Патология. Тесная связь между ними основана на принципе единства структуры и функции. Задачи патологической анатомии

11.ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ УГЛЕВОДНЫЕ ДИСТРОФИИ СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ОБМЕНА ГЛЮКОПРОТЕИДОВ. СЛИЗИСТАЯ (КОЛЛОИДНАЯ) ДИСТРОФИЯ. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПАТОГЕНЕЗ.

При нарушении обмена гликопротеидов в клетках или в межклеточном веществе происходит накопление муцинов и мукоидов, называемых также слизистыми или слизеподобными веществами.

Микроскопически. Многие секретирующие клетки погибают, выводные протоки желез обтурируются слизью, что ведет к развитию кист. Нередко в этих случаях присоединяется воспаление. Слизь может закрывать просветы бронхов, следствием чего является возникновение ателектазов и очагов пневмонии.

Иногда в железистых структурах накапливается не истинная слизь, а слизеподобные вещества (псевдомуцины). Эти вещества могут уплотняться и принимать характер коллоида. Тогда говорят о коллоидной дистрофии, которая наблюдается, например, при коллоидном зобе.

Причины слизистой дистрофии разнообразны, но чаще всего это воспаление слизистых оболочек в результате действия различных патогенных раздражителей (катаральное воспаление).

Слизистая дистрофия лежит в основе наследственного системного заболевания, называемого муковисцидозом, для которого характерно изменение качества слизи, выделяемой эпителием слизистых желез: слизь становится густой и вязкой, она плохо выводится, что обусловливает развитие ретенционных кист и склероза (кистозный фиброз). Поражаются экзокринный аппарат поджелудочной железы, железы бронхиального дерева, пищеварительного и мочевого тракта, желчных путей, потовые и слезные железы. Исход в значительной мере определяется степенью и длительностью избыточного слизеобразования. В одних случаях регенерация эпителия приводит к полному восстановлению слизистой оболочки, в других – она атрофируется, в дальнейшем склерозируется, что, естественно, отражается на функции органа.

Слизистая дистрофия. При нарушениях обмена гликопротеинов в клетках происходит накопление муцинов и мукоидов (слизистая дистрофия), что, как правило, отмечается при воспалении слизистых оболочек. Продуцируемая избыточно слизь может вызвать закупорку протока или, например, бронха с развитием слизистых кист, ателектазов. Накопление слизеподобных веществ в ряде случаев приводит к коллоидной дистрофии, что наблюдается при коллоидном зобе.
12) МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ (СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ) БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ: МУКОИДНОЕ НАБУХАНИЕ, ФИБРИНОИДНОЕ НАБУХАНИЕ, ГИАЛИНОЗ КАК СТАДИИ ЕДИНОГО МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА. Причины, патогенез, исходы. Стромально-сосудистая дистрофия – это нарушение обмена в соединительной ткани, преимущественно в ее межклеточном веществе, накопление продуктов метаболизма. Мезенхимальные дистрофии (в зависимости от вида нарушенного обмена) делятся на белковые (диспротеинозы), жировые (липидозы) и углеводные. Среди диспротеинозов различают:

- мукоидное набухание Поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани. Характеризуется накоплением в основном веществе соединительной ткани гликозоаминогликанов (преимущественно гиалуроновой кислоты), что приводит к повышению сосудисто-тканевой проницаемости и выходу мелкодисперсных плазменных белков — альбуминов.

Механизм развития— инфильтрация.

Мукоидное набухание чаще встречается в стенках артериол и артерий, клапанах сердца, пристеночном эндокарде.

Макроскопическая картина: орган или ткань обычно не изменены.

Микроскопическая картина: выявляется феномен метахромазии, особенно с толуидиновым синим: в фокусах мукоидного набухания видно накопление гликозоаминогликанов, дающих метахроматичное (сиреневое) окрашивание.

К факторам, вызывающим мукоидное набухание, относятся: гипоксии (гипертоническая болезнь, атеросклероз), иммунные нарушения (ревматическая болезнь, эндокринные нарушения, инфекционные заболевания).

- фибриноидное набухание В основе лежит деструкция основного вещества и волокон соединительной ткани, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и выходом грубодисперсных плазменных белков, в первую очередь фибриногена с последующим превращением в фибрин.

Механизм развития— инфильтрация и декомпозиция.

В зоне фибриноидных изменений выявляются деструкция коллагеновых волокон и фибрин.

Процесс необратимый, завершается фибриноидным некрозом, гиалинозом, склерозом.

-гиалиноз Характеризуется накоплением в тканях плотных полупрозрачных масс, напоминающих гиалиновый хрящ.

Возникает в исходе фибриноидного набухания, плазморрагии, склероза, некроза.

Гиалин — сложный фибриллярный белок.

Механизм образования гиалина складывается из разрушения волокнистых структур и пропитывания их фибрином и другими плазменными компонентами (глобулинами, b-липопротеидами, иммунными комплексами и пр.).

Выделяют гиалиноз собственно соединительной ткани и гиалиноз сосудов; оба эти вида гиалиноза могут быть распространенными и местными.

Примером местного гиалиноза собственно соединительной ткани, развившегося в исходе мукоидного набухания и фибриноидных изменений, является гиалиноз створок клапанов сердца при ревматизме (ревматический порок сердца). Распространенный гиалиноз артериол возникает при гипертонической болезни и сахарном диабете как исход плазморрагии. При гипертонической болезни вследствие гиалиноза артериол развивается артериолосклеротический нефросклероз, или первично-сморщенные почки: маленькие плотные почки с мелкозернистой поверхностью и резко истонченным корковым слоем. Исход в большинстве случаев неблагоприятный, но возможно и рассасывание гиалиновых масс.

- амилоидоз – Характеризуется появлением в строме органов и в стенках сосудов не встречающегося в норме сложного белка амилоида.

13. Амилоидоз - это мезенхимальный диспротеиноз, сопровождающийся образованием в мезенхиме сложного вещества - амилоида. • Характеризуется появлением в строме органов и в стенках сосудов не встречающегося в норме сложного

белка амилоида.

Амилоид выпадает по ходу ретикулярных (периретикулярный амилоидоз) или коллагеновых (периколлагеновый амилоидоз) волокон.

Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, что сопровождается развитием их функциональной недостаточности.

Амилоид состоит из фибриллярного белка (F-компонент), связанного с плазменными глюкопротеидами (Р-компонент).

Фибриллы амилоида синтезируются клетками — макрофагами, плазматическими клетками, кардиомиоцитами, гладкомышечными клетками сосудов, апудоцитами и др. из белков-предшественников. Классификация амилоидоза.

1. Классификация основанная на этиологическом принципе:

первичный (идиопатический), вторичный (приобретенный, реактивный), наследственный (генетический, семейный), старческий амилоидоз.

2. По распространенности процесса:

генерализованные формы: первичный, вторичный, наследственный, старческий амилоидоз;

локальные формы: инсулярная и церебральная формы старческого амилоидоза, АПУД-амилоид и др.

1) первичный (идиопатический) амилоидоз, возникающий без предшествующего «причинного» заболевания;

2) вторичный (реактивный) амилоидоз, возникающий как осложнение ряда болезней, сопровождающихся хроническим воспалением,— ревматоидного артрита, бронхоэктатической болезни, туберкулеза, остеомиелита, язвенного колита, болезни Крона и пр.

3) некоторые формы наследственного амилоидоза:

периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) — заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся рецидивирующими полисерозитами с болевым синдромом; болеют преимущественно армяне, евреи, арабы;

Морфологическая диагностика амилоидоза.

Макроскопическая диагностика амилоидоза:

при действии на ткань люголевского раствора и 10% серной кислоты амилоид приобретает сине-фиолетовый или грязно-зеленый цвет.

Микроскопическая диагностика амилоида:

а) при окраске гематоксилином и эозином амилоид представлен аморфными эозинофильными массами;

б) при окраске конго-красным (специфическая окраска на амилоид) амилоид окрашивается в кирпично-красный цвет;

При выраженном амилоидозе органы увеличиваются, становятся очень плотными и ломкими, на разрезе приобретают сальный вид.

Амилоидоз селезенки.

• Амилоид откладывается в лимфоидных фолликулах, которые приобретают на разрезе вид полупрозрачных зерен — саговая селезенка (I стадия) или диффузно по всей пульпе — сальная селезенка (II стадия).

Амилоидоз сердца.

• Амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах. • Сердце резко увеличивается (кардиомегалия), становится плотным, приобретает сальный блеск.

• Развиваются сердечная недостаточность, нарушение ритма.

Амилоидоз кишечника.

• Амилоид обнаруживается в базальной мембране эпителия, в стенках мелких сосудов; в виде очагов в строме подслизистого слоя.

• Проявляется синдромом мальабсорбции, диареей и пр.
14.мезенхимальные жировые дистрофии, связанные с нарушением обмена нейтрального жира. Нарушение обмена холестерина проявляется чаще атеросклерозом, который поражает крупные артерии. Нарушение обмена нейтральных жиров может проявиться увеличением запаса жира в жировых депо. Это может носить общий и местный характер. Общее увеличение нейтрального жира называется ожирением, или тучностью. При местном увеличении кол-ва жировой клетчатки говорят о липоматозах. Среди них наибольший интерес представляет: болезнь Деркума (полигландулярная эндокринопатия - узловатые болезненные отложения жира в подкожной клетчатке конечностей и туловища).

По этиологическому принципу ожирение может быть первичным и вторичным. Виды вторичного ожирения:

• 
  алиментарное (несбалансированное питание, гиподинамия),
  
• 
  церебральное (развивается при травме головного мозга, опухолях головного мозга, нейроинфекциях),
  
• 
  эндокринное (Иценко-Кушинга и др.),
  
• 
  наследственное.
  

По внешнему виду различают:

• 
  симметричное (универсальное) ожирение,
  
• 
  верхний тип,
  
• 
  средний тип,
  
• 
  нижний тип.
  

По морфологическим изменениям жировой ткани различают 2 варианта ожирения: --гипертрофический вариант (жировые клетки увеличены в объеме, течение болезни злокачественное); -гиперпластический вариант (увеличено число жировых клеток, течение болезни доброкачественное).

Значение ожирения: особенно опасно ожирение сердца, когда жир откладывается под эпикардом и между мышечными волокнами вызывая их атрофию. Больные умирают от разрыва сердца, недостаточности сердца.

