olarak ayrılır. Greft ile onarım, hastanın kendisinden alınan (otojen) duysal sinir
segmentleri ile yapılır. Bunlar arasında en sık sural ve medial antebrakial kutanöz sinir
kullanılır. Uygulanacak cerrahi tedavi metodu, hasarlanan sinirin tipine ve onarım
yerindeki tansiyona bağlıdır. Cerrahi metodun seçimindeki bir diğer önemli faktör ise
hasarlanmanın mekanizmasıdır. Kesinin düz ve temiz olduğu (bıçak, cam kesisi vb.)
yaralanmalarda direkt onarım genellikle mümkündür. Bu durumda çoğunlukla uygun olan
teknik epinöral onarımdır. Kesilmiş sinirin proksimal ve distal uçları uygun mikroskopik
büyütme altında incelenerek fasiküller değerlendirilmelidir. Ekstremitelerin
proksimallerinde bu nedenle fasiküler veya epinöral anastomoz bu nedenle mümkün
olabilir. Ancak ekstremite distallerinde fasiküler patern çoğunlukla mono veya
oligofasiküler tipte olduğundan interfasiküler onarım daha uygun olacaktır.
Direkt onarım için bazen bir veya daha fazla sinirin mobilizasyonu tekniği
gerekebilir. Bunlar; eklem mobilizasyonu (fleksiyon pozisyonunda), sinir mobilizasyonu
ve sinir transpozisyonudur. Bazen ekstremitenin repozisyonu primer sütürleme için
gereken yeterli sinir uzunluğunu bize kazandırır (örneğin medyan sinir için dirsek veya
bileğin fleksiyon pozisyonuna getirilmesi). Sinir onarımından sonra yeterli dayanıklılığı
elde etmek için eklemin ortalama 6 hafta süreyle immobilize edilmesi gerekebilir. Sinir
longitidunal olarak eklemlere kadar diseke edilerek maksimal sinir uzunluğu elde
edilebilir. Ek uzunluk elde etmek için eklem kapsülüne uzanan duysal dallar gerekli olduğu
takdirde kesilebilir. Transpozisyon ise sinirin primer onarımında gerekli sinir uzunluğunu
sağlayabilir (örneğin ulnar sinirin mediyal epikondilin lateraline submusküler olarak
yerleştirilmesi veya peroneal sinirin transpozisyonu için fibula başının alınması). Genel
olarak sinir çapının 60 katına kadar sinir mobilize edilebilir. Ulnar sinir rutin olarak
dirsekte enfarkt riski olmadan 7 santimetreye kadar mobilize edilebilir.
Periferik sinir tamiri için zamanlama üzerinde önemle durulması gereken bir diğer
faktördür. Bazı cerrahlar hemen bazıları ise 3 haftadan sonraki geç tedaviyi önermişlerdir.
Genellikle savaş zamanındaki tecrübeler geç veya sekonder tamirin uzun yıllar boyunca
daha popüler olmasına yol açmıştır. Bu tür ciddi yaralanmalar genelde yumuşak doku
travmasıyla beraberdir. Çevreleyen dokular iyileşmeden, enflamasyon azalmadan sinir
yaralanmasının sınırları ortaya konulmadan yapılacak cerrahi başarı yakalamak zordur.
Tamirin zamanlaması sinir kesisinin ciddiyetine, eşlik eden kontüzyona, sinir uçlarının
fragmantasyonuna, sinirin uzunlamasına hasarına, lokal doku hasarının derecesi ve
kontaminasyonuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Bu faktörlerin birisi veya daha
fazlasının mevcudiyetinde geç tamir önerilmektedir. Bunun en büyük avantajı sinir
hasarının demarkasyonudur. Dezavantajı ise endonöral tüp ve fasiküllerin progresif
küçülmesi, ikinci bir cerrahi gerekmesi, retrakte sinir uçlarının fibrotik kısalmasıdır.
Anatomik ve elektrofizyolojik devamlılığın önceden bilinememesi ise bir diğer dezavantaj
olarak karşımıza çıkar. Ayrıca sinir kesisini takiben optimal metabolik seviyenin temini 2-
3 hafta içerisinde mümkündür ve aksonal rejenerasyonun en hızlı fazı bu döneme rastlar.
Geç tamirde bu şans kaçırılmış olur. Sekonder tamirin düşünüldüğü ve sinir uçlarının
kontüze olduğu durumlarda bunların çevre lokal dokuya basitçe tutturulması en azından
hem sinirin retraksiyonunu önleyecek hem de ikincil cerrahi girişimde sinir
eksplorasyonunu kolaylaştıracaktır. Genel olarak erken cerrahi girişim periferik sinir
yaralanmalarının çoğunda oransal olarak daha az gerekir. Parsiyel sinir yaralanmasını
komplet yaralanmaya çevirebilecek hematom, anevrizmal kese gibi kitle lezyonları,
kompartman sendromları ve tuzak nöropatilerde sinirdeki progresif ve irrreversibl hasarın
erken dönemde engellenmesi gerekir.
Travma sonrası sinir uçlarında düzensizlik ile karşılaşılır ise sinir rezeksiyon
miktarı kestirilemez ve 2-3 haftalık skar oluşumuna izin veren süreçten sonra geç cerrahi
girişim gerçekleştirilmelidir. Bu gecikme sağlıklı proksimal ve distal sinir uçlarının skarlı
segmentlerden ayırt edilmesini sağlayacaktır.
Cam, bıçak gibi nedenlerle oluşan keskin ve temiz sinir kesileri ilk 24 saat içinde
görülmüş ve uygun şartlar mevcut ise birincil tamir önerilmektedir. Özellikle açık tip
periferik sinir yaralanmalarında erken dönemde primer ucuca sütür ile onarım
gerçekleştirmek temel amaç olmalıdır. Bu dönemde endonöral tüpler normal ölçülerindedir
ve anastomoz gerilme olmaksızın başarılabilir. Nedbe dokusu henüz yoktur ve diseksiyon
daha kolaydır. Bu tamir özellikle brakial pleksus ve proksimal siyatik sinir lezyonlarında
avantajlıdır. Bu tür lezyonlarda sinir uçlarının retrakte olması nedeni ile geç dönemde
transpozisyon veya eklem immobilizasyonu gibi uygulamalarla sinir uçlarının ucuca
getirilmesi mümkün değildir. Ayrıca yaralanma bölgesinden hedef adaleye mesafenin fazla
olması nedeni ile mümkün olan en kısa zamanda tamir önerilmektedir.
Kapalı tip periferik sinir yaralanmalarında yaklaşım daha zordur. Kapalı
travmaların büyük bir kısmında sinirler gerçekte kesik değildir. Bunların büyük çoğunluğu
gerilme veya bası yapan güçler sonucudur. Ancak sinirin hasarlı segmentinde devamlılık
halinde nöropraksik, aksonotmetik veya nörotmetik derecede bir lezyon bulunmaktadır.
Nöropraksik ve aksonotmetik lezyonlarda cerrahi gerekmez ancak komplet sinir
yaralanmaları aksonotmetik veya nörotmetik yaralanmalar şeklinde karşımıza çıktığından,
her iki yaralanmanın ayırıcı tanısının yapılması şarttır. Nörotmetik yaralanmalarda cerrahi
tedavi ön planda düşünülmeli ve bu doğrultuda hastalar birkaç ay dikkatle izlenmelidir.
Spontan rejenerasyon ile anlamlı bir iyilikten söz edilebilmesi için geçen sürenin iyi
bilinmesi gerekir. 24 ay kuralına göre adalenin total denervasyon süresi 24 ayı geçtiği
zaman elverişli adale fonksiyonları elde edilememekte ve adaleler irreversibl olarak
atrofiye gitmektedir. Bu nedenle adale reinervasyonu için iki yıllık süre oldukça önemlidir.
Aksonal rejenerasyonun oluşması için 3-4 aylık bekleme süresi yeterlidir. Bu süreçten
sonra klinik ve elektrodiyagnostik deliller elde edilemezse cerrahi kararın verilmesi
gerekir. Travma sonrası 1. ayda adalede atrofi belirginse cerrahiye erken karar verilmelidir.
Geç dönemde fasyal sinir onarımı ve az sayıda sinir lifi ile devamlılığın sağlandığı sinir
yaralanmaları 24 ay kuralının geçerli olmadığı durumlardır.
Periferik sinir yaralanmalarında travmanın gerçekleştiği bölge ile uyarılacak adale
arasındaki uzaklık cerrahi zamanlamayı etkilemektedir. Özellikle brakial pleksus ve siyatik
yaralanmalarında inerve olacak adaleye uzaklık fazla olduğundan onarımı birkaç ay
içerisinde gerçekleştirmek kuraldır. Diğer periferik sinir yaralanmalarında her bir vakanın
klinik ve elektrodiyagnostik bulgularına göre cerrahi kararı alınmalıdır. Bu duruma zıt
olarak erken veya geç sinir onarımı bu tür vakalarda uygulansa bile istenilen iyileşme
gözlenemeyebilir.
Periferik sinir cerrahisinde müdahale en uygun ortamda yapılmalıdır. Dikkatli
eksplorasyon, mobilizasyon ve onarım için yeterli zamana ve dolayısıyla genel anesteziye
ihtiyaç vardır. Gerektiğinde kan kaybını önlemek ve kanamasız bir saha için turnike
uygulanabilir.
Periferik Sinir Yaralanmalarında Cerrahi Teknikler:
Tüm sinir tamir tekniklerinin amacı sinir gövdesinin bütünlüğünün ve hedef organa
iletinin tekrar sağlanmasıdır. Millesi ve Terzis’e göre sinir tamirinin dört ana basamağı
mevcuttur:
1. Sinir uçlarının hazırlanması, epinöryumun çıkarılması ve fasiküllerin ayrılması
2. Sinirler arası açıklığın ve sütür hattındaki gerginlik derecesinin değerlendirilmesi
3. Sinir uçlarının fasiküler oryantasyon açısından birbirlerine olan uyumlarına dikkat
edilmesi
4. Yaklaştırılmış sinir uçlarının mekanik yöntemlerle devam ettirilmesi (sütür, fibrin
yapıştırıcı vs.)
Hastaya pozisyon verirken, sinire değişik açılardan yaklaşma gereksinimi doğması
ihtimaline karşı, operasyon sırasında pozisyon değiştirilme olasılığı göz önünde tutularak
ona göre başlangıç pozisyonu verilmelidir. Eğer sinir bir ekstremitenin fonksiyonunu
sağlıyorsa, tüm ekstremite hazırlanmalıdır. Çünkü bu işlem intraoperatif sinire elektrik
stimülasyonu yapıldığında kas kontraksiyonunu veya eklem hareketini görmemizi sağlar.
Ayrıca proksimal ve distal eklemler de serbest olmalıdır.
Operasyonun uzun sürmesi durumunda sabit ve muhtemel rahatsız bir pozisyonda
kalmak hasta için zor olacağından çoğunlukla genel anestezi tercih edilir. Ayrıca
intraoperatif sinire elektrik stimülasyonu yapılma ihtimaline karşı kas gevşeticiler
kullanılmamalıdır. Operasyon sahasını kansız tutabilmek için kullanılan turnike zamanı,
kas enfarktlarını önlemek amacı ile 2 saatin altında olmalıdır. Kandan arınmış bir sahada
çalışmak sinirin daha kolay tanınmasını ve diseksiyon yaparken kolaylık sağlar. Ancak
intraoperatif stimülasyon ve cevabını 20-30 dakika üzerindeki iskemi zamanı
etkilemektedir. Bu nedenle bu işlemin yapılacağı cerrahide bu süre dolmadan turnike
söndürülmelidir. 5 dakikalık reperfüzyon iskemiden sonra kas kontraksiyonunu restore
eder. Insizyon planlanırken herhangi bir fleksör piliyi dik olarak geçmekten kaçınılmalıdır.
Diseksiyona, hasarlanan segmentin proksimal ve distali belirlendikten sonra başlanır.
Sinir tamiri yapılmadan önce zemine farklı renkte bir tabakanın serilmesi sütür
işlemini kolaylaştırır ve çevre dokuların araya girmesine engel olacaktır. Cerrahi sette
uygun mikroenstrümanlar bulunmalıdır. Greftleme sırasında enstrumanların dokulara
yapışmasını önlemek için periyodik olarak heparinize saline solüsyonu içerisine batırılıp
çıkarılır. Sinir uçlarının düzgün olarak kesilebilmesi için sinirin altına abesland gibi sert bir
cisim koyulması gerekebilir. Mikroşirürji için uygun bir ortam hazırlamak amacı ile
hemostazın sağlanarak kuru bir saha ortaya konması zorunludur. Bipolar koagülatör bu
amaç için uygundur. Insizyon lezyonun yanı sıra proksimal ve distal sinir segmentlerini
ortaya koymak amacı ile yeterince uzun yapılmalıdır.
Periferik sinir yaralanmalarında cerrahi girişimi etkileyen faktörlerin başında sinir
uçları arasındaki boşluğun kapatılması gelir. Keskin bir kesi de olsa, bir sinir kesildiği
zaman sinirin elastikiyeti nedeniyle uçlar arasında yaklaşık 1-2 cm’lik bir aralık
oluşacaktır. Uçlar başlangıçta minimal bir gerginlik ile bir araya gelse de zamanla oluşan
sinir içi fibrozis elastikiyeti azaltacak, sinir uçları kalıcı olarak kısalacaktır. Daha ciddi
yaralanmalarda nedbe dokusu daha da artacaktır. Operasyonda nedbe dokusunun geliştiği
uçların kesilmesi siniri daha da kısaltacaktır. Sinirin uzunluğu, çekmek, serbestleştirmek
veya sinirin yolunun değiştirilmesi ile arttırılabilir. Sinir gövdesinin elastikiyeti çekme ile
serbest uzunluğunun % 6’sı kadar uzamasını sağlar. Bunun ötesi iskemi ve sinir içi hasara
yol açar. Sinirde serbest uzunluğunun % 5’inden fazla bir gerilme kan akımını azaltacak,
%15’inden fazla bir gerilme ise kan akımının durmasına yol açacaktır. Sinirin çevre
dokudan diseke edilerek mobilize edilmesi sinirin boyunu arttıracaktır. Bu yöntem medyan
ve ulnar gibi az motor dal içeren sinirler için daha uygundur. Sonuçta bir derece de olsa
kan akımında bozukluk oluşacaktır. Mümkünse sinir boyunca damarların da
serbestleştirilmesine çalışılmalıdır. Serbestleştirme işlemi kendi başına sinirin boyunda 2-4
cm bir uzunluk kazandırabilir. Ancak bu işlemin cerrahi alanda bir miktar fibrozise neden
olacağı unutulmamalıdır.
Sinir yolunun değiştirilmesi, sinirin normal anatomik seyrini değiştirerek
uzunluğunun arttırılmasıdır. Çok az anatomik lokalizasyonda uygulanabilir. Örneğin ulnar
sinirin epikondil üzerinden geçecek şekilde yolunun değiştirilmesi 3-5 cm ek uzunluk
sağlayacaktır. Medyan sinir, pronatör teres’in önüne getirilirse 2 cm’lik kazanç sağlanır.
Radyal sinir humerus kırıklarında kesilirse, öne taşınarak biseps ve brakialis kasları arasına
yerleştirilebilir. Sinirler arası açıklık yakın ekleme pozisyon vererek de azaltılabilir. Yara
iyileşmesini takiben eklem yavaş şekilde ekstansiyona getirilir. Diz ve dirsek fleksiyonu 90
derece, el bilek fleksiyonu 40 derecede sınırlanmalıdır. Tüm bunlara karşın minimal
fleksiyondan fazlası gerekirse, ucuca anastomozun iptal edilip sinir greftinin kullanılması
önerilmektedir. Kemik rezeksiyonu ve kısaltılması nadiren kullanılmaktadır. Yaygın kırık
veya humerusun kötü kaynaması açık cerrahi girişim gerektirdiği zaman bir miktar kemik
kaybı tolere edilebilir. Eğer serbestleştirme veya sinirin yolunun değiştirilmesi işlemi
yapılamazsa, humerusun 5-6 cm’lik rezeksiyonu kabul edilebilir. Önkol ve alt
ekstremitelerde kemik rezeksiyonu düşünülmemelidir.
Sinir tamirindeki yetersizliğin en önemli nedenlerinden biri tamir öncesi proksimal
ve distal sinir uçlarının normal fasiküler yapıyı elde edinceye kadar rezeksiyonunun
sağlanmamasıdır. Normal fasiküler yapı görülünce gerginliğe yol açmadan ve periferik
mikrosirkülasyon bozulmadan ucuca anastomoz yapılmalıdır.
Eksternal Nöroliz:
Eksternal nöroliz genellikle intraoperatif stimülasyon ile kayıt elde edilen sinirleri
izole etmek için uygulanması dışında, skar dokusunun yapışıklık ve bası nedeniyle duyu ve
motor defisitler dışında ağrıya yol açabileceği, rejenere aksonların büyümesini
geciktirebileceği ve sinirin iyileşme hızını arttıracağı düşüncesi ile uygulanmaktadır.
Burada sinir dokusu çevre dokudan tamamıyla ayrılmaktadır.
Internal Nöroliz
Fonksiyonel sinir fasiküllerini fonksiyonel olmayan fasiküllerden ayırt etmek ve
fonksiyonel olmayan liflerin yeniden fonksiyonel hale getirilmesi için kullanılmaktadır.
Ancak internal nöroliz bazen fonksiyonel sinir liflerinin hasar görmesine sebep
olabilmektedir. Özellikle kapalı periferik sinir yaralanmalarında, gerilme ve bası sonucu
oluşan hasar sonrası yeterli rejenerasyon oluşursa spontan aktivite, travma sonrası 8-10
haftalık süreçte EMG’den önce intraoperatif sinir aksiyon potansiyelleri kayıt teknikleri ile
tespit edilebilmektedir. Pozitif kayıtta sıklıkla eksternal nöroliz uygulanır. Parsiyel sinir
yaralanmalarında bir kısım sağlam fasiküllerin yanında yer alan skar ile çevrili fonksiyonel
olmayan ve non-kozaljik ağrıya yol açan lifler için internal nöroliz uygulanmaktadır.
Intraoperatif sinir aksiyon potansiyeli kayıtlarının elde edilemediği durumlarda ise sağlıklı
nöral dokuya kadar rezeksiyon gereklidir.
Epinöral Onarım:
Epinöral tamir sinir cerrahisi içerisinde en yaygın metottur. Epinöryumu ucuca
sütürleyerek yapılan nörorafi şeklidir. Sinir uçlarının kolayca yakınlaştırılabildiği
hasarlanmalarda tercih edilir. Sinir uçları dikkatli ve nazik bir şekilde mobilize edilir ve
epinöryumun görülmesini engelleyebilecek yumuşak doku parçacıklarından temizlenerek
arındırılır. Uygun oryantasyon ve rotasyonel sapmadan kaçınmak için, epinöryumdaki
longitidunal kan damarları gibi periferik sinirlerin eksternal işaretlerine ve bunların karşı
karşıya gelmelerine dikkat edilmelidir. Buna ek olarak internal nöral topografinin
inspeksiyonu da, fasikülleri uygun şekilde karşı karşıya getirmede yardımcı olacaktır.
Sinir uçları sinirin uzun aksına dik olarak keskin bir bistüri ile kesilir. Sinir
uçlarının deforme ve yumuşak olması nedeni ile bazı cerrahlar polietilen maddeden sargı
ile sinir uçlarının stabilize edilmesini hatta soğutulmasını önermektedir. Büyük sinirler 15
numara bistüri ile, küçük sinirler ise mikromakas ile kesilebilir. Daha sonra sinir
magnifikasyon altında onarım için uygun, sağlıklı görünümlü ve hasarlanmamış
fasiküllerin tespit edilmesi için incelenir. Sinir uçları bu özellikleri gösterene kadar 1-2 mm
aralıklarla birkaç kesi tekrarlanabilir. Onarımda bu basamağın kesinlikle atlanmaması
gereklidir. Hasarlanmış sinir dokularının yeterince rezeke edilmeden onarıma geçilmesi
cerrahi başarıyı olumsuz yönde ağır bir şekilde etkileyebilmektedir. Eğer bu aşamada sinir
uçları karşı karşıya gelemeyecek düzeyde rezeke edilmesi gerekirse, sinir grefti kullanmak
zorunluluğu doğar. Hasarlı sinir dokusunun primer onarımıyla kıyaslandığında, kısa
mesafeler için hasarlanmamış sinir dokularının greftle onarımının cerrahi sonuçları çok
daha iyidir. Eğer üst ve alt eklem uzunluğunun % 15’inden fazla bir sinir defekti varsa
primer ucuca birleştirme olası değildir. Bu durumda da sinir grefti kullanmak gereklidir.
Sinir uçları minimal gerginlik ile karşılıklı getirilmelidir. Epinöral uçlar saatçi
penseti ile tutulmalı, çoğunlukla 6/0 ile 10/0 arasında mümkün olan en ince abzorbe
olmayan nylon sütür materyali kullanılmalıdır. Bu sırada nöral elemanlara dikkat edilerek
epinöryum tam kat halinde geçilmelidir. Ilk iki nylon sütür öncelikle 180 derece karşılıklı
yerleştirilmelidir. Bu sayede sinirin rotasyonu engellenmiş olur. Daha sonra aralara 2-3
sütür uygulanmalıdır. Sütürün perinöryuma geçmemesine dikkat edilmelidir. Sütürler
dikkatlice sıkılmalı ve fazla bası oluşturulmamalıdır. Sinirde fibrozis gelişme şansını
minimale indirmek içen onarım mümkün olan en az sayıda sütür kullanılarak yapılmalıdır.
Sütürlerin konmasından sonra sinir yüzleri karşı karşıya gelmeli ancak üst üste
binmemelidir. Birçok polifasiküler sinir epinöral onarım ile sütüre edilir. Epinöral onarım;
daha hızlı, kolay ve daha az manipülasyon gerektiren bir tekniktir ancak çok dikkatli
cerrahi manipülasyonda bile fasiküllerin karşılıklı düzgün dizilişi sağlanamayabilir. Yara
kapatıldıktan sonra, ekstremite 3-4 hafta için askıya alınmalıdır. Eğer sinir uçlarının
karşılıklı getirilmesi için fleksiyon gerekiyorsa, askı çıkartıldıktan sonra yavaş yavaş (Her
hafta 10-15 derece) ekstansiyon sağlanmalıdır. Birçok cerrah fleksiyon yerine sinir grefti
kullanmayı önermektedir. Bazı cerrahlar ise herhangi bir cihaz ile immobilizasyon
önermektedir. Insizyon ağrısının hastanın aktivitesini ilk 1-2 hafta için kısıtlayabileceği
hatırlanmalıdır. Daha sonra hasta hafif aktiviteler için cesaretlendirilerek uygun fizik
tedavi ve rehabilitasyon programına geçilmelidir.
Fasiküler Onarım:
Fasiküler onarımın amacı her iki uçtaki fasiküllerin birbiri ile optimal uyumunun ve
rejenerasyonunun sağlanmasıdır. Bu onarım şeklinde fasiküller tek tek veya grup olarak
sütüre edilirler. Fasiküler onarımda polifasiküler bir sinirde öncelikle uygun fasiküler
gruplar belirlenir. Birbiri ile uyumlu fasiküller proksimal ve distalde saptanır. Sonrasında
internal epinöryum fasiküler gruplar arasında diseke edilerek fasiküllerin yeterli
mobilizasyonu sağlanmaya çalışılır. Mobilizasyonun tamamlanması sonrası onarıma
geçilir. Genellikle cerraha en uzak olan zor erişilebilir fasiküller önce sütürlenmelidir.
Eksternal epinöryumun onarımı cerrahi sırasında tansiyonu azaltmada faydalı olabilir.
Internal epinöryuma gerekli olan en az sayıdaki (genellikle iki) sütür konur. Tek tek fasikül
tamiri için fasiküllerin izolasyonu gereklidir. Fasikül, cerrahi olarak manipüle edilebilen
sinir dokusunun en küçük ünitesidir. Buradaki sinir tamiri de fasiküler grup onarımındaki
cerrahi prosedür ile aynı özelliktedir. Fasiküllerde motor ve kutanöz duysal dalların
ayrılabildiği durumlarda kullanılabilir. Eğer oligofasiküler bir sinir var ve interfasiküler
doku internal nörolize imkan vermiyor ve bu sırada sinirin zedelenme riski varsa bu
onarım tercih edilmemelidir. Fasiküller büyütme altında dikkatlice diseke edilmeli,
epinöral doku çevresel olarak 5-10 mm çıkartılmalıdır. Fibrotik sinir uçları normal
fasiküler yapı görülene dek eksize edilmelidir. Perinöryum ince uçlu saatçi pensetiyle sütür
geçirilinceye kadar kavranmalı, fasiküler komponent zedelenmeden tam kat geçilmelidir.
Fasiküler onarımda 50-75 µm’lik iğne ve 8/0-10/0 sütür materyali en uygun ebatlardır. Bu
onarım mikroskop altında gerçekleştirilmelidir. Eğer sütürler perinöryuma geçerse
endonöral içerik kaybolacağı için, aksonal büyüme uygun koşullarda gerçekleşmez. Bu
nedenle genellikle her anastomoz için 1-2 sütür kullanılması ve sinir uçlarının gevşek
olarak bir araya getirilmesi önemlidir. Işlem sonrası ekstremite 4 hafta için askıya alınmalı,
ardından aktif ve pasif hareketlere başlanmalıdır.
Fasiküler onarımın avantajı, sağlam fasiküllere dokunulmadan sadece hasarlanan
fasiküllerin onarımına imkan verebilmesidir (selektif onarım). Ayrıca fasiküllerin karşılıklı
sütürlenmesinde optimal oryantasyon sağlar. Bununla beraber fasiküler onarımın
dezavantajları da vardır. Ilki bu prosedürün oldukça uzun zaman gerektirmesidir. Bu tür
onarımda daha fazla sütür kullanılır ve perinöryuma olan bu sütürler rejenerasyonu
kısıtlayan fibrozis oluşum riskini arttırabilir. Interfasiküler liflere zarar verebilme şansını
daha fazla olması, besleyen damarları hasarlandırma oranının da daha fazla olması gibi
dezavantajları vardır.
Fasikül-Matching Tekniği:
Ne kadar çok akson tam olarak hedef organa yönlendirilirse, başarılı bir sinir
rejenerasyonu şansı o oranda artar. Uyanık hastada yapılan intraoperatif sinir stimülasyonu
bu amaç için uygulanan mevcut yöntemlerden biridir. Hastanın proksimal sinir ucunda
fasiküllerin stimulusuna verdiği cevap, motor ve sensoryal sinir uçlarının ayırt edilmesini
sağlayabilir. Ancak bu işlem için hastanın çok iyi koopere olması gerekmektedir ve bu
işlem her hasta tarafından tolere edilemeyebilir. Motor ve sensoryal fasikülleri
belirleyebilmek için histolojik boyama tekniği de uygulanabilir. Günümüzde
asetilkolinesteraz ve karbonik anhidraz enzimi gibi bazı işaretleme tekniklerinin yardımı
ile fasiküllerin ayrımı mümkün olabilmektedir. Ancak buna karşın intraoperatif boyama
tekniği cerrahi süreyi yaklaşık 1 saat uzatabilmesi ve net bir sonuç verememe ihtimali
nedeniyle çok sık kullanılmamaktadır.
Sütürsüz Sinir Onarımı
Sinir dokusunun sütür atılmadan onarımı ile geleneksel sütür teknikleri ile onarım
sırasında sinir dokusunda oluşturulabilecek hasarlanmalar önlenmiş olacaktır. Bu metodun,
konulan sütürlere bağlı muhtemel gerginliğin olmaması sebebi ile daha efektif olacağı
düşünülmelidir. Bu tedaviye dahil olan metotlar fibrin yapıştırıcısı ile onarım, lazer ile
onarım ve kılıflama metodu ile onarımdır. Fibrin yapıştırma ilk kez 1940’larda gündeme
gelmiş ancak daha sonraki çalışmalarda bu yöntemin dikiş uygulamasına üstünlüğü
Dostları ilə paylaş: |