Motilitatea



Yüklə 0.7 Mb.

səhifə1/7
tarix13.04.2017
ölçüsü0.7 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7

 



MOTILITATEA 

 

 

   Activitatea  motorie 



include  mişcările  care  se  finalizează  cu  deplasarea  unui  segment  şi 

mişcările care au rolul de a stabiliza poziţia unui segment

.  

   


Pentru  realizarea  mişcărilor  voluntare,  acţionează  concertat 

motoneuroni  de  la  mai  multe 

nivele: 


 

cortexul cerebral 



 

trunchiul cerebral 



 

coarnele 



anterioare ale măduvei spinării.

  

 



 

SINDROMUL DE NEURON MOTOR CENTRAL 

 

Simptomatologie 

a) Din punct de vedere clinic, semnul negativ din sindromul de neuron motor central este 

reprezentat de afectarea 



motilităţii active

adică 



paralizia. Paralizia 

variază

 de la imposibilitatea 

efectuării  vreunei  mişcări  –

  plegie 

la  deficite  mai  reduse  în  care  sunt  afectate  parţial  forţa 

musculară, dar şi amplitudinea sau viteza –

 

pareză

 

în funcţie de localizarea leziunii şi numărul de 



neuroni motori centrali interesaţi. 

 

 



În funcţie de numărul de membre afectate, avem următoarele situaţii:

 



  1 membru 

 



monopareză

/plegie 


 

1 membru superior şi 1 membru inferior ipsilaterale 



hemipareză

/plegie 

  ambele membre inferioare - par



apareză

/plegie 


  toate cele patru membre - 

tetrapareză

/plegie. 

    

b) 


Motilitatea  pasivă,

 

adică  tonusul  muscular,  prezintă  o  evoluţie  bifazică  în  cazul 



leziunilor acute.  

 



t

imp  de  aproximativ  1  lună,  tonusul  este  abolit  şi  aceasta  este  perioada  de  paralizie 

f

lască


, cu abolirea reflexelor osteotendinoase. 

 



î

n  etapa  a  II-a, 

apare hipertonia musculară cu exagerarea reflexelor osteotendinoase şi 

spasticitate musculară.

 



 



s

pasticitatea tipică sindromului de neuron motor central se caracterizează prin fenomenul 

“lamei de briceag”, cedând brusc atunci când dispare rezistenţa

 



 

exagerarea reflexelor osteotendinoase (ROT) - 

răspuns mai amplu decât în mod normal, 

dar  şi  mai  susţinut  în  timp  şi  repetitiv 

-  clonus  muscular; 

iradierea  reflexelor  şi  mărirea 

suprafeţei prin a cărei stimulare se obţine reflexul

.  


 



 

apar  de  asemenea  reflexe  patologice  caracteristice  sindromului  piramidal:  reflexul 

Babinski,  reflexele  Oppenheim,  Gordon,  Rossolimo  (membrele  inferioare),  Hoffmann, 

Marinescu-Radovici (membrele superioare). 

 

vor fi abolite reflexele cutanate abdominale precoce  



 

h



ipertonia va determina şi atitudinea caracteristică din ortostatism

.  


 

c)  Mersul 

în  sindromul  de  neuron  motor  central  este  imposibil  în  deficite  motorii 

accentuate 

şi “cosit” în deficite  motorii mai reduse, din cauza

 

spasticităţii şi parezei.



 

 

d) 



Mişcările automate

 sunt diminuate sau abolite contralateral leziunii. 

 

e)  Apar 



mişcări  asociate  patologice

 



 

sincineziile.  Deşi  nu  pot  fi  efectuate  mişcări 

voluntare  cu  membrele  paralizate,  este  posibilă  efectuarea  acestor  mişcări  simultan  cu  acte 

motorii voluntare realizate cu membre neafectate.  

 

Astfel, diagnosticul pozitiv 



se va stabili în prezenţa:

 



 

deficitului motor ce interesează multiple grupe musculare

 



  hipertoniei piramidale 



  accentu

ă

rii 


patologică a reflexelor osteotendinoase şi prezenţa de reflexe patologice

 



 

dispariţia reflexelor cutanate abdominale

 



 



prezenţa mişcărilor asociate patologic

 



Diagnostic topografic 

 

 



În funcţie de topografia leziunii, sindromul de neuron motor central prezintă caracteristici 

distincte care 

ne permit orientarea diagnostică.

