Ordin nr. 1142 din 03/10/2013 privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenţi medicali generalişti. Publicat în Monitorul Oficial nr. 669 din 31/10/2013

Scop/indicaţii

- studierea permeabilităţii trompelor;

- verificarea reuşitei intervenţiei chirurgicale după intervenţii plastice pentru restabilirea permeabilităţii;

- decelarea unor anomalii uterine sau tubare, precizarea sediului şi gradului obstrucţiei;

- în sângerarea internă, când alte examene nu sunt edificatoare sau posibile: se pot diagnostica polipi endometriali, fibroame submucoase pediculare sau sesile, adenomioza uterină, cancerul de endometru.

Materiale necesare

- aparat Schultze (format dintr-o seringă etanşă de 20 cm³ la care se ataşează o canulă pentru introducerea substanţei şi un manometru pentru verificarea presiunii);

- mănuşi de unică folosinţă;

- substanţă de contrast radiopacă (omnipaque, histeropaque sau alt produs recomandat de medic);

- materiale de dezinfecţie: soluţie de betadină, tampoane, pensa posttampon;

- pensa pentru col Pozzi;

- specul vaginal sau valve vaginale;

- tavă/cărucior pentru materiale;

- tăviţă renală;

- medicamente sedative, seringi pentru administrare (dacă este cazul).

Pregătirea pacientei

- se explică necesitatea şi modul de desfăşurare a examenului;

- la femeia sexual activă examenul se face după menstruaţie înaintea ovulaţiei (între zilele 6-12 ale ciclului) pentru a evita orice risc de lezare a unei sarcini;

- la femeile în menopauză se administrează cu 6-8 zile înaintea examenului 25 micrograme ethinyl-estradiol pentru a creşte permeabilitatea colului;

- la pacientele mai anxioase, cu 30 de minute înainte se poate administra un antispastic şi un sedativ;

- pacienta este avertizată că în momentul injectării va simţi o oarecare presiune/jenă;

- înainte de a merge la radiologie este rugată să-şi golească vezica.

Efectuarea procedurii

- se identifică pacienta;

- se verifică recomandarea medicală;

- se obţine consimţământul;

- este condusă la serviciul de radiologie unde urmează să se efectueze examenul;

- asistenta efectuează toaleta vulvară externă;

- se montează speculul sau valvule;

- se serveşte medicului pensa pentru col Pozzi cu care prinde buza anterioara lăsând vizibil orificiul uterului;

- se serveşte apoi pensa posttampon pentru dezinfecţia cavităţii vaginale;

- se scoate aerul din aparat şi se înmânează medicului pentru a introduce substanţa de contrast;

- medicul introduce canula aparatului prin orificiul extern, aproximativ 2 cm;

- se face primul film înainte de injectarea substanţei de contrast (se pot evidenţia ganglionii calcificaţi de cele mai multe ori de origine tuberculoasă, calcificări intrapelvine indicând prezenţa unui fibrom calcificat, sterilet, modificări osoase);

- se injectează substanţa de contrast şi se observă pe rând cavitatea uterină, istmul apoi trompele uterine după 15-20 minute de la injectare (pacienta se poate deplasa în acest timp, fiind chiar indicat) se face proba Cotte care arată permeabilitatea tubară deoarece substanţa iodată ajunge în mod normal în cavitatea peritoneală, difuzarea fiind simetrică (Cotte pozitiv).

Uneori pacienta este chemată la serviciul de radiologiu după 24 ore, când proba Cotte este negativă, existând posibilitatea ca substanţa de contrast să pătrundă mai greu în trompe pana în cavitatea peritoneală.

Îngrijirea pacientei după examen

- se supraveghează pacienta deşi incidentele sunt rare şi fără mari consecinţe:

- hemoragiile puţin abundente de scurtă durată cedează la repaus;

- lipotimia poate apărea la pacientele anxioase, regresează la măsurile obişnuite;

- alergia la iod se combate cu antihistaminice şi cortizonice;

- pot apărea contracţii uterine dureroase asociate cu balonarea care pot evoca o inflamaţie pelviană. Se anunţă medicul, se administrează antibiotice conform prescripţiei.

