Pediyatrik rejyonal anestezide komplikasyonlar Dr. Sibel Barış



Yüklə 445 b.
tarix09.12.2016
ölçüsü445 b.


Pediyatrik rejyonal anestezide komplikasyonlar

  • Dr. Sibel Barış

  • Ondokuz Mayıs Üniversitesi

  • 10.Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi, 2009-İstanbul


Sunum içeriği

  • Epidemiyoloji

  • Rejyonal anestezide görülen komplikasyonlar

  • Blok tipine özgü komplikasyonlar



Epidemiyoloji



AIMS (The Australian Incident Monitoring Study)

  • 2000 RA uygulaması incelenmiş

    • Komplikasyon oranı %8 (160 olgu)
    • Pediyatrik olgu yok




ASA gizli zarar analizi-1999

  • 2651 bildirim (1990-1999 arası)

    • 445 sinir hasarı
      • Pediatrik hasta yok
      • Çoğu pozisyonel
      • 13’ü brakial plx hasarı
        • Sadece 4‘ü blok sırasında parestezi bildirmiş
        • Parestezi-injuri arasında güçlü korelasyon yok


ASA gizli zarar analizi-1999

  • 445 sinir hasarı

    • 50 erişkin spinal kord hasarı
      • Etiyoloji
        • Spinal hematom
        • Kimyasal hasar
        • Anterior spinal arter sendromu
        • Menenjit
      • 13’ü antikoagülan kullanan hasta


ASA gizli zarar analizi-1999

  • 445 sinir hasarı

    • 67 lumbosakral sinir hasarı
      • Parestezi ararken çoklu girişime bağlı
    • 23 siyatik injuri
      • 13’ü hasta pozisyonuna bağlı


ADARPEF-1996

  • 3 ülke, 38 kurumda gerçekleştirilmiş

  • Anestezi uygulama sayısı: 85412

    • 61003 sadece GA (çalışmadan çıkarılmış)
    • 24409 RA (lokal infiltrasyon, nöraksiyal, periferik blok)
      • %89’u GA altında
    • Mortalite yok


ADARPEF-1996



ADARPEF-1996











ADARPEF-1996

  • 11 hastada uygun olmayan blok girişimi

    • Ekipman ve yöntem
  • Dikkat ve deneyim önemli

    • 18 komplikasyon deneyimli kişiler tarafından oluşmuştur !


Epidemiology and morbidity of regional anaesthesia in children



ADARPEF - 2006 3 aylık survey



ADARPEF-2006 3 aylık survey



ADARPEF-2006 3 aylık survey



Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France



Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France



Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France



Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France



Genel anestezi altında blok güvenli mi?



Uyanık hastada rejyonel anestezi



Sinir hasarının erken tespiti

  • Medulla spinalisin ponksiyonu asemptomatiktir

  • Paresteziyi tanımlayamayabilir

  • Uyanık çocukta

    • Korku, endişe ve panik daha ciddi sorunlara neden olabilir
      • Dural girişim
      • Spinal kord hasarı
  • Uyanık çocukta risk ??



Lokal anestezi toksisitesinin erken tespiti

  • Pediatrik perioperatif kardiyak arrest kayıtları (POCA) Anesthesiology 2000;93:6-14

    • 289 kardiyak arrest / 1.089.200 anestezi uygulaması
      • 5 intravasküler LA enjeksiyon
  • ADARPEF Anesthesia and Analgesia 1996; 83: 904-12

    • LA’e bağlı yan etki 6/24409 (%0.024)
  • Konvülsiyon insidansı erişkinle benzer %0.02 Anesthesiology 1997; 87: 479-86





Genel anestezi altında blok güvenli mi?

    • Yüzeyel GA uygulamak uyanık blok uygulamaya göre daha güvenli


Lokal anestezik toksisitesi – Sistemik komplikasyonlar

  • İntravasküler enjeksiyon sonucu plazma ilaç seviyesinin hızlı yükselmesi

    • Kaza ile intravasküler enjeksiyon
    • Yüksek doz
    • Ameliyathanede
  • Aşırı doz / uzun süreli infüzyon sonucunda plazma ilaç seviyesinin yavaş yükselmesi



LA toksisitesinde semptomlar



LA toksisitesinde semptomlar



Lokal anestezik toksisitesi – Sistemik komplikasyonlar

  • Kardiyak komplikasyonlar

    • Aritmi
    • Bazal ritmi yüksek olanlarda risk yüksek
    • Bupivakain > Ropivakain
    • Mather LE, et al. Anesth Analg 1998;86:805-11
    • Ropivakaine bağlı taşikardi ve konvülsiyonlar görülebilir Petitjeans F, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:616-7


Lokal anestezik toksisitesi – Sistemik komplikasyonlar

  • Santral sinir sistemi

    • Konvülsiyon
    • GA altında başlangıç bulguları baskılanır


Lokal anestezik toksisitesi-test doz

  • LA intravasküler enjeksiyonundan 1 dk sonrasına kadar izlenebilir

  • T dalga yüksekliğinde %25 artış (geniş ve keskin) Tanaka M, et al. Anesth Analg 2001;92:915-7

  • KH’ında >10 atım/dk artış görülür



Lokal anestezik toksisitesi-test doz

  • Adrenalin ve isoproteranol ile çalışılmış

  • Tutarlı ve güvenilir kalp hızı artışları gösterilememiş

  • LA solüsyon küçük volümler halinde ve yakın takiple uygulanmalıdır



Sinir hasarı

  • İğne ile ilişkili

  • Nöral iskemi-vazokonstrüktörler

  • Lokal anesteziklere bağlı

  • Yüksek basınçlı enjeksiyonlar



İğne ile ilişkili

  • Yanlış iğne seçimi

    • Spinal anestezi
      • 22-25 G iğne
    • Epidural anestezi
      • 20-22G Tuohy
    • PSB
      • Kısa eğimli, yalıtılmış


Periferik sinir blok iğnesi

  • İğne ucu kısa eğimli

  • İğne şaftı yalıtılmış



İğnenin yeri

  • Özellikle intrafasiküler enjeksiyonlarda risk yüksek

  • Ekstrafasiküler (subepinöral) enjeksiyonlarda ise risk 



Sinir hasarı

  • İğne ile ilişkili

  • Nöral iskemi

  • Lokal anesteziklere bağlı

  • Yüksek basınçlı enjeksiyonlar



Nöral iskemi

  • Kan akımında azalma veya bozukluk

    • Epinefrinli lokal anestezikler
    • Turnike kullanımı
    • Hipotansiyon




Sinir hasarı

  • İğne ile ilişkili

  • Nöral iskemi

  • Lokal anesteziklere bağlı

  • Yüksek basınçlı enjeksiyonlar



Lokal anestezik toksisitesi

  • Yapıldığı yere

  • Konsantrasyonuna

  • Karşılaşma süresine-infüzyon

  • Kullanılan ajana



Lokal anestezik toksisitesi

  • Kullanılan ajana



Sinir hasarı

  • İğne ile ilişkili

  • Nöral iskemi

  • Lokal anesteziklere bağlı

  • Yüksek basınçlı enjeksiyonlar





Yüksek basınçlı enjeksiyonlar



Spinal anesteziye bağlı komplikasyonlar



Spinal anestezinin riskleri

  • Bradikardi %1.6-1.8

  • Apne %0.6-0.8

  • Yüksek (total) spinal blok %0.6-3.8

  • Kısa etki süresi ve GA %1

  • Nörolojik defisit ve mortalite yok

  • Güvenle uygulanabilir



Hemodinamik komplikasyonlar

  • Çocuklarda oldukça nadir

    • İmmatür sempatik sinir sistemi
    • Küçük intravasküler volüm
  • LA toksisitesi ekarte edilmeli

  • Hidrasyon durumu, anestezi derinliği değerlendirilmeli



  • Çocuklarda baş ağrısı önemli bir problem mi?







Dirençli olgularda epidural kan yaması etkin

  • Dirençli olgularda epidural kan yaması etkin

  • 0.2 mL/kg uygulamış



Epidural girişimlere bağlı komplikasyonlar



National pediatric epidural audit



National pediatric epidural audit



Enfeksiyon ve ilişkili risk faktörleri

  • Kalıcı kateterlerde sık görülür

  • >2 hafta kalan kateterde risk belirgin olarak artar

  • Enfeksiyon şüphesi durumunda kateterin çekilmesi gereklidir



The risk of infection from epidural analgesia in children. A review of 1620 cases



Culture of bacteria from lumbar and caudal epidural catheters used for postoperative analgesia in children

  • 46 lumbal epidural-45 kaudal kateter ucu ve cilt kültürlerinde çalışılmış

  • Sonuç;

    • Klinik olarak enfeksiyon düşük oranda
    • Ciltte üreme benzer oranda
    • Kateter ucunda kolonizasyon lumbalde %4, kaudalde %20


Decreased risk of catheter infection in infants and children using subcutaneous tunneling for continuous caudal anesthesia

  • Subkutanöz tünelli kateter ile enfeksiyon ve kateter ucu kolonizasyonu elimine edilebilir



1 yaşında çocuk

  • 1 yaşında çocuk

  • Epidural analjezi

  • 11 günde düzelme



Epidural alanın tanınmasında direnç kaybı-hava ?

  • Bebeklerde 1 mL bile fatal olabilir

    • Guinard JP, Borboen M. Probable venous embolism during epidural placement in the infant. Anesth Analg 1993; 76: 1134-5
  • SF ile direnç kaybı yöntemi daha güvenli

    • Sethna N, Berde C. Venous Air Embolism During Identification of the Epidural Space in Children. Anesth Analg 1993: 76; 925-927


Total spinal blok

  • BOS basıncının düşük ve iğnede hava olması subaraknoid mesafenin tanınmasını güçleştirir. Jonmarker C, et al. Total spinal in an infant: can ‘dry taps’ occur with 20G Tuohy needles? Ped Anaesth 2008;18:184-7

  • Semptomatik tedavi

  • İnatçı olgularda BOS lavajı kısa sürede tedavi sağlayabilir. Tsui BC, et al. Reversal of an Unintentional Spinal Anesthetic by cerebrospinal Lavage.Anesth Analg 2004;98:434-6



Spinal kord hasarı

  • 9 yaşında, epidural anestezi

  • PO dönemde his kaybı, ağrı

  • Semptomlar 50 gün sürmüş



Kateterizasyona bağlı problemler



Torasik ve lumbal epiduralde spinal kord travması ve dural girişim

  • Kaudal kateterizasyon tercih edilmekte

  • Kateter istenen düzeye ilerletilebilir

    • Lumbar lordoz 1 Y’dan sonra oluşur
    • Stileli epidural kateterler başarıyı arttırır




Periferik sinir bloğuna bağlı komplikasyonlar

  • İğneye bağlı

  • Sinir stimülatörüne bağlı



Stimülatörlerle ilişkili komplikasyonlar

  • Optimum akım şiddeti ?

    • >1 mA cevap alınıyorsa sinirden çok uzak
    • 0.5 mA’den yüksek akımlarda başarısız girişim artar
    • 0.2 mA’den düşük akımlarda intranöral girişim riski artar
    • 0.2-0.5 mA en uygun görülmektedir


Continuous peripheral nerve blockade for inpatient and outpatient postoperative analgesia in children

  • 226 kateter yerleştirilmiş

  • 82’i femoral kateter

  • Başarısız girişim oranı %15

  • Komplikasyon oranı % 2.6

    • Uzamış duyusal blok(max 72 h)
    • Yüzeyel sellülit
    • Kulak çınlaması


Uygun teknik kullanarak Doğru ekipman seçilerek İyi monitörizasyonla komplikasyonlar minimalize edilebilir








Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə