kanıtlanamamıştır. Lazer kaynağı ile sinir tamiri özellikle nedbe dokusunun azaltılması
açısından önerilmektedir. Diğer avantajları sinir manipülasyonunun azalması ve su
sızdırmaz tarzdaki epinöral tamirdir. Pratik olarak lazer tamirinin stabilizasyonu için en
azından bir sütür uygulanmalıdır. Dikişe tam olarak bir alternatif oluşturmamasına karşın
uçlar arasında gerilmenin olmadığı durumlarda kullanılabilir. Ancak bu yöntemlerin klinik
sonucu ne kadar etkileyeceği halen tam olarak bilinmemektedir.
Sinir Greftleme
Sinir hasarlanmasından sonra hasarlanan sinirde doku kaybı olabilir. Bu gibi
durumlarda sinir mobilizasyonu, lokal eklem pozisyonlaması, sinir transpozisyonu ve
kemik kısaltılması gibi tedavi seçenekleri vardır. Her bir seçeneğin riskleri ve faydaları
dikkatlice değerlendirilmelidir. Karar verirken göz önünde bulundurulması gereken en
önemli nokta sinirin tansiyona neden olmadan yapılan onarımdır. Seddon sinir uçları
arasındaki açıklığın 5-7 cm’den daha fazla olduğu durumlarda, ucuca birleştirmenin etkin
olamayacağını bildirmiştir. Bu durumlarda sinir greftlerinin kullanımı daha faydalı
olacaktır. Eğer bir sinir sütür hattında gerilmeye yol açmadan karşılıklı bir araya
getirilemiyorsa, bu durumda sinir grefti kullanma endikasyonu vardır. Eğer 1 adet 10/0
nylon epinöral sütür, sinir uçlarını karşılıklı tutabiliyorsa tansiyonun ciddi olmadığı
düşünülür ve greftlemeye gerek yoktur. Ideal şartlarda, sinir grefti distal sinir ucu gibi
davranacaktır. Greftin revaskülarize olması gerektiği düşünülmeli ve mümkün olan en kısa
sinir grefti kullanılmalıdır. Greft konulduğu gün greft çevre dokudan difüzyon ile yaşar. 3.
gün ise revaskülarizasyon başlar. Revaskülarizasyon sinir greftinin yaşaması için önemli
olup, proksimal ve distal uçlar ile sinir yatağından gerçekleşmektedir. Ancak kalın
greftlerde vaskülarizasyonun gecikebileceği ve bu nedenle santral nekroz gelişebileceği
unutulmamalıdır. Greftin yaşaması için optimal kalınlığı 5 mm çaptan küçük olmasıdır.
Greft uygulaması genellikle geç sinir tamiri sırasında yapılır ve temiz, sağlıklı, iyi
damarlanmış olmalıdır. Greftlemeden önce hasarlanan sinirin proksimal ve distal uçları
normal fasiküler yapı bulununcaya kadar rezeke edilir. Greft uzunluğu doku kaybı
uzunluğundan %10-20 daha fazla olmalıdır. Her iki uçtaki fasiküller büyüklük ve
lokalizasyon açısından eşleştirilirler. Greft 1-2 adet 10/0 nylon sütür ile tutturulur. Geniş
fasiküllü sinirlerde birden fazla greft gerekebilir. Greft sayısının sinire göre değişkenlik
göstermesine karşın ortalama olarak ulnar, medyan, radyal sinirler için ortalama 4-6 greft
gereklidir. Az sayıda geniş lifler içeren sinirlerde her bir fasiküle birden fazla greft ile de
anastomoz yapılabilir. Fazla sayıda fasikül içeren greftler birleştirileceği zaman aynı
ölçülerdeki greftlerin birleştirilmesine çalışılmalıdır. Greft, rejenere olan aksonların
kaybını engellemek için, distal sinirin kenarı ile üst üste binmelidir. Küçük çaplı kutanöz
sinirler çok iyi greft materyalleridir. Bir donör sinirden internal nöroliz ile fasikülleri
ayırarak sınırlı sayıda fasikül elde etmek mümkündür. Bu teknikle donör sinirin parsiyel
fonksiyonları korunabilir. Ancak bu teknik sadece küçük motor sinirler hasarlandığı veya
az miktarda fasikül hasarlandığı zaman uygulanabilir.
Grup fasiküler greftlemede amaç; rejenere olan aksonları greft materyali boyunca
distal sinir ucundaki fasiküler grupla eşleştirmektir. Greft en az sayıda ve tansiyon
olmadan dikkatli bir şekilde fasiküler gruplara tutturulur. Tek tek fasiküler greftleme ise
yaygın olmayan bir tekniktir.
Materyali: Sinir kayıplarını kapatmak için en sık kullanılan materyal otojen sinir
greftleridir. Ideal olarak donör sinirin rejenerasyonu için uygun bir ortam sağlar ve kabul
Greft:
edilebilir bir donör morbiditesi gelişir. Bu amaçla en sık kullanılan sinir sural sinirdir
çünkü kolay elde edilebilir ve aynı zamanda hasta tarafından iyi tolere edilmektedir. Sural
sinir son zamanlarda üst ekstremite geniş sinir defektlerini kapatmak için kullanılan
standart otojen sinir grefti haline gelmiştir. Bir longitidunal insizyon ile veya ardışık küçük
transvers insizyonlar yardımı ile her bir bacaktan 30-40 cm’ye kadar sural sinir
çıkartılabilir. Lateral malleolün altında ve hemen arkasında bulunur ve baldıra kadar takip
edilir. Bu sinir 2-3 mm çapında olup genellikle 3-6 fasikül içerir. Ayağın lateral yüzeyinde
oluşacak his kaybı önemsiz değildir. Bu nedenle preoperatif olarak hasta konsülte edilmeli
ve gelişebilecek his kusuru hakkında bilgilendirilmelidir. Preoperatif olarak siniri lokal
anestetiklerle bloke etmek, hastada greft alındıktan sonra gelişebilecek durumu önceden
demonstre etmeyi sağladığı için çok faydalı bir uygulamadır. Beklenen his kayıplarının
yanında nöroma semptomları da morbiditeyi arttırabilir.
Önkolda kutanöz sinir dalları greft materyali olarak uygundur. Özellikle burada
preoperatif sinir bloğu yapmak ve oluşabilecek tabloyu görmek çok faydalıdır. Medyal
antebrakial kutanöz sinir (MACN) çıkartılabilir ve 10 cm’ye kadar greft elde etmemizi
sağlayabilir. Postoperatif his kaybı, orta-önkolun medyal kenarı boyunca olacaktır. Lateral
antebrakial kutanöz sinir, MACN’den daha fazla miktarda (yaklaşık 20 cm) greft materyali
elde etmemizi sağlar. Ancak bununla beraber önkolun lateral kenarı boyunca oluşacak his
kaybı, tenar bölgeye kadar uzanabilir. Bir diğer greft materyali olan posterior interosseoz
sinir bilek seviyesinden eksize edilir ve yaklaşık 3.5 cm greft materyali elde edilebilir. Bu
greft özellikle dijital sinir defektlerinde faydalıdır ve his kusuru gelişmediği için donör
morbiditesi oluşturmaz. Ayrıca lateral femoral kutanöz ve süperfisyal radyal sinirin de
kullanılması mümkündür ancak dezavantajı küçük çapta ve kısa oluşlarıdır.
Vaskülarize sinir greftlerinin kullanımının pek çok avantajı vardır. Öncelikle non-
vaskülarize greftlerde olan iskeminin ilk periyodundan (2-3 gün) kaçınılmış olur. Bunun
yanında non-vaskülarize greftlerde gerekli olan alıcının doku yatağından revaskülarizasyon
ihtiyacına gerek kalmaz. Bu yatak çoğu zaman ciddi derecede skar dokusu ile kaplı ve
vaskülarizasyonu zayıftır. Böylelikle santral doku nekrozu olmaksızın çok daha büyük
miktarlarda greft nakledilebilir. Bu teknik için mevcut en gerekli endikasyon, ağır düzeyde
skar dokusu ile kaplı doku yatağına greftleme yapmaktır. Örneğin bu tekniğin yardımıyla,
ulnar sinir kullanılarak brakial pleksus rekonstruksiyonu yapmak mümkündür.
Kolay çıkarılabilmesi, sıklıkla mükemmel boyut uyumuna sahip olması nedeni ile
sinir defektlerini kapatmak için otolog ven greftleri de uygun materyallerdir. Bu teknik için
en ideal periferik sinirlerin; küçük çapta sadece motor veya sadece duysal özellikte olması,
ayrıca hedef organ alanının büyük olmaması gereklidir. Bu teknik klinik çalışmalarda
dijital sinir çalışmaları için kullanılmıştır. Geleneksel sinir greftlerine bir üstünlüğü
kanıtlanamamıştır.
Allogreft sinir materyallerinin kullanımı, uygun miktarlarda bulunabilmesi ve
donör morbiditesi olmaması nedeni ile cazip gelebilir. Ancak, Schwann hücrelerinin
canlılığını koruyabilmek için immünsupresyon gerekliliği bu metodun klinik kullanımını
kısıtlamaktadır. Sinir uçları arasındaki defekti köprülemek amaçlı çok çeşitli tübüler
yapılar kullanılmıştır. Bunlar; kauçuk tüpler, fasyal kılıflar, dondurulup kurutulmuş
arterler, kollajen tüpler ve sinir allogreftleridir. Günümüze kadar hiçbir sentetik greftin
hastadan alınan donör sinirden daha iyi olduğu kanıtlanamamıştır. Kılıflama metodu ile de
doku kaybı ile giden periferik sinir lezyonları onarımı yapılabilmektedir. Burada ideal
olay, kullanılan materyalin destekleyici lokal besleyici faktörlerin içeri geçmesini
sağlarken, rejenerasyon için gerekli maddelerin dışarı kaçmasını önlemektir.
Sinir Transferi (Nörotizasyon):
Direkt sütürleme veya sinir greftlemenin mümkün olmadığı durumlarda yapılabilir.
Hasarlanmamış bir sinir bölünür ve proksimal ucu hasarlanmış diğer sinirin distal ucuyla
birleştirilir. Bazı yazarlar nörotizasyon terimini bu teknik için kullanır. Bu tür işlemlerde
amaç kas gruplarının bir kısmına fonksiyon kazandırmaktır. Ancak nörotizasyon birden
fazla fonksiyon kaybının yerine geçemez. Iyileşmenin başarısızlığı ortaya konulduktan
sonra hasarlı sinir olası en az gecikme ile onarılmalıdır. Örnek olarak distal spinal aksesuar
sinirin muskülokutanöz siniri reinerve etmek için kullanılması verilebilir. Brakial pleksus
avülziyonlarında interkostal sinirin muskülokutanöz sinire transferi yapılabilir. Avülze
spinal sinir köklerinin cerrahi tedavisi tartışmalıdır. Bu hastalarda üst ekstremite
fonksiyonunun restorasyonu için birkaç sekonder rekonstruktif prosedür (nörotizasyon,
tendon ve adale transferleri) uygulanmaktadır. Nörotizasyondaki distal elemanlar için
kullanılan donör sinirler interkostal sinirler, spinal aksesuar, frenik, uzun torasik,
torakodorsal ve medyal pektoral sinirler gibi üst servikal pleksusun motor bileşenleri ve
kontralateral C7 spinal siniri içermektedir. Bazı cerrahlar intakt kontralateral C7 kökünü,
ipsilateral hasarlanmış muskülokutanöz veya aksiller sinire nörotizasyonu denemişler
ancak bu uzun greftler gerektirdiği için başarı şansı şüphelidir. Nörotizasyonda fonksiyonel
kazanım amacı ile dirsekte kol fleksiyonu için muskülokutanöz sinir, omuz abdüksiyonu
için supraskapüler ve aksiler sinir kullanılır. Nörotizasyonda basit hareketlerin başarılmış
olması iyileşme kriteridir. Posterior laminektomi aracılığı ile intradural kopmuş sinir
güdüklerinin rekonstruksiyonu veya spinal kord içine köklerin reimplantasyonu ile avülse
spinal motor ön köklerin direkt cerrahi onarımı gerçekleştirilse bile, sınırlı reinervasyon
gözlenmektedir.
Tendon ve Adale Transferleri
Direkt sinir onarımı ve nörotizasyon ile şiddetli fonksiyonel kayıplar engellenemez
ise fonksiyonel adaleler kullanılarak rekonstruksiyon sağlanabilmektedir. Tendon
transferleri üst ve alt ekstremitelerin paralizi olan hastaların rehabilitasyonunu
kolaylaştırmakta, hareket kaybını engelleyerek eklemi korumaktadır. Adale
transplantasyonunda ise iskeletin adale yapısında büyük bir kayıp sonucu belirgin
fonksiyonel defisitlerin geliştiği hastalar için kullanılmaktadır.
Cerrahi Zamanlama
Endikasyon kadar cerrahi zamanlama da oldukça önemlidir. Sonrasında operasyon
yeri ve kullanılacak teknik kararlaştırılmalıdır. Sinir onarımı primer onarım şeklinde mi
yapılmalı yoksa sinir grefti mi kullanılmalı sorusunun da cevabı verilmelidir. Eğer greft
kullanılacaksa hangi tip greft kullanılacağı ve otogreft kullanılacaksa nereden greft
alınacağına karar verilmelidir. Sinir onarımının zamanı tartışılırken genellikle erken veya
gecikmiş cerrahi olarak ele alınmalıdır. Erken sinir onarımı dendiğinde travmayı takiben
ilk 1 hafta içinde yapılan cerrahi anlaşılır. Bu süreden sonra yapılan tüm girişimler
gecikmiş sinir onarımı olarak adlandırılır. Deneysel kanıtlar, gecikmiş onarımda aksonların
daha çabuk rejenere olduklarını ortaya koymaktadır. Ancak deneysel çalışmaların aksine
gecikmiş onarımın klinik avantajı gösterilememiştir. Bu nedenle erken onarım tercih
edilmelidir. Buna rağmen gecikmiş sütürlemenin tercih edildiği durumlar da
olabilmektedir. Hastanın durumunun olduğu kadar hasarlanma ve bağlantılı tıbbi
pozisyonlar da erken cerrahi yapılmasına engel durum oluşturabilir.
Sinir hasarlanmasının etyolojisi ve şiddetine bağlı olarak sinir iyileşmesi farklılık
gösterir. Kompleks ve önemli sinir hasarlanma tiplerinden biri gerilme hasarlanmasıdır.
Gerilmenin ciddiyetine göre sinirin anatomik bütünlüğü bozulur. Cerrahın burada karar
vermesi gereken nokta; bu hastanın opere edilip edilmeyeceği ve edilecekse ne zaman
edileceğidir. Hasarlanmış bir sinirin rejenerasyonu ve sonuçta elde edilecek fonksiyonel
pozisyonu, anatomik hasarlanmanın şiddeti ile direkt olarak bağlantılıdır. Gerilme
zedelenmesinin şiddeti genellikle akut dönemde net olarak ölçülemez. Sıklıkla cerrahi
sadece Sunderland sınıflamasına göre ağır III, IV ve V lezyonlarında önerilir. Ağır Grade
III lezyonları daha hafif lezyonlardan ayırmak için zaman içerisindeki lezyonun
progresyonu önemlir. Zamanlama, hasarlanmanın nerede olduğu ve neyin hasarlandığına
göre çok çeşitlilik gösterir. Çünkü bilindiği gibi sinir dokusunun yaklaşık 1-2 mm günlük
rejenerasyon yeteneği vardır. Buna göre sinirin inerve ettiği en proksimaldeki kasa olan
uzaklığı ile hasarlanan bölge arası mesafe ölçülerek, rejenerasyon için gerekli süre tahmin
edilebilir. Beklenen süre içerisinde eğer hiçbir reinervasyon belirtisi olmamışsa cerrahi
müdahale planlanır. Sinir ile inervasyonunu kaybeden kas dokusu dejenere olacaktır ve
ortalama 18 ayda bu dokunun yerini aşamalı olarak fibrozis dokusu alacaktır. Ne kadar çok
fibrozis varsa fonksiyonel düzelme o oranla az olur. Bu nedenle cerrahiye karar vermede
hasarlanmadan sonraki 18 ay içinde kas reinervasyonunu sağlamak amacı göz önünde
bulundurulmalıdır. Brakial pleksus hasarlanmalarında genellikle bekleme süresi 3-6 aydır.
Bu süre içerisinde majör pleksus elemanlarından hiçbirisi rejenerasyon belirtisi
göstermezse, eksplorasyon endikasyonu vardır. Örneğin omuz dislokasyonuna sekonder
aksiler sinir gerilme hasarlanmasında 5 ay içinde deltoid reinervasyon bulgusu
saptanmalıdır. Aksi halde cerrahi eksplorasyon endikedir.
Periferik Sinir Yaralanmalarında Cerrahi Öncesi ve Sonrası Yaklaşımlar
Periferik sinir yaralanmalarında cerrahi öncesinde yapılan tedavinin amacı denerve
adalenin yeniden inerve olması ile fonksiyonunun korunmasıdır. Splintleme, kontraktür ve
deformitelerin engellenmesini sağlarken, egzersizler kan ve lenfatik akımın sürdürülmesi
ve tendon yapışıklığının engellenmesini sağlamaktadır. Ekstremiteler soğuğun yol açtığı
fibrozis ve adale hasarına karşı ılık tutulmalıdır. Bandaj tekniği venöz konjesyonu ve
ödemi engellerken, direkt galvanik stimülasyon adale atrofisini azaltmaktadır. Havuz
tedavisi ise eklem kontraktürlerinin engellenmesi ve başlangıç dönemde gravitenin ortadan
kaldırılarak iyileşmenin hızlandırılması açısından önemlidir.
Sinir Onarımının Sonuçları: Sinir tamirinin sonucunu etkileyen en önemli
faktörler; sinirdeki hasarın derecesi, yaralanma seviyesi, hastanın yaşı ve yaralanma ile
tamir arasındaki süredir. Tedaviden sonra cerrahinin sonuçlarını tam ve doğru şekilde
değerlendirmek zordur. Hasarlanmanın çeşitliliği, hastanın eşlik eden medikal durumu,
tedavinin şekli, postoperatif değerlendirme bu zorluğun oluşumuna katkıda bulunabilir. En
doğru bilgi prospektif standardize bir değerlendirme şekli ile elde edilebilir. Hastaların yaş,
hasarlanma şekli, hasarlanan sinir, hasarlanma seviyesi, onarım şekli ve postoperatif
protokol olarak gruplar halinde incelenmeleri de ayrı bir zorluk yaratabilir. Doğru ve tam
değerlendirme için motor ve sensoryal iyileşmenin objektif olarak gözden geçirilmesi
gereklidir. “British Medical Research Council” sinir hasarlanmalarından sonra motor ve
duysal iyileşmeyi değerlendirmek için aşağıdaki skorlama sistemini geliştirmiştir.
Periferik Sinir Hasarlanması Sonrası Motor Fonksiyonların Değerlendirilmesi
M0: Kontraksiyon yok
M1: Proksimal kaslarda kontraksiyonların geri dönüşü
M2: Proksimal ve distal kaslarda kontraksiyonun geri dönüşü
M3: Proksimal ve distal kaslarda tüm önemli kasların yerçekimine karşı
koyabilecek düzeyde fonksiyonlarının geri kazanımı
M4: M3’e ilaveten tüm sinerjik ve bağımsız hareketlerin yapılabilmesi
M5: Tam iyileşme
Periferik Sinir Hasarlanması Sonrası Duysal Fonksiyonların eğerlendirilmesi
S0: Otonom alanda duyarlılık kaybı
S1: Sinirin otonom sistem alanında derin kutanöz ağrı duyarlılığının düzelmesi
S2: Sinirin otonom sistem alanında yüzeyel kutanöz ağrı ve taktil duyarlılığın bir
dereceye kadar geri dönmesi
S3: Sinirin otonom sistem alanında yüzeyel kutanöz ağrı ve taktil duyarlılığın
tamamen geri dönmesi
S3+: Duyarlılığın S3 deki gibi düzelmesinin yanında ek olarak otonom sistem
alanında iki nokta diskriminasyonunda bir miktar düzelme
S4:Tam iyileşme
Mikst sinirler ile karşılaştırıldığında sadece motor veya duysal lifler içeren
sinirlerin onarımında başarı şansı daha yüksektir. Ayrıca proksimal lezyonlara göre distal
lezyonlarda sonuçlar daha iyidir. Sinir onarımı çocuklarda daha iyi prognozludur.
Yaralanmadan sonraki ilk altı ay içerisinde yapılan sinir onarımı geç tamirlere göre daha
iyi bir prognoza sahiptir. Kullanışlı fonksiyon açısından epinöral tamirin % 67-70
oranlarında etkili olduğu bildirilmiştir. Greft kullanılarak yapılan fasiküler tamirde ise bu
oran % 85-90’a yükselmektir. Buna karşılık, sonuç yaralanmış sinire ve lokalizasyona göre
değişim gösterir.
Operasyon Sonrası Bakım ve Rehabilitasyon
Sinir onarımı veya rekonstrüksiyonundan sonra postoperatif bakım; yara iyileşmesi,
eklem mobilitesinin temini ve sinirin longitüdinal hareketinin tekrar oluşturulmasını
sağlamaya yöneliktir. Bir ekstremitede sinir onarımını takiben bir splint veya atel ile 3-6
haftada uygun pozisyonda tutma gerekliliği vardır ancak son zamanlarda bu
immobilizasyon teorisinin doğru olmadığı yönünde yayınlar vardır. Bu olay rejenerasyon
için gereken süre boyunca kontraktürü de önleyebilmelidir. Eklem fleksiyonu sütür
hattındaki tansiyonu azaltırken ekstansiyonu arttırır. Bu süre içerisinde de sütür hattında
gerekli sağlamlık kazanılır. Normal şartlar altında günde 1-2 mm hızla büyümesi beklenen
sinir büyüme hızı Tinel bulgusunun distal ilerlemesi ile kontrol edilebilir. Kasın
reinervasyonunun kanıtı klinik bulgular ortaya çıkmadan elektromiyografik çalışmalarla
tespit edilir. Reinervasyon sistemli bir şekilde en proksimal kaslardan başlar. Eklem
hareketlerini tam olarak geri kazandırmak ve aynı zamanda kontraktürleri de önlemek için
agresif fizik tedavi gerekir. Çünkü sertleşmiş eklemler bu hastalarda ciddi ağrıya neden
olabilir.
Periferik sinir yaralanmalarında cerrahi tedavi sonrası motor fonksiyonun en iyi
şekilde oluştuırulması ve hareket genişliğinin sürdürülmesi için düzenli fizik tedavi çok
önemlidir. Erken mobilizasyon ile eklemin hareket kısıtlılığı ve yapışıklıkları
giderilebilmektedir. Ancak ucuca anastomoz yapılan olgularda erken bir zorlu
mobilizasyon ile onarım yerinde siniri zorlayıcı davranışlardan da kaçınılmalıdır. Bu
durumun oluşmasını önlemek için cerrahi sırasında sinirde gerginlik yaratmayan
tekniklerden faydalanılmalı, veya yeterli uzunlukta greft kullanılmalıdır.
Postoperatif dönemde düzenli nörolojik muayene ve elektrodiyagnostik çalışmalar
uygulanmalıdır. Özellikle yüzme olmak üzere spor yapılması için hastalar
cesaretlendirilmelidir. Genelde postoperatif 2. hafta, 6. hafta, 3. ay, 6.ay, 1. yıl ve
gerekliyse yıllık intervallerle takip edilmeli, son durumlar kayıt altına alınmalıdır.
Postoperatif dönemde yeniden motor eğitimin verilmesi ve istenilen hareketlerin uyumlu
olması için başka bir adalenin gücünden yaralanmak amacıyla rekonstriktif cerrahi
yapılmalıdır.
Hastalar sıklıkla gerçekçi olmayan beklentilere sahip olduklarından psikolojik
destek gerekmektedir. Hatta cerrahi öncesi dönemde hastalara sinir rejenerasyon sürecine
eşlik eden ağrılı disesteziler hakkında bilgi verilmelidir. Ancak dayanılmaz ve sürekli
disesteziler veya ağrılarda karbamazepin ve gabapentin gibi antikonvülzan ve antidepresan
ilaçlar kullanılmalıdır. Ayrıca transkutanöz elektrik stimülasyon (TENS) ve DREZ (Dorsal
Kök Giriş Bölgesi lezyonu gibi uygulamalar gerekebilir.
Periferik sinir cerrahisinde anatomi, fizyopatoloji yanı sıra dinamik faktörler göz
önünde tutulmalı, sinir onarımında minimal sinir lifi kaybıyla rejenere olan lifleri distal
Özet:
sinir ucu ile buluşturma amaçlanmalıdır. Bu onarımda fasiküllerin minimal traksiyonla, iyi
vaskülarize yatakta, uygun açıda karşı karşıya getirilmesi gerekir. Gerilim faktörü
varlığında mutlaka greft kullanılmalıdır. Cerrahi diseksiyona normal sinir dokusundan
başlanmalı ve hasarlı dokuya doğru devam edilmelidir. Sinir onarımında mutlaka büyüteçli
lup veya cerrahi mikroskop kullanılmalıdır. Sinir uçlarını skar dokusundan ayırabilmek
için keskin diseksiyon gerekir. Cerrahiyi olumsuz etkileyen faktörlerin başında nedbe
oluşumu gelir. Nedbe dokusunun azaltılması iyileşmeyi arttıracaktır. Gereğinden fazla
konan sütürler ek skar dokusu oluşturduğundan minimal sayıda sütür konulmalıdır. Direkt
sütürle onarımda proksimal ve distal sinir uçları normal sağlıklı fasiküller ve epinöral doku
görünene kadar rezeke edilmelidir. Her iki sinir ucunun rezeke edilen yüzeyleri izotonik ile
yıkanarak kandan temizlenmelidir. Sütür hattında tansiyon oluşmaması için sinir uçları
hem proksimalde hem de distalde yeterince mobilize edilmelidir. Sinir gövdesinin
elastikiyeti çekme ile serbest uzunluğunun % 6’sı kadar uzamasını sağlar. Bunun ötesi
iskemi ve sinir içi hasara yol açar. Sinir kesisi bıçak, cam vb. keskin bir aletle olduysa
primer olarak sütüre edilebilir. Ateşli silah yaralanmalarında hem kurşunun kitlesi, hem de
enerjisi etkilidir. Tedavide çevresel nekrotik doku mutlaka debride edilmelidir. Tamirin
zamanlaması sinir kesisinin ciddiyetine, eşlik eden kontüzyona, sinir uçlarının
fragmantasyonuna, sinirin uzunlamasına hasarına, lokal doku hasarının derecesi ve
kontaminasyonuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Fonksiyon bozukluğunun 8-12
haftadan fazla sürmesi durumunda daha ciddi bir yaralanma düşünülmelidir.
Sonuç olarak, Galen’in tendon ile siniri iki farklı yapı olarak tanımlamasından
bugüne dek geçen süre içinde elde edilen bunca ilerlemeye rağmen alınan yol çok tatmin
Sonuç:
edici değildir. Periferik sinir yaralanması geçirmiş hastayı değerlendirirken sonuca etki
etmesi olası lokal ve genel tüm faktörler düşünülmelidir. Takip ve tedavi ile tedavi sonrası
rehabilitasyon çalışmalarının multidisipliner bir yaklaşım içinde çok uzun ve sabır
gerektiren bir süreci kapsayacağı hastaya ve yakınlarına anlatılmalı, böylece katılımları da
sağlanmalıdır. Yapılacak deneysel ve klinik çalışmalar gelecekte periferik sinir
yaralanmalarının tedavisinde yeni ufuklar açılmasını sağlayacaktır.
Dostları ilə paylaş: |