Orientation handbook

CHI Saint Joseph Health
Quality Improvement processes and quality control 
monitoring. 
Medication Error Reporting:

Medication errors, as defined above, are to be documented in the Incident Reporting 
Information System (IRIS), located on the hospital intranet homepage. Only the 
FACTS of the incident are to be reported. 
CHI Saint Joseph Health
fosters a non-
punitive reporting system. 

The attending physician is to be notified (within a reasonable amount of time), 
normally by the incident reporter or designee. 

As with any medication administered, medications administered in error are to be 
documented on the patient’s medication administration record (MAR). 

Medication error(s) reported through IRIS will be forwarded to the appropriate 
department director(s) for evaluation. 
Common Sources of Medication Errors:

---

45 

Unavailable patient information prior to dispensing or administering a drug (lab 
values, allergies, etc.) 

Unavailable drug information (written resources) 

Miscommunication of drug orders (similar names, use of zeros, inappropriate 
abbreviations, poor handwriting) 

Problems with labeling, packaging 

Drug standardization, storage (stocking multiple concentrations of the same drug, 
look-a-like containers) 

Drug device use and monitoring (lack of standardization in drug delivery devices, 
unsafe equipment) 

Environmental stress (distractions, noise during transcription or dispensing, too long 
shifts) 

Limited staff education (on problem prone drugs) 

Limited patient education 

High-alert medications are drugs that bear a heightened risk of causing significant 
patient harm when they are used in error.