 

În cazul hemiparezei sau hemiplegiei:



 

 



Leziunea corticală se prezintă cu deficit motor predominent al membrului inferior 

dacă  este  afectată  artera  cerebrală  anterioară

În  leziuni  ale  arterei  cerebrale 



medii  deficitul  motor  va  fi  facio-brahial.  Semne 

ale  afectării  corticale  sunt  şi 

asocierea unor deficite ale funcţiilor superioare sau vorbirii



 

În  afectarea  capsulei  interne,  apare  caracteristic  distribuirea  egală  a  deficitului 

motor la membre. 

 



În afectarea fasciculului piramidal în traiectul prin trunchiul cerebral, se asociază 

şi  afectarea  unui  nerv  cranian  (indică  nivelul  leziunii),  dar  şi  tulburări  de 

sensibilitate, sindrom cerebelos. 

 

Paralizia  ambelor  membre  inferioare  implică  afectarea  bilaterală  a  neuronului  motor 



cen

tral.  Datorită  particularităţilor  anatomice,  această  situaţie  poate  fi  întâlnită  la  trei  niveluri  –

 

cortical, pontin sau spinal.  



 



 

La  nivel  cortical,  leziuni  bilaterale  care  interesează  lobul  paracentral  vor 

determina o paraplegie spastică.

 



  La nivel pontin, paralizia va fi spas

tică.


 

 



La  nivel  spinal,  în  faza  acută

 

(şoc  spinal),  paraplegia  va  fi  flască  cu 



abolirea 

reflexelor  osteotendinoase  şi  anestezie  pentru  toate  tipurile  de  sensibilitate

urmată de etapa de hipertonie piramidală, putându



-

se asocia şi semne

 de neuron 

motor  periferic. 

Paraplegia  spastică  poate  fi  şi  primitivă;  în  funcţie  de  poziţia 

membrului inferior, întâlnim paraplegie în extensie sau în flexie.

 

 

   Tetraplegia apare prin afectarea neuronului motor central la nivel pontin (piciorul protuber



anţei, 

asociază comă)

 

sau spinal (cervical înalt).



 

 

    



Diagnostic etiologic  

 



  Cauze vasculare (stroke) 

 debut tipic acut 



  Cauze tumorale 

 debut mai insidios 



 

Cauze infecţioase



 

  Cauze traumatice 



 

Diagnostic diferenţial

 

 

1. Sindromul de neuron motor periferic 



 

Elementele  care  diferenţiază  cele  două  sindroame  sunt  afectarea  motilităţii,  troficitatea 

musculară, reflexele osteotendinoase, modificările electromiografice.

 

Specifice sindromului de neuron motor central sunt: 



-

 

deficitul motor extins; în sindromul de n



euron motor periferic, acesta este limitat 

-

 



tonusul  muscular  este  crescut  spre  deosebire  de  sindromul  de  neuron  motor  periferic 

unde  apare  hipotonie  sau  chiar  atonie  prin  afectarea  directă  a  fibrelor  neuronilor  care 

asigură tonusul muscular

 

-



 

sincineziile - p

rezente doar în sindromul de neuron motor central

 

-



 

troficitatea  nu  este  afectată  sau  este  conservată  pentru  mult  timp

  spre  deosebire  de 

sindromul de neuron motor periferic în care sunt caracteristic

e atrofiile musculare 

-

 



reflexele osteotendinoase sunt vii, p

olikinetice şi apar şi reflexe patologice spre deosebire 

de sindromul de neuron motor periferic unde sunt diminuate sau abolite 

-

     



nu  apar  modificări  EMG  spre  deosebire  de  sindromul  de  neuron  motor  periferic  unde  e 

caracteristic traseul neurogen. 

