O'zbekiston Respublikasi Oliy va o'rta maxsus ta'lim vazirligi Toshkent Tibbiyot Akademiyasi
Yüklə 298,79 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Ekzogen allergik alveolitli bemorning kokrak azolarining rentgenografiyalari. Kasallikning boshlanishidan 3-kuni rentgen tekshiruvi.
- B. Kokrak qafasining kompyuter tomografiyasi.
- D. Bifurkatsiya tilimi darajasida kompyuter tomografiyasi.
- D. nazorat CT qidiruv Th quduq 6 oy.
- KT tekshiruvi (traxeya bifurkatsiyasi darajasidagi bolim). Idiopatik fibroz qiluvchi alveolit.
- Opka alveolyar proteinozi (LAP)
- Histiotsitoz X (histiyositik granulomatoz).
- Vaziyat vazifalari : 1-MAVZU
- 1-TOPSHIRIQQA JAVOB STANDARTLARI
- 2-TOPSHIRIQQA JAVOB STANDARTLARI
- NAZORAT TESTLARI: 1-topshiriq
- Ishlatilgan adabiyotlar royxati
|
O'pka kandidoz - invaziv shikastlanish L ifodalaydi e xil o'pka to'qima xamirturush zamburug'lar Candida , mikozis ning asosan endogen jarohatlarini nafas olish tizimiga qaysi kiradi. Patogenlik va to'qima va a'zolarning Candida tomonidan kolonizatsiyaga ega bo'lishi tananing umumiy va mahalliy immuniteti zaiflashganda yuzaga keladi. Qulay fon: OIV infektsiyasi , OITS bilan kasallangan shaxslar , endokrin kasalliklar bilan (diabetes mellitus, adrenal etishmovchilik, gipoparatiroidizm), bakterial pnevmoniya, sil kasalligi, onkologik jarayonlar (o'pka saratoni), qon kasalliklari. nurlanish va himioter jabrlangan antibiotik davolash, tizimli kortikosteroid, Immunosuppressant, cytostatics, uzoq vaqt va Pius. O'pka kandidozi Pnevmokonioz Etiologiya - uzoq vaqt nafas olish ta'sir qilish, va hokazo ning fikrlash tuproqqa. Tasniflash : Pnevmokonioz og'ir yoki o'rtacha fibrogenik chang ta'sirida (kremniy miqdori> 10% bilan). Silikoz, antrakosilikoz, sidorosilikoz, silikosilikatoz. Kuchsiz tolali changdan pnevmokonioz (silikon dioksid <10%). Asb e stozi, talk, antrakoz, tsement changidan, pnevmokoniozdan va hokazo. KOAH rivojlanmoqda. Toksik - allergen ta'siriga ega bo'lgan aerozollardan pnevmokonioz. Plastik chang, berillioz, alyuminiy. Rivojlanayotgan granulomatoz jarayon - alveolitis, differensial s NY fibroz. Ta'sir belgilari interstitsial nodüler yoki nodüler fibroz + plevra, o'pka ildizlarida o'zgarishlar. plevra shikastlanishi ko'pincha, ayniqsa asbestoz bilan; ko'pincha parietal plevra; mahalliy plevra qalinlashishi, "blyashka"; obyzvest uchun qiziqish bilan leniyu; ko'pincha amfizem rivojlanadi; o'pka ildizining kattalashgan limfa tugunlari; tuxum qobig'ining turi bo'yicha; pleurodiafragmatik, pleuroperikardial kommursiyalar; atelekt rivojlantirishga fibroz mediastinum smenada tomon bir qo'ng'iroq; Tez-tez uchraydigan asorat bu o'pka tuberkulyozidir. Pnevmokonioz (chang fibrozi) - silikoz, antrakoz, asbestoz - ko'pincha chang sharoitida ishlash bilan bog'liq. Fokus ikkala o'pkada nosimmetrik joylashadi, asosan o'rta lateral va pastki qismlarda, qorong'u, ko'mir balg'am xarakterlidir. Silikoz bilan odatda intoksikatsiya, isitma va ESR, gemoptizis bo'lmaydi. Silikozli bemorda ushbu alomatlarning joylashishi silning silikozga qo'shilishini va silikotuberkulyozning rivojlanishini ko'rsatadi. Silikoz holatida Mantoux testi va Diasca N testi salbiy hisoblanadi. Pnömokonyoz bemorlar kasallik tuba bir xavfi bo'lgan kishilar p kulezom. 
O'pka rentgenogrammasi. Pnevmokonioticheskie necha bir diffuz majmui fonida ikkala o'pkada nodüller chatogo tolalari orasida foydasiga;
Ideopatik gemosideroz
Ekzogen allergik alveolit (EAA). xastaliklarni Ushbu guruh o'pka p bir allergik reaktsiya rivojlantirish bilan ajralib e aksil yuqori sezuvchanligi natijasida genlar. Hozir yigirmadan ziyod kasalliklar yakınsar uchun ma'lum nym patogenezi. Yuqori konsentratsiyali antijen bilan aloqada bo'lganlarning 5 dan 15 foizigacha kasal bo'lib qolishadi. kasallik takroriy yn javoban rivojlanib galyatsiyu bakteriyalar, zamburug'lar, hayvon oqsillari, ayrim past molekulyar og'irligi kimyoviy birikmalar mahsulotlar turli antijenlerle. EAA to'liq qaytar bo'lishi mumkin, lekin antigen ta'sir, uning tabiati, patsien immun javob qarab, ikki tomonlama bo'lishi mumkin emas , deb. etiologiya muhim kasbiy omillar, atrof-muhit, qiziqishlari, ( "yorug'lik fermer", "oson cheesemaker", "oson ptitsevo bo'ladi ha," "Miller nur"). Qishloq xo'jaligida ter bilan kontaktda kelishi mumkin mofilnymi aktinomiset va parranda antijenler, cho'chqa va proteinlar Handaq. Termofil aktinomiset - BacT e Ri kam 1 mikro zamburug'lar morfologik xususiyatlarga ega. Klinik o'tkir ajrata dostroe va surunkali. ichidagi O'tkir kuzatish a a 4-12 soat antigen nafas olish mustahkam keyin etsya. Bor m ochish, harorat, holsizlik, titroq, ko'kragiga og'irlik, kam ho'l bilan yo'tal biri, mushaklar va Su bilan nafas qisilishi, og'riq bilan tavah bosh og'rig'i. bazal vyslushiv asosida va etsya ikki tomonlama crepitus. Ruxsat berish bo'yicha belgilari, ikki-uch kun bilan sodir bo'ladi, lekin chumolining bilan aloqada keyin va gen klinika yana takrorlanadi mumkin. EAA kamdan-kam hollarda tashxis qilinadi, odatda o'tkir respiratorli infektsiyalar, SARS tashxisi qo'yiladi. Subakut kam katta va sodir n galyatsii antigen klinik sim ptomu kam. antijenin uzaytiriladi va tez-tez nafas olish yo'li davomida may faqat vitsya o'pka fibroz, o'pka serdech natijasida surunkali shakli xlorid etishmovchiligi. O'tkir davomida o'pka rentgenografiya va shu o'tkirsimon chenii patologiyaning o'pka markaziy hududlarida ko'p bo'lmagan 3 mm dan nodüller, minimal o'zgarishlar kabi "mot", deb mumkin ochib beradi. qon tahlil 12-30 ming leykotsitoz., chap smenada bilan, eozinofiliya edi Vaeth kamdan-kam hollarda iloji immünglobulin Y, A, M, revmatoid omil oshirish. Histolojik o'pka to'qimasida - non-caseating granülomlar barobar kichik mer ortiq bo'lsa SA rkoidoze hodisalar alveolitis. Antijen bilan aloqa qilishni istisno qiling. O'tkir foydalanish davomida Corti kosteroidy kuniga 0,5 mg / kg. 2-4 hafta, subakut va surunkali - kuniga 1 mg / kg. 1-2 oy davomida, asta-sekin olib tashlash tomonidan ta'qib va 5-10 mg / kunda bir xizmat doza uchun zheniem. o'z vaqtida diagn uchun prognoz haqida Stick horo tortinmaymiz. 
Ekzogen allergik alveolitli bemorning ko'krak a'zolarining rentgenografiyalari. Kasallikning boshlanishidan 3-kuni rentgen tekshiruvi. Sferik, ba'zi joylarda drenaj infiltratlari aniqlanadi. Kasallik boshlanganidan 2 hafta o'tgach, bir gramm rentgenografiya . Infiltratsion o'zgarishlar ancha kichiklashdi, mayda fokal muhrlar, interstitsial infiltratsiya va fibroz aniqlandi, ildizlari keng va mayda. B. Ko'krak qafasining kompyuter tomografiyasi. kasallikning paydo 3 hafta o'pka ommaviy infiltratsiyasi bilan belgilanadi keyin xlorid parenximasining interstisyumda.
Ommaviy infiltratsiyaga qaramay, o'pkaning shamollatish funktsiyasi biroz pasayadi, chunki fibroz o'zgarishlar minimal bo'ladi
D. nazorat CT qidiruv Th quduq 6 oy. t. uchun. etarlicha bildirdi shakllantirishda yakunlandi jarayoni, o'pka to'qimasida infiltratif o'zgarishlar ancha past edi, lekin to'liq tiklash kelmagan dastavval fibroz. Zaharli davollash alveolit (TPA) - mos kimyoviy, nima bir qator zaharli ta'siridan sodir p -hand emas, balki butun qaysi chunki ularning tez-tez foydalanish dori guruhlari,: cytostatics, nitrofurans, ganglioblokatorov, krizanola, Kordaro kuni, propranolol. TFA n bilan patologik o'zgarishlar e xos, ota- mantiqiy o'zgarishlar shok rivojlanishi davomida kuzatilishi mumkin oson , th kimyoviy, radiatsiya jarohati zaharlanish. O'z vaqtida Naya TPA sabab dori olib tashlash, o'pka o'zgarishlar tushish qilmoqda. TFA ikki omil omilidan kelib chiqadi - dori kimyoviy terapevtik moddalar va sanoat toksik moddalari. TFA quyidagi dorivor moddalar tufayli yuzaga kelishi mumkin (M. M. Ilkovich, L. N. Novikova, 1998): alkillovchi sitotoksik dorilar: xlorobutin (leykeran), sarkolisin, siklofosfamid, metotreksat, miyelosan, 6-merkaptorurin, sitosin arabinosid, karmustin, 5-ftorouratsil, azatioprin; antitumor chumoli va biotiklar: bleomitsin, mitomitsin-C; Dorivor o'simliklardan olingan sitostatiklar: vinkristin, vinblastin; boshqa antitumor dorilar: prokarbazin, nitrosometiluriya, tioguanosid, uratsil mastard; antibakteriyeller: vaqtdan d Nye nitrofuran (FURAZOLIDONE, mo'yna va Donin) sulfanilamidlar; antifungal dori amfoteritsin B; antihipertansif dorilar: apressin, anaprilin (obzidan, inderal va boshqa beta-blokerlar); antiaritmik dorilar: amiodaron (kordaron), oqim va nid; sitostatik preparat L-asparaginaza fermenti ; og'iz gipoglikemik preparati xlorpropamid; kislorod (uzoq vaqt nafas olish bilan). , TFA toksik moddalar ishlab chiqarish nazarda tomonidan m Xia: tirnash xususiyati beruvchi gazlar: vodorod sulfidi, xlor, uglerod tetraxloridi, ammiak, xloropikrin; bug'lar, oksidlar va metall tuzlari: marganets, berilliy, simob, nikel, kadmiy, rux; organoxlorin va organofosfor insektofungitsidlari; plastmassa: poliuretan, polietetrafloroetilen; minalarda hosil bo'lgan nitrogazlar, siloslar Toksik tolali alveolitning rivojlanish chastotasi preparatni qabul qilish davomiyligi va uning dozasi hamda toksik omil ishlab chiqarish ta'siriga bog'liq. Davolash: Bu o'rtacha dozalarda Tavsiya prednisone bo'lib, simptomatiches Kay t e rapiya. Fibroz bosqichiga o'tish prognozni yomonlashtiradi. Idiopatik davollash alveolit (IFA) - bir kasallik neizves tnoj tabiati, xususiyatlari e ham kasallik-Rich Xamma sifatida tanilgan rizuetsya ilg'or fibroz to'qima. O'pkaning gistologik tekshiruvi interalveolyar septa fibrozini, mononukulyar hujayralar bilan infiltratsiyani, ba'zida neytrofillar va eozinofillarni, vaskulit belgilari va poydevor membranasida o'zgarishlar qayd etilgan. Morfologik rasm ga xarakterlaydi interstitsial shish, alveolit va fibroz: kasallik bosqichlarini bir-birining. Odatda o'rta yoshli odamlar kasal bo'lishadi. Klinik alomatlar - bu nafas qisilishi, ilhom etishmovchilik hissi, samarasiz yo'tal, vazn yo'qotish, past harorat, kuchli krepitus - "yoriluvchi selofan". Ekstrapulmoner namoyish: osteoartropati, artraljisi bilan siyanoz qatorlarni nafas olish "soat ko'zoynak" va "drumsticks" deb etishmovchiligi, ba'zan Raynaud sindromi, barmoqlarini. Laboratoriya o'zgarishlari ham o'ziga xos emas: ESRning ko'payishi, kichik leykotsitoz. radiologik aniqlandi bo'lgan tarqatish va fibroz, afzal pastki oyog'i bilan archa asta-sekin hosil "honeycombing" (qo'pol qismi fibroz E emfizema). Plevra reaktsiya va ichki o'sish va ko'krak limfouz baliq mavjud. mumkin bo'lgan klinik rasmda kasallikning keyingi bosqichlarida haqiqati bronxit rivojlantirish, ab - oyatlaridan infektsiyalari qo'shildi stsediruyuschey pnevmoniya, infiltratif tuba p kuleza. Ko'pincha takroriy spontan pnevmotoraks mavjud. kasallik og'ir nafas etishmovchiligi rivojlanishi bilan tugaydi NoSta va o'rta o'pka gipertoniya. Prognoz qilish qiyin. haqida O'rtacha hayot davomiyligi Klinik ko'rinishlarning boshlanishidan 0,5 - 2 yil, surunkali - o'rtacha 6 yil. Balki Kesintili uchun - nükseden, ko'proq foydali to'lqinlar ishi tushum, surunkali bir turi Cesky oqib. Davolash uchun kortikosteroidlarning sitostatiklari - azatioprin yoki siklofosfamid bilan turli xil birikmalari qo'llaniladi. shish bosqichi va dispers alveolitis ment uchun 12 hafta davom prednizolon da'vo haqida asta-sekin 6-8 oy mobaynida. doza parvarishlash uchun kamayadi (kuniga 0,5 mg / kg.). Agar u yomonlashsa, sitostatikani tayinlash ko'rsatiladi. qadam yn patologik jarayonni almashtirish terstitsialnogo fibroz namoyishlari tayinlash D a birlashtirib -penitsillamina Shri Prednisolon bilan. Immunosupressantlarning samaradorligi gemosorbsiyadan foydalanish bilan ortadi, bu esa aylanma immunitet komplekslarini olib tashlashga yordam beradi. Perindopril alveolyar kamaytiradi va interstitsial Biroq Ki , Elishay 25-75 mg / kun doza tavsiya da immunosupressiv ta'siriga ega. 10-12 oy davomida. Ilova antioksidantlar - Vitamin E angiop rotektory (Neboli s Chiyah, poezd kasalxonada heparin 10-14 kun doza Tal, nikotin kislotasi dorilar). O'pka transplantatsiyasi ELISA sohasidagi eng muhim yutuqdir. bir yillik qoldiq darajasi n deb 64% haqida e 77% - ko'p KOAH'daki qaraganda past.
Idiopatik tolali alveolit
KT tekshiruvi (traxeya bifurkatsiyasi darajasidagi bo'lim). Idiopatik fibroz qiluvchi alveolit. Diffuz uchun o'pka naqsh oshdi interstitsial tolalari bilan tashkil qilish uchun.
noma'lum etiologiyali deb atalmish "nodir" o'pka kasalligi (Group 4) faqat gistologik va sitolojik issl ma'lumotlariga ko'ra aniqlangan mumkin e dovaniya biopsiya materiallar. O'pka alveolyar proteinozi (LAP) . alveolalarda 1958 tasvirlangan o'pka biopsiya GIS bilan, oqsil-lipid moddiy yig'ilib ontological u ijobiy reaksiya Schick beradi. birlamchi va WTO ajrata hexadecimal panjalari. Ikkilamchi leykemiya, limfoma, miyelomada aniqlanishi mumkin. Harakatlar sabab kasb-hunar omillar aniq unst kirim. Klinik su xarakterlanadi b isitmali, nafas ortishi Ki, o'pka shitirlab, balg'am bilan yo'tal, vazn yo'qotish, ko'krak og'rig'i, siyanoz. Hech Sarkoidozlu farqli o'laroq, limfa tugunlarida oshirish uchun. Bronkoskopiya qilinganda - endobronxitning kichik belgilari. Klinik belgilar rengenologikogikga qaraganda kamroq aniq. Knotty yoki luchis Tide soyalari "Butterfly qanotlari" deb o'pka shishishi o'xshashi mumkin, ba'zan simmetrik emas. Ba'zida klinik va rengenologikogik yaxshilanish kuzatiladi. Umuman, qon tahlil hosil elementlari sifatida oshirish va ularning yurak mumkin va kuchlanish.
Bu kasallik Neues tanovlenii asosiy GIS tarqalishi bilan ifodalanadi etiologiya, tiotsitov - o'pka va boshqa to'qimalarda histiyositik yn yilda bir yadroli fagotsit tizimi va shaklidan hujayralarni tabaqalashtirilgan süzüntüler. kasallikning klinik belgilari, birinchi navbatda, joylashuvi va histiyositik proliferativ me'yori bog'liq ta'lim. biri yakka mag'lubiyatdan Ular farq p Gana dobroka sifat jihatidan bir necha zararlanishlar ustidan juda noqulay va prognoz bilan deyarli barcha a'zolarni. Kattalardagi o'pka, suyaklar va diensefalik zonaga ko'proq ta'sir ko'rsatadi, ammo terining, shilliq pardalarning, limfa tugunlari va plevra ham umumlashuvda ishtirok etadi. histiyositozis X etiologiyasi haqida aniq etishmasligi oqilona kliniches rivojlantirish qiyin Coy tasnif. Bu B mumtoz bo'limi, albatta, ochiq kuni Leznov yil -Zibax tereré, kasallik Henda-Shyullera-nasroniy va eozinofilik granülom endi eski ko'rib chiqilishi kerak. Shu munosabat bilan, VD Goldsh Teyn boshq. (1990), histiyositler tasnifi asoslangan uchun L. Lichtenstein (1953, 1964) tomonidan ishlab chiqilgan X, uning quyidagi modifikatsiya taklif qilgan.
Xavfli solitar yoki ko'p miqdordagi histiyositik granulomatoz (histiyotsitoz X). Tarqatilgan histiyositik surunkali granülomlar va Extol (GIS tiotsitoz X). Tarqalgan o'tkir va subakut histiyotsitik granulomatoz (histiyotsitoz X). birinchi formada, klinik Kurs dobrokaches yashayman vennoe bilan ko'ngil NoSta uchun yakka, o'pka, suyak va diencephalic zonasi va faqat umumlashtirish jarayonida, teri jalb, slizis kamdan kam bir necha shikastlanishlari Beshinchidan, jigar, taloq, limfa tugunlari. O'lim darajasi past. Biz Menga bu formasini kuzatilgan yilda kattalar ham prefekturasi. Ikkinchi shakl ko'pincha belgilar uchligining paydo bo'lishi bilan birga keladi: ekzoftalmos, diabet insipidus va bosh miya va boshqa suyaklardagi nuqsonlar . Watch tonna 2 yoshdan katta bolalarda, asosan lager. Uchinchi shakl o'tkir yoki subakut kurs bilan tavsiflanadi va 6 oydan boshlab bolalarda rivojlanadi. 2 yilgacha. amaliyot pulmonologiya odatda dastlab kashf t Xia o'pka namoyon histiyositozis X va yanada faqat boshqa jarohatni joyini kuzatilishi mumkin. kattalar bemorlarga o'pka zarar ko'pincha faqat yoki kamida etakchi birdan bo'lgan mahalliylashtirish berilgan kasallik. O'pka gistiyotsitozining X barcha bosqichlarida rentgen tekshiruvi paytida shikastlanish yuqori va o'rta sohalarda kuzatiladi, pastki sohalarda kamroq ta'sir ko'rsatiladi, lateral proektsiyada o'zgarishlar o'pkaning orqa va old qismlarida lokalizatsiya qilinadi. Ko'pgina bemorlarda fokuslarning diametri 3 dan 6 mm gacha, kamroq 7 dan 20 mm gacha. Ushbu qadamda, odatda hech qanday talaffuz o'sish armatura bor unda, plevra fibroz reaktsiya. o'pka qayta bilan bemorlarning 30% da ketadi , uning qo'pol, diametri 15 mm, ingichka ko'rinishi halqa shaklida chuqur tuzilmalarini deformatsiyalari bilan o'pka namuna o'zgarishlar ortishi bilan kech bosqichiga. Bunday bo'shliqlar o'pkadagi boshqa tarqaladigan jarayonlarga xos emas va bu tashxisda muhim alomat bo'lishi mumkin. Nihoyat, u "Soto suratga tashkil Vagan kasallik va gistiotsi xususiyatlarini yo'qotib o'pka" Tosa X-ray, balki aloqa morfologik nafaqat X tadqiqot institutlari. Laboratoriya ma'lumotlari ba'zi bemorlarda o'rtacha leykotsitoz va yuqori darajadagi ESR borligi bilan tavsiflanadi. Sistoidoz X bilan sarkoidozdan farqli o'laroq, tuberkulin reaktsiyalari odatda ijobiydir. tez-tez murakkablashtiruvchi biri e NIJ bemorlarning 20-50% da uchraydi spontan pnömotoraks, deb.
Davolash. O'pka ustunligi va gistiotsitoz X ning yaxshi kechishi bilan prednizolonni kuniga 40 mg dan boshlash kerak. bosqichma-bosqich dozani kamaytirish bilan. Davolashning davomiyligi kamida bir yil. Bunday davolash samarasiz bilan Ba'zi mualliflar Dob tavsiya yilda cytostatics, lyat D -penitsillamin. Shuni esda tutish kerakki, davolanish faqat histiyotsitlar va X ning dastlabki bosqichlarida ta'sir qilishi mumkin. Mikobakteriozlar Hozirgi vaqtda Mycobacterium jinsida 100 dan ortiq mikroorganizmlar mavjud bo'lib, ularning soni o'sishda davom etmoqda. mikobakteriyalar bir necha turlari deb atalmish sil kompleksi qismidir ( M . Tuberc U losis murakkab ). patogen Mycobacterium sil tomonidan murakkab o'z ichiga oladi: M . sil , M . bovis , M . africanum , M . microti , M . Canetti , M . c a prae , M . pinnipedii . Qolgan mikobakteriyalar - bu opportunistik va patogen bo'lmagan mikobakteriyalar. Ular NTM yoki Mott (deyiladi Mycobact elektron rium BOShQA ko'ra sil ). Bu atrof-muhit mikroblar, turli mahalliy va yovvoyi hayvonlar, tuproq va hokazo tabiiy suv havzalarida hamma joyda bor. D. asoslangan DNK ustida tahlil qilish va serologik met haqida qatorlarni o'rganish NTM alohida turlari ekanligini topdi, balki Mycobacterium sil mutantlar (Ofis). Ko'ra sinf va cookie Runyon (A. Timple , E . H . Runyon , 1954), NTM o'sish darajasi haqida, mustamlaka morfologiya va pigmentatsiya qobiliyati to'rt asosiy guruhga bo'linadi:
Group I - fotohromogennye (qorong'uda o'sgan bo'lsa pigmente, lekin olish pigmentasyon nur ta'sir keyin emas, balki): M . asiaticum , M . intermedium , M . kansasii , M . marinum'un , M . sim i ae . Group II - skotohromogennye (qorong'uda pigment hosil): M . gordonae , M . interjectum , M . lentiflavum , M . scrofulaceum , M . szulgai , M . ksenopi . Group III - nehromogennye (shakllantirish yoki pigment nur ko'taradi sariq rang, xira bo'lgan emas): M AC - M avium - intracellu murakkab , quyidagilarni o'z ichiga olgan M . avium va M. intracellu - lare ; M . br bir Teri , M . celatum , M . gastri , M . genavense , M . haemophilum , M . malmoense , M . shimoidei , M . terrae , M . yaralar . Group IV - yuqori o'sish: M . abscessus , M . chelonae , M . fortui - A.Beruniy , M . mucogenicum , M . peregrinum , M . phlei . So'nggi yillarda ushbu klassifikatsiya NTM guruhini odamlar uchun patogenlik darajasiga qarab to'ldirdi: Portlash patogen (ma'lum sharoitlarda inson kasallik sabab qodir): MSS , M . abscessus , M . chelonae , M . fortuitum , M . kansasii , M . malmoense , M . scrofulaceum , M . ulcerans kasallik , M . ksenopi . Saprophytes (muhitida topilgan va odatda odamlar uchun xavfli emas): M . gastri , M . gordonae , M . flavescens , M . phlei , M . terrae , M . triviale . Portlash patogen (ma'lum sharoitlarda inson kasallik sabab qodir): MSS , M . abscessus , M . chelonae , M . fortuitum , M . kansasii , M . malmoense , M . scrofulaceum , M . ulcerans kasallik , M . ksenopi . Saprophytes (muhitida topilgan va odatda odamlar uchun xavfli emas): M . gastri , M . gordonae , M . flavescens , M . phlei , M . terrae , M . triviale . Shuni ta'kidlash kerakki, ba'zi turdagi NTMlarning patogenligi g'oyasi doimiy ravishda o'zgarib turadi va ilgari patogen bo'lmagan deb hisoblangan NTMlar, shuningdek, yangi turdagi NTM larning sababchisi bo'lgan odam va hayvonlarning patologiyalari aniqlanadi. Inson kasalliklar NTM'e sabab, n va mycobacteriosis deyiladi. Infektsiyani yuqtirish yo'llari ishonchli tarzda o'rnatilmagan. NTM lar ko'pincha inson tanasiga tabiiy suv havzalari, botqoqliklar va tuproq ustiga hosil bo'lgan aerozolli havo bilan kiradi. Oziq-ovqat orqali yuqadigan infektsiya ham mumkin. NTM infektsiyasining nozokomial tarqalishi holatlari adabiyotda tasvirlangan. Bir qator tadqiqotchilar NTM infektsiyasini odamdan odamga inhalatsiyali yuqishini istisno qilmaydi, chunki yo'talayotgan odam NTMni aerozolda chiqaradi, ammo bu hali isbotlanmagan. Endi mycobacteriosis bemorlar atrof-muhit uchun xavfli emas, deb ishoniladi th Shu bois, izolyatsiya qilish lozim qaynoq emas. Hozirgi vaqtda odam mikobakteriozining epidemiologiyasi juda jadal o'rganilmoqda. Ma'lumki, ko'p mamlakatlarda inson patologiyasini eng keng tarqalgan sababi MAC, M . kansasii'dir va tez-htm ( M . chel o Nae / abscessus va M . fortuitum ). Ammo, NTM tomonidan kelib chiqqan patologiyaning tarqalishi turli mamlakatlarda va hatto bir mamlakatning turli mintaqalarida juda farq qiladi. O'pka mikobakteriozi uchun eng xavfli guruh bu mahalliy va tizim immuniteti (OIV infektsiyasi) bo'lgan bemorlar, turli organlar va ildiz hujayralarini transplantatsiya qilishdan so'ng saraton va otoimmün kasalliklarni davolashda ishlatiladigan immunosupressiv dorilarni qabul qiladigan odamlardir. mycobacteriosis yavl rivojlantirish uchun fon Men bunday KOAH, alveolit, sarkoidoz, pnömokonyoz, alveolyar proteinozis, bronxial astma, sil kabi nafas kasalliklar. dalil yo'q xavf omillari va hokazo mycobacteriosis yurak xastaligi, bronşektazi, Mukovistsidozni fibrozis, gastroözofageal, o'z ichiga olishi mumkin, deb anti-TNF- bilan dori qabul qilish α -effect (m haqida noklonalnye antikorları uchun TNF- α tizimli davolashda ishlatiladi), biriktiruvchi to'qima buzilishi, Kron kasalligi, sarkoidoz, o'smalar maxfiy tüberkülün aktivlashtirish olib kelishi mumkin -da davolash 2-4 oydan keyin rivojlanayotgan Leznov infektsiya va mycobacteriosis Tia. Bundan tashqari, γ - IFN yoki IL- 12 ishlab chiqarishining buzilishi bo'lgan bemorlar og'ir mikobakterial infektsiyalarga ham moyil. Og'iz va tashkil tufayli sil quyi insidanslarındaki mycobacteriosis engil ortadi kasallanish. Ba'zi hollarda aralash mikobakterial infektsiya mavjud: MBT va ba'zi turdagi NTM, ikki turdagi NTM (kam tarqalgan) yoki NTMning bir turi boshqasini almashtiradi. Htm bakteriologik tadqiqot sil kasaliga uchun standart usullari yordamida vakolatxonasi o'xshash o'rganish, va iz ichiga oladi th etkazish qadamlar:
Diagnostik namunani zararsizlantirish, gomogenizatsiya va kontsentratsiyalash. Diagnostik namunaning cho'kindi qatlamini qattiq ozuqaviy muhitga (Levenshtein - Jensen, Finn II va boshqalar) va suyuq muhitda Mi d dlebrook 7 H 9 ga WASTES MGIT 960 avtomatlashtirilgan tizimida ekish . Tsil - Nelsen bo'yoqlari yoki floroxromlar yordamida diagnostika materialining ifloslanishini mikroskopik tekshirish. , Shu jumladan, o'z navbatida mikobakteriyalar alohida madaniyatlar, aniqlash n bo'lib, qancha bosqichlari: - koloniya morfologiyasi va MB madaniyatining o'sish sur'atini baholash; - Zil - Nelsenga binoan hujayra morfologiyasi va shnuri omilining mavjudligini baholash uchun ajratilgan kulturani mikroskopik tekshirish ; - NTM ni mikobakterium tuberkulyoz kompleksidan farqlash; - NTM turlarini aniqlash. Koloniyalarning morfologiyasiga qaramay, pigment va o'sish ko'rsatkichlari mikobakteriyalarning tanlangan madaniyati to'g'risida ba'zi bir fikrlarni beradi, uni maxsus laboratoriya usullari yordamida aniqlash majburiydir. Hozirgi vaqtda amaliy laboratoriyalarda mikobakteriyalarni aniqlash uchun immunokromatografik, molekulyar genetik, madaniy va biokimyoviy usullar qo'llaniladi. moddiy va laboratoriyalar, texnik qo'llab-quvvatlash qarab mikobakteriyalar o'ziga xos aniqlash usullarini tanlash tavsiya so'zlar amalga oshirilishi lozim bo'lgan, birinchi galdagi vazifa puflab: 1) immunoxromatografik usullar; 2) molekulyar genetik usullar; 3) biokimyoviy va madaniy usullar. O'pka mikobakteriozining rentgenogrammasi xilma-xil bo'lib, mikobakterioz va o'pka tuberkulyozini aniq farqlashga imkon bermaydi. Shu bilan birga, o'pkaning mikobakterioziga shubha qilish imkonini beradigan ba'zi bir rengenologikogik belgilar ta'riflangan: ingichka devori bo'lgan bitta ulkan kavernalar, bronxogen tarqalishning yo'qligi va kavernaning atrofida ahamiyatsiz infiltratsiya. MAS sabab bo'lgan mikobakterioz uchun fokusli va interstitsial va al tarqalish ko'rinishidagi lezyonlarni aniqlash bir nechta kichik bronxektazalar bilan birgalikda xarakterlidir . Eng aniq, bu o'zgarishlar yuqori aniqlikdagi kompyuter tomografiyasi yordamida ingl. Rengenologikogik namoyon mycobacteriosis o'pka sabab M . an'anaviy ravishda kansasii tuberkulyozga o'xshashdir. O'pka shikastlanishining rentgenografiya surati infiltratsiya va infektsiyalash bosqichidagi infiltrativ sil bilan bir xil bo'lishi mumkin. O'pkaning mikobakteriozi bilan lezyonning atrofdagi to'qimalarga tarqalishi kamdan-kam uchraydi, lezyon joylashgan joyiga qarab yalpi plevral o'zgarishlar qayd etiladi, asosiy plevrada o'ziga xos o'choq yo'q. Plevra bo'shlig'iga ekssudatsiya kam uchraydi.  
Shunday qilib, o'pka mikobakteriozini tashxislashda qiyinliklar shundaki, klinik, rengenologikogik va gistologik xususiyatlar sil kasalligiga o'xshash. Tashxis qo'yishning asosiy mezoni mikobakteriyalar madaniyatini izolyatsiya qilish va ularni aniqlashdir. Ammo, NTM ni patologik materialdan ajratish MBTni aniqlashda bo'lgani kabi, ushbu mikroorganizmning mutlaq etiologik ahamiyatini ko'rsatmaydi. Ko'pincha NTM madaniyatining izolatsiyasi o'pkaning mikobakteriozining rivojlanishi tufayli ro'y beradi, ammo bu NTMni tashish natijasida ham kelib chiqishi mumkin, ular odamning alohida a'zolari va tizimlarini (shu qatorda nafas olish yo'llarini) kolonizatsiya qilishi va kasallikning klinik ko'rinishini keltirib chiqarmagan holda saqlanib qolishi mumkin. Shuningdek, atrofdagi NTM cf. biologik materiallar tasodifiy ifloslanishini istisno emas e DY.
Xavfsizlik masalalari. Tarqalgan o'pka tuberkulyozining patogenetik va immunologik asoslari qanday? Tarqalgan o'pka tuberkulyozining klinik ko'rinishini aytib bering? jarayoni va batsillovydel bosqichlariga qarab, tarqatilgan o'pka sili klinik belgilari qanday e Nia? Tarqalgan o'pka tuberkulyozi uchun laboratoriya testlari, qon, siydik, balg'am testlarining umumiy tavsifini bering? Tarqalgan o'pka tuberkulyozida R. 2 Mantoux tüberkülin testini baholang? Tarqalgan pulmoner tuberkulyozning turli klinik ko'rinishlarida qanday rengenologikogik o'zgarishlar kuzatiladi? Differensial n tarqatilgan o'pka sili turli variantlarining -exponential tashxis?
Vaziyat vazifalari : 1-MAVZU Bemor P., 23 yoshda, tikuvchi, umumiy zaiflik, tana haroratining (kechqurun) 38 C gacha ko'tarilishi, ishtahaning pasayishi, vazn yo'qotish, jismoniy mashqlar paytida nafas qisilishi va quruq yo'tal shikoyatlari bilan kasalxonaga yotqizilgan . Bemor o'zini homiladorlikning ettinchi oyida bo'lganida o'zini uch oylik deb hisoblaydi. Avvaliga umumiy zaiflik, past darajadagi isitma, keyin quruq yo'tal qo'shildi. Mahalliy terapevt tomonidan bronxit haqida davolansa, uning ta'siri kam bo'ladi. Tug'ilgandan keyingi ikkinchi kuni tana harorati 38,6 C ga ko'tarildi, nafas qisilishi paydo bo'ldi. Hayotning anamnezi: bolalikda qizg'ish isitma, pnevmoniya bilan og'rigan. Er sog'lom. Rentgen tekshiruvi 4 yildan oshmadi. Ob'ektiv: to'g'ri jismoniy holati, oz ovqatlanishi, terisi toza, rangpar, o'rtacha akrosiyanoz. Periferik limfa tugunlari HC emas e licheny. Puls 110 urish. daqiqada, ritmik. Yurak chegaralari normal chegaralarda, yurak tovushlari sustlashadi. TUZ 100/60 mm RT. San'at. Ko'krak qafasi nosimmetrik, nafas olish harakatlarida teng ravishda qatnashadi, perkussiya aniq o'pka tovushi, o'pkada vezikulyar nafas, o'pkada auskultativ, zang bosmaydi, nafas olish tezligi daqiqada 36 marta. Oshqozon Mja g luqma, 2 sm jigar pastki qirrasini. Paypaslashi sezgir jinsi kamar, Quyida. pastasi holda siydik ustidan mantiqiy o'zgarishlar. To'liq qon miqdori: qizil qon tanachalari 2.28x10 12 / l, HB - 86 g / l, oq qon hujayralari 11.5x10 9 / l, e - 0%, p - 5%, s - 65%, l - 18%, m - 12 %, ESR - soatiga 24 mm. Radiologik topilmalar: maslahatlar, katta, o'rta tezlik bosh t ko'p kichik tomirlar davomida o'pka e hech. O'pka ildizlarining tuzilishi o'zgarmaydi. Sinuslar bepul. Xususiyatsiz yurak. To'g'ri ildizda bitta kichik kalsifikatsiya. Balg'am CD-da o'rganildi - oltita tahlilda mikobakteriyalar xotini tomonidan flotatsiya usulida aniqlanmadi . 2 TE bilan Mantoux testi salbiy.
Shunga o'xshash alomatlar bilan qanday kasalliklar paydo bo'lishi mumkin? Tashxisni aniqlashtirish uchun qanday qo'shimcha tadqiqot usullaridan foydalanish kerak? Klinik va rengenologikogik ma'lumotlarga asoslanib qaysi kasallik haqida ko'proq o'ylash mumkin? Tashxisingizni asoslang. Differentsial diagnostika o'tkazing. Tashxisni to'g'ri shakllantirish uchun qaysi rentgen va mantiqiy belgilar yordam berganligini ko'rsating. Tashxisdan keyin bemorni qaerga yuborish kerak? Ushbu bemorda salbiy Mantoux testi nimani anglatadi? Davolash.
1-TOPSHIRIQQA JAVOB STANDARTLARI O'pkaning siliyer sil kasalligi, o'pkaning sarkoidozi, o'pkaning karsinomatozi, ikki tomonlama fokal pnevmoniya. Qorin bo'shlig'i a'zolarining ultratovush tekshiruvi, ginekolog tomonidan tekshiruv, birlamchi o'simta, fibrobronchoskopiya, opiyning fibrogastrozini istisno qilish . O'pka sil kasalligi, CD (-). Miliary o'pka silining tashxisi quyidagilar asosida amalga oshiriladi: shikoyatlar (zaiflik, kechqurun isitma, ishtahaning pasayishi, jismoniy mashqlar paytida nafas qisilishi, quruq yo'tal), anamnez (3 oy davomida kasal bo'lib, homiladorlik paytida kasal bo'lib, kasallik asta-sekin rivojlanib boradi, o'ziga xos bo'lmagan ta'sir. (o'pka vezikulyar nafas, hech nafas, bir alomat bilan davolash kichik), jismoniy imtihon etish , laboratoriya va hokazo bizga intoksikatsiya (teri oqarganda, akrozianoz, bo'g'iq yurak tovushlari, taxikardiya, jigar kengaytirish) ma'lumotlar bazasi (lenfopeni bilan mo''tadil lökositoz, ESR mo''tadil o'sish) (o'ng kichik yagona ildiz ohak o'rta tezlik o'choqlari necha kichik qon tomirlarining albatta ko'proq maslahatlar da davomida o'pka,), X-ray. a) O'pkaning sarkoidozi ko'pincha engil yoki asemptomatik tarzda sodir bo'ladi, intoksikatsiya belgilari yo'q. Ko'pincha o'pkaning sarkoidozi intratorasik limfa tugunlarining sarkoidozi bilan birga keladi. Lefgren sindromi bilan klinik jihatdan namoyon bo'ladi. b) Yoshlarda o'pka karsinomatozi kam uchraydi, rentgen tekshiruvi paytida o'pkaning apekslari tez-tez toza bo'lib, birlamchi o'smani aniqlash mumkin (ko'pincha oshqozon, oshqozon osti bezi, ayol jinsiy a'zolari). c) O'tkir ikki tomonlama zotiljam, odatda, ko'pincha oddiy bilan bog'liq aktiv boshlanadi e nym omil, klinik rasm a kuzatilgan pnevmoniya boy radiologik belgilari va boy oskülatuar belgilari bilan, bir necha kun ichida rivojlanadi, bir radiolog va ijro etish o'zgarishlar ko'pincha o'rta va quyi bo'limlarda sodir, turli o'lchamdagi o'choqlar, notekis, pnevmoniya bilan qonning surati keskin o'zgaradi (yuqori leykotsitoz, formulaning chapga siljishi, ESRning ko'payishi va boshqalar). Ildizda kalsifikatsiya mavjudligi; Tomirlar bo'ylab joylashgan mayda, o'rtacha intensivlik o'choqlari. Sil kasalligi dispanserida. Salbiy Mantoux sil kasalligi aniq bir immunologik n aks e o'zi.
№2 MA'LUMOT Bemor M., 20 yoshda, ishlamaydi. Tug'ilgandan keyingi 4-kuni isitma 39 C ga ko'tarildi , zaiflik, nafas qisilishi. keng SPE antibiotik davolash uchun holatini yaxshilash tra harakatlar olib bo'lmaydi. Ob'ektiv: to'g'ri fizikaga ega , past va n . Teri toza, oqargan, lablari siyanotik rang bilan. Periferik limfa tugunlari kattalashmaydi. Puls 110 urish. daqiqada., ritmik, tana harorati 39,4 S Yurak chegaralari me'yor chegarasida, yurak tovushlari xiralashgan, tepadan tepasida yumshoq sistolik nolish bor. HELL 110/60 mm RT. San'at. Nafas olish soni daqiqada 36 ga teng. Ko'krak qafasi CIMMYT t ary teng boxed soya bilan jang o'pka tovushlar bilan, nafas olish akti ishtirok. Auskult va ronefroz har ikki tomonning noyob tarqoq ho'l va quruq ral kuni. Qorin yumshoq, jigarning pastki qirrasi kostyum kamaridan 2 sm past, palpatsiyaga sezgir. Sel e aniq emas Zenko. Qon tekshiruvi: Er. 3.28x10 12 g / l, HB -1o6 g / l, oq qon hujayralari 11.5x10 9 g / l, eos. - 0,
Qon testini sharhlang. Qanday kasallik haqida o'ylaysiz? Differentsial tashxis qo'yish uchun qanday kasalliklardan foydalanish kerak? Dori vositalarining eng samarali kombinatsiyasini tayinlang Ushbu kasallikning natijalari va mumkin bo'lgan asoratlari. 2-TOPSHIRIQQA JAVOB STANDARTLARI Gemoglobin darajasining pasayishi, leykotsitoz, leykformulaning chapga siljishi, monotsitoz, ESRning ko'payishi. O'tkir siliyer sil haqida. Sarkoidoz, kichik fokal ikki tomonlama pnevmoniya, karsinomatoz, kollagenozlar. Izoniazid, rifampitsin, streptomitsin O'z vaqtida tashxis qo'yish va davolash bilan to'liq davolanish mumkin. Umumiy komplikatsiya bu tuberkulyoz meningitdir. Iloji L e Tal oqibati.
1-topshiriq # Subakutali tarqalgan tarqalgan sil kasalligi uchun xarakterli emas qattiq ko'krak qafasi deformatsiyasi hemoptizi o'pka tovushining qisqarishi nozik pufakchalar hiqildoq 2-topshiriq # Subakut bir grafisi ustida sil tarqatilgan paytda n redelyayutsya: bir xil turdagi bir nechta past intensivlikdagi bir hil fokuslar har xil shakl va intensivlikning bir nechta o'choqlari turli xil o'lchamdagi fokusli soyalar loyqa bo'lgan bir nechta kichik va o'rta intensivlik o'choqlari ko'rinishi, ba'zan, qator guvoh va vayuschiesya turli xil o'lchamdagi halqali shaklli soyalar 3-topshiriq # Tarqalgan o'pka tuberkulyozining noxush oqibatlarini sanab bo'lmaydi va eritib bo'lmaydi infiltrativ sil fibro-fokal o'pka tuberkulyozi fibrocavernous tubercle qilgan ko'tarildi sirozli sil kasalligi kazous pnevmoniya 4-topshiriq # Bemor yuqumli kasalliklar kasalxonasiga kasallikning 12-kunida yuqori isitma va ongni chalkashtirib yuborgan. Siliy silni istisno qilish uchun quyidagilar zarur: ko'krak qafasi rentgenogrammasi fluorografi ko'krak qafasi rentgenogrammasi Mantoux sinovi balg'am bakterioskopiyasi 5-topshiriq # Kasallikning dastlabki kunlarida sil silini tashxislashda etakchi o'rinni egallaydi tarixi, klinik ko'rinishi Widal serologik reaktsiya ko'krak qafasi rentgenogrammasi qon madaniyati balg'am bakterioskopiyasi Vazifa 6 # Sil kasalligi rentgenogrammada paydo bo'ladi apeksdan ikkala tomonning III qovurg'asiga o'xshash kichik fokuslar ingichka devorli bo'shliqlari bo'lgan ikkala o'pkada polimorfik o'choqlar va Fibrotik o'zgarishlar bilan ikkala o'pkada polimorfik o'choqlar va Shu turi, ochiq-oydin bilan kichik, past tezlik o'choqlari uchun n diafragma tepalik dan tur ikkala o'pkaning pastki segmentlarining bir hil kichik fokuslari 7-topshiriq # Siliyer sil bilan nafas qisilishining sababi: kuchli intoksikatsiya o'pka to'qimalarining elastikligini buzish o'pka qon aylanishidagi gipertenziya bronxial obstruktsiya 8-topshiriq # Tarqalgan tuberkulyozning qanday turlari ajratiladi: miliy (o'tkir) subakut surunkali yumshoq fokus pnevmonik fibro-fokal 9-topshiriq # Tarqalgan o'pka tuberkulyozini qaysi kasalliklar bilan farqlamaydigan rengenologikogik: lobar pnevmoniya xo'ppoz echinokokkoz aspergiloma pnevmokonioz sarkoidoz karsinomatoz silikoz Vazifa 10 surunkali Dissemine sil # X-ray rasm va o'z ichiga oladi: "yig'layotgan tol" alomati plevra qalinlashishi yuqori qismlarda o'pka hajmining pasayishi o'pka va mediastin ildizining tsirrotatik ravishda o'zgargan lobga yo'nalishi o'pkaning amfizematik kengaygan bazal qismlari ta'sirlangan ulush hajmi ko'paymoqda bir oz zich tabiatning zararlangan lobida qorayish bir hil karartma aylanish holda o'pka bazal qismlari e neny o'pkaning uzunligi davomida kichik intensivlikdagi kichik fokusli soyalar
TEST Javoblari: 1 4 2 3 1 4 1,2 1,2,3 1,2,3,4 1,2,3,4,5
Ishlatilgan adabiyotlar ro'yxati :
Asosiy adabiyotlar Avdeeva O.V., Avdeev S.N., Chuchalin A.G. Idiopatik fibroz va boshqaruvchi alveolit. / Rossiya tibbiy jurnali. - 1998, T. 6, № 4, S. 228-41. Nafas olish kasalliklari. Shifokorlar uchun 4 jildli qo'llanma T.4 / Ed. Paleeva N.R., M., Tibbiyot, 1990 yil. Borodina G.L.; Zalutskaya O. M; Krivonos P. S .; Surkova L.K. Mikobakterioz / o'quv-uslubiy qo'llanma. Minsk BSMU 2018. - 30s Gaydarov, G.M. Sil bemor saqlash: Monit tashkil uzuk, tashkilot, joriy yondashuvlar / GM Gaidarov, A.S. Tolstix, N.S. Qidirish e va. - Irkutsk: SC RVH SB RAMS, 2011 .-- 156s. Gaydarov, G.M. Sil kasalligi: epidemiologik vaziyat, tibbiy yordamni tashkil etish / G.M. Gaidarov, N.S. Xantaev. - Irkutsk: SC RVH SB RAMS, 2011 .-- 308s. Goldstein V.D. va boshq. Gistiotsitozning tashxisi va klinik kechishi to'g'risida H. / Wedge. dori. - 1990 yil, № 10, S. 88-90. Butler L.I. Pnevmoniya. Tashxis, davolash, gerontologik jihatlar. / Rossiya tibbiy jurnali. - 1996 yil, T. 4, № 11, S. 684-94. O'pkada tarqaladigan jarayonlar. / Ostida. tahrirlangan Putova N.V., M. Tibbiyot, 1984 yil. Dukov L.G., Boroxov A.I. Pulmonologiyada diagnostik va terapevtik taktik xatolar., M., Tibbiyot, 1988 yil. Kogan E.A. alveolitis davollash - zamonaviy jihatlarini / A tumani OIV pathol. - 1995 yil, № 4, S. 5-11. Koretskaya, N.M. Aholi o'rtasida sil kasalligini erta va o'z vaqtida aniqlash uchun umumiy davolash tarmog'ining ishining mazmuni va tashkil etilishi: usuli. shifokorlar uchun tavsiyalar / N.M. Koretskaya, I.A. Bolshakova, A.V. Nesterenko. - Krasn o yarsk : KrasSMU, 2010. - 37 b. Litvinov VI . Tuberkulyozsiz mikobakteriyalar. Moskva: MNPTSBT. 2008.256 s. Putov N.V., Ilkovich M.M. Fibrozing alveolit., M., Tibbiyot, 1996 yil. Perelman M.I. / Fiziologiya: darslik, I.V. Bogadelnikova + CD . M .: GEOTAR-Media, 201 3 . - 446 bet. Yablonskiy P.K. / ftiziatria: Milliy klinik tavsiyalar: M .: GEOTAR-Media, 2016 .-- 244 p. Yüklə 298,79 Kb. Dostları ilə paylaş:
|
