Perforující keratoplastika

4. Diskuze

Výzkumů na redukci pooperační ametropie metodou LASIK již bylo provedeno několik. Jedná se o metodu, která je mnoha autory hodnocena jako efektivní a bezpečná. Výborných výsledků dosahuje především při korekci sférické složky pooperační ametropie. U astigmatismu se dosahuje různých výsledků, některé práce poukazují na to, že se astigmatismus po zákroku nezměnil nebo dokonce navýšil, jiné dosahují redukce subjektivního astigmatismu až o 70%.

Buzard v roce 2004 referoval o souboru 26 očí po PK se sledovací dobou 12 měsíců, které korigoval metodou LASIK. Před zákrokem činil sférický ekvivalent - 4,94  2,79 D a astigmatismus 2,71  2,33 Dcyl. Při poslední kontrole byl sférický ekvivalent - 0,35  0,65 D a astigmatismus 1,06  0,67 Dcyl. 86% pacientů dosáhlo UCVA lepší než 0,5 [7].

Hardten s kolektivem popsali v roce 2002 výsledky dlouhodobé analýzy korekce pooperační ametropie po PK metodou LASIK. Ve studii zhodnotili výsledky 57 očí 48 pacientů. Průměrná předoperační sférická refrakce byla - 4,19  3,38 D a astigmatismus 4,67  2,18 Dcyl. Po dvou letech dosáhla průměrná sférická refrakce -0,61  1,81 D a astigmatismus 1, 94  1,35 Dcyl. UCVA 0,5 a lepší dosáhlo 43% očí, BCVA 0,5 a lepší 86% očí [7].

U souboru uvedeném v praktické části této práce 20 očí s průměrnou sférickou refrakcí – 2,3  7,0 D a subjektivním astigmatismem – 5,05  3,75 Dcyl se použitím metody LASIK dosáhlo výsledné sférické refrakce – 0,25  4,63 D a subjektivního astigmatismu – 2,83  2,75 Dcyl. Výslednou UCVA 0,5 a lépe dosáhlo 45% očí a BCVA 0,7 a lépe dosáhlo 80% očí. Výsledky redukce sférické složky ametropie jsou srovnatelné s výše uvedenými studiemi, ale redukce subjektivní astigmatické složky ametropie nedosahuje takových výsledků jako výše zmíněné studie. Výsledné hodnoty UCVA a BCVA jsou srovnatelné s výše uvedenými studiemi. Odchylky zejména v redukci subjektivní astigmatické složce ametropie mohou být způsobené relativně malým souborem pacientů.

Ve výzkumu této práce se ukázalo, že existuje určitá neshoda mezi subjektivní astigmatickou refrakcí a topografickým astigmatismem po zákroku LASIK po PK. Zatímco subjektivní astigmatismus byl snížen o 44%, topografický astigmatismus byl zredukován pouze o 18%. Tento rozdíl může být způsoben:

• 
  existencí chyby měření při topografii rohovky po transplantaci a následném LASIKu
  

• 
  kompenzací části astigmatismu - zvláště pravidelného přimhouřením víček
  
• 
  kompenzací rohovkového astigmatismu čočkovým astigmatismem
  

Zjištěné výsledky výzkumu podávají přehled o výskytu pooperačního astigmatismu po PK. Ten ve sledovaném souboru dosahuje 100% výskytu i přes veškerý medicínský pokrok. Průměrná hodnota předoperačního subjektivního astigmatismu dosahovala – 5,05  3,75 Dcyl, což odpovídá hodnotám uvedených v literatuře, kde se uvádí průměrná hodnota pooperačního astigmatismu v rozsahu 3 – 7 Dcyl. Rovněž se ve výzkumu projevil i nezpochybnitelný vliv hodnoty cylindrické složky ametropie na nekorigovanou zrakovou ostrost pacienta. Průměrná hodnota zjištěné předoperační nekorigované zrakové ostrosti byla 0,14  0,19, což přibližně koresponduje s hodnotou visu u střední a vyšší hodnoty astigmatismu.

Zhodnotit úspěšnosti korekce pooperačního astigmatismus po PK metodou LASIK je velice relativní. Pro osoby s předoperační nekorigovanou zrakovou ostrostí 0,08 a horší bude úspěšná i korekce na hodnotu 0,3 nekorigované zrakové ostrosti. Nicméně pokud bychom se chtěli přiblížit vidění v běžné populaci, měli bychom brát jako úspěšnou korekci monokulární zrakové ostrosti na hodnotu 0,7 a vyšší, která představuje dostačující hodnotu zrakové ostrosti. Ve zkoumaném souboru pacientů této hodnoty nekorigované zrakové ostrosti dosáhlo 40% očí (8 očí) a nejlepší korigované zrakové ostrosti 0,7 a vyšší dosáhlo až 80% (16 očí).

Mnoho autorů také nyní doporučuje provádět ve dvou krocích (blíže je tato metoda popsána v teoretické části práce), vyslovují názor, že LASIK ve dvou krocích s topograficky kontrolovanou fotoablací redukuje dobře jak sférickou, tak cylindrickou chybu refrakce po PK [7].

Oproti metodě LASIK je implantace afakické torické nitrooční čočky relativně novou možností chirurgické korekce ametropie po perforující keratoplastice. Tato metoda je v literatuře hodně diskutovaná, zvláště proto, že se jedná o nitrooční zákrok, který s sebou nese poměrně vysoké riziko peroperačního stresu endotelu a pooperační dekompenzace terče. Zároveň někteří autoři hodnotí implantaci afakické torické IOL při operaci komplikované katarakty jako vhodnou možnost korekce refrakční vady u pacientů po PK a někteří autoři popisují ve svých studiích redukci astigmatismu až o 88% u implantace fakických nitroočních čoček [7].

Viestenz a spol. v roce 2005 referoval o souboru 11 očí 9 pacientů po PK, u který provedli implantaci torických IOL. Nekorigovaná zraková ostrost se zvýšila z 0,10  0,06 před operací na 0,47  0,18 po operaci. Nejlépe korigovaná zraková ostrost se zvýšila z 0,23  0,18 před operací na 0,60  0,14 po operaci. Astigmatismus se snížil z předoperační hodnoty 7,0  2,6 D až na pooperační hodnotu 1,63  1,5 D [28].

Lorencová a kol. v roce 2005 referovala o souboru 8 očí s vysokým astigmatismem po PK (od -3 Dcyl do -8 Dcyl) a komplikovanou kataraktou, u kterých provedli implantaci individuálně vyrobených zadněkomorových tórických afakických IOL. Dosáhli tak průměrných pooperačních astigmatismu -1,78  0,8 Dcyl.

V souboru pacientů uvedeném v praktické části této práce 8 očí s průměrnou sférickou refrakcí – 3,7  4,0 D a subjektivním astigmatismem – 6,13  3,75 Dcyl se implantací afakické torické IOL dosáhlo výsledné sférické refrakce – 2,00  2,25 D a subjektivního astigmatismu – 2,88  2,63 Dcyl. Předoperační nekorigovaná zraková ostrost se zvýšila z hodnoty 0,06  0,04 na pooperační hodnotu 0,27  0,35. Nejlépe korigovaná zraková ostrost se zvýšila z 0,27  0,15 na 0,55  0,45. Výsledky této práce, tak lze srovnat z výše uvedenými studiemi.

Ve výzkumu se ukázalo, že subjektivní hodnota astigmatismu a topografická hodnota astigmatismu po implantaci tórické IOL po PK se příliš nezměnila, což se očekávalo, neboť se zde nejedná o rohovkový zákrok jako u metody LASIK.

Zjištěné výsledky výzkumu podávají přehled o výskytu pooperačního astigmatismu po PK. Ten ve sledovaném souboru dosahuje 100% výskytu i přes veškerý medicínský pokrok. Průměrná hodnota předoperačního subjektivního astigmatismu dosahovala – 6,13  3,75 Dcyl, což téměř odpovídá hodnotám uvedených v literatuře, kde se uvádí průměrná hodnota pooperačního astigmatismu v rozsahu 3 – 7 Dcyl. Rovněž se ve výzkumu projevil i nezpochybnitelný vliv hodnoty cylindrické složky ametropie na nekorigovanou zrakovou ostrost pacienta. Průměrná hodnota zjištěné předoperační nekorigované zrakové ostrosti byla 0,06  0,04, což přibližně koresponduje s hodnotou visu u střední a vyšší hodnoty astigmatismu.

Zhodnotit úspěšnosti korekce pooperačního astigmatismus po PK implantací afakické torické IOL je rovněž velice relativní. Pro osoby s předoperační nekorigovanou zrakovou ostrostí 0,08 a horší bude úspěšná i korekce na hodnotu 0,3 nekorigované zrakové ostrosti. Nicméně pokud bychom se chtěli přiblížit vidění v běžné populaci, měli bychom brát jako úspěšnou korekci monokulární zrakové ostrosti na hodnotu 0,7 a vyšší, která představuje dostačující hodnotu zrakové ostrosti. Ve zkoumaném souboru pacientů této hodnoty nekorigované zrakové ostrosti dosáhlo pouze 12,5% očí (1 oko), a nejlepší korigované zrakové ostrosti 0,7 a vyšší už dosáhlo 37,5% (3 očí).