Periferik siNİr sistemi yaralanmalari



Yüklə 179,35 Kb.
səhifə2/3
tarix31.03.2017
ölçüsü179,35 Kb.
#12914
1   2   3

olarak ayrılır. Greft ile onarım, hastanın kendisinden alınan (otojen) duysal sinir

segmentleri ile yapılır. Bunlar arasında en sık sural ve medial antebrakial kutanöz sinir

kullanılır. Uygulanacak cerrahi tedavi metodu, hasarlanan sinirin tipine ve onarım

yerindeki tansiyona bağlıdır. Cerrahi metodun seçimindeki bir diğer önemli faktör ise

hasarlanmanın mekanizmasıdır. Kesinin düz ve temiz olduğu (bıçak, cam kesisi vb.)

yaralanmalarda direkt onarım genellikle mümkündür. Bu durumda çoğunlukla uygun olan

teknik epinöral onarımdır. Kesilmiş sinirin proksimal ve distal uçları uygun mikroskopik

büyütme altında incelenerek fasiküller değerlendirilmelidir. Ekstremitelerin

proksimallerinde bu nedenle fasiküler veya epinöral anastomoz bu nedenle mümkün

olabilir. Ancak ekstremite distallerinde fasiküler patern çoğunlukla mono veya

oligofasiküler tipte olduğundan interfasiküler onarım daha uygun olacaktır.

Direkt onarım için bazen bir veya daha fazla sinirin mobilizasyonu tekniği

gerekebilir. Bunlar; eklem mobilizasyonu (fleksiyon pozisyonunda), sinir mobilizasyonu

ve sinir transpozisyonudur. Bazen ekstremitenin repozisyonu primer sütürleme için

gereken yeterli sinir uzunluğunu bize kazandırır (örneğin medyan sinir için dirsek veya

bileğin fleksiyon pozisyonuna getirilmesi). Sinir onarımından sonra yeterli dayanıklılığı

elde etmek için eklemin ortalama 6 hafta süreyle immobilize edilmesi gerekebilir. Sinir

longitidunal olarak eklemlere kadar diseke edilerek maksimal sinir uzunluğu elde

edilebilir. Ek uzunluk elde etmek için eklem kapsülüne uzanan duysal dallar gerekli olduğu

takdirde kesilebilir. Transpozisyon ise sinirin primer onarımında gerekli sinir uzunluğunu

sağlayabilir (örneğin ulnar sinirin mediyal epikondilin lateraline submusküler olarak

yerleştirilmesi veya peroneal sinirin transpozisyonu için fibula başının alınması). Genel

olarak sinir çapının 60 katına kadar sinir mobilize edilebilir. Ulnar sinir rutin olarak

dirsekte enfarkt riski olmadan 7 santimetreye kadar mobilize edilebilir.

Periferik sinir tamiri için zamanlama üzerinde önemle durulması gereken bir diğer

faktördür. Bazı cerrahlar hemen bazıları ise 3 haftadan sonraki geç tedaviyi önermişlerdir.

Genellikle savaş zamanındaki tecrübeler geç veya sekonder tamirin uzun yıllar boyunca

daha popüler olmasına yol açmıştır. Bu tür ciddi yaralanmalar genelde yumuşak doku

travmasıyla beraberdir. Çevreleyen dokular iyileşmeden, enflamasyon azalmadan sinir

yaralanmasının sınırları ortaya konulmadan yapılacak cerrahi başarı yakalamak zordur.

Tamirin zamanlaması sinir kesisinin ciddiyetine, eşlik eden kontüzyona, sinir uçlarının

fragmantasyonuna, sinirin uzunlamasına hasarına, lokal doku hasarının derecesi ve

kontaminasyonuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Bu faktörlerin birisi veya daha

fazlasının mevcudiyetinde geç tamir önerilmektedir. Bunun en büyük avantajı sinir

hasarının demarkasyonudur. Dezavantajı ise endonöral tüp ve fasiküllerin progresif

küçülmesi, ikinci bir cerrahi gerekmesi, retrakte sinir uçlarının fibrotik kısalmasıdır.

Anatomik ve elektrofizyolojik devamlılığın önceden bilinememesi ise bir diğer dezavantaj

olarak karşımıza çıkar. Ayrıca sinir kesisini takiben optimal metabolik seviyenin temini 2-

3 hafta içerisinde mümkündür ve aksonal rejenerasyonun en hızlı fazı bu döneme rastlar.

Geç tamirde bu şans kaçırılmış olur. Sekonder tamirin düşünüldüğü ve sinir uçlarının

kontüze olduğu durumlarda bunların çevre lokal dokuya basitçe tutturulması en azından

hem sinirin retraksiyonunu önleyecek hem de ikincil cerrahi girişimde sinir

eksplorasyonunu kolaylaştıracaktır. Genel olarak erken cerrahi girişim periferik sinir

yaralanmalarının çoğunda oransal olarak daha az gerekir. Parsiyel sinir yaralanmasını

komplet yaralanmaya çevirebilecek hematom, anevrizmal kese gibi kitle lezyonları,

kompartman sendromları ve tuzak nöropatilerde sinirdeki progresif ve irrreversibl hasarın

erken dönemde engellenmesi gerekir.

Travma sonrası sinir uçlarında düzensizlik ile karşılaşılır ise sinir rezeksiyon

miktarı kestirilemez ve 2-3 haftalık skar oluşumuna izin veren süreçten sonra geç cerrahi

girişim gerçekleştirilmelidir. Bu gecikme sağlıklı proksimal ve distal sinir uçlarının skarlı

segmentlerden ayırt edilmesini sağlayacaktır.

Cam, bıçak gibi nedenlerle oluşan keskin ve temiz sinir kesileri ilk 24 saat içinde

görülmüş ve uygun şartlar mevcut ise birincil tamir önerilmektedir. Özellikle açık tip

periferik sinir yaralanmalarında erken dönemde primer ucuca sütür ile onarım

gerçekleştirmek temel amaç olmalıdır. Bu dönemde endonöral tüpler normal ölçülerindedir

ve anastomoz gerilme olmaksızın başarılabilir. Nedbe dokusu henüz yoktur ve diseksiyon

daha kolaydır. Bu tamir özellikle brakial pleksus ve proksimal siyatik sinir lezyonlarında

avantajlıdır. Bu tür lezyonlarda sinir uçlarının retrakte olması nedeni ile geç dönemde

transpozisyon veya eklem immobilizasyonu gibi uygulamalarla sinir uçlarının ucuca

getirilmesi mümkün değildir. Ayrıca yaralanma bölgesinden hedef adaleye mesafenin fazla

olması nedeni ile mümkün olan en kısa zamanda tamir önerilmektedir.

Kapalı tip periferik sinir yaralanmalarında yaklaşım daha zordur. Kapalı

travmaların büyük bir kısmında sinirler gerçekte kesik değildir. Bunların büyük çoğunluğu

gerilme veya bası yapan güçler sonucudur. Ancak sinirin hasarlı segmentinde devamlılık

halinde nöropraksik, aksonotmetik veya nörotmetik derecede bir lezyon bulunmaktadır.

Nöropraksik ve aksonotmetik lezyonlarda cerrahi gerekmez ancak komplet sinir

yaralanmaları aksonotmetik veya nörotmetik yaralanmalar şeklinde karşımıza çıktığından,

her iki yaralanmanın ayırıcı tanısının yapılması şarttır. Nörotmetik yaralanmalarda cerrahi

tedavi ön planda düşünülmeli ve bu doğrultuda hastalar birkaç ay dikkatle izlenmelidir.

Spontan rejenerasyon ile anlamlı bir iyilikten söz edilebilmesi için geçen sürenin iyi

bilinmesi gerekir. 24 ay kuralına göre adalenin total denervasyon süresi 24 ayı geçtiği

zaman elverişli adale fonksiyonları elde edilememekte ve adaleler irreversibl olarak

atrofiye gitmektedir. Bu nedenle adale reinervasyonu için iki yıllık süre oldukça önemlidir.

Aksonal rejenerasyonun oluşması için 3-4 aylık bekleme süresi yeterlidir. Bu süreçten

sonra klinik ve elektrodiyagnostik deliller elde edilemezse cerrahi kararın verilmesi

gerekir. Travma sonrası 1. ayda adalede atrofi belirginse cerrahiye erken karar verilmelidir.

Geç dönemde fasyal sinir onarımı ve az sayıda sinir lifi ile devamlılığın sağlandığı sinir

yaralanmaları 24 ay kuralının geçerli olmadığı durumlardır.

Periferik sinir yaralanmalarında travmanın gerçekleştiği bölge ile uyarılacak adale

arasındaki uzaklık cerrahi zamanlamayı etkilemektedir. Özellikle brakial pleksus ve siyatik

yaralanmalarında inerve olacak adaleye uzaklık fazla olduğundan onarımı birkaç ay

içerisinde gerçekleştirmek kuraldır. Diğer periferik sinir yaralanmalarında her bir vakanın

klinik ve elektrodiyagnostik bulgularına göre cerrahi kararı alınmalıdır. Bu duruma zıt

olarak erken veya geç sinir onarımı bu tür vakalarda uygulansa bile istenilen iyileşme

gözlenemeyebilir.

Periferik sinir cerrahisinde müdahale en uygun ortamda yapılmalıdır. Dikkatli

eksplorasyon, mobilizasyon ve onarım için yeterli zamana ve dolayısıyla genel anesteziye

ihtiyaç vardır. Gerektiğinde kan kaybını önlemek ve kanamasız bir saha için turnike

uygulanabilir.

Periferik Sinir Yaralanmalarında Cerrahi Teknikler:

Tüm sinir tamir tekniklerinin amacı sinir gövdesinin bütünlüğünün ve hedef organa

iletinin tekrar sağlanmasıdır. Millesi ve Terzis’e göre sinir tamirinin dört ana basamağı

mevcuttur:

1. Sinir uçlarının hazırlanması, epinöryumun çıkarılması ve fasiküllerin ayrılması

2. Sinirler arası açıklığın ve sütür hattındaki gerginlik derecesinin değerlendirilmesi

3. Sinir uçlarının fasiküler oryantasyon açısından birbirlerine olan uyumlarına dikkat

edilmesi

4. Yaklaştırılmış sinir uçlarının mekanik yöntemlerle devam ettirilmesi (sütür, fibrin

yapıştırıcı vs.)

Hastaya pozisyon verirken, sinire değişik açılardan yaklaşma gereksinimi doğması

ihtimaline karşı, operasyon sırasında pozisyon değiştirilme olasılığı göz önünde tutularak

ona göre başlangıç pozisyonu verilmelidir. Eğer sinir bir ekstremitenin fonksiyonunu

sağlıyorsa, tüm ekstremite hazırlanmalıdır. Çünkü bu işlem intraoperatif sinire elektrik

stimülasyonu yapıldığında kas kontraksiyonunu veya eklem hareketini görmemizi sağlar.

Ayrıca proksimal ve distal eklemler de serbest olmalıdır.

Operasyonun uzun sürmesi durumunda sabit ve muhtemel rahatsız bir pozisyonda

kalmak hasta için zor olacağından çoğunlukla genel anestezi tercih edilir. Ayrıca

intraoperatif sinire elektrik stimülasyonu yapılma ihtimaline karşı kas gevşeticiler

kullanılmamalıdır. Operasyon sahasını kansız tutabilmek için kullanılan turnike zamanı,

kas enfarktlarını önlemek amacı ile 2 saatin altında olmalıdır. Kandan arınmış bir sahada

çalışmak sinirin daha kolay tanınmasını ve diseksiyon yaparken kolaylık sağlar. Ancak

intraoperatif stimülasyon ve cevabını 20-30 dakika üzerindeki iskemi zamanı

etkilemektedir. Bu nedenle bu işlemin yapılacağı cerrahide bu süre dolmadan turnike

söndürülmelidir. 5 dakikalık reperfüzyon iskemiden sonra kas kontraksiyonunu restore

eder. Insizyon planlanırken herhangi bir fleksör piliyi dik olarak geçmekten kaçınılmalıdır.

Diseksiyona, hasarlanan segmentin proksimal ve distali belirlendikten sonra başlanır.

Sinir tamiri yapılmadan önce zemine farklı renkte bir tabakanın serilmesi sütür

işlemini kolaylaştırır ve çevre dokuların araya girmesine engel olacaktır. Cerrahi sette

uygun mikroenstrümanlar bulunmalıdır. Greftleme sırasında enstrumanların dokulara

yapışmasını önlemek için periyodik olarak heparinize saline solüsyonu içerisine batırılıp

çıkarılır. Sinir uçlarının düzgün olarak kesilebilmesi için sinirin altına abesland gibi sert bir

cisim koyulması gerekebilir. Mikroşirürji için uygun bir ortam hazırlamak amacı ile

hemostazın sağlanarak kuru bir saha ortaya konması zorunludur. Bipolar koagülatör bu

amaç için uygundur. Insizyon lezyonun yanı sıra proksimal ve distal sinir segmentlerini

ortaya koymak amacı ile yeterince uzun yapılmalıdır.
Periferik sinir yaralanmalarında cerrahi girişimi etkileyen faktörlerin başında sinir

uçları arasındaki boşluğun kapatılması gelir. Keskin bir kesi de olsa, bir sinir kesildiği

zaman sinirin elastikiyeti nedeniyle uçlar arasında yaklaşık 1-2 cm’lik bir aralık

oluşacaktır. Uçlar başlangıçta minimal bir gerginlik ile bir araya gelse de zamanla oluşan

sinir içi fibrozis elastikiyeti azaltacak, sinir uçları kalıcı olarak kısalacaktır. Daha ciddi

yaralanmalarda nedbe dokusu daha da artacaktır. Operasyonda nedbe dokusunun geliştiği

uçların kesilmesi siniri daha da kısaltacaktır. Sinirin uzunluğu, çekmek, serbestleştirmek

veya sinirin yolunun değiştirilmesi ile arttırılabilir. Sinir gövdesinin elastikiyeti çekme ile

serbest uzunluğunun % 6’sı kadar uzamasını sağlar. Bunun ötesi iskemi ve sinir içi hasara

yol açar. Sinirde serbest uzunluğunun % 5’inden fazla bir gerilme kan akımını azaltacak,

%15’inden fazla bir gerilme ise kan akımının durmasına yol açacaktır. Sinirin çevre

dokudan diseke edilerek mobilize edilmesi sinirin boyunu arttıracaktır. Bu yöntem medyan

ve ulnar gibi az motor dal içeren sinirler için daha uygundur. Sonuçta bir derece de olsa

kan akımında bozukluk oluşacaktır. Mümkünse sinir boyunca damarların da

serbestleştirilmesine çalışılmalıdır. Serbestleştirme işlemi kendi başına sinirin boyunda 2-4

cm bir uzunluk kazandırabilir. Ancak bu işlemin cerrahi alanda bir miktar fibrozise neden

olacağı unutulmamalıdır.

Sinir yolunun değiştirilmesi, sinirin normal anatomik seyrini değiştirerek

uzunluğunun arttırılmasıdır. Çok az anatomik lokalizasyonda uygulanabilir. Örneğin ulnar

sinirin epikondil üzerinden geçecek şekilde yolunun değiştirilmesi 3-5 cm ek uzunluk

sağlayacaktır. Medyan sinir, pronatör teres’in önüne getirilirse 2 cm’lik kazanç sağlanır.

Radyal sinir humerus kırıklarında kesilirse, öne taşınarak biseps ve brakialis kasları arasına

yerleştirilebilir. Sinirler arası açıklık yakın ekleme pozisyon vererek de azaltılabilir. Yara

iyileşmesini takiben eklem yavaş şekilde ekstansiyona getirilir. Diz ve dirsek fleksiyonu 90

derece, el bilek fleksiyonu 40 derecede sınırlanmalıdır. Tüm bunlara karşın minimal

fleksiyondan fazlası gerekirse, ucuca anastomozun iptal edilip sinir greftinin kullanılması

önerilmektedir. Kemik rezeksiyonu ve kısaltılması nadiren kullanılmaktadır. Yaygın kırık

veya humerusun kötü kaynaması açık cerrahi girişim gerektirdiği zaman bir miktar kemik

kaybı tolere edilebilir. Eğer serbestleştirme veya sinirin yolunun değiştirilmesi işlemi

yapılamazsa, humerusun 5-6 cm’lik rezeksiyonu kabul edilebilir. Önkol ve alt

ekstremitelerde kemik rezeksiyonu düşünülmemelidir.
Sinir tamirindeki yetersizliğin en önemli nedenlerinden biri tamir öncesi proksimal

ve distal sinir uçlarının normal fasiküler yapıyı elde edinceye kadar rezeksiyonunun

sağlanmamasıdır. Normal fasiküler yapı görülünce gerginliğe yol açmadan ve periferik

mikrosirkülasyon bozulmadan ucuca anastomoz yapılmalıdır.

Eksternal Nöroliz:

Eksternal nöroliz genellikle intraoperatif stimülasyon ile kayıt elde edilen sinirleri

izole etmek için uygulanması dışında, skar dokusunun yapışıklık ve bası nedeniyle duyu ve

motor defisitler dışında ağrıya yol açabileceği, rejenere aksonların büyümesini

geciktirebileceği ve sinirin iyileşme hızını arttıracağı düşüncesi ile uygulanmaktadır.

Burada sinir dokusu çevre dokudan tamamıyla ayrılmaktadır.

Internal Nöroliz

Fonksiyonel sinir fasiküllerini fonksiyonel olmayan fasiküllerden ayırt etmek ve

fonksiyonel olmayan liflerin yeniden fonksiyonel hale getirilmesi için kullanılmaktadır.

Ancak internal nöroliz bazen fonksiyonel sinir liflerinin hasar görmesine sebep

olabilmektedir. Özellikle kapalı periferik sinir yaralanmalarında, gerilme ve bası sonucu

oluşan hasar sonrası yeterli rejenerasyon oluşursa spontan aktivite, travma sonrası 8-10

haftalık süreçte EMG’den önce intraoperatif sinir aksiyon potansiyelleri kayıt teknikleri ile

tespit edilebilmektedir. Pozitif kayıtta sıklıkla eksternal nöroliz uygulanır. Parsiyel sinir

yaralanmalarında bir kısım sağlam fasiküllerin yanında yer alan skar ile çevrili fonksiyonel

olmayan ve non-kozaljik ağrıya yol açan lifler için internal nöroliz uygulanmaktadır.

Intraoperatif sinir aksiyon potansiyeli kayıtlarının elde edilemediği durumlarda ise sağlıklı

nöral dokuya kadar rezeksiyon gereklidir.

Epinöral Onarım:

Epinöral tamir sinir cerrahisi içerisinde en yaygın metottur. Epinöryumu ucuca

sütürleyerek yapılan nörorafi şeklidir. Sinir uçlarının kolayca yakınlaştırılabildiği

hasarlanmalarda tercih edilir. Sinir uçları dikkatli ve nazik bir şekilde mobilize edilir ve

epinöryumun görülmesini engelleyebilecek yumuşak doku parçacıklarından temizlenerek

arındırılır. Uygun oryantasyon ve rotasyonel sapmadan kaçınmak için, epinöryumdaki

longitidunal kan damarları gibi periferik sinirlerin eksternal işaretlerine ve bunların karşı

karşıya gelmelerine dikkat edilmelidir. Buna ek olarak internal nöral topografinin

inspeksiyonu da, fasikülleri uygun şekilde karşı karşıya getirmede yardımcı olacaktır.

Sinir uçları sinirin uzun aksına dik olarak keskin bir bistüri ile kesilir. Sinir

uçlarının deforme ve yumuşak olması nedeni ile bazı cerrahlar polietilen maddeden sargı

ile sinir uçlarının stabilize edilmesini hatta soğutulmasını önermektedir. Büyük sinirler 15

numara bistüri ile, küçük sinirler ise mikromakas ile kesilebilir. Daha sonra sinir

magnifikasyon altında onarım için uygun, sağlıklı görünümlü ve hasarlanmamış

fasiküllerin tespit edilmesi için incelenir. Sinir uçları bu özellikleri gösterene kadar 1-2 mm

aralıklarla birkaç kesi tekrarlanabilir. Onarımda bu basamağın kesinlikle atlanmaması

gereklidir. Hasarlanmış sinir dokularının yeterince rezeke edilmeden onarıma geçilmesi

cerrahi başarıyı olumsuz yönde ağır bir şekilde etkileyebilmektedir. Eğer bu aşamada sinir

uçları karşı karşıya gelemeyecek düzeyde rezeke edilmesi gerekirse, sinir grefti kullanmak

zorunluluğu doğar. Hasarlı sinir dokusunun primer onarımıyla kıyaslandığında, kısa

mesafeler için hasarlanmamış sinir dokularının greftle onarımının cerrahi sonuçları çok

daha iyidir. Eğer üst ve alt eklem uzunluğunun % 15’inden fazla bir sinir defekti varsa

primer ucuca birleştirme olası değildir. Bu durumda da sinir grefti kullanmak gereklidir.

Sinir uçları minimal gerginlik ile karşılıklı getirilmelidir. Epinöral uçlar saatçi

penseti ile tutulmalı, çoğunlukla 6/0 ile 10/0 arasında mümkün olan en ince abzorbe

olmayan nylon sütür materyali kullanılmalıdır. Bu sırada nöral elemanlara dikkat edilerek

epinöryum tam kat halinde geçilmelidir. Ilk iki nylon sütür öncelikle 180 derece karşılıklı

yerleştirilmelidir. Bu sayede sinirin rotasyonu engellenmiş olur. Daha sonra aralara 2-3

sütür uygulanmalıdır. Sütürün perinöryuma geçmemesine dikkat edilmelidir. Sütürler

dikkatlice sıkılmalı ve fazla bası oluşturulmamalıdır. Sinirde fibrozis gelişme şansını


minimale indirmek içen onarım mümkün olan en az sayıda sütür kullanılarak yapılmalıdır.

Sütürlerin konmasından sonra sinir yüzleri karşı karşıya gelmeli ancak üst üste

binmemelidir. Birçok polifasiküler sinir epinöral onarım ile sütüre edilir. Epinöral onarım;

daha hızlı, kolay ve daha az manipülasyon gerektiren bir tekniktir ancak çok dikkatli

cerrahi manipülasyonda bile fasiküllerin karşılıklı düzgün dizilişi sağlanamayabilir. Yara

kapatıldıktan sonra, ekstremite 3-4 hafta için askıya alınmalıdır. Eğer sinir uçlarının

karşılıklı getirilmesi için fleksiyon gerekiyorsa, askı çıkartıldıktan sonra yavaş yavaş (Her

hafta 10-15 derece) ekstansiyon sağlanmalıdır. Birçok cerrah fleksiyon yerine sinir grefti


kullanmayı önermektedir. Bazı cerrahlar ise herhangi bir cihaz ile immobilizasyon

önermektedir. Insizyon ağrısının hastanın aktivitesini ilk 1-2 hafta için kısıtlayabileceği

hatırlanmalıdır. Daha sonra hasta hafif aktiviteler için cesaretlendirilerek uygun fizik

tedavi ve rehabilitasyon programına geçilmelidir.

Fasiküler Onarım:

Fasiküler onarımın amacı her iki uçtaki fasiküllerin birbiri ile optimal uyumunun ve

rejenerasyonunun sağlanmasıdır. Bu onarım şeklinde fasiküller tek tek veya grup olarak

sütüre edilirler. Fasiküler onarımda polifasiküler bir sinirde öncelikle uygun fasiküler

gruplar belirlenir. Birbiri ile uyumlu fasiküller proksimal ve distalde saptanır. Sonrasında

internal epinöryum fasiküler gruplar arasında diseke edilerek fasiküllerin yeterli

mobilizasyonu sağlanmaya çalışılır. Mobilizasyonun tamamlanması sonrası onarıma

geçilir. Genellikle cerraha en uzak olan zor erişilebilir fasiküller önce sütürlenmelidir.

Eksternal epinöryumun onarımı cerrahi sırasında tansiyonu azaltmada faydalı olabilir.

Internal epinöryuma gerekli olan en az sayıdaki (genellikle iki) sütür konur. Tek tek fasikül

tamiri için fasiküllerin izolasyonu gereklidir. Fasikül, cerrahi olarak manipüle edilebilen

sinir dokusunun en küçük ünitesidir. Buradaki sinir tamiri de fasiküler grup onarımındaki

cerrahi prosedür ile aynı özelliktedir. Fasiküllerde motor ve kutanöz duysal dalların

ayrılabildiği durumlarda kullanılabilir. Eğer oligofasiküler bir sinir var ve interfasiküler

doku internal nörolize imkan vermiyor ve bu sırada sinirin zedelenme riski varsa bu

onarım tercih edilmemelidir. Fasiküller büyütme altında dikkatlice diseke edilmeli,

epinöral doku çevresel olarak 5-10 mm çıkartılmalıdır. Fibrotik sinir uçları normal

fasiküler yapı görülene dek eksize edilmelidir. Perinöryum ince uçlu saatçi pensetiyle sütür

geçirilinceye kadar kavranmalı, fasiküler komponent zedelenmeden tam kat geçilmelidir.

Fasiküler onarımda 50-75 µm’lik iğne ve 8/0-10/0 sütür materyali en uygun ebatlardır. Bu

onarım mikroskop altında gerçekleştirilmelidir. Eğer sütürler perinöryuma geçerse

endonöral içerik kaybolacağı için, aksonal büyüme uygun koşullarda gerçekleşmez. Bu

nedenle genellikle her anastomoz için 1-2 sütür kullanılması ve sinir uçlarının gevşek

olarak bir araya getirilmesi önemlidir. Işlem sonrası ekstremite 4 hafta için askıya alınmalı,

ardından aktif ve pasif hareketlere başlanmalıdır.

Fasiküler onarımın avantajı, sağlam fasiküllere dokunulmadan sadece hasarlanan

fasiküllerin onarımına imkan verebilmesidir (selektif onarım). Ayrıca fasiküllerin karşılıklı


sütürlenmesinde optimal oryantasyon sağlar. Bununla beraber fasiküler onarımın

dezavantajları da vardır. Ilki bu prosedürün oldukça uzun zaman gerektirmesidir. Bu tür

onarımda daha fazla sütür kullanılır ve perinöryuma olan bu sütürler rejenerasyonu

kısıtlayan fibrozis oluşum riskini arttırabilir. Interfasiküler liflere zarar verebilme şansını

daha fazla olması, besleyen damarları hasarlandırma oranının da daha fazla olması gibi

dezavantajları vardır.

Fasikül-Matching Tekniği:

Ne kadar çok akson tam olarak hedef organa yönlendirilirse, başarılı bir sinir

rejenerasyonu şansı o oranda artar. Uyanık hastada yapılan intraoperatif sinir stimülasyonu

bu amaç için uygulanan mevcut yöntemlerden biridir. Hastanın proksimal sinir ucunda

fasiküllerin stimulusuna verdiği cevap, motor ve sensoryal sinir uçlarının ayırt edilmesini

sağlayabilir. Ancak bu işlem için hastanın çok iyi koopere olması gerekmektedir ve bu

işlem her hasta tarafından tolere edilemeyebilir. Motor ve sensoryal fasikülleri

belirleyebilmek için histolojik boyama tekniği de uygulanabilir. Günümüzde

asetilkolinesteraz ve karbonik anhidraz enzimi gibi bazı işaretleme tekniklerinin yardımı

ile fasiküllerin ayrımı mümkün olabilmektedir. Ancak buna karşın intraoperatif boyama

tekniği cerrahi süreyi yaklaşık 1 saat uzatabilmesi ve net bir sonuç verememe ihtimali

nedeniyle çok sık kullanılmamaktadır.

Sütürsüz Sinir Onarımı

Sinir dokusunun sütür atılmadan onarımı ile geleneksel sütür teknikleri ile onarım

sırasında sinir dokusunda oluşturulabilecek hasarlanmalar önlenmiş olacaktır. Bu metodun,

konulan sütürlere bağlı muhtemel gerginliğin olmaması sebebi ile daha efektif olacağı

düşünülmelidir. Bu tedaviye dahil olan metotlar fibrin yapıştırıcısı ile onarım, lazer ile

onarım ve kılıflama metodu ile onarımdır. Fibrin yapıştırma ilk kez 1940’larda gündeme

gelmiş ancak daha sonraki çalışmalarda bu yöntemin dikiş uygulamasına üstünlüğü


Yüklə 179,35 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin