Koroner arter baypas operasyonlarinda torakal
Yüklə 0,73 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- EK DOZ ANALJEZİK İHTİYACI (%)
- Şekil 7
|
)
11 15,6 *0.041
ortalama ekstübasyon süresi (saat)
7,2 11,7
*0.038 ortalama operasyon süresi (saat) 3,6
3,8 0.470
( ٭ p<0.05) Tablo-4 Grupların Ortalama Entübasyon, Ekstübasyon Ve Operasyon Süreleri Hastaların postoperatif verilerine baktığımızda; hipotansiyon, bradikardi, aritmi, lökositoz, ateş, hipoksi gelişimi ve postoperatif inotrop kullanımı oranları açısından iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Her iki grubun ortalama postoperatif transfüzyon adedi (1.70 / 2.55) ve ortalama direnaj miktarı (758 mL / 814 mL) arasında fark yoktu. Hastaların gruplarına göre postoperatif veriler Tablo- 5‘de gösterilmiştir. TEA grubunda postoperatif hipertansiyon görülme oranı (% 20 / % 60) ve operasyon sonrası ek doz analjezik ihtiyacı (%10 / %75) kontrol grubuna göre belirgin olarak daha azdı (p<0.01). Hastaların gruplarına göre sistolik ve diyastolik kan basınçları ve ek doz analjezik ihtiyacı Şekil-7, 8, ‘da gösterilmiştir.
TEA Grubu Kontrol grubu p değeri postoperatif hipotansiyon (%) 6 4 0.452
postoperatif bradikardi (%)
0 0 1.000 postoperatif aritmi (%) 4 18
0.156 postoperatif transfüzyon (adet) 1,7
2,55 0.148
postoperatif inotrop kullanımı (%) 8 4 0.620 postoperatif hipertansiyon (%) 20
60 **0.004
postoperatif lokositoz gelişimi (%) 19
14 0.719
postoperatif ateş (%) 5 20
0.159 postoperatif hipoksi (%) 0
0.075 postop ek doz analjezik ihtiyacı (%) 10 75 0.000٭ ortalama drenaj miktarı (%) 758 814 0.836 ( ٭ p<0.01) Tablo-5 Hastaların Gruplarına Göre Postoperatif Verileri
40
EK DOZ ANALJEZİK İHTİYACI (%) 10 75 0 10 20 30 40 50 60 70 80 TEA Grubu Kontrol Grubu TEA Grubu Kontrol Grubu
41
0 20 40 60 80 100
120 140
160 T1 T2 T3 T4 T5 TEAgrubu Kontrol grubu
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 T1 T2 T3 T4 T5 TEA grubu Kontrol grubu
Şekil 8: Postoperatif diyastolik arter basınçları
Hastaların ortalama yoğun bakımda kalış süreleri arasında fark 42
saptanmazken, TEA grubunun ortalama hastane yatış süresinin kontrol grubuna göre daha düşük olduğu tespit edildi. (p<0.05) , Gruplara göre ortalama yoğun bakım yatış ve hastane yatış süreleri Tablo-6‘da gösterilmiştir
TEA GRUBU
Kontrol grubu p
değeri ortalama yoğun bakım yatış süresi(gün) 1,1 1,35 0.565 ortalama hastanede yatış süresi (gün) 6,05 7,4
*0,042
( ٭ p<0.05)
Tablo.6.Gruplara göre Yoğun bakım ve Hastanede yatış süreleri
Hastaların; indüksiyondan sonra (T1), postoperatuvar 4. saat (T2) ve postoperatuvar 24. saat (T3) olarak belirlenen ölçüm zamanlarında bakılan ortalama CK-MB değerleri açısından iki grup arasında fark yoktu. Gruplara göre CK-MB değerleri Tablo-7 ve Şekil-9‘de gösterilmiştir.
Ölçüm Dönemi TEA Grubu Kontrol Grubu
CK-MB
CK-MB T1 17,5
20,7 T2 36,4
40,8 T3 34,6
33,7
Tablo- 7 Gruplara Göre CK-MB Değerleri
43
Şekil-9-Gruplara Göre CK-MB Değerleri
Hastaların T1, T2 ve T3 ölçüm zamanlarında bakılan ortalama Troponin-I değerleri açısından iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Gruplara göre Troponin-I değerleri Tablo-8 ve Şekil-10‘da gösterilmiştir.
44
Öçüm Dönemleri TEA Grubu Troponin Kontrol Grubu Troponin T1 0,03 0,02 T2 0,41 0,43 T3 0,43 0,38
Tablo-8 Gruplara Göre Troponin-I Değerleri
0 0,05
0,1 0,15
0,2 0,25
0,3 0,35
0,4 0,45
0,5 T1 T2 T3 TEA Grubu Kontrol G b
Şekil-10 Gruplara Göre Troponin-I Değerleri
45
Hastaların operasyon sonrası VAS değerlerine bakıldığında; TEA grubunun postoperatif 30. dakika,1.,2. ve 4.saat ortalama VAS değerleri kontrol grubuna göre belirgin olarak düşüktü (p<0.01). TEA grubunun postoperatif 8. saat ortalama VAS değeri kontrol ,grubuna göre düşüktü (p<0.05) ancak, 12. saat ve 24. saat VASdeğerleriaçısından iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Gruplara göre ortalama VAS değerleri Tablo-9 ve Şekil-11‘da gösterilmiştir.
Ölçüm Dönemleri TEA Grubu Ortalama VAS Değeri Kontrol Grubu Ortalama VAS Değeri p Değeri 30.dakika 0,4
4,6 0.000٭٭
1.saat 0,2
3,5 0.000٭٭
2.saat 0,3
2,5 0.000٭٭
4.saat 0,3
1,6 0.001٭٭
8.saat 0,1 0,8
0.042 12.saat 0,2 0,8 0.156
24.saat 0,14 0,26 0.536 ( ٭ p<0.05) ( ٭٭ p<0.01)
Tablo-9 Gruplara Göre Ortalama VAS Değerleri 0 0,5 1 1,5
2 2,5
3 3,5
4 4,5
5 30.dak
1.saat 2.saat
4.saat 8.saat
12.saat TEA Grubu Kontrol Grubu
Şekil-11 Gruplara Göre Ortalama VAS Değerleri 46
TARTIŞMA Kalp cerrahisinde; kardiyak, solunum, böbrek ve infeksiyonla ilgili komplikasyonlar morbidite ve mortalite açısından nonkardiyak cerrahiye göre daha yüksektir (5). Araştırmacılar, bu komplikasyonların nedeni olan
metabolik ve cerrahi nöroendokrin stres yanıtı azaltarak hastanın iyileşmesini hızlandırma yolları aramaktadır. Yeager ile Tuman ve arkadaşlarının yaptığı çalışmalar, bu konuda dönüm noktası olmuştur (6,7). Anestezi ve analjezi yöntemlerindeki gelişmelerin ve epidural anestezi ve analjezinin, nonkardiyak cerrahide de peroperatif morbidite ve mortaliteyi azalttığını göstermişlerdir. Bölgesel anestezi teknikleri; etkin analjezi, sempatoliz ve azalmış stres yanıta özgü fizyolojik bir durum yaratmaktadır. Yararlarına rağmen TEA’nin kardiyak cerrahide uygulanması halen sınırlıdır. Çalışmamızda peroperatif hemodinamik veriler karşılaştırıldığında, TEA grubu ve kontrol grubu arasında anlamlı farklılık bulunmamaktadır (Tablo 3, sayfa 38 ). Royse ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, peroperatif dönemde sadece OAB yönünden farklılık görülmüş, kalp hızında kontrol grubu ve TEA grubu arasında farklılık saptanmamıştır.(8) Kessler ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise, TEA+GA grubu ile GA grubu karşılaştırılmasında sadece GA uygulanan grubunda OAB ve kalp hızında anlamlı derecede düşme görülmüştür(9). Diğer bu konuda yapılan bir çalışmada kontrol grubu ve TEA grubu arasında peroperatif hemodinamik veriler açısından fark bulunmamıştır(10). Çalışmamızda torakal epidural kateteri T 5 -T
veya T 6 -T 7 seviyesinden takıldığı için, kontrol grubu ve TEA grubu arasında farklılık gelişmediği kanaatindeyiz.
Fillinger ve arkadaşları da torakal epidural kateteri T 1 ve T 10 seviyeleri arasında takmıştır. Ancak Royse , Kessler ve Cemil Y ve arkadaşları torakal epidural kateteri T 1 -T 2 veya T 2 -T
seviyesinden takmışlardır. Bu da direkt kardiyak sempatik liflerin blokajına bağlı olarak kalp hızında ve OAB’da azalma olduğu anlamına gelmektedir(8,9,20).
47
Çalışmamızda elde ettiğimiz ortalama entübasyon süreleri ve ortalama ekstübasyon süreleri (Tablo-4, sayfa 39) TEA grubunda kontrol grubuna göre değer olarak daha düşük ve istatistiksel olarak anlamlıdır. Priestly, Royse, Barrington, Hansdottir, Liu, Loick ve Berendes’in yaptığı çalışmalarda da ekstübasyon süreleri TEA grubunda, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktür(8,11-16). Fillinger ve arkadaşları ise TEA grubu ve kontrol grubu arasında, ekstübasyon süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptamamıştır(10). Hemmerling ve arkadaşları KABG yapılan TEA grubu ve kontrol grubundaki hastaları, “fast track” anestezi uygulayarak ameliyathanede ekstübe etmişler ve iki hasta grubu arasında ekstübasyon süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulamamışlardır(17). Burada erken ekstübasyon amaçlanarak genel anestezi grubuna, kısa etkili opioid remifentanil infüzyonu ve sevofluran verilmiştir. Kessler ve arkadaşlarının yaptığı KABG operasyonuna yönelik çalışmada da, GA ve GA+TEA grubundaki hastaların ekstübasyonu ameliyathanede gerçekleştirilmiş ve iki gruparasında istatistiksel anlamlı fark belirtilmemiştir(9). Burada da hastalara erken ekstübasyona yönelik kısa etkili anestezikler (remifentanil propofol ve kas gevşetici olarak da sisatrakuryum) verilmiştir. Bizim çalışmamızda ise ameliyathanede ekstübasyon değil postoperatif erken dönem (4-6 saat) hedeflenmiştir; TEA ve kontrol grubuna eşit dozlarda fentanil ve propofol infüzyonu, kas gevşetici olarak da pankuronyum verilmiştir. Çalışmamızda elde ettiğimiz VAS değerleri (Tablo-9,şekil-11, sayfa 45) tüm değerlendirmelerde TEA grubunda, kontrol grubuna göre daha düşüktür. Bu değerler ekstübasyon sonrası 30.dakika, 1., 2., 4. ve 8.saatlerde istatistiksel olarak anlamlıydı. 12.saat ve 24.saat VAS değerlerinde ise, TEA grubu ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. VAS değerleri literatürler eşliğinde değerlendirildiğinde; Priestly ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, postoperatif ilk 24 saatteki VAS değerleri TEA grubunda, kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı derecede düşük tesbit edilmiştir.(11) 48
Bu çalışmada torakal epidural yoluyla 4 mL %1 ropivakaine ve 100 µg fentanil yüklemesinin ardından, %1 ropivacaine ve 5µg/ mL fentanil 3-5 mL / saat dozunda infüzyon 48 saat süreyle verilmiştir. Kontrol grubuna ise postoperatif dönemde İV morfin, HKA yöntemiyle 72 saat süreyle verilmiştir(1-1.4 mg bolus, 5 dakika kilit süresi).
Gülhan G ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada postoperatif 0,4,8 saatlerdeki VAS değerleri TEA grubunda düşük bulunmuştur. Bu çalışmada TEA grubuna %1 ropivakain ve fentanil karışımından 4 ml/saat postoperatif 24.saate kadar bazal infüzyon verilmiş.Kontrol grubuna ise postoperatif ilk 3 saat 2µg/kg/saat verilmiştir.(21)Ancak bizim yaptığımız çalışmada12.ve24.saatlerdekiVAS değerlerinde kontrol grubu ve TEA grubu arasında istatistiksel farklılık yoktu. Hansdottir ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da postoperatif 1., 2. ve 3.günlerdeki VAS değerlerinde TEA grubu ve HKA grubu arasında istatistiksel farklılık saptanmamıştır(13). TEA grubuna postoperatif ağrı için; 20 dakika kilit süresiyle 1 mg/mL bupivakain + 2 µg/mL fentanil + 2 µg/mL adrenalinden oluşan karışımdan 2 mL bolus verilmiş ve 0.1 mL/kg/saat dozunda infüzyon postoperatif 3.güne kadar verilmiştir. HKA grubuna analjezi için; 0.1mg/kg morfin yükleme dozundan sonra HKA 6 dakika kilit süreli 0.01 mg/kg bolus morfin postoperatif 3.güne kadar uygulanmıştır ,bazal infüzyon uygulanmamıştır. Tüm hastalar ek olarak postoperatif 3 gün boyunca, günde 4 kez 1g oral asetaminofen almıştır. Hemmerling ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada cerrahi sonrası 6., 24. ve 48.saatlerdeki VAS değerleri TEA grubunda kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı derecede düşüktür(17) Ancak tüm hastalarda cerrahi sonunda torasik drenlere toplam 10-15 mL % 0.25 bupivakain infiltrasyonu yapılmış ve tüm hastalara indüksiyondan sonra süpozotuvar 100 mg indometazin verilmiştir.TEA grubuna % 0.125 bupivakainin 6-14 mL/saat dozunda devamlı infüzyon verilerek sağlanmıştır.
49
Kessler ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada postoperatif 6., 12., 24. ve
72. saatteki VAS değerleri; GA+TEA ve TEA gruplarından, TEA grubunda daha düşük ve istatiksel olarak da anlamlı bulunmuştur.(9) Bu çalışmada TEA için; % 0.16 ropivakain ve 1 µg/mL sulfentanil 2-5 mL/saat dozunda verilmiştir. GA grubuna ise analjezi için, koroner anastomozların tamamlanmasından sonra 0.1 mg/kg piritramid verilmiştir. Postoperatif dönemde de hastanın ağrısına göre 3.75 -7.5 mg piritramid verilmiştir. Liu ve arkadaşlarının yaptığı meta-analizde VAS değerleri, TEA grubunda kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur(14). Loick ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, postoperatif 24. ve 48.saatlerdeki VAS değerleri incelenmiş; TEA ve kontrol grubu arasında bizim çalışmamıza benzer istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır(15) Loick ve arkadaşları, postoperatif ağrı kontrolünde; 1g parasetamol günde 4 kez İV olarak tüm hastalara verilmiştir. Kontrol grubuna ek olarak, HKA cihazıyla 20 dakika kilit süreli İV 2mg bolus piritramid almıştır. TEA grubundaki hastalara epidural kateterden 2-3 mL/saat dozunda % 0.75 bupivakain verilmiştir.
Launa C ve arkadaşlarının aortik cerrahi olgularında yaptığı çalışmada, TEA için levobupivakain + fentanil kullanmışlardır. Bu kombinasyonun ropivacaine+fentanil kombinasyonuna göre daha etkin analjezinin daha düşük dozla sağladığını tespit etmişlerdir.(18) Bu çalışmada 60 dakika boyunca
12.5mg % 0.125 levobupivakain+0,05mg fentanil kullanımını, 20 mg % 0.2 ropivacaine+0.05mg fentanil ile karşılaştırılmıştır. Bizim çalışmamızda levobupivakain+fentanil sürekli infüzyon olarak postoperatuar 24 saat süresince verilmiş, etkin bir analjezi % 0.75 1mg/ml levobupivakain+0.01mg fentanil dozlarında elde edilmiştir. Kontrol grubu ise yoğun bakıma geldikten sonra ilk 3 saat analjezik dozda fentanil infüzyonu almıştır. Ek doz analjezi ihtiyacı olduğunda diklofenak sodyum İM olarak hastalara verilmiştir. Hastaların dren yerlerine lokal anestezik infiltrasyonu, rutin İV veya rektal analjezik verilmemiştir. 50
Çalışmamızda ek doz analjezik ihtiyacı değerlendirildiğinde (şekil-7, sayfa 41); TEA grubunda kontrol grubuna göre daha az sayıda hastada analjezik ihtiyacı olduğu ve istatistiksel olarak da anlamlı olduğu görülmüştür(p<0.01). Fillinger ve arkadaşları ek doz analjezik (morfin, oksikodon ve meperidin) gereksinimi olarak TEA ve kontrol grubu arasında anlamlı fark bulamamıştır(10). Ancak peroperatif dönemde kontrol grubunda daha fazla fentanil gereksinimi olmuştur. Verilen total fentanil dozu TEA grubundan daha fazla saptanmış ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş (p<0.001). Çalışmamızda yoğun bakımda yatış süreleri değerlendirildiğinde, TEA ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 6, sayfa 42). Literatürde; Royse, Kessler ve arkadaşları TEA ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak fark bulunmadığını bildirmiştir (8,9). Berendes’in çalışmasında, yoğun bakımda yatış süresinin TEA grubunda daha az olduğu ve kontrol grubuyla TEA grubu arasında istatistiksel anlamlı bir fark bulunduğu yönündedir (16). Ancak bu çalışmada 24 saatin üzerinde yoğun bakımda kalış süresi olarak karşılaştırma yapılmıştır. Bizim çalışmamızda ise yoğun bakımda ortalama kalış süreleri gün olarak (TEA grubunda: 1.10 gün, kontrol grubunda:1.30 gün) karşılaştırma yapılmıştır. Çalışma grubumuzda postoperatif komplikasyon gelişmediği için, yoğun bakımda kalış sürelerinde farklılık olmadığı kanaatindeyiz. Çalışmamızda ortalama hastanede yatış süreleri değerlendirildiğinde (Tablo-6, sayfa 42) TEA grubunda, kontrol grubuna göre daha düşüktür ve istatistiksel olarak anlamlıdır. Hansdottir, Fillinger, Priestly, Royse’ın çalışmalarında TEA grubu ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak fark bulunmadığı bildirilmiştir.(8,10,11,13)
51
Kessler ve arkadaşları da GA grubu, TEA + GA grubu ve sadece TEA verilen grup arasında hastanede yatış süreleri açısından istatistiksel anlamlı fark bulunmadığını bildirmiştir(9). Ancak hastanede yatış süresini, anestezi veya analjezi dışında hastanın mobilizasyon durumu, akciğer fonksiyonları, ritim sorunları, hemodinamik stabilite, yardımsız yürüme ve yemek yemenin sağlanabilmesi, normal defekasyon ve idrar çıkışının olması ve bilişsel fonksiyonlar gibi faktörler de etkilemektedir.(13) Bununla beraber hastaneden taburcu kararını da cerrahi ekip vermekte ve bu konuda çıkış zamanları ekibe göre farklılık göstermektedir. Çalışmamızda, indüksiyondan ve postoperatuar 4. ve 24.saatlerdeki CK-MB ve Troponin I değerlerinde (Tablo-7, sayfa 42 ve Tablo-8, sayfa 44) TEA grubu ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Loick ve arkadaşları, hastaların yoğun bakıma gelişinin 24.saatinde baktıkları troponin T değerlerini incelemişler ve TEA grubunda değerler kontrol grubundan daha düşük olarak bulunmuş ve iki grup arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmıştır. Ancak Loick ve arkadaşları çalışma grubu olarak, KABG cerrahisi yapılan hastaları incelemiş ve 24.saatte ortalama troponin T değerleri, TEA grubunda 0.41 iken kontrol grubunda 1.30 olarak fark bulmuştur.(15) Priestly ve arkadaşları da KPB’ın kullanıldığı KABG operasyonlarda, postoperatif dönemde TEA ve GA grupları arasında CK-MB ve Troponin I düzeylerinde istatistiksel anlamlı fark bulamamıştır.(11) Barrington ve arkadaşları da aorttan kros-klemp alındıktan sonra 13. ve 24.saatlerde CK-MB ve Troponin I düzeylerini değerlendirmişler(12), kontrol grubunda değerlerde artış görülmüş ancak TEA ve kontrol grubu arasında istatistiksel anlamlı fark bulunamamıştır.
52
Çalışmamızda TEA ve kontrol grubu arasında postoperatif yoğun bakımda hipertansiyon görülme oranı değerlendirilmiş (Tablo 5, sayfa 39); Yüklə 0,73 Mb. Dostları ilə paylaş:
|