 

 


 



 



SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC 

 

Neuronul motor periferic poate fi afectat de o leziune la mai multe niveluri: 



-

 

pericarion din coarnele anterioare medulare 



-

 

rădăcină anterioară



 

-

 



plex nervos 

-

 



nerv periferic 

 

Tablou clinic 

 



 



m

anifestările clinice sunt rezultatul denervării parţiale sau totale a muşchiului

 



 



neuronul motor periferic este substratul anatomic al reflexelor osteotendinoase; 

 



de asemenea este veriga finală în actele motorii voluntare şi contribuie în mod esenţial la 

trofic


itatea musculară

 



 

astfel, 


în leziuni

le acestuia, nu se mai transmite impulsul nervos (comanda) de la nivelul 

neuronului motor central la efector şi vor apărea:

 

- diminuarea sau abolirea tutu



ror tipurilor de motilitate (activă, pasivă)

 



 paralizie de diferite grade 

în funcţie de amploarea afectării (numărul de unităţi motorii lezate)

 



scăderea  tonusului  muscular



  - 

hipotonie  cu  scăderea  rezistenţei  la  mişcări  pasive,  scăderea 

consistenţei musculare

 



atrofia musculară proporţională cu numărul de unităţi m

otorii afectate, 

instalată la un interv

al de 


câteva săptămâni după leziune,

 

însoţită de



 diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase 

fasciculaţii –



 specifice leziunilor pericarionale. 

 

Diagnostic pozitiv 

 

Asocierea dintre un deficit motor localizat, tonus muscular scăzut, diminuarea sau



 abolirea ROT, 

fasciculaţii şi apariţia ulterioară a atrofiei musculare stabileşte diagnosticul pozitiv de sindrom de 

neuron motor periferic. 

 

Diagnostic topografic 



şi etiologic

 

 



 

s

e va căuta întotdeauna un deficit senzitiv



 

 



a

socierea unei afectări senzitive

 

indică faptul că leziunea se află la nivelul unui nerv mixt 



motor  şi  senzitiv  sau  că  leziunea  afectează  atât  rădăcina  anterioară,  cât  şi  cea 

posterioară.

 



 

d

istribuţia  din  punct  de  vedere  al  simetriei  şi  al  asocierii  tulburărilor  de  sensibilitate 



orientea

ză către 

nivelul leziunii 


 



 

astfel,  leziunile  cornului  anterior  medular  vor  determina  afectarea  pericarionului  cu 

deficite distribuite simetric sau nu 

 



n

u asociază tulburări de sensibilitate

 



 



s

unt prezente fasciculaţii 

 



 



a

fectarea  rădăcinilor  anterioare  se  poate  asocia  cu  cea  a  rădăcinii  posterioare,  datorită 

proximităţii, astfel apar şi tulburări de sensibilitate

 



 

d

istribuţia deficitelor şi atrofiei este dermatomerică



 

 



c

ând  sunt 

afectate  toate  membrele,  cu  deficit  predominent  rizomelic

,  se  utilizează 

termenul  de 

poliradiculonevrită.  Traumatisme,  inflamaţii  sau  compresia  pot  determina 

afectarea radiculară.

 



 



leziunile plexurilor 

au o distribuţie intermediară între cea radiculară şi cea nevritică.

 



 



n

ervii periferici pot fi, de asemenea afectaţi în mod izolat sau în asociere când avem de a 

face cu afectare asimetrică –

 polineuropatia.  Polineuropatia 

are o distribuţie simetrică şi 

distală,  cu 

afectarea  tuturor  membrelor.  Cauzele  neuropatiilor  sunt  multiple,   

incluzând 

traumatisme, 

inflamaţii, carenţe nutriţionale, substanţe toxice



Diagnostic diferenţial

 

 

1. sindromul de neuron motor central 



2. sindromul miopatic  

3. paraliziile diskaliemice 

4. patologie a sinapsei neuromusculare  

 

 



SINDROMUL EXTRAPIRAMIDAL 

 

Simptomatologie 

 

1. Sindromul de paleostriat 

- deficit de dopamin

ă, acetilcolina în exces relativ

  

-  este  un  sindrom  caracterizat  prin  tonus  crescut,  akinezie  (



încetinirea  mişcărilor)

,  tremor 

parkinsonian 

neuronii tonici sunt stimulaţi şi apare hipertonia extrapiramidală plastică, ceroasă, care cedează 



intermitent 

 fenome



nul de “roată dinţată”

 

-  dato



rită  deficitului  dopaminergic, 

mi

şcarea  voluntară  este  încetinită,  apărând  uneori  chiar 



blocaje ale mişcărilor

 



mişcările asociate scad ca amploare (balansul membrelor în mers)

 

- a



par şi tulburări de mers (mers cu paşi mici, „fug după centrul de greutate”)

 



tulburări

 de echilibru  

tulburări



 de vorbire (aplatizarea vocii, bradilalie) 

- afectarea scrisului 

(micrografie terminală)

 


 



tulburări vegetative –

 

hipersudoraţie, hipersalivaţie, hipotensiune ortostatică



 

- alte mani

festări non

-

motorii: tulburări cognitive, mergând până la demenţă, tulburări senzoriale –



 

hiposmie, chiar anosmie 

diagnosticul  pozitiv  se  stabileşte  pe  cele  trei  elemente  caracteristice:  hipokinezie,  tremor, 



rigiditate. 

 

2. Sindromul de neostriat 

 

- este un sindrom hipoton-hiperkinetic sau coreic 



principalele  manifestări  sunt:  hiperkinezia  cu  apariţia  mişcărilor  involuntare  în  absenţa  unui 

stimul cortical în repaus sau î

n timpul actului motor voluntar  

hipotonia 

sindromul apare în coreea Sydenham asociată reumatismului articular acut şi în coreea cronică 



Huntington. 

 

3. Sindromul de panstriat sau hepatolenticular 

se datorează depunerii de cupru în ţesuturi  –



 

în principal ficat şi nucleii bazali prin deficitul de 

ceruloplasmină

 

-  se  poate  manifesta  ca:  maladia  Wetsphal  cu  paratonii,  sau  ca  Boal



ă

 

Wilson  cu  mişcă



ri 

coreoatetozice ale membrelor şi afectare importantă

 

a musculaturii feţei şi limbii



 

- p


aratonia, tremorul şi distoniile pun diagnosticul pozitiv în sindromul de panstriat. 

 

 



 

 

SINDROMUL CEREBELOS 

 

Simptomatologie 

-

 

ataxia cerebeloasă se caracterizează prin: imposibilitatea atingerii ţintei (



dismetrie), ce se 

evidenţiază  prin  teste  ca  index

-nas, 

călcâi


-  genunchi

;  dispariţia  coordonării  elem

entelor 

necesare realizării unei mişcări complexe (

asinergie

); imposibilitatea realizării de mişcări 

alternative  rapide  succesive  (adiadocokinezie), 

tulburări  de  vorbire  (

dizartrie),  tremor 

intenţional (în apropierea ţintei, în timpul mişcărilor voluntare)

 

-

 



lărgirea bazei de susţinere sau chiar imposibilitatea menţ

inerii ortostatismului (astazie) 

-

 

mers ebrios 



-

 

nistagmus 



(de partea afectată)

 

-



 

laterodevierea membrelor superioare de partea afectată

 

-

 



hipotonie musculară.

 

 



Sindromul de arhicerebel 

se manifestă predominent prin tulburări de echilibru.

 


 



Sindromul  de  paleocerebel

:  mers  ebrios,  ataxia  membrelor  inferioare,  oscilaţii

  a


le  capului  şi 

trunchiului la trecerea dintr-

o poziţie în alta.

 

Sindromul  de  neocerebel  deter

mină  hipotonie,  hipermetrie,  scăderea 

preciziei 

mişcărilor 

membrelor. 

 

Diagnostic etiologic: 

-

 



cauze vasculare 

-

 



cauze degenerative 

-

 



cauze toxice: alcool 

-

 



cauze tumorale. 

 

 



 

SINDROMUL VESTIBULAR 

 

Sindromul  vestibular  poate  fi  periferic 



(armonic)  când  sunt  afectate  structurile  periferice  (nerv 

vestibular, labirint) sau central

, dizarmonic (căile vestibulare, trunchi ce

rebral). 

 

Tablou clinic 

 

1. vertijul 



este cel mai des întâlnit simptom

 



senzaţie subiectivă de rotaţie a propriului corp în raport cu obiectele din jur sau poate fi obiectiv 



când este o senzaţie de rotaţie a obiectelor din jur. 

 

- este 



însoţit de fenomene vegetative, care sunt mai importante în sindromul vestibular periferic. 

 

2.  nistagmusul  vestibular 



reprezintă  mişcări  involuntare  ale  globilor  oculari  alcătuite  dintr

-

o  fază 



lentă, urmată de o secusă rapidă care indică direcţia nistagmusului

 

- poate fi orizontal, vertical sau rotator 



-  c

omponenta  lentă  este  de  partea  afectată  în  sindromul  vestibular  periferic  şi  contrară  în  cel 

central. 

3. echilibrul static 

este perturbat, bolnavul uneori neputând menţine ortostaţiunea.

 

- s



e testează prin proba Romberg ş

probe de deviaţie tonică a membrelor (proba indicaţiei, 



proba 

de deviere a braţelor



în sindromul vestibular periferic, ambele sunt de partea afectată, iar în cel central pot fi disociate 



faţă de nistagmus ca direcţie.

 

 



Cele trei elemente stau la baza stabilirii diagnosticului pozitiv

 

Diagnostic diferenţial



 

 


 

Ataxia  vestibulară  trebuie  diferenţiată  de  ataxia  cerebeloasă  şi  ataxia  determinată  de  afectarea 



propriocepţiei prin afectarea sensibilităţii

 profunde.  

Echilibrul  static  în  ortostaţiune  este  afectat  în  ataxia  vestibulară  şi  cea  profundă.  Doar  ataxia 

profundă prezintă o influenţă a închiderii ochilor asupra echilibrului static.

 Mersul este o expresie 

a  echilibrului  dinamic  şi  este  caracteristic  în  zig

-

zag  în  sindromul  vestibular,  talonat  în  ataxia 



profundă şi festinant în cea cerebeloasă. 

 

 



Diagnostic etiologic 

 

-



 

traumatisme 

-

 

infecţii



 

-

 



boli demielinizante 

-

 



tumori 

-

 



cauze vasculare 

 

 



 

 

 



SINDROAME SENZITIVE 

 

Terminologie 



 

Disestezie - 

senzaţie subiectivă resimţită ca neplăcută de pacient.

 

Parestezie 



 perce


pţia unei senzaţii anormal, dar nu neplăcute. 

 

Hiperestezie 



 

percepţia exagerată a unor stimuli tactili.



 

Anestezie 

 

scăderea percepţiei stimulilor asociaţi tuturor tipurilor de sensibilitate



 

Hiperpatie 

 

percepţia exagerată a unui stimul normal dureros.



 

Alodinia 

 

resimţirea ca dureros a unui stimul termic sau normal nedureros.



 

Hipoalgezie 

 

scăderea sensibilităţii la stimuli dureroşi



 

Analgezie - 

scăderea percepţiei stimulilor dureroşi.

 

Cauzalgie 



 durere sub forma unei arsuri pe teritoriul unor nervi periferici.  

 

Diagnostic topografic 

 

Periferic 



 

-

 



Nerv periferic: urmăreşte distribuţia respectivului nerv; datorită posibilităţii ca într

-un nerv 

să existe fibre de la nivelul mai multor rădăcini, distribuţia nu este metamerică şi deficitul 

este mai evident de

cât în cazul lezării unei rădăcini; cauzele pot fi locale sau generale 

(diabet zaharat, scleroză multiplă).

 


 

-



 

Polineuropatie: deficit simetric, distal; cauze generale (toxice, metabolice). Pot fi 

predominente tulburările sensibilităţii profunde (de exemplu î

n diabet zaharat). 

-

 

Radicular: urmăreşte distribuţia metamerică a rădăcinilor nervoase: orizontal pe trunchi şi 



vertical pe membre. Cea mai afectată este nocicepţia şi pot apărea şi deficite musculare, 

muşchii implicaţi putând chiar indica sediul leziunii. Pot fi afectate şi reflexele. Important 

este de reţinut că fibrele vegetative nu vor fi afectate, deci nu apar semne autonome.

 

 



Central 

A. Leziuni medulare 

În funcţie de zona din măduva spinării care este afectată de leziune, distingem posibilitatea 

tulbur


ărilor globale ale sensibilităţii sau a disociaţiilor senzitive. Disociaţiile pot fi de tip 

siringomielic sau tabetică.

 

Disociaţia siringomielică implică afectarea cordoanelor laterale şi sunt întrerupte căile 



termoalgezice, 

dar sensibilitatea profundă şi cea epicritică sunt conservate.

 

Disociaţia tabetică implică afectarea cordoanelor posterioare şi se caracterizează prin abolirea 



sensibilităţii profunde, dar menţinerea celei termoalgezice.  

 

 



Sindroamele senzitive medulare sunt următoarele:

 

1.  sindromul de c



orn posterior şi al substanţei cenuşii centromedulare:

 

-



 

disociaţie siringomielică 

 

-

 



anestezie radiculară homolaterală de o singură parte 

 

-



 

anestezie sub formă de bandă între regiuni cu sensibilitate normală şi bilaterală 

în leziuni centromedulare 

 

-



 

 

2. Sindromul de cordon antero-lateral 



-

 

disociaţie siringomielică sublezional contralateral



 

 

3. Sindromul de cordon posterior 



-

 

anestezie pentru sensibilitatea tactilă  fină şi proprioceptivă conştientă 



sublezional, de aceeaşi parte

 

 



4. Sindromul de hemisecţiune medulară (Brown

-Sequard) 

-

 

de aceeaşi parte: tulburări ale sensibilităţii profunde (fibre neîncrucişate) şi 



sindrom piramidal 

-

 



contralateral: tulburări ale sensibilităţii termoalgice

 

-



 

tulburările de sensibilitate prezintă nivel care indică locul leziunii (se explică 

prin 

distribuţia metamerică a sensibilităţii şi nervilor spinali)



 

-

 



lezarea rădăcinii determină anestezie în bandă de aceeaşi parte

 

 



5. Sindromul de secţiune medulară totală

 


 

10 


-

 

anestezie sub leziune pentru toate tipurile de sensibilitate cu nivel 



-

 

para- sau tetraplegie  



-

 

tulburări sfincteriene



 

-

 



tulburări vegetative

 

-



 

tulburări ale troficităţii

 

 

B. Leziuni ale trunchiului cerebral 



 

L

eziunile bulbare şi pontine inferioară asociază tulburări de sensibilitate alterne pe 



hemicorpul contralateral şi faţa homolaterală.

 

În leziuni bulbare mediane, va apărea disociaţie tabetică de partea opusă prin interesarea 



lemniscului medial.  

A

fectarea ipsilaterală (întotdeauna de aceeaşi parte) a nucleilor IX, X, XI vor determina 



tulburări de deglutiţie şi fonaţie  şi indică faptul că leziunea este bulbară.

 

Specifici punţii, sunt nucleii nervilor VI (paralizia muşchiului drept lateral) şi VII (paralizie 



facială ipsilaterală). Datorită asocierii afectărilor sensibilităţii de părţi opuse în cazul 

trunchiului şi membrelor, respectiv feţei, se utilizează termenul de sindrom altern senzitiv.

 

În cazul afectării punţii şi mezencefalului, datorită apropierii fasciculelor care conduc toate 



tipurile de sensibilitate, va apărea anestezie pe hemicorpul opus.

 

 



C. Sindromul talamic 

 

Caracteristică este hiperpatia, cu apariţia durerii talamice de intensitate paroxistică, ce apare 



la stimuli minori. Caracterul este de arsură chinuitoare şi este amplificată de stimuli 

emoţionali intenşi.

 

Va fi obiectiv afectată doar sensibilitatea profundă contralaterală, d



eoarece sensibilitatea 

superficială are dublă reprezentare talamică.

 

 

D. Sindromul cortical 



 

În lezarea ariei senzitive primare, vor fi afectate de partea opusă leziunii sensibilitatea 

profundă şi cea superficială cu excepţia sensibilităţii termoalgice.

 

Ar



iile asociative cu rol în integrarea inputului senzitiv sunt ariile 5 şi 7. Lezarea acestora va 

determina atopognozia, astereognozia, inatenţia senzitivă, adermolexia, pierderea 

discriminării spaţiale a două puncte.

 

 



 

 

 



 

 

11 


 

 




  1   2   3   4   5   6   7


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə