Perforující keratoplastika

6.5. Implantace torických nitroočních čoček

S neustálým vývojem fakoemulzifikačních přístrojů, snižujících zatížení nitroočních struktur v průběhu operace čočky, a s pomocí vysoce kvalitních viskoelastických materiálů se v současnosti nabízí i možnost korekce finální ametropie po PK implantací torických nitroočních čoček do oka. Torické nitrooční čočky jsou monofokální nebo multifokální, kde zadní plocha je cylindrická. Slouží tak kromě korekce astigmatismu zároveň k případné sférické korekci. Jejich úskalí spočívá především v riziku chybné implantace nebo pooperační nechtěné rotace. Tolerovatelná je změna osy implantace do 15° bez zhoršení vizu [11,22].

Nitrooční čočky se implantují buď při extrakci čiré čočky, nebo se implantují se zároveň probíhající operací katarakty. Po extrakci vlastní pacientovi čočky se do oka implantuje umělá čočka, a to buď jedna (pseudofakie) nebo vzácně jsou to čočky dvě (polypseudofakie). Tato metoda s sebou přináší prvky předvídatelnosti, přesnosti a stability. Nicméně nesmíme zapomínat, že se jedná o zákrok nitrooční, takže riziko peroperačního stresu endotelu a pooperační dekompenzace terče je zde poměrně vysoké. Další nevýhodou této metody je okamžitá a trvalá ztráta akomodační schopnosti původní čočky, což je problémem hlavně u mladších pacientů, kde je akomodační úsilí ještě zachováno. Tuto nevýhodu lze částečně vyřešit použitím akomodativních nitroočních čoček či využitím multifokálního implantátu [7,11].

Další možností je implantace fakických nitroočních čoček, kdy pacientovi zůstává jeho vlastní čočka a fakická nitrooční čočka pouze doplní svými vlastnostmi optický aparát oka, tak že výsledkem je požadovaná emetropie. Při tom současně zachováme vlastnosti přirozené čočky, které nám dávají možnost využít i nadále její akomodační schopnost. Implantace fakické nitrooční čočky přináší relativně rychlou zrakovou rehabilitaci, výhodou je i přesnost a předvídatelnost refrakčního výsledku. Navíc je možné považovat toto řešení za reverzibilní, což znamená, že čočku je možné kdykoliv v případě potřeby explanovat. Mezi nevýhody se naopak řadí fakt, že jde o nitrooční zákrok. Taktéž riziko možných komplikací je relativně vysoké. Kategorizace fakických nitroočních čoček je založena na jejich umístění a způsobu fixace. Podle umístění dělíme čočky na předněkomorové a zadněkomorové. Předněkomorové dále dělíme na čočky fixované v komorovém úhlu a na čočky fixované na duhovce. Tyto čočky se většinou vyrábějí ze stejných materiálů jako čočky užívané při operaci katarakty, oproti těmto čočkám však mají modifikovanou haptickou část [11].

Fakické nitrooční čočky svými dioptrickými rozsahy poskytují široké pole pro korekci postkeratoplastického astigmatismu a ametropie. Studie ukazují, že před operační astigmatismus se snížil z –7,06 ± 2,01 D na –2,00 ± 1,53 D [5,26].

Implantace torické nitrooční čočky je relativně nová varianta chirurgické korekce zbytkového astigmatismu po perforující keratoplastice, při které dochází jen k minimální přímé manipulaci se štěpem. Studie uvádí, že astigmatismus se snížil ze 7,0 ± 2,6 D na 1,63 ± 1,5 D po operaci. Zároveň se ale poukazuje na to, že zásadní význam pro úspěšnou implantaci torické nitrooční čočky má pravidelná a symetrická topografie rohovky [5,28].

Tímto chirurgickým zákrokem lze tedy redukovat postkeratoplastický astigmatismus až o 88%. Nicméně se zjistilo, že na rozdíl od zákroku pomocí LASIK při řešení postkeratoplastického astigmatismu, dochází po implantaci nitroočních čoček ke ztrátě endoteliálních buněk rohovky až o téměř 35%. Pravděpodobně lze větší ztrátu endoteliálních buněk vysvětlit zvýšenou zranitelností endotelu rohovkového štěpu, který má obvykle nízkou hustotu buněk, což může způsobit vyšší míru ztrát endoteliálních buněk. Další možné komplikace, které mohou při implantaci nitroočních čoček nastat, jsou chirurgicky indukovaný astigmatismus implantací tuhé nitrooční čočky přes 5,5 do 6,0 mm velkou rohovkovou incizi, reverzibilní imunologické odmítnutí implantované čočky a nevratnou dekompenzace rohovky [5,7].