Orbital Selülit Olgularında Klinik Yaklaşım: Olgu Serisi Clinical Approach in Orbital Cellulitis Cases: Case Series



Yüklə 58.89 Kb.
PDF просмотр
tarix24.03.2017
ölçüsü58.89 Kb.

Orbital Selülit Olgularında Klinik Yaklaşım: Olgu Serisi

Clinical Approach in Orbital Cellulitis Cases: Case Series

Özet

Amaç: Orbital selülit olgularında etyolojik faktörlerin, tanı, takip ve tedavi yöntemlerinin değerlendirilmesi.

Ge reç ve Yön 

tem:  Kliniğimizde 2009-2011 yılları arasında orbital selülit tanısıyla takip edilen olguların tıbbi kayıtları

retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaşları, oftalmolojik muayene bulguları, laboratuar ve görüntüleme tetkik sonuçları, hastalara

uygulanan tedavi yöntemleri ve tedavi sonuçları değerlendirildi.  

So nuç lar: Yaş ortalamaları 9,7 yıl (6 ay-25 yıl) olan, 7’si erkek 4’ü kadın toplam 11 hasta çalışmaya alındı. Hastaların tümünde ilk

başvuruda kapak ödemi, kızarıklık ve oküler ağrı mevcuttu; buna 3 hastada kemozis, 6 hastada bakış kısıtlılığı, 4 hastada relatif

afferent pupil defekti ve proptozis eşlik ediyordu. Orbital selülitin, 10 hastada (%90,9) paranazal sinüzite ikincil geliştiği tespit edildi,

kalan 1 hastada sadece üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü vardı. Sinüs enfeksiyonu biri hariç hepsinde etmoidal ve maksiler sinüste

lokalizeydi. Laboratuar tetkiklerinde 8 hastada lökositoz mevcuttu. Radyolojik görüntülemede abse oluşumu izlenen 8 hastanın 7’sinde

cerrahi drenaj uygulandı. Diğer hastalar sadece medikal tedaviyle takip edildi. Hastaların tümü görme kaybı ya da hayati

komplikasyonlar gelişmeden iyileşti. 

Tar t›fl ma: Orbital selülit olguları, ortaya çıkabilecek komplikasyonlar bakımından mutlaka görüntüleme tetkikleri ile takip edilmeli,

abse tespit edilen hastalar antimikrobiyal tedavinin yanında cerrahi tedavi açısından da değerlendirilmelidir. 

(Turk J Ophthalmol

2012; 42: 284-7)



Anah tar Ke li me ler: Orbital selülit, sinüzit, abse

Sum mary

Pur po se: To evaluate the etiological factors, diagnosis, follow-up and treatment procedures in cases of orbital cellulitis. 

Ma te ri al and Met hod: A retrospective review was performed on medical records of patients with orbital cellulitis treated between

2009 and 2011 in our clinic. The patients were studied for age, ophthalmologic examination features, laboratory and radiology results,

treatment modalities and the response to these treatments.

Re sults:  Eleven patients (7 male, 4 female) having an average age of 9.7 years (6 months-25 years) participated in the study. All

patients had eyelid oedema, hyperemia and ocular pain; with chemosis in 3, gaze restriction in 6, relative afferent pupillary defect and

proptosis in 4 cases. Orbital cellulitis was observed to occur secondary to paranasal sinusitis in 10 patients (90.9%) and 1 patient had

only history of superior respiratory tract infection. Sinus infection was localized in ethmoid and maxillary sinuses in all except one case.

Laboratory tests showed leukocytosis in 8 patients. Surgical drainage was performed in 7 of 8 patients with abscess formation observed

with radiological imaging. The remainder of the patients were followed with sole medical treatment. All patients recovered without

any vision loss or life-threatening complication.

Dis cus si on: Orbital cellulitis cases must be followed with radiologic imaging for any complication that may occur and patients with

abscess should be evaluated for surgical drainage besides antimicrobial treatment.

(Turk J Ophthalmol 2012; 42: 284-7)

Key Words: Orbital cellulitis, sinusitis, abscess

Altan Atakan Özcan, Ebru Esen, Elif Erdem, Emine Çiloğlu, Özgür Tarkan*, Süleyman Özdemir*

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana, Türkiye

*Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana, Türkiye

Öz gün  Arafl t›r ma  / 

Ori gi nal  Ar tic le

DO I:  10.4274/tjo.42.99609

Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Ebru Esen, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Adana, Türkiye

Tel.: +90 322 338 60 60 Gsm: +90 532 781 66 94 E-pos ta: ebrublg@yahoo.com  



Ge lifl Ta ri hi/Re cei ved: 03.02.2012 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 03.05.2012              

284


Gi rifl

Orbita dokularının enfeksiyonu, her yaşta görülebilse de çocuk

yaş grubunda daha sık rastlanan önemli bir klinik durumdur.

Görmeyi ve hatta yaşamı tehdit eden komplikasyonları

olabileceğinden hızlı tanı konması ve tedavi uygulanması

gerekir. Periorbital enfeksiyonlar anatomik yerine ve şiddetine

göre sınıflanır.

1

Orbital selülit, orbital septumun arkasını



tutan enfeksiyondur. Orbitaya komşu yapılardan enfeksiyonun

yayılması, enfeksiyon ajanının travma veya cerrahi sonucu

orbitaya direkt inokulasyonu veya uzak odaktan hematojen

yayılımı ve dental enfeksiyon sonrası gelişebilir.

2,3

En sık


nedeni orbitaya komşu sinüslerdeki enfeksiyonun lokal

yayılım göstermesidir. Kapaklarda ve gözde kızarıklık, görme

seviyesinde azalma, göz hareketlerinde kısıtlılık, kemozis,

pupil ışık reaksiyonlarında bozulma, orbital ağrı ve proptozisle

karakterize bir klinik tablosu vardır. Enfeksiyonun şiddetine

bağlı olarak subperiostal ve orbital abse oluşumu görülebilir.

Venöz anastomozlar ve anatomik yakınlık nedeniyle orbita

içindeki enfeksiyonlar, kavernöz sinüs trombozu ve beyin

absesi gibi morbidite ve mortaliteyi artırıcı komplikasyonlara

neden olabilir.

Orbital selülit bulgularıyla gelen hasta hastaneye

yatırılmalı, etkene ve klinik bulgulara yönelik laboratuar ve

görüntüleme tetkikleri istendikten sonra hızla geniş

spektrumlu antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Subperiostal

ve orbital abse gelişimi açısından hasta yakından takip

edilmeli ve tedavisi bu bulgulara göre planlanmalıdır. 

Bu çalışmada, kliniğimizde orbital selülit tanısıyla tedavi

gören olgularda etiyolojik faktörleri değerlendirdik, tanı,

takip ve tedavi yaklaşımlarını tartıştık.

Gereç ve Yöntem

Kliniğimizde  2009-2011 yılları arasında  orbital selülit

tanısı ile takip edilen olguların tıbbi kayıtları retrospektif

olarak incelendi. Hastaların klinik özellikleri, oftalmolojik

muayene bulguları, laboratuar tetkik sonuçları ve  radyolojik

inceleme  bulguları  ile uygulanan tedavi yöntemleri

değerlendirildi. 

Gözde kızarıklık, göz hareketlerinde kısıtlılık, kemozis,

görme seviyesinde azalma, pupil ışık reaksiyonlarında

bozulma, orbital ağrı, proptozis, orbital tomografide

infiltrasyon veya abse oluşumu bulgularından  birden fazlası

bulunan olgular orbital selülit olarak kabul edildi. Bu tablo ile

gelen olgulardan kültür için örnekler alındıktan sonra gram

pozitif, gram negatif ve anaerob ajanlara karşı etkili parenteral

antibiyotik tedavisine başlandı. Hastalar abse gelişimi

açısından bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans

görüntüleme (MRG) ile takip edildi. Görüntülemede abse

tespit edilen olgulara cerrahi drenaj uygulandı ve abse drenaj

mayilerinden kültür alındı. Hastaların medikal ve cerrahi

tedaviye verdikleri yanıt takip edildi. 



Sonuçlar

On bir hastanın 7’si erkek, 4’ü kadın olup yaş ortalamaları

9,7 yıldı (6 ay-25 yaş). Hastaların tümünde ilk başvuruda

kapaklarda ödem, kızarıklık ve oküler ağrı mevcuttu. Buna 3

hastada kemozis, 6 hastada bakış kısıtlılığı 4 hastada da relatif

afferent pupil defekti (RAPD) ve proptozis eşlik etmekteydi. 

Görme muayenesi yapılabilen hastaların ilk başvuruda

görme keskinliği ışık hissinden 1,0’a kadar değişmekle birlikte

ortalama 0,5 idi. Sistemik antibiyotik  tedavisi sonrası ortalama

3,2 günde (2-5 gün) görme keskinliğinde artış ve klinik

bulgularda gerileme saptandı. Tedavi sonrası görme keskinliği

0,6 ile 1,0 arasında değişmekle birlikte ortalama 0,9  idi. 

Olguların 10’nda (%90,9) görüntüleme tetkiklerinde

saptanan sinüzit mevcuttu. Sinüziti olan 10 olgunun 9’unda

(%90) etmoidal ve maksiler sinüs tutulumu vardı. Bir hastada

sfenoidal ve frontal sinüzit mevcuttu. Sinüs enfeksiyonu,

olguların 4’ünde (%40) pansinüzit şeklindeydi. Etmoidal ve

maksiler sinüziti olan bir olguda  diş absesi mevcuttu (Resim

1). Hastaların 6’sında (%54,5) üst solunum yolu enfeksiyonu

(ÜSYE) öyküsü vardı. 

Laboratuar tetkiklerinde hastaların 8’inde (%72,7) kan

tablosunda lökositoz  görüldü. 

Sekiz hastada  radyolojik görüntülemede abse formasyonu

mevcuttu. Absenin orbita içindeki yerleşimi 2 hastada

süperiorda (Resim 2), 2 hastada alt temporalde (Resim 3), 2

hastada üst medialde, 1 hastada üst temporalde, 1 hastada

medialdeydi.

Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de

sunulmuştur.

Sistemik antibiyoterapide geniş spektrumlu ilaçlar tercih

edildi. Dört hastada Vankomisin ve Seftriakson, 1 hastada

Vankomisin ve Meronem, 1 hastada Seftriakson ve Klindamisin,

1 hastada  Sefazolin ve Amikasin kombinasyonu, 3 hastada sadece

Seftriakson  ve 1 hastada Ampisilin uygulandı. İntravenöz

antibiyotik tedavisi ortalama 12,8 (8-19) gün verildi. Tedaviye 2

hafta oral uygulama ile devam edildi. 

Abse tespit edilen 8 hastadan 1’inde abse spontan drene

oldu. Bir hastada abse lokalizasyonuna uygun, fluktuasyon

veren yerden cilt ve cilt altı insizyon ile ekstenal drenaj, bir

hastada Kulak-Burun-Boğaz kliniğince endoskopik sinüs

cerrahisi, 5 hastada ise her iki işlem birden uygulandı. Cerrahi

drenaj ortalama 2,8.  (1-6) günde uygulandı. 

Alınan örneklerden yapılan mikrobiyolojik incelemede bir

hastanın konjonktiva kültüründe koagülaz (-) Stafilokok, abse

drenaj mayisinde ise Streptokok türleri üredi. Başka bir

hastanın sadece konjonktiva kültüründe koagülaz (-)

Stafilokok, bir diğer hastanın da sadece abse drenaj mayisinde

Streptokok türleri ürediği saptandı.

Hastaların tümü görme kaybı ya da hayati komlikasyonlar

gelişmeden tamamen iyileşti. Ortalama  3,6 (1-12) ay takip

edilen hastalarda enfeksiyon bulgularında tekrarlama

görülmedi.

285

Özcan ve ark.



Orbital Selülit Olgularında Klinik Yaklaşım

Tartışma

Orbita dokularının enfeksiyonunda klinik bulgular

hafiften ağıra geniş bir spektrumda ortaya çıkar. Belirti ve

bulguların prezentasyonunu belirleyen en önemli faktör,

enfeksiyonun orbitanın hangi anatomik bölgesini tuttuğu ve

tutulumun şiddetidir.  Orbital rim periostu, alt ve üst göz

kapaklarındaki tarsal plaklara doğru genişleyen bir fasya olarak

devam eder. Orbitayı ön ve arka olarak iki anatomik bölgeye ayıran

bu doku orbital septum adını alır ve ön taraftaki bir enfeksiyonun

orbita arkasına yayılmaması için mekanik bir bariyer teşkil eder.

Preseptal selülit, kapak ödemi, kızarıklık ve ısı artışı gibi görece

daha ılımlı bulgularla seyreden klinik bir durumdur ancak

zamanında ve uygun tedavi edilmemesi durumunda enfeksiyon

septum arkasına yayılabilir. Orbital selülitte ise görme azlığı,

orbital ağrı, proptozis, kemozis, göz hareketlerinde kısıtlılık ve

RAPD gibi çok daha ciddi bir tablo karşımıza çıkar. Çoğunlukla

ateş ve lökositoz da eşlik eder. Enfeksiyonun daha şiddetli

seyretmesi sonucu subperiostal abse ve orbita absesi oluşabilir.

Orbital venöz sistemin kranial venöz sistemle valvsiz damarlar

aracılığıyla anastomoz yapmaları nedeniyle kavernöz sinüste

tromboz; anatomik yakınlık nedeniyle de serebral abse ve menenjit

gelişmesi, orbital selülitin morbiditeyi artıran ve mortaliteye

neden olabilecek korkulan komplikasyonlarıdır. 

Orbital selülit çocuklarda erişkinlerden sıktır ve görülme yaşı

10 ay ile 18 yaş arasında, ortalama 7 yaş olarak bildirilmektedir.

3,4


286

TJO


42; 4: 2012

Tab lo 1. Hastaların demografik ve klinik özellikleri 

Hasta

Yaş

Cinsiyet

Enfeksiyon

Sinüzit Orbital 

abse

No                                           

kaynağı

yerleşimi

yerleşimi

1            

14             

E

Sinüzit



M,E,S,F

üst temporal

2             

8

E



ÜSYE, sinüzit

M,E,S,F


alt temporal

3       


16 ay

K

ÜSYE,sinüzit



M,E,S,F

süperior


4

12

E



ÜSYE,sinüzit

M,E,S,F


medial

5

14



E

Sinüzit


M,E,F

üst medial

6            

25

E



Sinüzit

M,E


-

7

9



E           

ÜSYE,sinüzit

M,E

üst medial



8            

13

K



Sinüzit

S,F


süperior

9             

7

K

Diş absesi,sinüzit



M,E

alt temporal

10         

6 ay


E

ÜSYE


-

11



3,5

K ÜSYE,sinüzit 

M,E

-

M:Maksiller, E:Etmoidal, F:Frontal, S:Sfenoidal , ÜSYE: Üst solunum yolu enfeksiyonu



Resim 1. Diş absesine ikincil orbital abse gelişen hasta

a. Hastanın tedavi öncesi görünümü.

b. Orbital MRG’de etmoidal ve maksiller sinüzit ve alt temporalde abse formasy-

onu mevcut.  

c. Hastanın cerrahi drenaj tedavisi sonrası görünümü

a

c



b

Resim 2. Sol gözde orbital selülit tablosu olan hasta

a. Hastanın tedavi öncesi görünümü.

b. Orbital MRG’ de pansinüzit ve orbita süperiorunda abse formasyonu  mevcut.

c. Hastanın eksternal drenaj ve endoskopik sinüs cerrahisi sonrası görünümü

a

c

b



Resim 3. Sağ gözde orbital selülit tablosu olan hasta

a. Hastanın tedavi öncesi görünümü. 

b. Orbital MRG’ de pansinüzit ve  alt temporalde abse formasyonu 

c. Cerrahi drenaj tedavisi sonrası görünüm

a

c

b



Bizim olgu serimizde de benzer şekilde hastalar 6 ay ile 25 yaş

arasında (ortalama 9,7) idi.  

Orbita dokularının enfeksiyonu en sık sinüzitin

komplikasyonu olarak ortaya çıkar.

5-7

Paranazal sinüzitlerde



enfeksiyonun, orbitanın çok sayıda kan damarı ve sinirin katettiği

ince iç duvarından geçerek orbitaya ulaşması neticesinde orbital

selülit gelişir. Özellikle çocuklarda etmoidal sinüzitte, enfeksiyöz

materyal lamina papriseadan ve etmoidal hava boşluklarından

kolaylıkla subperiorbital alana yayılabilmektedir. Yüz ve lakrimal

kese gibi periorbital dokulardaki enfeksiyonlardan lokal yayılımla,

hematojen yolla, travma ya da cerrahi ile direk inokulasyonla ve

dental enfeksiyonların sonucunda da orbital selülit gelişebilir.

2,3

Olguların önemli kısmında yakın bir zamanda ÜSYE öyküsü



bulunur. Bizim çalışmamızda da bir olgu dışında kalan diğer tüm

olgularda orbital selülit, sinüzite ikincil gelişmişti ve hemen

hepsinde etmoidal sinüs enfeksiyonu mevcuttu. Hastaların önemli

bir kısmında ÜSYE öyküsü olması da literatürü destekler

nitelikteydi.                 

Orbital selülit etyolojisinde bakteriyel etkenlerden Streptokok

türleri, S aureus, H. influenzae tip b, Pseudomonas, Klebsiella,

Eikenella, Enterokoklar rol oynar. On altı yaştan büyüklerde

aerobik ve anaerobik bakterilerle polimikrobial enfeksiyonlar

olabilir. Fungal etkenlerden mukor ve aspergillus türleri

immünsüprese hastada etken olarak düşünülmelidir.

2

Bizim



serimizde de kültür sonucu pozitif olgularda Streptokok türleri ve

koagülaz (-) Stafilokok ürediği rapor edilmiştir. 

Orbital selülit bulgularıyla gelen hasta hastaneye yatırılmalı,

kültürler alındıktan sonra hızla damar içi geniş spektrumlu

antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Tedavi, özellikle sinüzitten

sorumlu olabilecek Streptokoklara, Stafilokoklara, aerob ve

anaeroblara etkili olmalıdır. Literatürde 3. kuşak sefalosporin ile

klindamisin veya metronidazol kombinasyonları ve sulbaktam-

ampisilin ile iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir.

3

Biz de



olgularımıza daha çok kombinasyon tedavisi tercih ettik. Bazı

olgularda enfeksiyon ajanlarının duyarlı olduğu tekli antibiyotik

yeterli oldu. İntravenöz antibiyotik 7 gün verildi ve oral

antibiyotikle devam edilerek tedavi 3 haftaya tamamlandı. 

Periorbital enfeksiyonların potansiyel komplikasyonlarının

takibi açısından görüntülemede en sık kullanılan tetkik kontrastlı

BT’dir. Özelikle kemik detayları vermede üstünlüğü vardır.

Görme düzeyi değerlendirilemeyen hastalarda tedaviyi

planlamadan mutlaka BT görüntüleme yapılması önerilir.

8

MRG



ise kavernöz sinüs trombozu ve serebral abse açısından yumuşak

dokuların değerlendirilmesinde tercih edilir. Yakın aralıklarla

görüntüleme takibi yapılacak çocuk hastalarda kümülatif

radyasyon zararına neden olmamak için BT yerine MRG tercih

edilebilir.

Subperiostal ve orbital abse gelişmesi durumunda cerrahi

drenajın uygulanması konusunda literatürde değişik yaklaşımlar

mevcuttur. Garcia ve arkadaşları 9 yaş altındaki olgularda medial

yerleşimli, küçük boyutlu, ve diş enfeksiyonuna ikincil olmayan

abseleri medikal tedavi ile takip etmiş ve %93 oranında tıbbi

tedaviye yanıt aldıklarını bildirmişlerdir.

9

Küçük yaşlarda



ostiumların daha geniş ve sinüs havalanmasının daha iyi olması

nedeniyle anaerob floranın çoğalmasının engellendiği ve spontan

drenajın daha kolay olduğu öne sürülmüştür.

8,10


Bizim

olgularımızdan abse gelişmeyen tek hastanın 6 aylık olması ve

absesi kendiliğinden drene olan hastanın da 16 aylık olması bu

görüşleri desteklemektedir. Bunun yanında Siedek ve arkadaşları

ise abse tespit edilen olguların %90’ına cerrahi drenaj

uyguladıklarını rapor etmişledir.

11

Takip edilebilecek durumdaki



küçük abselerde tıbbi tedaviye rağmen 48 saat içinde boyutlarında

değişiklik olmadıysa; sfenoid sinüs enfeksiyonlarında ve

pansinüzitte enflamasyonun optik sinire çok yakın seyretmesi

nedeniyle; abse boyutlarının büyük olması, görme düzeyinde

düşme saptanması, proptozis ve bakış kısıtlılığının çok ağır olması,

RAPD ortaya çıkması, orbitada gaz izlenmesi ve dental enfeksiyon

durumunda, büyük çocuk ve erişkinlerde cerrahi müdahale

gerekir.


7,12,13,14

Bizim çalışmamızda da abse gelişen 8 olgudan

7’sinde (%87,5) cerrahi drenaj yapmak gerekmiştir. 

Orbital selülit potansiyel görsel ve hayati komplikasyonları

açısından hızla tedaviye başlanması ve tedavi sırasında yakından

takip edilmesi gereken bir klinik tablodur. Tedavi, Göz

Hastalıkları, Kulak Burun Boğaz ve Enfeksiyon Hastalıkları

branşlarının ortak görüşü ile planlanmalı ve hasta multidisipliner

olarak takip edilmelidir.  

Kaynaklar

1.

Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital



complications in acute sinusitis. Laryngoscope. 1970;80:1414-28.

2.

Coats DK, Carothers TS, Brady-McCreery K, Paysse EA. Ocular Infectious



Diseases. In: Feigin RD, Cherry JD, et al. eds. Textbook of Pediatric Infectious

Diseases (5th ed). Philadelphia; WB Saunders Company; 2004:790-2. 

3.

Doğru Ü. Preseptal ve Orbital Sellülit. Çocuk Enf Derg. 2009;3 (Özel Sayı



1):90-3.

4.

Olitsky SE, Hug D, Smith LP. Orbital infections. In: Kliegman RM, Behrman



RE, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics (18th ed). Philadelphia;

Saunders Elsevier; 2007; 2611-2.

5.

Oxford LE, McClay J .Complications of acute sinusitis in children.



Otolaryngol Head and Neck Surg. 2005;133:32-7.

6.

Berk AT, Ayhan Z, Yaman A, Ecevit C. Çocukluk Yaş Grubunda Preseptal



Sellülit Tanı ve Tedavisi. Turk J Ophthalmol. 2010;40:227-31.

7.

Baring DEC, Hilmi OJ. An evidence based review of periorbital cellulitis. Clin



Otolaryngol. 2011;36:57-64.

8.

Yang M, Quah BL, Seah LL, Looi A. Orbital cellulitis in children-medical



treatment versus surgical management. Orbit. 2009;28:124-36.

9.

Garcia GH, Harris GJ. Criteria for nonsurgical management of subperiosteal



abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998. Ophthalmology. 2000;

107:1454-6; discussion 1457-8.

10. De Smet MD, Rootman J. Orbital manifestations of plasmacytic

lymphoproliferations. Ophthalmology. 1987;94:995-1003.

11. Siedek V, Kremer A, Betz CS, et al. Management of orbital complications due

to rhinosinusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010;267:1881-6.

12. Slavin ML, Glaser JS. Acute severe irreversible visual loss with

sphenoethmoiditis-'posterior' orbital cellulitis. Arch Ophthalmol.

1987;105:345-8.

13. Bedwell J, Bauman   NM. Management of pediatric orbital cellulitis and

abscess.  Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;19:467-73

14. Cannon PS, McKeag D, Radford R et al. Our experience using primary oral

antibiotics in the management of orbital cellulitis in a tertiary referral centre.

Eye. 2009;23:612-5.



287

Özcan ve ark.



Orbital Selülit Olgularında Klinik Yaklaşım


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə