Özlem Çokar, 1 Gülnihal kutlu
Yüklə 65,09 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- İnfantil Spazmlar ve West Sendromu (WS)
- İletişim (Correspondence)
- Dravet Sendromu (DS) (Süt Çocukluğunun Ağır Miyoklonik Epilepsisi)
- Lennox-Gastaut Sendromu (LGS)
- Yavaş Uykuda Biyoelektrik Status’la Giden Epilepsi/ Epileptik Ensefalopati
- Landau-Kleffner Sendromu (LKS)
|
Çocukluğun Epileptik Ensefalopatileri Epileptic Encephalopathies in Infancy Özlem ÇOKAR, 1 Gülnihal KUTLU 2 Özet İLAE’nin 2001 yılında önerilen epilepsi ve epileptik sendromlar sınıflamasına göre infantil spazmlar, Dravet sendromu, Lennox-Gastaut send- romu, Yavaş Uykuda Biyoelektrik Status’la giden epilepsi/epileptik ensefalopati ve Landau-Kleffner sendromu epileptik ensefalopatiler başlığı altında yer almaktadır. Bu sendromlarda epileptiform anomalilerin kognitif fonksiyon bozukluğuna yol açtığı öne sürülmektedir. Epileptik ensefalopatilerde psikomotor retardasyonla birlikte dil ve sosyal performansda azalma da izlenebilir. Anahtar sözcükler: Çocuk; epileptik ensefalopati. Summary According to the Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology of Epilepsies and Epileptic syndromes in 2001, infantile spasms, Dravet Syndrome, Lennox-Gastaut Syndrome, Epileptic Encephalopathy with Electrical Status Epilepticus during Slow-wave sleep and Landau-Kleffner sendrome are gathered under the title of ‘epileptic encephalopathies’. Epileptic abnormalities in these syndromes are concidered to be in causal relation with cognitive dysfunction. Psychomotor retardation and decline in language and social performance can also be observed in epileptic encephalopathies. Key words: Child; epileptic encephalopathies. 1 Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği, İstanbul 2 Muğla SK Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı, Muğla DOI: 10.5505/epilepsi.2014.85047 ’ILAE’nin 2001 yılında önerilen epilepsi ve epileptik send- romlar sınıflamasında [1]
yer alan epileptik ensefalopatiler aşağıda gözden geçirilmiştir. İnfantil Spazmlar ve West Sendromu (WS) West sendromu klinikte infantil spazmlar ve nöromotor gelişmede duraklama veya gerilemeyle birlikte EEG’de hipsaritmi ile şekillenen bir triaddan oluşmaktadır. WS’nun başlangıç yaşı 3-12 aydır; en sık 3-7 aylar arasında orta- ya çıkar. [2,3] WS’da majör nöbet tipi epileptik veya infantil spazmlardır. Sıklıkla kollarda fleksor, bacaklarda ekstensor tarzda kontraksiyonlar izlenir. [2,3] İnfantil spazmlar bazen unilateral veya asimetrik görülür, bu durumda hastalı- ğın semptomatik ya da lezyonel olma ihtimali yüksektir. Spazmlar başladıktan sonra psikomotor gelişim duraklar ya da geriler. Etiyoloji: WS semptomatik ve kriptojenik olmak üzere 2 etiyolojik gruba ayrılmıştır. Semptomatik grup önceden beyinde bir hasar oluştuğuna dair belirtiler olan veya bili- nen bir etiyoloji saptanan grup olarak tanımlanmıştır. Krip- tojenik grup ise spazm öncesi psikomotor gelişimi normal, önceden beyin hasarı olduğuna dair belirti olmayan ve belirli bir etiyolojinin saptanmadığı grup olarak tanımlan- maktadır.
Klasik EEG bulgusu olan hipsaritmi yüksek amplitüdlü, 1-7 frekanslı yavaş dalgalar ile amplitüdü, mor- folojisi, süresi ve yeri değişkenlik gösteren diken, mültipl diken dalgalardan oluşan, düzensiz, kaotik bir görünümdür. [2,3]
Spazma eşlik eden EEG bulgusu bilateral, yüksek ampli- tüdlü yavaş dalga kompleksi ya da kısa süreli diken-dalga veya keskin dalga kompleksidir. [2,3]
DERLEME / REVIEW © 2014 Türk Epilepsi ile Savaş Derneği
Epilepsi 2014;20(Ek 1):32-36 32 33 Tedavi ve prognoz: İnfantil spazmlar antiepileptik ilaçla- ra genellikle dirençlidir. Steroidler (ACTH veya prednison) daha iyi sonuçlar vermektedir. Vigabatrin, Na valproat, ben- zodiazepinler tedavide yer alan diğer antiepileptik ilaçlar- dır. Topiramat, lamotrijin, zonisamid, yüksek doz piridoksin önerilen diğer ilaçlardır. Felbamat WS tedavisinde umut ve- rici olmakla birlikte fatal hepatotoksisite ve aplastik anemi gibi yan etkileri nedeniyle bu ilacın kullanımı ileri derecede sınırlanmıştır. Bazı olgularda ketojenik diyet ve intravenöz immun globulin tedavileri denenmiş olup semptomatik ol- gularda cerrahi önerilmektedir. Prognoz semptomatik grupta ve tedavinin geciktiği olgu- larda daha belirgin olmak üzere genellikle kötüdür. Spazm- lardan önce psikomotor gelişimin normal olmasının iyi prognoz göstergesi olduğu kabul edilmektedir. Spazmların yerini başka epilepsi nöbetleri almakta ve olguların %10- 50’si Lennox-Gastaut sendromuna dönüşmektedir. Olgula- rın uzun süreli takiplerinde %71-81 oranında çeşitli düzey- lerde mental gerilik bildirilmekteyken [2,3] %5-10 gibi küçük bir hasta grubunda normal zeka düzeyleriyle birlikte tam iyileşme söz konusudur. [4]
Dravet sendromu (DS), önceden sağlıklı olan bebeklerde ya- şamın ilk yılında (ortalama 5. ayda), sıklıkla ateşle tetiklenen unilateral klonik ya da jeneralize klonik veya daha az sıklıkla tonik-klonik nöbetlerle başlar. [5,6]
Bazı olgularda ilk nöbetler ateşsizdir ancak daha sonra ateşli nöbetler tabloya eklen- mektedir. [5,6]
Nöbetler başlamadan önceki dönemde nöro- motor gelişme normaldir. Ancak 1 ie 4 yaşları arasında tablo progresif bir seyir gösterir; jeneralize tonik-klonik veya klo- nik, ya da alternan unilateral nöbetlere aksiyal ve segmental miyokloniler, atipik absans nöbetleri, parsiyel nöbetler ve daha nadir olarak tonik nöbetler eklenir. İkinci ve üçüncü yaştan sonra konuşma alanında daha ön planda olmak üze- re intellektüel fonksiyonlarda önce duraklama sonra gerilik gözlenir. Konuşma ve intellektüel alandaki gerilik ve ataksik yürüyüşle birlikte giderek serebellar ve piramidal traktus tutulumunu gösteren nörolojik bulgular tabloya eklenir. [5,6]
Dikkat eksikliği, hiperaktivite, davranış bozukluğu ve öğren- me sorunlarına sık rastlanır. [5]
İki ile 6 yaş arasında mental gerilik belirgin ve ağır olmakla birlikte ilerleyen dönemde görece olarak stabil kalır. [6]
DS’da status epileptikus sıktır. Yaşamın ilk yılında ve sıklıkla ateşin tetiklediği konvülsif tarzda olabileceği gibi atipik absanslara sıklıkla eşlik eden segmental, erratik miyoklonilerle birlikte nonkonvülsif sta- tus epileptikus veya obtündasyon tablosu da görülebilir. [5]
EEG bulguları: EEG ilk yıl genellikle normal olmakla birlikte bazı olgularda spontan ya da aralıklı ışık uyarımı ile tetik- lenen jeneralize diken/multipl diken yavaş dalga deşarjları gözlenir. [5]
İki-üç yaş arasında EEG’de genellikle spontan olarak görülen ve uykuya dalış ile artan izole ya da kısa sü- reli diziler halinde gelen, jeneralize, simetrik veya asimetrik mültipl diken, mültipl diken-yavaş dalga ve diken yavaş dalga deşarjları belirmektedir. [5]
Başlangıçta interiktal dö- nemde temel aktivite normaldir ancak nöbetlerin sıklaştığı dönemde ve yaşla birlikte temel aktivitede yavaşlama göz- lenmektedir. Etiyoloji: Ateşli nöbetlerin varlığı, ailede epilepsi ve febril nöbet oranının yüksek olması ve monozigotik ikizlerde yük- sek prevalans bu sendromda daha çok genetik predispozis- yonun varlığını düşündürmektedir. [5]
DS’lu bazı olgularda da sodyum kanal geni SCN1A’da de novo mutasyon gösteril- miştir. [7]
Prognoz ve tedavi: Tedavi güçtür ve nöbetler sık tekrarlar. [5,6] Kompleks parsiyel nöbetler birkaç yıl içinde kaybolmakla birlikte (5) miyoklonik nöbetler sıklığı azalarak devam eder ve adolesan döneminden önce bir çok olguda kaybolur. [5,6] Olguların %50’sinde ağır olmak üzere tüm olgularda kogni- tif bozukluklar vardır. Mortalite oranı yüksektir. [5,6]
Miyoklo- nilerin eşlik etmediği formunda prognozun biraz daha iyi olduğu bildirilmektedir. [6]
Klinik seyirde gözlenen tüm nö- bet tipleri tedaviye dirençlidir. [5,6] En yararlı ilaçlar, nöbetlerin sıklığını ve süresini azaltan valproat, fenobarbital ve benzo- diazepinlerdir. Etosuksimid absans ve miyoklonik nöbetler için uygundur. Topiramat’ın da DS’da parsiyel ve jeneralize nöbetler üzerine etkili olduğu bildirilmektedir. Yine levetira- cetam, zonisamid ve bromürler de DS’da etkili bulunmuştur. Lamotrijin’in DS’da nöbetleri arttırdığı bildirilmiştir. Bazı ol- gularda, özellikle DS’nun erken evrelerinde ketojenik diyete ve immunoterapiye iyi yanıtlar alınmıştır. [6]
LGS multipl nöbet tipleri, psikomotor gelişim geriliği, inte- riktal EEG’de yaygın yavaş diken-dalga aktivitesi ve uykuda paroksizmal 10-12 Hz’lik hızlı ritmin varlığı ile karakterize, çocukluk çağının ağır bir epileptik ensefalopati tablosudur. [2,8] Erkeklerde kızlara göre biraz daha sık görülen LGS’de nöbetlerin başlangıç yaşı 1-8 yaş arasında değişmekle bir- Çocukluğun Epileptik Ensefalopatileri 34 Epilepsi 2014;20(Ek 1):32-36 likte en sık 3-5 yaşları arasındadır. Karakteristik nöbet tipleri atipik absans, aksiyal tonik ve tipik olarak kümeler halinde gelen baş düşmeleri ya da düşmeyle şekillenen nöbetlerdir. EEG’de 1.5-2.5 Hz yavaş diken-dalga aktivitesinin eşlik ettiği atipik absans nöbetleri LGS’li olguların yaklaşık üçte ikisin- de ortaya çıkar Olguların %80-100’ünde görülen ve LGS’nin karakteristik nöbet tipi olan tonik nöbetler özellikle LGS’nin erken yaşlarda başladığı çocuklarda daha sık görülmektedir. Tedaviye dirençli ve sık tekrarlayan nöbetler nedeniyle olgu- lar sık aralıklarla statusa girebilir. [2,8]
İnteriktal uyanıklık EEG’sinde yavaş bir temel aktivite zemininde bifrontal bölgelerde daha yüksek ampli- tüdlü olmak üzere yaygın, sıklıkla bilateral, senkron, simet- rik, 2-2.5 Hz, yavaş, jeneralize diken dalga deşarjları izlen- mektedir. Olguların %75’inde genellikle frontal ve temporal bölgelerde lokalize fokal veya mültifokal diken ve keskin dalgalarda gözlenmektedir. Özellikle NREM uykuda ortaya çıkan paroksizmal hızlı ritm (10-13 Hz) LGS için karakteris- tiktir.
[2,8] Etiyoloji: Olguların ancak %60-70’inde altta yatan neden saptanabilmektedir. Semptomatik grubu oluşturan bu ol- gularda etiyolojik olarak perinatal asfiksi, perinatal vasküler olaylar, beyin malformasyonları, migrasyon anomalileri, tu- berozskleroz, nörofibramatosis, Down sendromu, ağır kafa travması, merkezi sinir sisteminin enfeksiyonları ya da daha nadir olarak ilerleyici dejeneratif veya metabolik hastalıklar gibi heterojen bir grup hastalık yer almaktadır. Olguların %10-30’u West sendromu ya da diğer epileptik ensefalo- patilerden LGS’ye dönüşmüş, diğerlerinde de bu sendrom doğrudan başlamıştır. Prognoz: Olguların %80-90’ında nöbetler erişkin dönemde de devam etmektedir. LGS’da nöbetlerin başlamasıyla birlik- te psikomotor gelişimde duraklama veya gerileme olur. Sık- lıkla davranış bozukluğu, sosyal ilişkilerde zayıflık, ya da psi- kotik bozukluklar eşlik eder. Beş yaş civarında %90’dan fazla olguda mental retardasyon mevcuttur. Olguların %60’ında hemen hergün nöbetler tekrarlar. Tedavi: LGS çocukluğun tedaviye en dirençli epilepsi tablo- larından biridir. LGS’de ortaya çıkan tüm nöbetlere etkili ol- ması nedeniyle valproat ilk seçilmesi gereken ilaçtır. [8] Ben-
zodiazepinler miyoklonilere etkilidir. Atipik absans ve atonik nöbetlere özellikle etkili olduğu düşünülen lamotrijin ve to- piramat önerilen diğer antiepileptiklerdir. Felbamat’ın drop ataklar, atipik absans nöbetleri ve diğer tip nöbetleri azalttı- ğı gösterilmiştir. Yine ketojenik diyet ve vagal sinir stimülas- yonu bazı olgularda denenmiştir. Düşme nöbetleri özellikle kötü prognoza işaret eder ve bazı olgularda anterior kallo- zotomi önerilebilir. [2,8]
(Epileptic encephalopathy with electrical status epilepticus during slow-wave sleep=ESES, Epilepsy with continuous spike-and-waves during slow-wave sleep=CSWS) ESES, çocuklarda yaşa bağlı ortaya çıkan, klinikte epilep- si nöbetleri ve nöropsikolojik bozukluklar ile EEG’de tipik olarak yavaş uyku süresince hemen hemen devamlı olarak izlenen diken dalga deşarjlarıyla karakterize bir tablodur. [2,9]
epilepsilerine eşlik edebileceği gibi bazen epilepsi nöbeti- nin görülmediği olgularda da yaşla ilişkili olarak ortaya çı- kabilir. Olguların yaklaşık 2/3’ünde ESES başlamadan önce psikomotor gelişme normaldir. Bu olgularda ESES geliştik- ten sonra IQ’da düşme, konuşmada gecikme, hafıza bozuk- lukları, dikkat azalması ve davranış bozuklukları gelişebilir. [2] İlk nöbet 1-10 yaş arasında görülmekle birlikte sıklıkla 4-5 yaş civarında başlar. Hastalığın seyri 3 evreye ayrılmaktadır. Evre 1: Olguların yaklaşık yarısında ilk nöbet uykuda ortaya çıkar ve unilateraldir, sıklıkla hemiklonik status tablosuyla başlayabilir. Diğer olgularda ise parsiyel motor, kompleks parsiyel, jeneralize tonik-klonik veya absans şeklinde olabi- lir.
[9] EEG’de fronto-temporal veya sentro-temporal bölgede fokal ya da mültifokal diken-dalga deşarjları ve/veya jenera- lize keskin veya diken-dalga deşarjları gözlenir. [2,9]
Artık karakteristik EEG bulgusunun ortaya çıktığı bu dönem genellikle ilk nöbetten 1-2 yıl sonra, sıklıkla 8 yaş ci- varı (4-10 yaş arası) başlar. Sıklıkla uykuda gelen unilateral fokal motor nöbetler ya da jeneralize tonik-klonik nöbetler gibi motor nöbetlerin yanısıra tipik absans nöbetleri, veya sıklıkla çocuğun düşmesine yol açabilen atonik veya tonik komponentli atipik absans nöbetleri ortaya çıkar. Negatif miyoklonus ve non-konvülsif status tablosu sık görülmekle birlikte tonik nöbet görülmez. [9] Klinik izlemde nöropsiko- lojik açıdan çocukta bir takım sorunlar gözlenmeye başlar. [2,9,10]
EEG’de hastanın uykuya dalmasıyla birlikte sürekli, bila- teral ve diffüz, yavaş diken dalga deşarjları (1.5-2 Hz) ortaya çıkarak yavaş uyku süresince devamlılık göstermektedir. [9]
Çocukluğun Epileptik Ensefalopatileri 35 Evre 3: Nöbetlerin sonlandığı ve EEG’nin normale döndüğü bu dönem genellikle tablonun başlangıcından 2-7 yıl sonra başlar. ESES sonlandığında tüm olgularda psikomotor per- formansta belirgin artış olmakla birlikte olguların çoğunda özellikle lisan ve dikkat alanında tam düzelme gözlenmez. Kalıcı kognitif, lisan ve/veya davranışsal bozuklukların send- romun başlangıç yaşı ve EEG’deki aktif epileptiform aktivite- nin süresiyle ilişkili olduğu düşünülmektedir. [9]
Tedavi: Nöbet tipine uygun olarak valproat, etosuksimid, lamotrijin, levetirasetam ve sultiam seçilebilir. Valproat ile birlikte benzodiazepinler veya 3 aylık tedavi süresince ACTH ve yüksek doz prednizon denenebilir. [2,9]
Landau-Kleffner Sendromu (LKS) Nadir görülen bu sendrom 2 ile 8 yaş arasında, daha çok erkek çocuklarda ortaya çıkmaktadır. EEG’de temporal böl- gede gözlenen epileptiform anomalilerle birlikte edinsel afazi tablosuyla karakterize olan bu sendromda tabloya sık- lıkla kognitif veya davranış sorunları ve epilepsi nöbetleri de eşlik etmektedir. [2]
Daha önce psikomotor gelişimi normal olan bu çocuklarda afazi tablosu sıklıkla subakut yerleşmek- le birlikte, progresif ya da iyileşme ve kötüleşme dönemle- riyle seyreden dalgalı bir seyir de gösterebilir. [11] LKS’li olguların hemen hepsinde EEG’de epileptiform ano- maliler gözlenmekle birlikte olguların ancak %70-80’inde epilepsi nöbetleri vardır. Sıklıkla 4-6 yaşları arasında başla- yan nöbetler genellikle seyrektir ve antiepileptik tedaviye yanıt çok iyidir. Nöbetler genellikle 13-15 yaşlarında sona erer. LKS’de jeneralize toniko-klonik, fokal motor, unilate- ral klonik nöbetler, atipik absans, baş düşme ile karakterize atonik nöbetler ve sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetler bildirilmektedir. [2] Olguların %50’sinden fazlasında temporal bölgelerde, %30’unda ise parieto-oksipital bölgelerde diken, diken-ya- vaş dalga aktivitesi izlenir. Bu epileptik aktivite sürekli ya da belirgin olabildiği gibi klinik izlem sırasında herhangi bir zaman diliminde de ortaya çıkabilir. Epileptik deşarjlar uyku sırasında artış gösterir.
LKS da epilepsi nöbetlerinin prognozu iyi olmakla birlikte afazinin şiddeti ve süresi değişkendir. Nadir olarak LKS başladıktan sonra haftalar ya da aylar içinde spontan remisyonlar bildirilmektedir. [2]
Epilepsi nöbetleri ve EEG anomalileri yaşa bağlı olup sıklıkla 15 yaş civarında sonlanır. Yine olguların çoğunda EEG’deki epileptiform anomalilerin sonlandığı dönemde lisan ve diğer nöropsikolojik bozuk- luklarda büyük oranda düzelme gözlenir. [2]
ESES tablosu olan LKS’li olguların bu dönemde davranış ve kognitif per- formanslarında ciddi gerileme saptanmıştır. Klinik izlem so- nunda bu hastaların kognitif ve lisan fonksiyonlarında iyileş- menin ESES’in eşlik etmediği LKS’li olgulara göre daha geri olduğu gösterilmiştir. [12]
Valproat, etosüksimid ve benzodiazepinlerin tek başına veya kombinasyon şeklinde klinik ve EEG bulguları üzerine etkili olduğu bilinmektedir. Yine sultiamla iyi sonuç- lar bildirlmektedir. Antiepileptik ilaçlara yanıt alınmadığı durumlarda veya antiepileptik ilaçlarla birlikte steroidler ve ACTH’da kullanılmaktadır. [2]
Lamotrijin ve levetirasetam gibi diğer antiepileptik ilaçlarda LKS’de denenmektedir. Yine bazı olgularda intravenöz immunglobulin ile başarılı sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Medikal tedaviye dirençli bazı LKS’li olgularda uygulanan mültipl subpial intrakortikal transeksiyonla konuşmanın düzeldiğine dair çalışmalar da yayınlanmıştır. [13]
Kaynaklar 1. Engel J Jr; International League Against Epilepsy (ILAE). A pro- posed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classifica- tion and Terminology. Epilepsia 2001;42(6):796-803.
2. Panayiotopoulos CP. Epileptic encephalopathies in infancy and early childhood. In: Panayiotopoulos CP, editor. The epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. Oxfordshire; Bladon Medical Publishing; 2005. p. 137-206. 3. Dulac O, Tuxhorn I. Infantile spasms and West syndrome. In: Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adoles- cence. 4th ed. London: John Libbey Eurotext Ltd; 2005. p. 53- 72.
4. Riikonen R. A long-term follow-up study of 214 children with the syndrome of infantile spasms. Neuropediatrics 1982;13(1):14-23.
5. Dravet C, Bureau M, Guerrini R, Giraud N, Roger J. Severe myo- clonic epilepsy in infants. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Drei- fuss FE, Perret A, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 2nd ed. London: John Libbey Eu- rotext; 1992. p. 75-88. 6. Oguni H, Hayashi K, Awaya Y, Fukuyama Y, Osawa M. Severe myoclonic epilepsy in infants-a review based on the Tokyo Women’s Medical University series of 84 cases. Brain Dev
36 Epilepsi 2014;20(Ek 1):32-36 2001;23(7):736-48.
7. Scheffer IE, Wallace R, Mulley JC, Berkovic SF. Clinical and molecular genetics of myoclonic-astatic epilepsy and severe myoclonic epilepsy in infancy (Dravet syndrome). Brain Dev 2001;23(7):732-5.
8. Beaumanoir A, Blume W. The Lennox-Gastaut syndrome. In: Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA,Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adoles- cence. 4th ed. London: John Libbey Eurotext Ltd; 2005. p. 125- 48.
9. Tassinari CA, Michelucci R. Epilepsy with continuous spike and waves during slow sleep. In: Lüders HO, Noachtar S, editors. Epileptic seizures. Pathophysiology and clinical semiology. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 711-21. 10. Galanopoulou AS, Bojko A, Lado F, Moshé SL. The spectrum of neuropsychiatric abnormalities associated with electrical sta- tus epilepticus in sleep. Brain Dev 2000;22(5):279-95.
11. Deonna TW. Acquired epileptiform aphasia in children (Lan- dau-Kleffner syndrome). J Clin Neurophysiol 1991;8(3):288-98. 12. Robinson RO, Baird G, Robinson G, Simonoff E. Landau-Kleffner syndrome: course and correlates with outcome. Dev Med Child Neurol 2001;43(4):243-7. CrossRef 13. Morrell F, Whisler WW, Smith MC, Hoeppner TJ, de Toledo-Mor- rell L, Pierre-Louis SJ, et al. Landau-Kleffner syndrome. Treat- ment with subpial intracortical transection. Brain 1995;118(Pt 6):1529-46. CrossRef Yüklə 65,09 Kb. Dostları ilə paylaş:
|