Penitensiar sistemdə Vərəmə nəzarət üzrə TƏLİmat

VƏD

Hal-hazırda Azərbaycan Respublikasında vərəmin müalicəsində 10-dan çox müxtəlif dərman vasitələrinin tətbiqinə icazə vardır: HİNT törəmələri, ansamisinlər, pirazinamid, etambutol, aminoqlikozidlər, polipeptidlər, flüorxinolonlar, tiamidlər, sikloserin, PAST. Bir sıra preparatlar Azərbaycanda qeydiyyatdan keçirilmədiyi və vərəmin müalicəsi üçün tətbiq edilmədiyi üçün qeyd edilməyib. Bu preparatların qeydiyyat və idxal məsələləri həll edildikdən sonra onların müalicə sxemlərində tətbiqinə baxılacaqdır.

• 
  1-ci sıra VƏD-lər (əsas qrup dərman vasitələri)
  
  • 
    İzoniazid (H)
    
  • 
    Ansamisinlər (rifampisin, rifabutin, rifapentin) (R,Rfb, Rfp)
    
  • 
    Etambutol (E)
    
  • 
    Pirazinamid (Z)
    
  • 
    Streptomisin (S)
    
• 
  2-ci sıra VƏD-lər (ehtiyat qrup dərman vasitələri)
  
  • 
    İnyeksion dərman vasitələri
    

• 
  Aminoqlikozidlər (kanamisin, amikasin) (Km, Am)
  
• 
  Polipeptidlər (kapreomisin) (Cm)
  

• 
  Flüorxinolonlar
  

( oflo-, levo-, moksi-, sparfloksasin) (Ofx, Lfx, Mfx, Sfx)

• 
  Tiamidlər (etionamid, protionamid) (Eto, Pto)
  
• 
  Sikloserin (Cs)
  
• 
  PAST (Pas)
  

VƏD vərəmli xəstələrdə müxtəlif basil populyasiyalarına təsir göstərir:

• 
  Daimi və sürətlə bölünən metabolik aktiv basillər;
  
• 
  Ləng-bölünən basillər;
  
• 
  Toxumalarda çox ləng və epizodik bölünən mürgülü və ya persistə edən basillər.
  

VƏD-lərin təsnifatında ikinci yanaşma prinsipi onların təsir mexanizmidir. Prinsipial olaraq bir neçə hədəf mövcuddur ki, dərmanların bakterisid, yaxud bakteriostatik təsiri onlara istiqamətləndirilə bilər: hüceyrə qişasının komponentləri, hüceyrədaxili tərkib strukturları (məsələn, ribosomlar, yaxud sitoplazma) və VM irsi aparatı.

• 
  Mikobakteriyaların hüceyrə divarının tərkib komponentlərinin sintezini pozan dərman vasitələri
  
  • 
    Mikol turşuların sintezini pozan:
    
    • 
      Izoniazid
      
    • 
      Etionamid
      
  • 
    Arabinoqalaktanın sintezini pozan:
    
    • 
      etambutol
      
  • 
    Peptidoqlikanların sintezini pozan:
    
    • 
      sikloserin
      
• 
  Mikobakteriyaların hüceyrədaxili tərkib komponentlərinə təsir edən dərman vasitələri:
  
  • 
    Ribosomlara təsir edən:
    
    • 
      inyeksion dərman vasitələri (kanamisin, amikasin, kapreomisin, streptomisin)
      
  • 
    xromosomlara (DNT-asılı RNT-polimeraza) təsir edən
    
    • 
      rifampisinlər (rifampisin, rifabutin, rifampentin)
      
  • 
    xromosomlar (DNT-qiraza)
    
    • 
      flüorxinolonlar (sipro-, oflo-, levo-, moksi-, sparfloksasin)
      
  • 
    Fol turşusu sintezinin və Fe2+ absorbsiyasının pozulması
    
    • 
      PAST
      
  • 
    Sitoplazmanın kimyəvi xüsusiyyətlərinin dəyişməsi
    
    • 
      pirazinamid
      

Yan təsirlərin diaqnostikası

Vərəmin müalicəsi zamanı YT-lərin əksəriyyəti asanlılıqla müəyyən edilir. Onların ümumi təsnifatı aşağıda göstərilir.

VƏD əsas YT təsnifatı

1. Hepatotoksik reaksiyalar

a. Medikamentoz hepatit

b. Qaraciyər sınaqlarının simptomsuz yüksəlməsi

2. Nefrotoksik reaksiyalar

a. Proteinuriya

b. Kreatinin səviyyəsinin artması

3. Ototoksik və vestibulyar reaksiyalar

a. Eşitmə qabiliyyətinin azalması

b. Qulaqlarda küy

c. Başgicəllənmə və tarazlığın pozulması

4. Mədə-bağırsaq pozuntuları

a. Öyümə / qusma

b. İshal

c. Qarında ağrılar

d. Qarında köp

5. Elektrolit pozuntuları

a. Hipo- kali-, -maqnezi-, natri-, kalsiemiya

6. Endokrin pozuntuları

a. Hipotireoz

b. Mastopatiya

7. Neyrotoksik reaksiyalar (mərkəzi sinir sistemi)

a. Həyəcanlı vəziyyətlər

b.Psixoz

c. Depressiya

d. Epilepsiyaya bənzər tutma

8. Neyrotoksik (periferik sinir sistemi)

a. Periferik gıcolmalar

b. Periferik neyropatiyalar

9. Allergik / dəri reaksiyaları

a. Səpgi

b. Dəri qaşınması

c. Dərinin laylanması

10. Dayaq-hərəkət sistemi tərəfindən fəsadlar

a. Əzələlərdə ağrılar

b. Oynaq ağrıları

Ağırlıq dərəcəsinə görə YT bölünür:

• 
  Geridönən (ağır olmayan), əlavə müdaxilə tələb etməyən;
  
• 
  Geridönən (orta ağırlıqlı), aradan qaldırılması üçün “səbəbkar” preparatın qəbulunu müvəqqəti dayandırılması, dozasının azaldılması, qəbul tezliyinin dəyişdirilməsi tələb olunan ;
  
• 
  Geridönməz (ağır), aradan qaldırılması üçün “səbəbkar” preparatın qəbulunun tam və birdəfəlik dayandırılması tələb olunan.
  

Bir çox hallarda VƏD qəbul edən əksər xəstələrdə YT müşahidə olunur: orta ağırlıqlı YT xəstələrin 1/3-də, ağır YT isə 1-2%-də. Digər dərmanlar kimi VƏD-lər daha çox hallarda mədə-bağırsaq traktının (MBT), qaraciyərin, dərinin və sümük-əzələ sistemin pozuntularını törədir. MBT-nin zədələnməsi adətən səbəbkar preparat sxemdən çıxarıldıqdan sonra tezliklə keçir. Mərkəzi sinir sisteminin, eşitmənin və vestibulyar aparatın pozuntuları, psixi reaksiyalar daha dayanıqlıdır və bəzən preparatın tətbiqi dayandırıldıqdan sonra uzun müddət saxlanılır.

Bir sıra preparatlar müəyyən şəraitdə və ya kombinasiyada tətbiq edildikdə xarakterik YT törədir:

- rifampisin – fasilələrlə aparılan müalicə kursu və bunların arasında böyük intervallar olduqda;

- pirazinamid – 1-ci sıra VƏD arasında ən toksikidir, 30 mq/kq/gündən artıq dozada qəbul edildikdə.

Ayrı-ayrı preparatların xarakterik YT-ləri onların tətbiqinə xüsusi məhdudiyyətlər yaradır:

- İzoniazid, etionamid, protionamid qəbul edən şəkərli diabet, qaraciyər xəstəlikləri, alkoqolizm və psixi xəstəliyi olan pasiyentlərdə qaraciyərin və sinir sisteminin zədələnmələri kimi YT-ni aşkar etmək üçün vəziyyətlərinə ciddi nəzarət olmalıdır;

- Teratogen effekti olduğundan hamilə qadınlara etionamidin və protionamidin qəbulu əks-göstərişdir;

- Laborator heyvanlar üzərində eksperimentlər zamanı sıçanların embrionlarında sümük və qığırdaq toxumasının pozuntuları yaratdığı barədə məlumatlar əldə edildiyindən hamilə qadınlarda və uşaqlarda flüorxinolonların tətbiqinə məhdudiyyətlər vardır;

- Kanamisin, amikasin, kapreomisin, viomisin kimi streptomisin də hamilə qadınlara və «miasteniya qravis» olan xəstələrə ehtiyatla təyin edilir;

- Görmə qabiliyyətinin pozuntuları çətin müəyyən edildiyindən kiçik yaşlı uşaqlarda etambutolun tətbiqi üçün məhdud göstərişlər vardır;

- Epilepsiya, psixi xəstəliklər və alkoqolizm zamanı sikloserin, terizidon, PAST ehtiyatla təyin edilir;

- Tioasetazonla müalicə zamanı İİV-ə yoluxmuş xəstələrdə ağır eksfoliativ dermatit baş verməsi onun belə xəstələrdə tətbiqi üçün əks-göstərişdir. Hər VƏD üçün YT barədə təfsilatlı məlumat üçün bax: Əlavə 7.

Xəstələrin əksəriyyəti onlarda YT baş verdiyi barədə müstəqil olaraq məlumat verirlər. Bununla belə bəziləri bir sıra əlamətləri əhəmiyyətli hesab etməyərək və ya onların özbaşına keçib gedəcəyini güman edərək və ya onları əsas xəstəliklə müqayisədə ciddi qəbul etməyərək onlar barəsində məlumat verməkdən çəkinə bilərlər. Xəstələrdə müxtəlif YT-lər müşahidə oluna bilər ki, onlar da bəziləri barədə məlumat verə, digərlərini yaddan çıxara bilərlər. Buna görə də: 1) xəstələrdən yaranmış simptomları, xüsusən yeni qeyd edilən “keyfsizlik” əlamətlərini öyrənmək, 2) dövrü olaraq sidiyin və qanın laborator analizlərini aparmaq lazımdır. Müalicə prosesinin bütün iştirakçıları pasiyentlərlə iş zamanı hər əlaqə imkanını YT-ni aşkar etmək üçün istifadə etməlidir.

Müalicəyə başlamazdan əvvəl hər bir pasiyent mümkün YT-lər, onların diaqnostikası və aradan qaldırılması vasitələri barədə müfəssəl məlumatlandırılmalıdır.

Bu və ya digər VƏD nəticəsində baş vermiş YT aradan qaldırmaq üçün preparatın qəbulu yalnız həkim konsiliumunun qərarı ilə tam dayandırıla bilər.

YT qeydiyyatı xəstənin müalicə kartasında və elektron məlumat bazasında aparılır.

VƏD qəbul edən pasiyentlərin müayinəsinin tövsiyə olunan dövriliyi və məzmunu.

Həkimin baxışı	Başlanğıcda və bəlğəmin neqativləşməsinə gədər ən azı ayda 2 dəfə, sonradan ayda 1dəfə
Tibbi işçilərin skrininqi	Preparatın nəzarət altında hər qəbulu zamanı
Müayinə	Dövrliyi	Açıqlama
Kaliumun və kreatinin plazmada səviyyəsi	Başlanğıcda bütün xəstələrə. Böyrək xəstəliyi riski olmayan xəstələrdə: inyeksion preparatın tətbiqi dövründə hər ay. Şəkərli diabetli, İİV-ə yoluxmuş, böyrək çatışmazlığı olan, 50-dən yuxarı yaşlı və digər yüksək riskli pasiyentlərdə – müalicənin 1-ci ayında həftədə 1 dəfə, sonradan ayda 1 dəfədən az olmadan.	Kreatinin səviyyəsi yüksəlmiş olduqda doza korreksiya edilməlidir; Bundan sonra kreatinin səviyyəsi stabilləşənə gədər hər həftə yoxlanmalıdır.
Hemoqlobin və leykositlər	Linezolid qəbulu zamanı 1-ci ayda hər həftə, sonradan hər ay və ya simptomlara əsasən zərurət olduqda. AZT ilə ART qəbul edən İİV-ə yoluxmuş şəxslərdə əvvəlcə ayda 1 dəfə, sonradan simptomlara əsasən zərurət olduqda.
Tireotrop hormonun (ТТH) səviyyəsi	Etionamid, protionamid, PAST qəbulu zamanı hər 6 aydan bir, hipotireozu müəyyən etmək üçün ayda bir dəfə baxış. Qalxanvari vəzinin hormonlarının ölçülməsinə ehtiyac yoxdur.	50 yaşdan yuxarı pasiyentlərdə ilkin müayinə zamanı təyin etmək lazımdır.
Qaraciyərin funksiyalarının göstəriciləri	Əgər xəstə hepatotoksik preparatlar (H, R, Z, Eth) qəbul edirsı, hər 1-3 aydan bir, əgər hepatit riski yüksəkdirsə və ya İİV-infeksiyası mövcuddursa – ayda 1 dəfə.
Qanın plazmasının qlükozası	Qatifloksasin qəbulu zamanı hər həftə	Pasiyenti hipo- və hiperqlikemiya əlamətlərini aşkar etməyi aşılamaq