Az ərbaycan Respublikası Sə hiyy
Yüklə 3 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. Az ərbaycan Respublikası Sə hiyy ə Nazirliyi kollegiyasının 25 noyabr 2013 -cü il tarixli 38 saylı qərarı ilə t əsdiq edilmişdir POSTTRAVMATİK STRESS POZUNTUSUNUN DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ KLİNİK PROTOKOL
Bakı – 2013
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. 56.14 P 58
P 58 Posttravmatik stress pozuntusunun diaqnostika və müalicəsi üzrə klinik protokol. – 2013. – 44 səh.
Bu klinik protokol ABŞ-ın Beynəlxalq İnkişaf Agentliyi tərəfindən maliyyələşdirilən “Azərbaycanda Səhiyyənin Gücləndirilməsi” Layihəsinin dəstəyi ilə hazırlanmışdır.
2
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. Redaktor: C.M
əmmədov S əhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin direktoru, t.f.d. T ərtibçilər: R.Salayev S əhiyyə Nazirliyi Psixi Sağlamlıq M ərkəzinin direktor müavini, həkim-psixiatr A.Manuçehri-Lalei Az ərbaycan Tibb Universitetinin Psixiatriya kafedrasının dosenti, t.f.d. O.Zamanlı S əhiyyə Nazirliyi Psixi Sağlamlıq M ərkəzinin Təcili psixoloji yardım şöbəsinin h əkim-psixiatrı L.Novruzova S əhiyyə Nazirliyi Psixi Sağlamlıq M ərkəzinin Psixo-sosial reabilitasiya şöbəsinin psixoloqu L.Orucova S əhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinin Tibbi keyfiyyət standartları şöbəsinin həkim-metodisti R əyçi: T.Qafarov Ə.Əliyev adına Azərbaycan Dövlət H əkimləri Təkmilləşdirmə İnstitutunun Psixiatriya v ə narkologiya kafedrasının müdiri, professor, t.f.d.
3
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri Sübutların etibarlılıq d ərəcəsi Sübutların mənbələri (elmi t ədqiqatların tipləri) Ia Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal v ə ya randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT) alınmışdır Ib Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır IIb Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi- eksperimental t ədqiqatdan alınmışdır
Sübutlar t əsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli, korrelyasion t ədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi) alınmışdır IV Sübutlar ekspertl ərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə əsaslanmışdır
4
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. Tövsiy ələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası Tövsiy ələrin etibarlılıq s əviyyəsi Tövsiy ələrin əsaslandığı sübutların etibarlılıq dərəcəsi A RKT-l
ərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi, sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edil ə bilən, sistematik səhv ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia. B Kohort v
ə ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların yüks
ək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud Sistematik s əhv riski çox aşağı olan (++) yüksək keyfiyy
ətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli t ədqiqat, yaxud N əticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik s əhv riski yüksək olmayan (+) RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
N əticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik s əhv riski yüksək olmayan (+) kohort və ya klinik hal - n əzarət tipli və ya nəzarət edilən, randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud N əticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil edilə bilm əyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan və ya yüks ək olmayan (++ və ya +) RKT. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb. D Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud N əzarət edilməyən tədqiqat, yaxud Ekspertl ərin rəyi. Yüks ək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının göst əricisidir. Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
5
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. İxtisarların siyahısı AAP atipik antipsixotik AVD/MD ABŞ-ın Veteranlarla İş üzrə Departamenti/Müdafiə Departamenti (DVA/DoD – Department of Veterans
α1 adrenergik antaqonist α2a α2 aqonist βB β blokator BDZ benzodiazepin DST-IV Diaqnostik v ə Statistik Təlimatı (Psixi Xəstəlikləri üzrə, 4-cü
baxış) (DSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) GHDR göz h
ərəkətləri ilə desensitizasiya və reprosessinq
(EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing) XBT-10 Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 10-cu baxış KAPŞ klinisist t ərəfindən aparılan PTSP şkalası (CAPS – Clinician Administered PTSD Scale) KSİD kritik stress insident debrifinqi KSR k əskin stress reaksiyası KSP k əskin stress pozuntusu MAO İ monoaminoksidazanın inhibitorları NaSSA noradrenergik v ə selektiv serotonergik antidepressant
narrativ ekspozisiya t erapiyası
posttravmatik stress pozuntusu RKT r andomizasiya olunmuş klinik tədqiqat SİUSİ s erotoninin intraneyronal udulmasının seçici inhibitoru SNİUSİ s erotoninin və noradrenalinin intraneyronal udulmasının seçici inhibitoru TSA trisiklik antidepressantlar ÜST Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı
6
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. Protokol həkim-psixiatrlar, ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində çalışan terapevtlər və ailə həkimləri üçün nəzərdə tutulmuşdur.
posttravmatik stress pozuntusu olan uşaqlar və böyük yaşlı şəxslər.
sübutlu təbabətə əsaslanan müasir diaqnostika və müalicə metodlarını tətbiq etməklə posttravmatik stress pozuntusunun:
diaqnostika və müalicəsinin təkmilləşdirilməsi
erkən aşkar edilmə səviyyəsinin yüksəldilməsi
xəstələrin həyat keyfiyyətinin və sosial adaptasiyasının yaxşılaşdırılması məqsədini daşıyır. İzahlı lüğət "Flashback" [fl əşbək] – bir neçə saniyədən bir neçə saata qədər davam ed ə bilən, travmatik hadisənin çox aydın xatırlamalar şəklində qeyri-iradi olaraq t əkrar yaşanması. Bu zaman insana elə gəlir ki, keçmişdəki qorxulu reallığı onların hazırkı həyatına daxil olur.
[desensitizeyşn] – sinir sisteminin qıcığa adi halda olduğundan daha zəif və ya ümumiyyətlə sıfır-reaksiya verməsi, h əssaslığın azalması, emosional reaksiyaların normasının aşağı düşməsi. "Reprocessing" [reprosessinq] – yenid ən işlənmə. "Debriefing" [debrifinq] – ekstremal v əziyyət və ya psixoloji travma yaşamış insanla aparılan az strukturlaşdırılmış birdəfəlik psixoloji söhb ət. Çox hallarda debrifinqin məqsədi nəyin baş verdiyini izah etm ək və şəxsin fikrinin dinlənilməsi vasitəsilə şəxsə vurulmuş psixoloji zərərin azaldılmasından ibarətdir.
əvayət, təhkiyə, hekayə, həyatın müəyyən aspektinin tarixi v ə mədəni əsaslandırılmış interpretasiyası. "Case manager" [keyz menecer] –
yardımın koordinatoru. ÜMUMİ MÜDDƏALAR K əskin stress reaksiyası (KSR): travmatik hadisəyə cavab olaraq yaranmış keçici vəziyyətdir. Simptomların meydana çıxması travma il ə eyni vaxta və ya ondan dərhal sonraya təsadüf edir və bir neç ə saatdan iki günə kimi davam edə bilər. Bu zaman çox hallarda depressiya, əzginlik, təşviş, diqqət/yaddaş zəifləməsi, yüksək oyanıqlıq əlamətləri müşahidə olunur 12 .
7
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. K əskin stress pozuntusu (KSP): travmatik hadisəyə məruz qalmış fərd əhəmiyyətli dərəcədə disstress və/və ya sosial məşğulluq və h əyatın digər vacib sferalarında problemlər yaşaya bilər. Bu proses iki günd ən çox davam etsə, KSP diaqnozu nəzərə alınmalıdır 12 .
ə ya bir neçə son d ərəcə təhlükəli və ya fəlakət xarakterli stress hadisəsi və ya v əziyyəti nəticəsində inkişaf edir. PTSP boşanma, iş yerinin itirilm əsi və ya imtahandan kəsilmə kimi ümumi disstress situasiyalar n əticəsində, adətən, inkişaf etmir. PTSP-yas istənilən yaş qrupuna daxil olan şəxsdə rast gəlinə bilər 12 . H ər üç posttravmatik psixi pozuntu – KSR, KSP və PTSP diaqnostik meyarlarda əhəmiyyətli dərəcədə üst-üstə düşür. Bu pozuntuları bir-birindən fərqləndirən əsas cəhət simptomların davam etm
ə müddətidir. İki günə qədər KSR, iki günlə bir ay arasında KSP diaqnostika olunur, bir aydan çox davam etm ə müddəti PTSP-yə x asdır. Əgər simptomlar 1-3 ay arası davam edərsə kəskin PTSP, üç aydan çox davam ed ərsə xronik PTSP diaqnozu qoyula bilər. KSP üçün əsasən dissosiativ simptomlara, PTSP-də isə qaçılma davranışlarına üstünlük verilir 12 . EPİDEMİOLOGİYA T ədqiqatlara əsasən əhalinin 39-90%-i ömründə ən az bir dəfə travmatik hadis ə yaşayır. Zərərçəkənlər arasında aparılan t ədqiqatlarda ən geniş yayılmış psixotravmatik faktorlara ağır somatik travmalar (9,4%), fiziki t əzyiq (8,3%), başqasının ağır yaralanması və ya ölümünə şahid olma (7,1%), yaxınlarının qəfləti ölümü v
ə ya ağır xəstələnməsi xəbəri (5,7%), seksual zorakılıq (2%) aiddir. Kessler ə görə travmatik hadisədən sonra PTSP-nin yaranma ehtimalı kişilərdə 8,1%, qadınlarda 20,4%-dir. Nisbətən gənc şəhər populyasiyasında bu göstərici daha yüksəkdir; kişilər üçün 13%, qadınlar üçün 30,2%. Çoxsaylı araşdırmalardan aşağıdakı ümumi n əticələr meydana çıxmışdır 3 : yetkin (orta yaşlı) kişilər qadınlara nisbətdə daha az travmatik hadis ə ilə üzləşirlər
cinsl ərarası müxtəlif travmatik hadisələrin müqayisəli analizi göst
ərir ki, kişilər daha çox fiziki təzyiq və yol-nəqliyyat qəzası, qadınlar isə seksual zorakılıqla üzləşirlər
8
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S
əhiyy ə Nazirliyinin İctimai S əhi
yy ə v
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. ETİOLOGİYA Tarix boyu PTSP daim mübahis ələr mövzusu olmuşdur. Bir çoxları üzvi səbəbdən şübhələnirdilər. Başqaları ümumiyyətlə, simptomların həqiqiliyini şübhə altına alır və simulyasiya yaxud kompensasiya axtarışını (kompensasiya nevrozu) bir çox hallarda s əbəb kimi göstərirdilər. Nəticədə bir müddət belə fikir hakim oldu ki, travmatik hadis ə ötəridir və yalnız emosional davamsız şəxsiyyət tipin ə malik olan, premorbid nevrotik konflikt və psixi xəstəliyi olan şəxslərdə davamlı simptomlar yarana bilər. Lakin müharibə veteranı, t əcavüz, işgəncə, zorlama qurbanı olmuş bir çox insanlarda mövcud uzunmüdd ətli psixoloji problemlərin olması bu nəticəni dəyişdi. Bu gün artıq qəbul olunur ki, psixotravmatik hadisə PTSP-nin başlıca s əbəbidir. Tədqiqatçılar əmin oldular ki, hətta psixoloji cəhətdən sağlam olan şəxslər belə dəhşətli, fəlakət stressorlarla üzləşdikdə onlarda n əzərə çarpacaq PTSP-yə uyğun olan simptomlar yaranır 12 . DST-IV- ə görə stressor yalnız əsas meyarlara uyğun gəldikdə travmatik stressor hesab oluna bil ər. Travmatik stressor üçün əsas meyar is ə şəxsin özünün və ya yaxınının üzləşdiyi təhlükə və ona qarşı olan subyektiv cavab hesab olunur. Bu zaman şəxs müstəsna qorxu, köm əksizlik və dəhşət hissi keçirməlidir (Cədvəl 1). XBT-10 is ə hadisənin “müstəsna təhlükəli və fəlakət təbiətli” olmasını vurğulayır. C ədvəl 1. Posttravmatik stress pozuntusuna səbəb ola biləcək stressogen yollar 6
Stress növü Nümun ələr B ədbəxt hadisə Yol-n əqliyyat qəzaları, yanğın T əbii fəlakət Qasırğa, daşqın, zəlzələ, subasma Cinay
ətkar əməllər Soyğunçu hücum, oğurluq, soyuq və ya odlu silahlardan istifad
ə və ya istifadə edilməsi ilə bağlı real təhlükə H ərbi əməliyyatlar At əş altında qalma, bombalanma, aktiv hərbi toqquşmalar, qaçqın düşmək və məcburi köçmə halları Seksual xarakterli əməllər Zorlama, yaxud zorlamaya c əhd, uşaqlara qarşı seksual əməllər
Uşaqlıqda zorakılıq Döyülm ə, qulluğun olmaması, uzunmüddətli təcrid olunma
9
Klinik protokol Az ərbaycan Respublikas ı S əhiyy
ə Nazirliyinin İctimai S əhi yy
ə İslahatlar M ərk əzind
ə haz ırlanm
ış dı r. XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT 2
F43 Ağır stressə və adaptasiya pozuntusuna qarşı reaksiya Bu pozğunluqlar qrupu digər qruplardan onunla fərqlənirlər ki, bu qrupa təkcə simptomatika v ə gedişin xarakteri əsasında deyil, həmçinin bir və ya bir neçə s əbəbin: -kəskin stress reaksiyasına səbəb olmuş həddindən artıq xoşagəlməz h əyat hadisəsi və ya uzunmüddətli xoşagəlməz şəraitə və adaptasiya pozğunluğuna səbəb olmuş həyatda baş vermiş əhəmiyyətli dəyişikliklərin t əsirinin aşkar görünməsi əsasında təsnif olunan pozğunluqlar daxil edilib. Baxmayaraq ki, az ağır psixososial stress (həyat şəraiti) bu sinifdə göstərilmiş x əstəliklərin başlanmasını sürətləndirə bilər və ya geniş spektr pozğunluqların yaranmasına səbəb ola bilər, onun etioloji əhəmiyyəti həmişə aydın deyil və hər bir halda f ərddən asılılıq, tez-tez onun yüksək həssaslığından və zəifliyindən asılılıq etiraf olunacaq (başqa sözlə, həyat hadisələri pozğunluğun yaranmasını və formasını izah etmək üçün vacib və kifayət deyildir). Bu rubrikada toplanmış pozğunluqlara, əksinə, həmişə bilavasitə kəskin ağır stressin və ya uzunmüddətli travmanın səbəbi kimi baxılacaq. Stress hadisələri və ya uzunmüddətli əlverişsiz şərait birincili və ya üstünlüyə malik səbəb faktoru olurlar və pozğunluq onların t əsiri olmadan yarana bilməz. Beləliklə, bu rubrikada təsnif olunan pozğunluqlar ağır və ya uzunmüddətli stressə qarşı uyğunlaşma reaksiyası kimi baxıla bilər, bu zaman onlar stressin öhd əsindən gəlməyə mane olurlar və nəticə etibarı ilə sosial funksiya yerin ə yetirmə problemlərinə səbəb olurlar.
İnsanda qeyri-adi fiziki və ya psixi stressə qarşı cavab olaraq pozğunluqların digər əlamətləri olmadan yaranan adətən bir neçə saatdan və ya gündən sonra sönən keçici
pozğunluqdur. Stress reaksiyalarının yaranmasında və ağırlığında, fərdi tez t əsirlənmə və özünü idarə etmək qabiliyyəti böyük əhəmiyyətə malikdir. Simptomlar tipik qarışıq və dəyişkən mənzərəyə malik olurlar və bir qədər düşüncə və diqqət sferasının daralması ilə, qıcıqlandırıcıları tam dərk etməyin qeyri-mümkünlüyü il ə dezorientasiya ilə ilkin “heyrət” halından ibarət olurlar. Bu hal növb əti ətraf situasiyadan “uzaqlaşma” ilə (dissosiativ stupor halına qədər – F44.2) v ə ya yüksək aktivliklə (uçuş və ya fuqa reaksiyası) ilə müşayiət oluna bil ər. Adətən vəlvələ pozğunluğunun ayrı-ayrı əlamətləri mövcud olur (taxikardiya, h əddən artıq tərləmə, qızarma). Simptomatika adətən stress stimullarının və ya hadisənin təsirindən bir neçə dəqiqə sonra yaranır və 2-3 günd
ən sonra (çox vaxt bir neçə saatdan sonra) sönür. Stress hadisəyə qarşı hissəvi v ə ya tam amneziya (F44.0) mövcud ola bilər. əgər yuxarıda göstərilmiş simptomatika davamlıdırsa, diaqnozu dəyişmək lazımdır. K əskin: •
krizis reaksiyası •
stress ə qarşı reaksiya Hərbi xidmət dövrünün nevrozu Krizis halı Psixi şok
Yüklə 3 Mb. Dostları ilə paylaş:
|