O¤uz Arslan, Yasemin Çekmez, Fatih fianl›kan, Serkan Ak›fl, Ahmet Göçmen
Yüklə 59,36 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Anahtar sözcükler
- Gelifl tarihi
- Abstract: Posterior reversible encephalopathy syndrome developing after eclampsia: a case report Objective
- fiekil 1a ve c
- Cilt 23 | Say› 2 | A¤ustos 2015
- Ç›kar Çak›flmas›
|
Eklampsi sonras› geliflen posterior reversibl ensefalopati sendromu: Olgu sunumu O¤uz Arslan, Yasemin Çekmez, Fatih fianl›kan, Serkan Ak›fl, Ahmet Göçmen S.B. Ümraniye E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul Girifl Posterior reversibl ensefalopati sendromu, nöbet, bi- linç de¤ifliklikleri, ani bafl a¤r›s›, görme anormallikleri, kusma, bulant› ve fokal nörolojik bulgularla de¤iflen oranlarda birliktelik gösteren klinik ve radyolojik bir an- titedir. ‹nsidans› tam olarak bilinmemektedir. Retros- pektif epidemiyolojik çal›flmalar olgular›n %7–20’sinin preeklampsi, eklampsi ve gebeli¤in di¤er hipertansif has- tal›klar› ile iliflkisini göstermektedir. [1]
Hipertansif ensefa- lopati, böbrek yetmezli¤i, immunsupresif ve kemotera- pötikler, oto-immun ve ba¤ doku hastal›klar› da bu tab- loya sebep olabilmektedir. [2] Patofizyolojisi halen tart›fl- mal› olmakla birlikte, serebral kan ak›m›nda art›fla sebep olan azalm›fl serebral otoregülasyon ya da endotelyal dis- fonksiyonun serebral hipoperfüzyonla birlikteli¤i bafll›ca öne sürülen hipotezlerdir. [3] Ani geliflen hipertansif atak sonras› kan-beyin bariyerinin hasar görmesinin sendro- mu tetikledi¤i düflünülmektedir. [4] Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ile bafll›ca parieto-oksipital loblarda olmak üzere, bazal ganglion, frontal loblar, serebellum ya da beyin sap›nda, kortikal bölgenin ya da subkortikal beyaz cevherin geçici ödeminin gösterilmesi tan›y› do¤- Özet Amaç: Gebeli¤in hipertansif hastal›klar› ile birlikte izlenebilen, bafl a¤r›s›, konfüzyon, nöbet, görme alan› ve keskinli¤inde azalma, hemiparezi, konuflma güçlü¤ü ve bilinç durumunda de¤ifliklikleri de içeren birtak›m bulgularla ortaya ç›kan posterior reversibl en- defalopati sendromu (PRES) olgusunu sunmay› amaçlad›k.
nan ve do¤um sonras› bafl a¤r›s›, bilinç bulan›kl›¤› ve retrograd am- nezi tarifleyen a¤›r preeklampsi hastas›nda ortaya ç›kan bir PRES olgusunu ele ald›k. Sonuç: Uygun tedavi sonucu pek çok PRES olgusu sekelsiz iyileflmek- tedir. Fakat tedavideki gecikmeler kal›c› nörolojik sekel b›rakma potan- siyeline sahiptir. Etiyolojik nedene yönelik h›zl› giriflimin prognozun olumlu seyretmesindeki en önemli etken oldu¤u unutulmamal›d›r. Anahtar sözcükler: Posterior reversibl ensefalopati sendromu, ek- lampsi.
Yaz›flma adresi: Dr. O¤uz Arslan. S.B. Ümraniye E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul. e-posta: arslanog@yahoo.com Gelifl tarihi: fiubat 18, 2015; Kabul tarihi: Mart 10, 2015 Bu yaz›n›n at›f künyesi: Arslan O, Çekmez Y, fianl›kan F, Ak›fl S, Göçmen A. Posterior reversible encephalopathy syndrome developing after eclampsia: a case report. Perinatal Journal 2015;23(2):109–112.
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü: www.perinataljournal.com/20150232004 doi:10.2399/prn.15.0232004 Karekod (Quick Response) Code: Olgu Sunumu Perinatoloji Dergisi 2015;23(2):109–112
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür. P E
Ü N A T
O L O J Ü D E R G ÜS Ü P E R Ü N A T O L O J Ü D E R G
Ü Abstract: Posterior reversible encephalopathy syndrome developing after eclampsia: a case report Objective: We aimed to discuss a posterior reversible encephalopa- thy syndrome (PRES) case, in which the findings such as headache, confusion, seizure, impairment of the visual field and acuity, hemi- paresis, and speech and consciousness disorder are observed along with hypertensive disorders of the pregnancy.
preeclamptic case at 36 weeks of gestation. She represented with retrograde amnesia, confusion, and postpartum headache.
tion without sequel. However, late intervention has high permanent neurological sequel risk. It should not be forgotten that early inter- vention to etiological reason is the most important factor for favor- able prognosis.
sia.
rular. Tan› ço¤unlukla retrospektif olarak konulur. Tüm etiyolojik faktörler aras›nda, eklampsi sonras› geliflen ol- gular›n yüksek düzeyde geriye dönüfllü oldu¤u ve lez- yonlar›n iyileflti¤i, ancak tedavide geç kal›nmas›n›n kal›c› sekel b›rakabilece¤i belirtilmifltir. [5]
Bu yaz›m›zda, ek- lampsi krizi sonras› retrograd amnezi ve görme bulan›k- l›¤› izlenen ve do¤um sonras›nda klinik ve radyolojik bul- gularla PRES tan›s› konulan bir hastay› ele ald›k. Olgu Sunumu Yirmi sekiz yafl›nda (gravida 2, parite 1) olgu, 36. ge- belik haftas›nda, bilinç kayb› ve 2 kez nöbet geçirme flika- yetleriyle acil servise getirilen hastan›n yap›lan muayene- sinde tansiyonunun 170/110 oldu¤u, fetal biyometrisinin 32–33 hafta ile uyumlu oldu¤u ve oligohidramnios oldu- ¤u saptand›. Fizik muayenesinde pretibial ödem d›fl›nda özellik gözlenmedi. Laboratuvar bulgular›nda; AST 50 (U/L), ALT 55 (U/L), kreatinin 0.53 (mg/dl), LDH 487(U/L), Hgb 14.6 (g/dl), BUN 25.68 (mg/dl), trombo- sit 151.000 (K/ul) ve idrarda 1+ proteinüri tespit edildi. Fetal kalp at›m paterninde özellik saptanmad›. Hastaya 2 g/saat dozuyla magnezyum sülfat (MgSO 4 ) tedavisine baflland›. Eklampsi endikasyonuyla hasta, sezaryen ile 2230 gram a¤›rl›¤›nda erkek bebek do¤urdu. Postopera- tif dönemde 2 gün süreyle yo¤un bak›m ünitesinde takip edildi. Laboratuvar de¤erleri h›zla normale dönen hasta- n›n postoperatif üçüncü gün bafl a¤r›s›, bilinç bulan›kl›¤›, görme bulan›kl›¤› ve retrograd amnezi tariflemesi üzeri- ne yap›lan nörolojik muayenesinde ve elektro-ensefalog- rafisinde (EEG) özellik saptanmamakla birlikte, MR gö- rüntülemede sa¤ parieto-oksipital bölgede daha belirgin olmak üzere her iki oksipital lobda subkortikal beyaz cev- herde fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) imajlarda (fiekil 1a ve c) ve T2 a¤›rl›kl› imajlarda (fiekil 1b ve d) Perinatoloji Dergisi Arslan O ve ark. 110
larda kortikal ve subkortikal ödem ile birlikte sinyal intensitesinde art›fl görülmektedir. a b c d sinyal intensitesinde art›fl izlendi. Mevcut bulgular ve ay›- r›c› tan› ile hastaya posterior reversibl ensefalopati sen- dromu tan›s› konuldu. Tansiyonun kontrol alt›na al›nma- s› ve vital bulgular›n takibi d›fl›nda ek tedaviye gerek du- yulmad›. Hasta nörolojik bulgular›n takibi ve EEG ile kontrol önerisiyle postoperatif yedinci günde taburcu edildi.
Preeklamptik hastalarda ortaya ç›kan mental durum de¤ifliklikleri ve akut fokal nörolojik bulgular›n ay›r›c› tan›s› güçtür. Klinisyenlerde büyük endifleye sebep ola- bilmektedir. Eklamptik hastalarda, hipertansiyona ba¤l› intrakranial kanama, tromboz ve inme beklenen kompli- kasyonlar aras›ndad›r. Bilgisayarl› tomografi (BT) ve MRI bu olgular›n tan›nmas›nda yararl›d›r. Posterior reversibl ensefalopati sendromu ilk olarak 1996 y›l›nda 15 hastal›k bir vaka serisi olarak Hinchey ve ark. taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. [6]
Bafla¤r›s›, konfüzyon, nöbet, görme alan› ve keskinli¤inde azalma, hemiparezi, konuflma güçlü¤ü ve bilinç durumunda de¤ifliklikler ile ortaya ç›kmaktad›r. [7] Fokal ya da jeneralize konvülziyon- lar görülebilir. Somnolans, letarji, stupor, koma görüle- bildi¤i gibi huzursuzluk ve ajite duygudurum izlenebilir. Hemianopsi, kortikal körlük, bulan›k görme ve görme keskinli¤inde azalma bildirilmifltir. [6] Literatürde, akut hipertansiyon, gebeli¤in hipertansif hastal›klar›, immun- supresyona yol açan HIV enfeksiyonu ve sisplatin, takro- limus, siklosporin A ve steroid ilaç kullan›m› gibi du- rumlar, hemolitik üremik sendrom, glomerülonefrit, kan transfüzyonu, porfiri, tümörler ve hiperkalsemi ile iliflkili olgular bildirilmifltir. [8] BT’de etkilenen bölgeler diffüz hipodens alanlar olarak izlenir. [9]
MRI görüntülemede ise lezyon T1 a¤›rl›kl› imajlarda izo-hipo intens, T2 a¤›rl›kl› ve FLA- IR imajlarda hiperintens alanlar olarak görülmektedir. Ço¤unlukla posterior kortikal, subkortikal ve derin pa- renkimal bölgede tutulum görülebilmektedir. Baflta pa- rietal ve oksipital loblar olmak üzere tüm beyin yap›la- r› tutulabilmektedir. [9]
Patofizyolojisinde, kan-beyin bariyerinde artm›fl permeabilite, serebral oto-regülatu- ar mekanizmalar›n hasarlanmas›, parenkimal bölgeye kan ve s›v› ekstravazasyonuna sebep olan vasküler hasar gibi sebepler öne sürülmüfltür. [10]
Özellikle son meka- nizma immunsupresif ilaçlarla iliflkili olgularda öne sü- rülmektedir. [6]
Tam aksi mekanizmalar› savunan çal›fl- malarda mevcuttur. Akut hipertansiyon sonucu geliflen serebral kan ak›m›nda azalma, serebral arteryel vazos- pazm ve iskemiye ba¤l› sitotoksik ödemde bir di¤er hi- potezdir. [11]
Brewer ve ark. yay›nlad›klar› 47 hastay› içe- ren bir vaka serisinde PRES’in, eklampsi patogenezinin temel komponentlerinden biri oldu¤u belirtilmifltir. Hastalar›n 23’ünde antepartum, 24’ünde ise postpar- tum eklampsi geliflti¤i izlenmifltir. Bafl a¤r›s›n›n %87.2 ile en yayg›n semptom oldu¤u ve hastalar›n %51.1’in- de mental durum de¤iflikliklerinin izlendi¤i bildirilmifl- tir.
[12] Öte yandan, Ural ve ark. ise a¤›r preeklampsi ge- liflen bir olguda konvülziyon geliflmeksizin tan› alm›fl bir PRES olgusu yay›nlam›fllard›r. [13] Uygun tedavi sonucu pek çok PRES olgusu sekelsiz iyileflmektedir. Fakat tedavideki gecikmeler beyin doku- sunda kal›c› sekel b›rakabilmektedir. [8] Özellikle vazos- pazm ve iskeminin efllik etti¤i olgular risk alt›ndad›r. [14]
Kan bas›nc›n›n monitörizasyonu, immunsupresif ilaçla- r›n kesilmesi ve antikonvülzan tedavi temel yaklafl›mlar- d›r. Demirel ve ark.’n›n PRES tan›s› alan yedi gebe has- tay› içeren çal›flmalar›nda, alt› hastan›n ortalama iki ila befl gün içinde tam remisyon gösterdi¤i, on gün süreyle mekanik ventilasyon deste¤i alan bir hastada ise bu süre- nin on befl gün kadar gecikti¤i ve konuflma bozuklu¤u- nun persiste etti¤i bildirilmifltir. [15] Tedavide, ortalama arter bas›nc›n›n (OAB), 105–125 mmHg olmas› hedefle- nir. Bu amaçla parenteral kalsiyum kanal blokerleri ve la- betolol ya da oral nifedipin tedavisi önerilmektedir. [8]
Se- rebral vazoselektif bir kalsiyum kanal blokeri olan nimo- dipinin intravenöz olarak vazospazma karfl› etkili oldu¤u bildirilmifltir. Hipertansif lökoensefalopati nedeniyle te- davi görmüfl olan gebe hastalarda yap›lan çal›flmalarda hem konvansiyonel hem de MRI anjiyografi görüntüleri nimodipinin etkinli¤ini göstermifltir. [16]
MgSO 4 , propo- fol, benzodiazepinler ve fenitoinin refrakter status epi- leptikus geliflen olgular›n tedavisinde kullan›m› öneril- mifltir. Bu hastalarda intravenöz valproik asit kullan›m›- n›n baflar›s›n› gösteren çal›flmalarda mevcuttur. [17] Özel-
likle MgSO 4 , kalsiyum ba¤›ml› vazokonstriksiyonu en- gelleyerek serebral vazodilatasyona yard›mc› olmakta ve iskemiyi engelleyerek nöroprotektif etkinlik göstermek- tedir. [18]
Bizim olgumuzda hasta, yo¤un bak›mda mekanik ventilasyon gerekmeden takip edilmifl, pre-postoperatif dönemde 48 saat süreyle (1 g/saat) MgSO 4 tedavisine ek olarak antihipertansif olarak 30 mg nifedipin (12 saat arayla) tedavisi ile hedef tansiyon de¤erleri sa¤lanm›flt›r. Uygulad›¤›m›z MgSO 4 tedavisinin, antihipertansif teda- vinin ve etiyolojik nedene yönelik h›zl› müdahalenin prognoza yarar sa¤lad›¤›n› düflünmekteyiz. Cilt 23 | Say› 2 | A¤ustos 2015 Eklampsi sonras› geliflen posterior reversibl ensefalopati sendromu 111
Perinatoloji Dergisi Arslan O ve ark. 112
Özetle, PRES multifaktöriyel sebepli, farkl› semp- tomlar›n bir araya geldi¤i, görüntüleme yöntemlerinin tan›da ön plana ç›kt›¤›, giderek daha s›k tan› alan klinik bir antitedir. Gebeli¤in hipertansif hastal›klar›yla sey- reden tüm olgular için flüpheli nörolojik bulgular uya- r›c› olmal›d›r. H›zl› tan›, etkin tedavi ve yo¤un bak›m koflullar›n›n sa¤lanmas› prognozun olumlu seyretme- sindeki en önemli faktördür.
1. Legriel S, Pico F, Azoulay E. Understanding posterior reversible encephalopathy syndrome. In: Vincent, J.-L, editor. Annual update in ›ntensive care and emergency medicine 2011. Berlin: Springer; 2011. p. 631–55. 2. Aygün BK, Baykufl Y, Berilgen S, Kavak B, Çelik H, Güratefl B. Posterior reversible encephalopathy syndrome in severe preeclampsia: case report and literature review. J Turk Ger Gynecol Assoc 2010;11:216–9. 3. Fugate JE, Classen DO, Cloft HJ, Kallmes DF, Kozak OS, Rabinstein AA. Posterior reversible encephalopathy syn- drome: associated clinical and radiologic findings. Mayo Clin Proc 2010;85:427–32. 4. Thackeray EM, Tielborg MC. Posterior reversible encephalopathy syndrome in a patient with severe preeclampsia. Anesth Analg 2007;105:184–6. 5. Pande AR, Ando K, Ishikura R, Nagami Y, Takada Y, Wada A, et al. Clinicoradiological factors influencing the reversibili- ty of posterior reversible encephalopathy syndrome: a multi- center study. Radiat Med 2006;24:659–68. 6. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996 22;334:494–500. 7. Fujiwara Y, Higaki H, Yamada T, Nakata Y, Kato S, Yamamoto H, et al. Two cases of reversible posterior leukoen- cephalopathy syndrome, one with and the other without pre- eclampsia. J Obstet Gynaecol Res 2005;31:520–6. 8. Servillo G, Striano P, Striano S, Tortora F, Boccella P, De Robertis E, et al. Posterior reversible encephalopathy syn- drome (PRES) in critically ill obstetric patients. Intensive Care Med 2003;29:2323–6. 9. Hugonnet E, Da Ines D, Boby H, Claise B, Petitcolin V, Lannareix V, et al. Posterior reversible encephalopathy syn- drome (PRES): Features on CT and MR imaging. Diagn Interv Imaging 2013;94:45–52. 10. Schwartz RB, Feske SK, Polak JF, DeGirolami U, Iaia A, et al. Preeclampsia-eclampsia: clinical and neuroradiographic correlates and insight into the pathogenesis of hypertensive encephalopathy. Radiology 2000;217:371–6. 11. Weidauer S, Gaa J, Sitzer M, Hefner R, Lanfermann H, Zanella FE. Posterior encephalopathy with vasospasm: MRI and angiography. Neuroradiology 2003;45:869–76. 12. Brewer J, Owens MY, Wallace K, Reeves AA, Morris R, Khan M, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in 46 of 47 patients with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 2013;208: 468.e1–6. 13. Ural UM, Balik G, Sentürk S, Ustüner I, Cobano¤lu U, Sahin FK. Posterior reversible encephalopathy syndrome in a post- partum preeclamptic woman without seizure. Case Rep Gynecol 2014;2014:657903. 14. Casey SO, McKinney A, Teksam M, Liu H, Truwit CL. CT perfusion imaging in the management of posterior reversible encephalopa?thy. Neuroradiology 2004;46:272–6. 15. Demirel ‹, Kavak BS, Özer AB, Bayar MK, Erhan ÖL. An intensive care approach to posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): An analysis of 7 cases. J Turk Ger Gynecol Assoc 2014;15:217–21. 16. Sengar AR, Gupta RK, Dhanuka AK, Roy R, Das K. MR imaging, MR angiography, and MR spectroscopy of the brain in eclampsia. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18:1485–90. 17. Sihna S, Naritoku DK. Intravenous valproate is well tolerat- ed in unstable patients with status epilepticus. Neurology 2000;55:722–4. 18. Demirel I, Ozer AB, Bayar MK, Kavak SB. Anesthesia and intensive care management in a pregnant woman with PRES: a case report. Case Rep Anesthesiol 2012;5:1–5. Yüklə 59,36 Kb. Dostları ilə paylaş:
|