15) ИСТОЩЕНИЕ (КАХЕКСИЯ). ПРИЧИНЫ, ПАТОГЕНЕЗ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. МЕСТНОЕ ОЖИРЕНИЕ (ЛИПОМАТОЗ) И РЕГИОНАЛЬНЫЕ ЛИПОДИСТРОФИИ.

Уменьшение запаса жира носит общий и местный характер.

Кахексия бывает: алиментарная (голодание); раковая; гипофизарная; церебральная;

Церебрально-гипофизарная кахексия проявляется в нарастающей кахексии, атрофии внутренних органов и снижении функции половых органов.

Микро: в передней доле гипофиза локализуются очаги некроза или рубцы на их месте. В промежуточном мозге - дистрофические или воспалительные изменения.

Патогенез:

Симптомы кахексии: резко выраженная слабость, утрата трудоспособности, резкая потеря веса, сопровождаемая признаками обезвоживания организма, подкожная клетчатка уменьшается или исчезает, признаки гиповитаминоза. Кожа больных становится дряблой, морщинистой, приобретает землисто-серый оттенок. Присутствуют трофические изменения волос и ногтей, может развиться стоматит. У больных снижается половая функция, у женщин может наступить аменорея. Проявляются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, Fe-анемия или В₁₂-анемия, психические расстройства. Местное исчезновение жира именуется регионарной липодистрофией. При этом наблюдается некроз жировой ткани с образованием липогранулемы.

ЛИПОМАТОЗ - повышенное отложение жира в клетках и тканях. Липоматоз проявляется разрастанием жировой ткани, может быть общим и местным.

-Ограниченный симметричный липоматоз (синдром Роша — Лери) проявляется развитием в подкожной клетчатке туловища и конечностей множественных липом.

-Липоматоз Вернея - Потена - доброкачественные узловые отложения в надключичной области.

-Липоматоз гипертрофический - происходит разрастание жировой ткани между атрофированными мышечными волокнами. Процесс генерализованный, симметричный. Развитие таких липом придает больному облик Геркулеса.

-Липоматоз ограниченный симметричный: характеризуется появлением липоматозных узлов, до 3-4 см в диаметре и локализующихся в области рук, бедер, живота и поясницы.

-Множественном симметричном липоматоз (синдром Маделунга) наблюдаются избыточные разрастания жировой ткани в области шеи.

-Болезненный липоматоз Деркума характеризуется появлением в подкожной клетчатке конечностей и туловища множественных болезненных липом или диффузно-локализованных жировых образований.

-Липоматоз ладонный и липоматоз Пастера отличаются, соответственно, расположением липом на ладонной поверхности кистей и боковых поверхностях грудной клетки.

-Липоматоз сегментарный характеризуется сегментарным расположением липом.

-Липогранулематоз подкожный гипертонический - редкая и малоизученная форма, развивающаяся у тучных женщин, страдающих гипертонической болезнью. Характерно появление плотных, быстро увеличивающихся в размерах узелков.

16.Мезенхимальные углеводные дистрофии связаны с нарушением обмена гликопротеидов и мукополисахаридов. Мезенхимальную дистрофию, связанную с нарушением обмена гликопротеидов, называют ослизнением тканей. В отличие от мукоидного набухания при этом происходит замещение коллагеновых волокон слизеподобной массой. Причины ослизнения: дисфункция эндокринных желез (микседема); кахексия различного генеза. Наследственное нарушение ГАГ(гликозаминогликанов) лежит в основе мукополисахаридозов. Среди них основное клиническое значение имеет гаргоилизм или болезнь Пфаудлера-Гурлера.

Мукоидное набухание - поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани. При этом в основном веществе соединительной ткани происходит накопление и перераспределение гликозамингликанов (ГАГ). Накопление ГАГ приводит к появлению метахромазии - это свойство менять цвет красителя. Так при окраске гематоксилин-эозином соединительная ткань красится не в розовый, а в синеватый цвет. Поверхностная дезорганизация соединительной ткани обычно может заканчиваться:

восстановлением структуры ткани;

переходом в фибриноидное набухание.

17.Смешанные дистрофии, классификация. Эндогенные пигменты, виды. Нарушение обмена гемоглобиногенных пигментов. Общий и местный гемосидероз.

Смешанные дистрофии - это патологические состояния, когда морфологические проявления нарушенного метаболизма выявляются как в паренхиме, так и в строме. Возникают при нарушении обмена сложных белков – хромопротеидов, нуклеопротеидов, липопротеидов, а также минеральных веществ.

Хромопротеиды - окрашенные белки или эндогенные пигменты делятся на 3 группы: 1.гемоглобиногенные (т.е. пигменты, производные Hb)-ферритин, билирубин, гемосидерин, билирубин; 2.протеиногенные или тирозиногенные (связанные с обменом тирозина)-меланин, адренохром; 3.липидогенные (липопигменты) обр. при обмене жиров-липохром, липофусцин.

Нарушение обмена гемоглобиногенных пигментов. В результате физиологического распада эритроцитов и гемоглобина образуются пигменты ферритин, гемосидерин и билирубин. В патологических условиях, кроме увеличения обр. в норме гемоглобиногенных пигментов, могут обр.новые пигменты – гематоидин, гематины и гематопорфирин. Избыточное железо накапливает в макрофагах и паренхиматозных клетках в виде ферритина и гемосидерина и может вызывать повреждение паренхиматозных клеток.

Ферритин - железопротеид, содержащий до 23% железа. Ферритин в большом количестве находиться в печени, селезенке, костном мозге и лимфатических узлах, где обмен его связан с синтезом гемосидерина, гемоглобина и цитохромов. В патологии количество ферритина может увеличиться как в тканях, так и в крови. Ферритинэмией объясняют необратимость шока с сосудистым коллапсом.

Гемосидерин возникает при расщеплении гема, являясь полимером ферритина. Он представляет собой коллоидную гидроокись железа, связанную с белками, мукополисахаридами и липидами клетки. Клетки, в которых образуется гемосидерин, называются сидеробластами. Сидеробласты могут быть мезенхимальной и эпителиальной природы.

Гемосидерин всегда образуется в живой ткани и находиться внутри протоплазмы клеток и только при разрушении клеток оказывается свободно лежащим в ткани. Незначительное количество гемосидерина можно обнаружить и в здоровом организме, например в ретикулярных и эндотелиальных клетках селезенки, печени, костного мозга и лимфатических узлов. В патологических условиях отложение гемосидерина носит название гемосидероза. Отложение гемосидерина может иметь местный и общий характер.

Местное отложение гемосидерина наблюдается при внесосудистом разрушении эритроцитов, например в очагах кровоизлияний. Гемосидерин выявляется также при диапедезных кровоизлияниях без нарушения целостности стенки сосуда, в застойном легком при пороке сердца, гемосидерин также обнаруживается в альвеолярных фагоцитах, находящихся в просвете альвеол, лимфатических сосудах, в утолщенных межальвеолярных перегородках, а также в бронхиальных лимфатических узлах.

Общий или распространенный гемосидероз возникает при внутрисосудистом разрушении (гемолизе) эритроцитов от воздействия на организм гемолитических ядов, при переливания крови неподходящей группы, а также при некоторых инфекционных болезнях. Гемосидерин накапливается в эпителиальных клетках извитых канальцев почек и клетках печени. При этом эти органы принимают ржаво - коричневый оттенок окраски.

К редким проявлениям нарушения обмена гемоглобина относится гематохроматоз, гематопорфирия.

При гематохроматозе кроме гемосидерина, в клетках откладывается бурый пигмент, не содержащий железа, наибольшее количество пигмента обнаруживается в коже, миокарде, слюнных железах, кишечнике, поджелудочной железе, печени, что сопровождается развитием цирроза. На почве склероза поджелудочной железы развивается диабет (бронзовый диабет). Пигментация гематопорфирином сопровождается гематопорфиринурией и развитием повышенной чувствительности кожи к свету.

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА.

связаны с его образованием и выделением. Билирубин, желчный пигмент, не содержит железа, образуется в печени при восстановлении биливердина, производного порфиринового кольца гема, простетической группы гемоглобина. При нормальных условиях билирубин встречается в желчи и в плазме крови. При патологических состояниях количество билирубина в плазме крови повышается (билирубинемия) и избыток его выделяется с мочой (билирубинурия), кожные покровы, склеры, слизистые и серозные оболочки внутренних органов окрашиваются в желтый цвет.

Гематоидин образуется при распаде гемоглобина и представляет собой кристаллический пигмент, имеющий вид ярко - оранжевых ромбических пластинок или иголок. Образуется гематоидин в крупных очагах кровоизлияний, гематомах, причем его находят в центральных частях скопления крови, отдаленных от живых тканей. Среди распада кристаллы гематоидина лежат свободно. Внутри клеток гематоидин не встречается.

Гемомеланин или малярийный пигмент образуется из гемоглобина под влиянием плазмодиев малярии, паразитирующих в эритроцитах. При разрушении эритроцитов зерна пигмента адсорбируются ретикулярными и эндотелиальными клетками селезенки, костного мозга, печени, лимфатических узлов, головного мозга, вследствие чего эти органы приобретают серую окраску.
18) НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ГЕМОГЛОБИНОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ. ГЕМОХРОМАТОЗ, ГЕМОМЕЛАНОЗ, ПОРФИРИИ. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ИСХОДЫ. Гемоглобиногенные пигменты образуются в результате метаболизма ге­моглобина. Часть пигментов образуется в физиологи­ческих условиях (гемосидерин, ферритин и билирубин); часть пигментов — гематоидин, гематины и порфирин, образуются только в условиях патологии. Гемохроматоз - При гематохроматозе кроме гемосидерина, в клетках откладывается бурый пигмент, не содержащий железа, наибольшее количество пигмента обнаруживается в коже, миокарде, слюнных железах, кишечнике, поджелудочной железе, печени, что сопровождается развитием цирроза. На почве склероза поджелудочной железы развивается диабет (бронзовый диабет). Различают гемохроматоз первичный (идиопатический гемохроматоз) и вторичный (гемосидероз).

Первичный гемохроматоз: наследственная болезнь, обусловлена дефектом ферментов, обеспечивающих всасыва­ние Fe в тонкой кишке. Всасывание пищевого железа повышено и количество его возрас­тает в десятки раз. Развивается гемосидероз печени, поджелудоч­ной железы, слюнных и потовых желез, сетчатки глаза, кожи, миокарда, слизистой оболочки кишечника и синовиальных оболочек. Одновременно в органах накапливается ферритин, а в коже и сетчатке глаза - меланин. Классическая триада симптомов первичного гемохроматоза - бронзовая окраска кожи, СД (бронзовый диабет) и пигментный цирроз печени.

Вторичный гемохроматоз: приобретен­ная недостаточность ферментных систем, обеспечивающих вса­сывание и метаболизм пищевого Fe. Воз­никает при избыточном поступлении Fe с пищей (прием Fe-препаратов), алкоголизме, повторных переливаниях крови, после резекции желудка и при гемоглобинопатиях, при которых нарушается синтез гема (сидероахрестическая анемия) или глобина (талассемия). В случае вторичного гемохроматоза имеет место нарушения обмена железа: оно накапливается и в сыворот­ке и в депо. Типичными являются поражение печени (цирроз), поджелудочной железы (СД), сердечной мышцы — больные погибают от СН.

Гемомеланин или малярийный пигмент образуется из гемоглобина под влиянием плазмодиев малярии, паразитирующих в эритроцитах. При разрушении эритроцитов зерна пигмента адсорбируются ретикулярными и эндотелиальными клетками селезенки, костного мозга, печени, лимфатических узлов, головного мозга, вследствие чего эти органы приобретают серую окраску.

Порфирины — предшественники простетической части гемоглобина, имеющие, как и гем, то же тетрапиррольное кольцо, но лишенное Fe. 
По химической природе порфирины близки к билирубину. В норме порфирины обнаруживаются в небольшом количестве в крови, моче, тканях. Они обладают свойством повышать чувствительность организма, кожи, к свету и являются поэтому антагонистами меланина. 
При нарушении обмена порфиринов возникают порфирии, для которых характерно увеличение количества пигментов в крови (порфиринемия) и моче (порфиринурия), резкое повышение чувствительности к УФ (светобоязнь, эритема, дерматит). 
Различают приобретенную и врожденную порфирии. 
1) Приобретенная порфирия наблюдается при интоксикациях (свинец, сульфанол, барбитураты), авитаминозах (пеллагра), пернициозной анемии, заболеваниях печени.

Проявления: нарушения функции НС, чувствительность к свету, желтуха, пигментация кожи, в моче обнаруживают большое количество порфиринов. 
2) Врожденная порфирия —наследственное заболевание, развивающееся при нарушении синтеза порфирина в эритробластах (эритропоэтическая форма), а при нарушении синтеза порфирина в клетках печени — печеночная форма. Проявления: сопровождается тяжелыми изменениями кожи (нагноение, рубцы, депигментация), гемолитической анемией, поражением печени, ЖКТ (диарея, рвота), НС, спленомегалией. Моча, содержащая большое количество порфирина, становится красной, пигмент обнаруживается и в кале, кости и зубы становятся коричневыми.
19.ЭНДОГЕННЫЕ ПИГМЕНТЫ. ИХ ВИДЫ. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА

Нарушения обмена билирубина связаны с его образованием и выделением. Билирубин, желчный пигмент, не содержит железа, образуется в печени при восстановлении биливердина, производного порфиринового кольца гема, простетической группы гемоглобина. При нормальных условиях билирубин встречается в желчи и в плазме крови. При патологических состояниях количество билирубина в плазме крови повышается (билирубинемия) и избыток его выделяется с мочой (билирубинурия), кожные покровы, склеры, слизистые и серозные оболочки внутренних органов окрашиваются в желтый цвет.

По механизму образования различают 3 вида желтухи:

1. Надпеченочную (гемолитическая)

2. Печеночную или паренхиматозную.

3. Подпеченочную (механическую).

Надпеченочная желтуха возникает при внутрисосудистом разрушении эритроцитов (гемолиз). Причины, вызывающие гемолитическую желтуху: сепсис, малярия, возвратный тиф и интоксикации (гемолитическими ядами), переливание несовместимой крови. К гемолитической желтухе относятся желтуха новорожденных в первые дни жизни, а также несовместимость резус фактора ребенка и матери.

Печеночная желтуха развивается при поражении гепатоцитов, когда гепатоциты не способны связывать билирубин с глюкуроновой кислотой и нарушается его выведение. Печеночная желтуха возникает при остром и хроническом гепатите, циррозах печени, отравлении фосфором.

Подпеченочная желтуха связана с нарушением проходимости желчных протоков. Эта желтуха наблюдается при желчнокаменной болезни, раке желчных путей, головки поджелудочной железы, раке фатерова сосочка. В печени при застое желчи возникают очаги некроза с последующим замещением соединительной тканью и развитием цирроза.

Накопление билирубина в клетках печени при обтурационой желтухе приводит к токсическому повреждению – дистрофии, и, при тяжелом поражении, некрозу. Затем в участках некроза развивается фиброз, что может привести к билиарному циррозу и хронической печененочной недостаточности. С аутоинтоксикацией связано поражение почек, развитие печеночно-почечной недостаточности.

20.НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ПРОТЕИНОГЕННЫХ (ТИРОЗИН-ТРИПТОФАНОВЫХ) ПИГМЕНТОВ. К протеиногенным (тирозиногенным) пигментам относят: меланин; пигмент гранул энтерохромаффинных клеток; адренохром.

Меланин черно-бурый пигмент. Синтез меланина происходит из тирозина в клетках меланинобразующей ткани – меланоцитах, имеющих нейроэктодермальное происхождение. Различают приобретенный и врожденный меланоз. Он может быть распространенным и локализованным.-Распространенный приобретенный гипермеланоз в клинике проявляется в виде гиперпигментации кожи.

Причины распространенного приобретенного гипермеланоза:

поражение надпочечников туберкулезной или опухолевой природы (адиссоновая болезнь), амилоидоз; эндокринные расстройства (гипогонадизм, гипопитуитаризм);

авитаминозы (пеллагра, цинга); интоксикации углеводородами.

Значение процесса определяется тяжестью основного заболевания.

-Распространенный врожденный гипермеланоз (пигментная ксеродерма) характеризуется повышенной чувствительностью кожи к ультрафиолетовым лучам и выражается в пятнистой пигментации кожи с явлениями гиперкератоза и отека.

-Очаговый приобретенный гипермеланоз. Примеры:

меланоз толстой кишки (у людей, страдающих хроническими запорами); пигментные пятна кожи (веснушки (эфелиды), лентиго); очаговая гиперпигментация при аденомах гипофиза, гипертиреоидизме, сахарном диабете, пигментные невусы, меланомы.

АДДИСОНОВА БОЛЕЗНЬ, обусловленное разрушением надпочечников или снижением их функции в результате дефицитом гормонов этих желез. Причины. К разрушению ткани, чаще всего туберкулез., главной причиной является «ошибка» иммунной системы, /Основное значение при аддисоновой болезни имеет недостаточность гормонов кортизола и альдостерона. Признаки и симптомы. Наиболее яркий признак аддисоновой болезни – прогрессирующее потемнение кожи, обусловленное избыточной продукцией кожного пигмента меланина. Причиной усиленного образования меланина служит АКТГ (адренокортикотропный гормон), вырабатываемый гипофизом. В норме секреция кортизола регулируется системой «обратной связи» между гипофизом и надпочечниками: как только уровень кортизола повышается, наступает торможение секреции АКТГ, что снова ведет к падению концентрации кортизола – и цикл повторяется. Поскольку при аддисоновой болезни надпочечники неспособны повысить продукцию кортизола, секреция АКТГ выходит из-под контроля, а его повышенный уровень в крови приводит к увеличению пигментации кожи. Другим частым признаком аддисоновой болезни является сильное похудание.

21) НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ПРОТЕИНОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ. ОСЛАБЛЕНИЕ ПИГМЕНТАЦИИ: РАСПРОСТРАНЕННОЕ И МЕСТНОЕ, ПРИОБРЕТЕННОЕ И ВРОЖДЕННОЕ. АЛЬБИНИЗМ. НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА ЛИПИДОГЕННЫХ ПИГМЕНТОВ. ЛИПОФУСЦИНОЗ. ПРИЧИНЫ, МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ИСХОДЫ.

Распространенный гипомеланоз: развивается при эн­докринных расстройствах (гипогонадизм, гипопитуитаризм), ко­гда угнетена регуляция синтеза меланина.

Первичный распространенный гипомела­ноз называется альбинизмом: заболевание обусловлено отсутствием (полный альбинизм) или уменьшением (частичный альби­низм) фермента тирозиназы. Меланин отсутствует в волосяных луковицах, эпидермисе и дерме, в сетчатке и радужной оболочке глаз. Поэтому у лиц с этой патологией белая кожа, бесцветные волосы, красная радужная оболочка глаз, а также выраженная фотобоязнь (фотофобия), блефароспазм, ожоги кожи при инсо­ляции.

Местные гипомеланозы: относят очаговые депигментированные участки на коже, которые называются в и т и л и г о, или лейкодерма. Они возникают на коже в результате действия некоторых лекарственных (фурацилин) и химических (синтетические смолы) веществ, нервно-трофических (лепра, сифилис), нейроэндокринных (СД, гипопаратиреоз) и аутоиммунных (зоб Хасимото) факторов меланогенеза, а также после воспалитель­ных и некротических процессов на коже. При вторичном рецидивном сифилисе, например, описывают "ожерелье Венеры" .

Нарушения обмена липидогенных пигментов: В эту группу входят жиро-белковые пигменты - липофусцин, гемофусцин, пигмент недостаточности витамина Е, цероид и липохромы.

Липофусцин представляет собой гликопротеид. Светооптически он представлен зернами золотистого или коричневого цвета в цитоплазме клеток печени, почек, миокарда, скелетных и гладких мышц, симпатических ганглиев и коры надпочечников. Электронно-микроскопически пигмент выявляется в виде электронно-плотных гранул, окруженных трехконтурной мембраной. При язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки развивается липофусциноз печени, при пороке сердца - липофусциноз миокарда.

→нарушения обмена липофусцина выражается в избы­точном его накоплении — липофусцинозе, который может быть первичным (наследственным) и вторичным.

Первичный (наследственный) липофусциноз: характеризует­ся избирательным накоплением липофусцина в клетках органа или системы (чаще встречаются с поражением ЦНС). Накопление липофусцина в клетках ЦНС наблюдают при нейрональных липофусцинозах (болезнь Тея — Сакса). Морфоло­гия: в различных отделах и клетках НС обнаруживают избыточное скопление липофусцина, баллонную дистро­фию, распад нервных клеток, в тяжелых слу­чаях — демиелинизацию и разрушение аксонов, что носит вто­ричный характер в связи с накоплением липофусцина.

Клиника: проявляются снижением интеллекта вплоть до идиотии, двига­тельными расстройствами (судороги, параличи), расстройствами зрения до полной слепоты. Если проявляется в раннем детском возрасте (болезнь Бильшовского — Янского) или в возрасте 6—10 лет (юношеская форма Баттена — Шпильмейера — Фогта), то быстро прогрессирует и заканчивается смертью на фоне выраженной идиотии. У взрослых процесс затягивается на 10—15 лет, развиваются параличи, припадки и органические изменения психики; слепота не возникает, но прогноз тоже фатальный.

Накопление липофусцина возможно в печени. В этих случаях развивается пигментный гепатоз, или доброкаче­ственная гипербилирубинемия (генетически обусловленной недостаточностью фер­ментов, обеспечивающих захват и глюкуронизацию билирубина в гепатоцитах).

Проявления: нарушение пигментного обмена выражается в преходящей желтухе, все остальные функции пе­ченочной клетки не страдают. Различают пигментные гепатозы с конъюгированной и неконъюгированной гипербилирубинемией, при­чиной некоторых является недостаточность ферментов, напри­мер глюкуронилтрансферазы.

Вторичный липофусциноз: развивается при гипоксии, когда увеличивается потребность в кислороде, в старости и при исто­щающих заболеваниях, когда выражены нарушения окислитель­ных процессов и отсутствуют антиоксиданты, снижающие по­требность тканей в кислороде. В этих случаях паренхиматозные органы уменьшаются в размерах, в них прогрессирует склероз, который усугубляется гипоксией, и липофусциноз — развивается бурая атрофия печени, миокарда, попереч­нополосатой мускулатуры. При кахексии (алимен­тарной церебральной и др.) нарушается синтез окислительно-восстановительных ферментов в цепи цитохромов, метаболизм клеток переключается на более "экономный" липофусциновый путь — развивается бурая атрофия органов.
22.НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НУКЛЕОПРОТЕИДОВ Конечным продуктом обмена нуклеопротеидов является мочевая кислота и ее соли. В норме мочевая кислота выводится почками и кишечником. При нарушении обмена нуклеопротеидов и избыточном образовании мочевой кислоты соли откладываются в тканях, что наблюдается при подагре, мочекислом инфаркте и мочекаменной болезни.

Подагра - хроническое заболевание, характеризуется нарушением обмена веществ и отложением мочевой кислоты и ее солей в тканях: в области суставов, чаще в тканях мелких суставов ног и рук, в сухожилиях и суставных сумках, - в хряще ушных раковин, - в почках. Ткани, в которых выпадают соли в виде кристаллов или аморфных масс, некротизируются. Вокруг отложения солей и очагов некроза, развивается воспалительная реакция со скоплением гигантских клеток. По мере увеличения отложений солей и разрастания вокруг них соединительной ткани образуются подагрические шишки (tophi urici), суставы деформируются. В почках соли мочевой кислоты скапливаются в канальцах и собирательных трубках.

.-Первичная подагра обусловлена врожденными нарушениями пуринового обмена. Об этом свидетельствует ее семейный характер и сочетание подагры с другими нарушениями обмена веществ (ожирение, диабет, желчекаменная болезнь). Велика роль в развитии заболевания особенностей питания, употребления больших количеств животных белков, сухих вин, шампанского, пива, неподвижного образа жизни. Соли обычно выпадают в синовии и хрящах мелких суставов, в сухожилиях и суставных сумках, в хряще ушных раковин. В почках отмечается накопление мочевой кислоты в канальцах с обтурацией их просвета, развитие вторичных воспалительных и атрофических изменений -подагрические почки.

-Вторичная подагра является осложнением: опухолей кроветворной ткани (при усиленном распаде опухолевых клеток); эндокринных заболеваний; болезней почек различной этиологии с исходом в нефроцирроз.

Мочекаменная болезнь, как и подагра, может быть связана прежде всего с нарушениями пуринового обмена, т.е. быть проявлением так называемого мочекислого диатеза. В почках при этом образуются исключительно или преимущественно ураты.

Мочекислый инфаркт встречается у новорожденных, проживших не менее двух суток, и проявляется выпадением в канальцах и собирательных трубках почек аморфных масс мочекислых натрия и аммония. Макроскопически они видны в виде желто-красных полос сходящихся у сосочков мозгового слоя почки. Возникновение мочекислого инфаркта связано с интенсивным обменом в первые дни жизни новорожденного и отражает адаптацию почек к новым условиям существования.
23.НАРУШЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА

Обмен кальция

Кальцинозы

1. Метастатическое обызвествление.

• Основную роль играет гиперкальциемия, возникающая:

• 
  при гиперпаратиреоидизме (аденомы, гиперплазия околощитовидных желез);
  
• 
  при массивной резорбции костной ткани (миеломная болезнь, метастазы злокачественных опухолей в кости, множественные переломы, длительная иммобилизация костей);
  
• 
  при системном саркоидозе;
  
• 
  при передозировке витамина D;
  
• 
  при длительном приеме антацидов;
  
• 
  при хронической почечной недостаточности.
  

Носит системный характер:

- поражаются почки, миокард, крупные артерии, легкие (т.е. органы, в которых рН несколько выше, чем в других);

соли кальция в виде фосфата (апатита) в первую очередь выпадают на кристах митохондрий и в лизосомах, которые являются матрицей обызвествления;

после гибели клеток обызвествление распространяется на волокнистые структуры.

2. Дистрофическое обызвествление.

• Уровень кальция в крови не меняется.

• Возникает местно при некрозе, дистрофии, склерозе.

• Для развития имеют значение ощелачивание среды и повышение активности фосфатаз, высвобождающихся из поврежденных тканей.

• Фокусы дистрофического обызвествления называются петрификатами.

• Петрифицироваться могут как отдельные некротизированные клетки (псаммомные тельца), так и большие участки некроза.

• Наиболее часто встречаются :

а) петрификаты в легких, возникающие при заживлении фокусов казеозного некроза при туберкулезе — очаги белого цвета, каменистой плотности, окруженные соединительно-тканной капсулой;

б) обызвествленные атеросклеротические бляшки (атерокальциноз).

3. Метаболическое обызвествление

(интерстициальный кальциноз, известковая подагра).

• Уровень кальция в крови не меняется.

• В развитии обсуждается роль следующих факторов:

а) нестойкость буферных систем, удерживающих кальций в растворенном состоянии;

б) кальцифилаксия — повышенная чувствительность тканей к кальцию.

• Может быть системным (распространенным) или ограниченным:

а) при системном кальцинозе соли кальция выпадают в коже, подкожной клетчатке, по ходу сухожилий, фасций, в мышцах и сосудах;

б) при ограниченном кальцинозе характерны отложения извести в виде пластинок в коже пальцев рук.

Вокруг отложений извести наблюдается воспалительная реакция, иногда отмечаются скопления макрофагов, гигантских клеток, образование гранулемы. Внешний вид органов и тканей мало изменен. Исход. Неблагоприятен: выпавшие соли практически не рассасываются. Значение. При кальцификации почечного интерстициума (нефрокальциноз) может возникать хроническая почечная недостаточность. Обширная кальцификация кровеносных сосудов может приводить к ишемии, особенно в коже.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА МЕДИ

Медь является важным компонентом цитоплазмы, участвует в ряде ферментативных реакций. В органах и тканях медь содержится в очень небольшом количестве.

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона — Коновалова) является наиболее ярким признаком нарушения обмена меди. Заболевание наследственное, наследуется

по аутосомно-рецессивному типу. Наблюдаются семейные и спорадические случаи.

Генетическое нарушение обмена меди и белков ведет к уменьшению образования церулоплазмина — белка, содержащего медь и обладающего ферментативными свойствами оксидазы. В результате медь оказывается рыхло связанной с альбумином и аминокислотами и легко отщепляется. Она выделяется с мочой и откладывается в тканях, главным образом в печени, головном мозге, почках, поджелудочной железе, яичках и роговице. Избыток меди угнетает активность окислительных процессов и ведет к гибели клеток. страдают наиболее высокоспециализированные клетки, в первую очередь головного мозга. глубокие отделы коры: в них появляются участки размягчения, кисты, формируется глия Альцгеймера; в сосудах — стазы, часто происходят диапедезные кровоизлияния, периваскулярный отек. В печени развивается цирроз, при его декомпенсации возможна гибель больного от кровотечения из расширенных вен пищевода или от печеночно-легочной недостаточности. Патогномоничным считается кольцо Кайзера — Флейшнера — зеленовато-бурое кольцо по периферии роговицы, содержащее медь. Клинико-морфологически различают печеночную, лентикулярную, гепатолентикулярную формы болезни. Исход заболевания неблагоприятный;

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛИЯ

Калий —участие в построении клеточной цитоплазмы. Гиперкалиемия наблюдается при избыточном поступлении калия с пищей, ограничении его выведения почками вследствие повышенного тканевого распада клеток, при инсулярной недостаточности и гиперфункции надпочечников. Она сопровождается брадикардией, мышечными парезами, возможны остановки сердца и изменения коры надпочечников-при аддисоновой болезни. При гипокалиемии развивается периодический паралич — как правило, наследственное заболевание, проявляющееся развитием двигательных параличей. Они обусловлены нарушением нервно-мышечной проводимости.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА

В организме человека железо содержится в виде железосодержащих биомолекул, которые выполняют следующие основные функции:

- транспорт электронов (цитохромы, железосеропротеиды); - транспорт и депонирование кислорода (миоглобин, гемоглобин, эритрокруорин, гемэритрин, хлорокруорин); - участие в формировании активных центров окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксидазы и др.); - транспорт и депонирование железа (трансферритин, гемосидерин, ферритин, сидерохромы).