Imagini normale

- cavitate uterină triunghiulară cu o bază de 3 0-3 5 cm, vârful situat la nivelul orificiului intern, margini laterale concave spre exterior;

- coarnele uterine fac unghiuri obtuze cu unghiul uterin;

- istmul are aspectul unui defileu lung de 10 mm şi larg de 3-4 mm;

- trompele prezintă porţiunea interstiţială (situată în miometru) lungă de 1 cm şi largă de 0.3 mm;

- porţiunea istmică măsoară 2-4 cm; porţiunea ampulare este mai largă 5-8 mm;

- lumenul trompelor în totalitate este permeabil.

Imagini anormale

- deformarea marginilor cavităţii uterine. Leziunile uterine alungesc, tracţionează şi curbează contururile cavităţii;

- la nivelul endometrului se pot observa imagini lacunare regulate (polipi, fibroame, submucoase) sau neregulate (cancere, sinechii, hiperplazie endometrială);

- calificările pot fi determinate de fibroame uterine chiste dermoide, tuberculoză genitala, ganglioni;

- modificările cavităţii uterine (contur, dimensiuni, formă) pot arăta o malformaţie.

- imaginile anormale ale trompelor pot exprima obstrucţii, endometrioză, tuberculoză, polipi, sarcina extrauterină şi tumori.

SUBCAPITOLUL 5: 22.5 Spălătura Vaginală

Scop

- curăţirea regiunii vaginale de secreţii;

- îndepărtarea mirosului;

- prevenirea iritaţiilor şi escoriaţilor;

- prevenirea infecţiilor;

- asigurarea igienei şi a confortului.

Materiale necesare

- canulă vaginală cu duza perforată(pentru reducerea presiunii lichidului);

- soluţie (cantitatea şi tipul soluţiei sunt recomandate de medic);

- irigator (bazin) curat;

- aleză, muşama;

- pled;

- mănuşi sterile;

- gel pentru lubrefiere;

- tub de cauciuc sau tub din material plastic cu clemă;

- tampoane de vată;

- stativ pentru suspendarea irigatorului.

Pregătirea pacientei

- se informează pacienta despre necesitatea procedurii;

- se cere pacientei ca pe durata procedurii să fie liniştită, relaxată, şi să comunice eventuale senzaţii neplăcute;

- se asigură intimitatea;

- se instruieşte pacienta să îşi golească vezica înainte de procedură.

Efectuarea procedurii

- se verifică recomandarea medicală;

- se asamblează echipamentul;

- se verifică temperatura lichidului;

- se explică pacientei modul de derulare a procedurii;

- se aşează pacienta pe masa ginecologică;

- se fixează muşamaua şi se înveleşte pacienta cu un pled;

- se spală mâinile;

- se umple tubul şi se ajustează temperatura soluţiei (la temperatura corpului);

- se declampează tubul, se evacuează aerul, şi se reclampează;

- se îmbracă mănuşi sterile;

- se spală perineul cu tampoane de vată umezite cu apă caldă: sensul de curăţire este dinspre partea anterioară spre cea posterioară, folosind tamponul o singură dată;

- canula se lubrifică cu gel sau vaselină;

- se agaţă irigatorul pe stativ la o înălţime de 50-70 cm de la simfiza pubiană;

- cu o mână se îndepărtează labiile, iar cu cealaltă mână se introduce canula în vagin, înclinând-o spre faţă, apoi spre spatele pacientei. Se introduce aproximativ 8-10 cm;

- se îndepărtează pensa pentru a permite soluţiei să curgă (prin forţa gravitaţiei);

- se roteşte încet canula în timpul irigaţiei;

- se clampează tubul înainte de terminarea lichidului şi se îndepărtează încet canula;

- pacienta rămâne pe masa câteva minute pentru a se elimina lichidul în totalitate;

- se spală regiunea vulvară cu apă şi săpun;

- se usucă regiunea vulvară cu un prosop.

SUBCAPITOLUL 6: 22.6 Administrarea medicamentelor pe cale vaginală

Procedura este descrisă la capitolul 6 (6.15 Administrarea medicamentelor pe cale vaginală).

CAPITOLUL 23: ÎNGRIJIRI ÎN PEDIATRIE

SUBCAPITOLUL 1: 23.1 Supravegherea funcţiilor vitale la copil, şi a altor parametri

a)Măsurarea temperaturii corporale

Scop

- supravegherea sistematică în cadrul unei spitalizări;

- supravegherea unui sindrom infecţios.

Materiale necesare

- termometrul electronic;

- comprese, soluţie dezinfectantă;

- capişoane pentru protecţia termometrului;

- carnet pentru notarea valorilor.

Pregătirea copilului

- măsurarea se face dimineaţa şi seara sau conform recomandării medicale;

- pentru supravegherea în timpul spitalizării măsurarea se face înainte ca pacientul să se ridice din pat.

Tehnica măsurării

Măsurarea în plici (axilar sau inghinală)

- se aplică captatorul termometrului implicat în plica axilară având grijă să se asigure un contact bun cu pielea;

- termometrul trebuie să fie bine poziţionat;

- se aşteaptă 30 secunde când se aude semnalul sonor se citeşte temperatura afişată;

- se adaugă 0-5 grade pentru a obţine temperatura reală.

Măsurarea rectală

- termometrul se introduce în rect depărtând fesele copilului;

- introducerea se face prin mişcări de rotaţie după ce termometrul a fost capişonat;

- în timpul măsurării termometrul se susţine la copilul sugar;

- repetarea măsurării poate favoriza apariţia ulceraţiilor la nivelul peretelui rectal;

- măsurarea se face în repaus, la aceeaşi oră din zi;

- în cazul infecţiilor măsurarea se face în frison în timpul convulsiilor în transpiraţie;

- se scoate termometru se citeşte;

- se îndepărtează capişonul.

Măsurarea în cavitatea bucală

- sonda termometrului se introduce într-un capişon din material plastic;

- se plasează sublingual;

- se menţine termometrul până sună;

- se scoate, se citeşte temperatura se îndepărtează capişonul.

Măsurarea în conductul auditiv

- captatorul este protejat de un capişon de unică folosinţă, se introduce în urechea pacientului;

- se roteşte uşor fiind adus cât mai aproape de timpan;

- măsurarea se face înainte de sculare, copilul fiind în poziţie de decubit.

b)Măsurarea pulsului

Scop:

- stabilirea ratei pulsului;

- depistarea unor modificări patologice.

Tehnica măsurării

- la nou născut şi la sugar în primele luni de viaţă pulsul se poate măsura în timpul somnului la nivelul fontanelei;

- pulsaţiile se pot percepe şi număra aplicând mâna pe regiunea precordială;

- la copii mai mari măsurarea se poate face prin comprimarea unei artere pe un plan dur: radială, cubitală, temporală, pedioasă, humerală, femurală, carotidă;

- la copilul supravegheat sistematic în timpul unei spitalizări măsurarea se face de 2 ori pe zi dimineaţa şi seara odată cu temperatura;

- în timpul măsurării copilul trebuie să fie liniştit deoarece agitaţia şi plânsul accentuează bătăile inimii;

- valori normale:

- nou-născut = 130/140 pe minut;

- un an = 100/120 pe minut;

- 2 ani = 100/110 pe minut;

- 3 -4 ani = 90/110 pe minut;

- 5-7 ani = 80/100;

- 8-10 ani = 80/90 pe minut;

- 11-16 = 80 pe minut.

c)Măsurarea şi supravegherea respiraţiei

Scopul: depistarea modificărilor apărute în afecţiuni respiratorii.

Tehnica măsurării

- se face prin inspecţie/observaţie în timpul somnului;

- se dezbracă faţa anterioară toracelui şi a abdomenului;

- se aplică mâna pe toracele copilului;

- se aşteaptă 1-2 minute după atingerea copilului;

- se cronometrează, se numără mişcările de ridicare a toracelui;

- în afară de frecvenţă se mai urmăreşte:

- simetria mişcărilor toracice;

- ritmul şi amplitudinea respiraţiei;

- prezenţa unor zgomote;

- se observă libertatea căilor respiratorii;

- măsurarea se face dimineaţa şi seara sau după un orar stabilit de medic în funcţie de starea copilului.

Valori normale:

- nou-născut = 45-55/minut;

- 1 an=30-40/minut;

- 3 ani=30/minut.

Respiraţia trebuie să fie suplă fără geamăt sau însoţită de zgomot.

Faţa copilului trebuie să fie normal colorată.

d)Măsurarea tensiunii arteriale

Nu face parte dintre măsurările de rutină.

Atunci când este cazul măsurarea se face cu aparate pentru copii care au manşeta îngustă adaptată mărimii braţului.

Tehnica măsurării este asemănătoare cu cea de la adult. (procedura este descrisă la capitolul 4, 4.3 Măsurarea şi notarea presiunii sângelui).

e)Observarea şi supravegherea scaunului la sugar şi copilul mic

Aspectul şi culoarea scaunului diferă în funcţie de vârsta copilului, alimentaţie şi stare de sănătate.

Scop:

- aprecierea modului de funcţionare a aparatului digestiv;

- depistarea unor boli însoţite de diaree sau de constipaţii.

În situaţii fiziologice:

- în primele 2-3 zile de la naştere, scaunul este verde-brun închis (meconiu);

- sugarul alimentat la sân elimină scaune de culoare galben aurie care în contact cu aerul capătă o tentă verzuie din cauza oxidării bilirubinei;

- numărul scaunelor la început este frecvent apoi scade fiind de 3-4 în jurul vârstei de 6 luni;

- are miros acru;

- aderă la scutece;

- numărul scaunelor este de 1-2 în 24 ore;

- când alimentaţia se diversifică scaunul îşi schimbă culoarea.

Copilul alimentat artificial elimină un scaun consistent, galben deschis, care nu aderă la scutece.

În situaţii patologice

Scaunul prezintă modificări privind consistenţa, cantitatea, compoziţia, culoarea:

- poate conţine elemente patologice;

- se însoţeşte de dureri, borborisme, tenesme;

- scaunele mucogrunjoase au consistenţă neomogena, semilichida, cu particule solide şi mult mucus în forma de filamente şi flocoane, culoare galben-verzuie. numărul poate ajunge la 5-10 în 24 ore;

Scaunele lichide şi semi-lichide

- au aspect spumos;

- sunt eliminate în jet;

- pot conţine grunji şi mucus;

- numărul lor ajunge la 30 în 24 ore.

Scaunele mucoase:

- sunt lichide cu mucus sub formă de grămezi vâscoase, gălbui cenuşi, asemănătoare unor plăgi;

Scaunele mucopurulente

- conţin mucus şi puroi;

- au culoare galben verzui;

Scaune mucosanghinolente

- conţin: mucus grunjul de materii fecale, sânge în cantităţi variabile sau numai mucus şi sânge

Notarea scaunului

Numărul şi aspectul scaunului eliminat se notează folosind semne convenţionale:

- Scaun normal (|)

- Scaun semiconsistent/semilichid (/)

- Scaun apos (-), grunjos (z); mucus (x)

- Scaun cu sânge (s) şi se notează cu roşu

Când scaunul conţine mai multe elemente se folosesc toate simbolurile de exemplu (xz) mucogrunjos; (xs) mucosanghilonet etc.

SUBCAPITOLUL 2: 23.2 Prelevarea probelor pentru laborator la sugar şi copilul mic

a)Prelevarea sângelui pentru examenul de laborator la sugar

Recoltarea sângelui prin înţeparea călcâiului

Scop:

- obţinerea unei mostre de sânge pentru determinarea glucozei şi hematocritului;

- efectuarea testelor de laborator pentru fenilcetonurie, galactozemie, hipotiroidism.

Material necesar:

- lame şi lamele de laborator;

- alcool de 70 grade;

- pipeta (vas capilar);

- comprese sterile;

- ac pentru înţepătură sau lamă pentru scarificare;

- mănuşi de unică folosinţă.

Pregătirea copilului

- se verifică identitatea copilului;

- se verifică recomandarea medicală;

- se aşează copilul într-o poziţie comodă;

- se dezveleşte piciorul ales pentru recoltare.

Efectuarea procedurii

- se examinează locul (marginea lateroexternă a călcâiului);

- se spală mâinile şi se pun mănuşi;

- se dezinfectează locul cu un tampon cu alcool;

- se şterge surplusul de spirt cu o compresă uscată;

- se scarifică zona cu lama sau se înţeapă cu un ac steril;

- prima picătură de sânge se şterge cu un tampon uscat;

- se colectează sângele cu ajutorul pipetelor capilare;

- la sfârşit se aplică un tampon apoi un pansament steril;

- se etichetează şi se trimite proba la laborator;

- se linişteşte copilul după recoltare.

Recoltarea sângelui prin puncţie venoasă

Scop:

Obţinerea unei cantităţi mai mari de sânge pentru examene de laborator.

Material necesar:

- pătura pentru înfăşarea (imobilizarea) copilului;

- seringi/ace de unică folosinţă;

- vacutainere;

- material de dezinfecţie: alcool 70 grade;

- tampoane sterile;

- mănuşi de unică folosinţă.

Pregătirea copilului

- se înfaşă copilul după tehnica mumiei care permite imobilizare fără să jeneze şi se lasă acces la zona jugulară.

Efectuarea procedurii

- se identifică pacientul;

- se verifică recomandarea medicală;

- se stabileşte locul

- vena jugulara externă, copilul fiind aşezat cu capul mai jos decât corpul folosind un prosop rulat sau marginea mesei;

- vena femulară "poziţia broaştei" copilul fiind fixat la nivelul genunchilor cu mâna evitând presiunea pe coapse;

- se dezinfectează locul şi se face puncţia venoasă;

- după recoltare pe locul înţepăturii se aplică un tampon cu care se face compresie;

- specimenele recoltate se trimit la laborator.

Observaţii

- puncţia poate fi efectuată de către medic sau de un asistent medical special instruit pe baza unui protocol elaborat şi semnat de către medic.

b)Prelevarea probelor de urină la copil

- se face toaleta organelor genitale;

- se fixează în jurul perineului sau vulvei o pungă sterilă din material plastic;

- în lipsa pungii se urmăreşte atent copilul pentru a surprinde momentul micţiunii. Materialele pentru recoltare, recipiente sterile, trebuie să fie permanent pregătite.

c)Prelevarea probelor din scaun la copil

- pentru examenul coproparazitologic se recoltează din scaunul emis spontan fără supozitor;

- prelevarea se face din zone care prezintă mucus, fragmente nedigerate cantitatea fiind aproximativ 5 gr;

- dacă scaunul nu prezintă modificări, recoltarea se face din mai multe zone;

- pentru coprocultură recoltarea se face direct din rect cu sonda melaton sterila. Materialele pentru recoltare, recipiente sterile, trebuie sa fie permanent pregătite.

Procedura de recoltare este descrisă la capitolul 5 (5.3 Recoltarea materiilor fecale pentru examenele de laborator, a) Recoltarea materiilor fecale pentru examen coproparazitologic).

SUBCAPITOLUL 3: 23.3 Îngrijirea plăgii ombilicale

Scop: mumificarea cordonului şi prevenirea infecţiei.

Îngrijirile încep la maternitate şi se continuă la domiciliu. Se execută de personal de specialitate sau de către mamă/substitut matern la domiciliu după o prealabilă informare/instruire.

Îngrijiri înaintea căderii bontului ombilical

- normal bontul ombilical se mumifică după 6-8 zile de la naştere şi se detaşează;

- în primele ore se controlează pansamentul pentru a depista eventuale hemoragii;

- în zilele următoare se reface pansamentul şi se observă evoluţia (eventuale semne de infecţii: roşeaţă, secreţii, febră);

- pentru prevenirea infecţiei şi grăbirea mumificării peste bont se aplică comprese sterile îmbibate în alcool;

- se anunţă medicul dacă bontul devine moale, apare secreţia.

Îngrijirea plăgii ombilicale în caz de infecţii

- se anunţă medicul, se respectă recomandările;

- se curăţă plaga cu apă oxigenată;

- se atinge plaga cu betadină;

- se aplică pulbere de baneocin.

Dacă plaga prezintă granulom se atinge mugurul cu soluţie de nitrat de argint 5%. Se aplică pansament steril.

SUBCAPITOLUL 4: 23.4 Supravegherea nou-născutului în incubator Informaţii generale

Incubatorul este un habitaclu (lăcaş) închis cu pereţi din material plastic transparent care permite observarea nou născutului, realizarea îngrijirilor şi liniştirea prin atingere. Prezintă orificii care permit trecerea tuburilor şi sondelor necesare acordării îngrijirilor. În interior aerul ambiant este cald, umidificat şi reîmprospătat permanent.

Indicaţii

- nou-născuţii prematuri sau cu greutate mică la naştere;

- nou-născuţii fragili, sub supraveghere clinică strictă – dezechilibraţi hemodinamic, respirator, instabili termic, la care trebuie observate mişcări anormale, coloraţia tegumentului, semne de agravare a stării de sănătate;

- nou-născuţii sub fototerapie.

Materiale necesare

- incubator curat decontaminat, preîncălzit;

- gradul de umiditate reglat (40%).

Pentru incubator

- o "piele de oaie" sintetică pentru acoperirea saltelei;

- un cearceaf;

- un scutec împăturit sub cap;

- un sac;

- o pânză pentru acoperirea corpului copilului;

- o pânză pentru acoperirea incubatorului.

Pentru copil

- un scutec sau pled;

- o cămăşuţă şi eventual şosete.

Efectuarea procedurii

- se informează familia;

- se explică necesitatea punerii în incubator, modul de funcţionare şi posibilitatea de contact cu copilul.

Instalarea copilului

- se dezbracă nou-născutul;

- se reglează temperatura din incubator cu ajutorul unei sonde cutanate;

- se instalează sau se verifică sonda de gavaj, perfuzia şi oxigenul dacă este nevoie;

- se montează alarma;

- se instalează o pungă de urină;

- se lasă libere faţa, mâinile şi picioarele (pentru securitate);

- se acoperă cu o lenjerie moale;

- se respectă ritmul somn-veghe. În timpul somnului se acoperă incubatorul cu un cearceaf

- familia va fi informată asupra confortului copilului şi cum poate participă la îngrijire.

Supravegherea copilului

- se observă şi se notează temperatura la ore regulate din 6 în 6 ore;

- se asigură poziţia sondei cutanate care rămâne tot timpul cât copilul stă în incubator;

- se verifică umiditatea;

- poziţionarea copilului la fiecare îngrijire (în timpul perioadei de veghe), respectiv dreapta-stânga-pe spate;

- curăţirea rezervorului de apă şi schimbarea la 24 ore este de dorit ca atunci când părinţii iau legătura cu copilul să poarte echipament de protecţie.

Întreţinerea cotidiană a incubatorului

- se face când copilul este scos pentru toaletă;

- se îndepărtează lenjeria;

- se curăţă accesoriile, pereţii interiori apoi cei exteriori;

- se dezinfectează exteriorul, se preferă apă sterilă sau serul fiziologic pentru interior;

- pentru dezinfecţie nu se folosesc produse toxice (fenoli, aldihide, halogeni, acizi, alcool);

- se reface pătuţul.

Ieşirea din incubator

Copilul părăseşte incubatorul cu avizul medicului dacă:

- starea clinică şi termică este stabilă, s-a produs o maturizare suficientă;

- dacă nou-născutul este la termen şi are temperatura stabilă;

- dacă este prematur sau are greutate mică: temperatura corpului să fie stabilă iar cea a mediului în jur de 28-30 grade;

- înainte de a fi scos din incubator se face acomodarea cu temperatura exterioară.

Părinţii vor fi instruiţi cum să îngrijească copilul

La sfârşit se curăţă şi se decontaminează incubatorul.

Complicaţii şi riscuri

- tulburări de termoreglare din cauza:

- pierderilor de căldură (închiderea şi deschiderea repetată a incubatorului);

- temperaturii neadaptate;

- umidităţii neadaptate.

- infecţii nozocomiale din cauza:

- lipsei de igienă a incubatorului;

- inconfortul copilului

- poziţia incomodă

- lumina puternică, zgomot;

- inhalarea regurgitaţiilor;

- arsuri ca urmare a lipsei circulării aerului în interior. Se poziţionează salteaua de aşa manieră încât să se menţină circulaţia aerului, se evită curenţii care pot provoca supraîncălziri.