. (Inst. Cantacuzino) au preparat un vaccin Shiga, constituit din exotoxina, endotoxină şi corpi microbieni care este bine tolerat în injecţii intramusculare – acest vaccin este păstrat ca rezervă pentru eventualele îmbolnăviri care ar putea să apară la noi în ţară cu acest tip de bacil dizenteric. În anul 1961 acelaşi colectiv condus de profesorii Istrati şi Meitert, a preparat un vaccin dintr-o variantă de bacil dizenteric flexner 2a, cu patogenitate mult atenuată. Vaccinul conţine o suspensie de bacterii vii se administrează pe cale orală şi este bine tolerat.
În genul Klebsiella sunt cuprinşi şi alţi microbi cu proprietăţi asemănătoare: Klebsiella rhinoscleromatis şi Kl. ozenae. Bacteriile cuprinse în acest punct sunt gram-negative, bacili imobili, cultivă pe medii simple determinând culturi cu caracter mucos, lactozo-pozitivi. Boala la om. Klebsiella pneumoniae determină la om pneumonii, bronhopneumonii, pleurezii, otite, sinuzite, peritonite, septicemii, infecţii urinare etc. în unele cazuri aceste bacterii determină infecţii intraspitaliceşti. Este o importantă bacterie condiţionat patogenă care de la nivelul nazo-farinxului sau intestinului poate determina infecţii la persoanele din jur şi de asemenea poate contamina medicamentele. Celelalte bacterii din acest grup determină infecţii la nivelul căilor respiratorii superioare. Diagnosticul de laborator se pune pe baza morfologiei caracteristice în produsul patologic: bacili gram-negativi dispuşi în diplo (cap la cap), înconjuraţi de o capsulă, caracterul mucos al culturilor şi patogenitatea pentru şoarece, la care determină septicemii mortale în 24-72 ore. În cazul izolării din materii fecale în număr mare la primo-cultură, el trebuie diferenţiat de bacilul coli prin teste biochimice (produce urează, fermentează nozita, creşte pe mediu cucitrat, este imobil). Tratamentul în infecţiile determinate de Klebsiella pneumoniae se face cu streptomicină, gentamicina, negram, ciprofloxacina sau antibiotice cu spectru larg conform antibiogramei.
Bacteriile din acest grup sunt bacterii gram-negativi, foarte polimorfi, în general mobili, caracterizându-se prin capacitatea de a invada rapid mediile de cultură solide. Pe baza proprietăţilor biochimice diferite s-au diferenţiate în cadrul genului 4 subgrupe: Proteus vulgaris, Pr.mirabilis, Pr.morgani şi Pr.rettgeri. Aceste bacterii nu fermentează lactoza, produc urează şi unele subgrupe determină indol în apa peptonată. Habitat. Constituienţii grupului Proteus sunt foarte răspândiţi în natură, fiind agenţii obişnuiţi ai proceselor de descompunere a meteriei organice, ai putrefacţiei. Ei se găsesc în ape de canel, alimente alterate şi constituie flora normală a intestinului la om şi animale. Boala la om. În anumite condiţii ei pot deveni patogeni cauzând enteritele de vară la copii şi intoxicaţii alimentare. Uneori determină infecţii urinare sau pot fi asociaţi în supuraţiile putride şi gangrenoase pulmonare. Diagnosticul de laborator al infecţiilor cu Proteus se bazează pe izolarea şi identificarea bacteirei din diferite produse patologice, germen uşor de recunoscut prin caracterul său particular de a invada mediile de cultură solide; variantele imobile însă se pot confunda la prima izolare cu late specii lactozo-negative patogene: salmonele, shigele. Stabilirea rolului său într-o infecţie se face pe baza criteriilor „bacteriilor potenţial patogene” sau prin urocultură cantitativă în cazul infecţiei urinare. Un alt test pentru a confirma rolul său patogen este prezenţa anticorpilor la bolnav (în special în infecţiile cronice) faţă de propria tulpină izolată la litru de cel puţin 1/500. Tratamentul se face cu polimixină, acid nalidixic, gentamicină, carbenicilină dar este absolut necesară antibiograma pentru a aplica un tratament corect. Yüklə 1,11 Mb. Dostları ilə paylaş:
|