Periferik siNİr sistemi yaralanmalari

PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ YARALANMALARI

Santral sinir sisteminin emirlerini efektör organlara ulaştıran veya efektör organlardan aldığı bilgileri santral sinir sistemine taşıyan (sempatik ve otonomik iletilerle çevreye adapte olan) nöronlar, hücresel elemanlar, destek dokusu ve efektör organlardan oluşan yapıya periferik sinir (PS) sistemi denir. PS dokusu; nöronlar, nöronların uzantıları sinir sisteminin savunmasını sağlayan hücrelerden oluşur. PS kesitlerinde miyelinli ve miyelinsiz lifler, bunların arasında yer alan bağ dokusu, sinir liflerinin bir araya gelerek nervorumlar görülür.

rastlanmasına rağmen periferik sinir kesilerini inceleyen Galen (MS 2. yüzyıl) bu açıdan tanımlamış ancak sinir rejenerasyonunun mümkün olmadığını düşünmüştür. Tedavi açısından ele alındığında bilinen ilk sinir onarımı 14. yüzyılda Guy de Chaulic tarafından

Tarihçe:
Sinir dokusunun uyarılabilirliğini Glisson 17. yüzyılda, sinirlerin fonksiyonel yüzyılda, nöronlar ve aksonlar arasındaki bağlantıyı Von Purkinje ve Schwann hücresi ile fonksiyonlarını Schwann 19. yüzyılda ortaya çıkarmıştır. Golgi ve Cajal 1906’da sinir sistemini birbirine fonksiyonel ağlantılarla geçmiş sinir hücrelerinden oluşan bir şebekeden oluştuğunu açıklamışlardır. Sherrington ise bugün sinaps adı verilen fonksiyonel bağlantılardan söz etmiştir. Savaş yaralanması sonrası sinir onarımları ve klinik olarak rejenerasyonunu ilk kez Tinel 1915’de yayınlamıştır. Periferik sinir cerrahisindeki bugünkü modern sinir cerrahisinin temelini oluşturan ilk modern çalışmalar Seddon tarafından 1948 yılında gerçekleştirilmiştir. Onarım sonrası sinir rejenerasyon hızı, greftle onarım teknikleri ve iskeminin periferik sinir üzerine etkisi konularında öncülük eden önemli çalışmalar yapmıştır. Sunderland ile birlikte 1945 yılından itibaren yapılan diğer çalışmalarda ise, periferik sinirin internal topografik anatomisi üzerine incelemeler yapılmış ve daha sonra fasiküler sinir onarımı gibi sinir onarımının teknik yönleri geliştirilmiştir. Periferik sinir cerrahisinin elişmesinde; Millessi, sinir onarımında greft gerginliğinin önemi (1972), Terzis sinir yaralanması ve tedavi teknikleri (1990), Moberg ve Delon (1988) ise duyu üzerinde yaptıkları çalışmalarla önemli katkıda bulunmuşlardır.

Tanımlama:
Periferik nöropati: Bazen kısaca nöropati olarak da tanımlanan ve kuvvet kaybı, duyu bozukluğu ve refleks değişiklikler ile seyreden yaygın bir periferik sinir lezyonudur. Mononöropati ise tek bir sinirin fokal tutulumuna bağlı doku hasarı olup çoğunlukla travma veya tuzaklanma (sıkışma) sonucu gelişir. Mononöropati multipleks ise aynı anda veya değişik zamanlarda, iki veya daha fazla sinirin tutulumu olup etiolojide çoğu kez sistemik hastalıklar (vaskülit, DM, vb.) yer alır.

Etioloji:

Periferik nöropatiler kalıtsal veya edinsel olabilir. En sık kalıtsal hastalık Charcot-Marie-Tooth sendromudur (peroneal musküler atrofi). Diyabet, alkol ve Guillain-Barre sendromu edinsel olguların yaklaşık % 90’unu oluşturur. Travma, nutrisyonel, endokrinolojik sorunlar, tuzaklanma, renal (üremik nöropati), radyasyon, iskemi, amiloidoz, AIDS, porfiri, enfeksiyon, sarkoidoz ve toksinler diğer nöropati nedenleri arasında yer alır.

Anatomi:

Periferik sinir anatomisinin çok iyi bilinmesi gereklidir. Periferik sinirler omurgadan cilt, adale ve organlara uzanan ve oldukça uzun seyirleri nedeniyle değişik bölgelerde travmaya maruz kalan, benzeri olmayan yapılardır. Sinir kesitlerinde % 25 ve % 85 arasında bağ dokusu bulunur. Bu dokunun görevi sinirin beslenmesini, dış etkenlere karşı korunmasını sağlamak ve hareketine katkıda bulunmaktır. En dışta bulunan epinöriyum tabakası gevşek bir bağ dokusu tabakasından oluşur. Epinöryumun siniri çepeçevre saran dış kısmına dış epinöryum, her bir fasikülü saran iç

kısmına ise iç epinöryum denir. Dış epinöryum siniri altındaki fasyaya bağlar ve bu kısma mezoneriyum da denir. Travma gibi çeşitli dış etkenlere karşı siniri koruyan bu tabakanın dış kısmı çevre dokular ile gevşek bir ilişkiye sahiptir. Bu tabakanın gevşek olması sinirin bir miktar longitidunal düzlemde hareketine olanak verdiği bilinmektedir. Özellikle sinir trasesi boyunca bu

tabakanın kalınlığı eksternal travmaya bağlı olduğu yerlerde artmaktadır (Örneğin eklem yerleri). Epinöryum içinde fasiküllere paralel olarak uzunlamasına seyreden arter, ven ve lenfatikler bulunur. Buradaki arterler anastomotik arteriol ağı (vazo nervozum) ile birleşir. Perinöriyum, fasikül adı verilen akson demetlerini saran kuvvetli bir bağ dokusu olup, gerilmeye karşı endonöral yapıları koruyucu bir mekanik bariyerdir. Bu tabaka aynı zamanda toksin, antijen ve virüs gibi makromoleküllere karşı koruyucu bir difüzyon bariyeridir. Travma ve iskemiye karşı çok dayanıklı olan bu bariyerin bozulması halinde sinir iletimi önemli ölçüde etkilenir. Epinöryum merkezi sinir sisteminde dura ile devamlılık gösterirken, perinöryum merkezi sinir sistemi dokusu ile birleşimde pia-araknoid ile devamlılık gösterir. Endonöriyum ise sinir liflerini çevreleyen gevşek bağ dokusu olup, içerisinde aksonlar, Schwann hücreleri, kolajen lifler, fibroblastlar, kapiller damarlar ve az sayıda mast hücresi ile makrofajlar vardır. Fasikül periferik sinirin en küçük anatomik birimi olup, cerrahi olarak diseke edilebilir ve rahatlıkla görülebilir. Fasiküllerin çapları milimetrik boyutlarda olup içerisinde miyelinli veya miyelinsiz lifler vardır. Periferik sinirler orta derecede vaskülarize olur ve özellikle eksternal nöroliz sırasında bu yapıların korunmasına önem verilmelidir. Ancak buna karşın pek çok sinir periferik sinir intranöral iskemiye sebebiyet verilmeden uzun segmentler boyunca traksiyona alınabilir. Özellikle periferik sinirin cerrahi sonrasında hareketli eklem bölgelerinde longitidunal hareketinin engellenmemesi gerekir. Zira traksiyona maruz kalan sinirlerde ileti yavaşlayabilmektedir. Sinir lifleri özel kılıflarla sarılmış aksonlardan oluşur. Bu kılıf periferik sinirlerde Schwann hücreleri tarafından yapılır. Lif grupları beyin ve omuriliğin traktuslarını oluşturur. Miyelinli ve miyelinsiz olmak üzere iki tip sinir lifi vardır. Miyelinsiz sinirlerin çapı 0.5-3.5µm arasında olup iletim hızı 0.5-2 m/sn dir. Miyelinli lifler 2-22 µm çapa sahip olup iletim hızı 1-100 m/sn dir. Diğer bir sınıflamaya göre ise periferik sinirler ileti hızlarına göre A, B ve C olarak ayrılır. A ve B lifleri miyelinize olup daha kalın liflerdir. A lifleri 2.5-22 µm, B lifleri 3 µm çapındadır. C lifleri ise 0.2-1.6 µm arasında olup miyelinize değildir. A liflerinde iletim hızlı olup 100 m/sn, B liflerinde 3-5 m/sn ve C liflerinde ise 1 m/sn altındadır. Sonuç olarak miyelin kılıf kalınlaştıkça, aksonal ileti hızı artmaktadır.

Herhangi bir patoloji sonrasında aksonal bütünlüğün bozulması durumunda, sinirde rejenerasyon süreci başlamakta ve günde yaklaşık 1-2 mm boyutlarına ulaşabilmektedir. Periferik sinir cerrahisi sırasında uygulanan her türlü tedavi yönteminde bu anatomik bilgi göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikle greft uygulanan hastalarda, greft segmentinin uzunluğu ile postoperatif takip için gerekli bekleme süresi göz önünde bulundurulmalıdır. Periferik sinir yaralanmasını takiben distal aksonda Wallerian dejenerasyon başlar. Ayrıca aksonda hasarlı bölgeden proksimale doğru da değişik derecelerde dejenerasyon olabilir. Rejenerasyon sürecinde proksimal uçtan miyelinize veya miyelinize olmayan sinir uçları filizlenmeye başlar. Eğer sinir defekti büyük ise veya yaralanma bölgesinde aşırı skar dokusu oluşumu varsa, bu rejenerasyon başarı ile sonuçlanamaz ve proksimal nöroma oluşur. Bu durumda cerrahi tedavi endikedir.

Periferik Sinir Yaralanmalarında Sınıflama:
Periferik sinir yaralanmaları nda (PSY ) çok çeşitli sınıflamalar bildirilmiş olmakla birlikte, özellikle fonksiyonel ve anatomik bir sınıflama olarak günümüzde halen sıkça kullanılan Seddon sınıflaması önemlidir. Ilk kez 1941 yılında Cohen tarafından önerilen ve 1943 yılında Seddon tarafından bildirilen basit sınıflamaya göre PSY’ları 3 ana grupta toplanır.
Sınıflama:
1. Bu sınıflamada nöropraksi fizyolojik bir kesi olarak tanımlanır. Bu grupta Wallerian dejenerasyon yoktur ve bazal membran sağlamdır. Aksonal transport etkilenmiş olup saatler ve aylar içerisinde ortalama 6-8 haftada iyileşir. Makroskopik bir anatomik hasar yoktur. Sinir iletimi genelde tama yakın düzelir. Motor, propriosepsiyon, dokunma, ısı, ağrı ve sempatik fonksiyon sırası ile travmadan etkilenir. Iyileşmede ise bu sıranın tersi geçerlidir.

2. Aksonotmezis ise aksonların ve miyelin kılıflarının tam olarak kesintiye uğramasıdır. Çevre konnektif dokunun korunduğu, iyileşmenin tama yakın olduğu ve nöropraksiye göre daha şiddetli bir yaralanmadır. Bu hasar tipinde Wallerian dejenerasyon görülür ve konnektif doku sağlamdır. Iyileşme ay veya aylar içerisinde görülmektedir. Iyileşmenin lokalizasyonu, gelişen aksonal rejenerasyon noktası ve bu noktada klinik olarak tanımlanan Tinel bulgusu ile takip edilebilir.

3. Nörotmezis ise sinirin akson, miyelin ve konnektif dokusunun parçalanması ile karakterize en şiddetli periferik sinir yaralanmasıdır. Sinir tümü ile anatomik olarak bozulur. Skar dokusu vardır ve spontan rejenerasyon ile iyileşme bu hasar tipinde mümkün değildir. Cerrahi olarak skar dokusunun eksizyonu ve sonrasında sinir anastomozu gereklidir.

Bu alanda önemli bir ikinci sınıflama Sunderland tarafından tarif edilmiş olup 6 gruba ayrılır:

1. Birinci derece (PSY): Kompresyon veya iskemi sonrası lokal iletim bloğu vardır. Destek dokularla aksonun bütünlüğü korunmuştur. Wallerian dejenerasyon olmadan segmental dejenerasyon olabilir. Seddon sınıflamasındaki nöropraksi ile eşdeğerdir. 2 veya 3 haftada tam olarak iyileşir.

2. Ikinci derece PSY: Seddon sınıflamasındaki aksonotmezis ile eşdeğerdir. Aksonun bütünlüğü bozulup kesiye uğramış ancak endonerium destek dokusu sağlamdır. Hasarın distalinde aksonal yaşam yoktur ve Wallerian dejenerasyon gelişir. Iyileşme aylarca sürebilir ancak tamdır ve uygun hedefler yeniden inerve olur.

3. Üçüncü derece PSY: Akson bütünlüğünün bozulması yanında endonöral tüp bütünlüğü de kaybolmuştur. Perinöryum ve epinöryum sağlamdır. Fasikül iç yapısının organizasyonu bozulmuş olup reinervasyon interfasiküler fibrozisin oranına bağlı olarak zayıf ve tam arasında değişebilir. Daha zayıf gelişen rejenerasyon sırasında aksonlar yanlış hedef organlara yönelebilir.

4. Dördüncü derece PSY: Epinöryum dışında tüm bağ dokusu bütünlüğü kaybolmuş ve endonöral yapı bozulmuştur. Yoğun skatris dokusu bulunup sinir genişlemiş ve sertleşmiştir. Nöroma gelişir ve büyüyen aksonlarda iyileşme hiçbir zaman tam olmaz. Çok az sayıda akson uygun sonlanma gösterir. Cerrahi onarım endikasyonu vardır.

5. Beşinci derece PSY: Tam kesi söz konusudur. Nöral yapı yanında tüm bağ dokusu katlarının bütünlüğü yokolmuştur. Nörotmesise karşılık gelmektedir. Cerrahi onarım yapılmadan iyileşme mümkün değildir.

6. Altıncı derece PSY: Birinci dereceden dördüncü dereceye kadar olan yaralanmaların karışımı olarak düşünülebilir. Arada korunmuş duyu fasikülleri olabilir. Mackinon ve Dellon tarafından ilave edilmiş bir gruptur.

Periferik Sinir Hasarı ile Ilgili Neden ve Mekanizmalar:

Mekanizma:

1. Kapalı Künt Travmalar: Akut travmatik sinir yaralanmalarının büyük çoğunluğunu oluşturan kompresyon ve gerilme şeklindeki yaralanmalardır. Sinirin devamlılığı korunmuştur.

2. Açık Laserasyon Şeklindeki Travmalar: Keskin veya künt travma söz

konusudur. Komplet veya inkomplet sinir yaralanmasına neden olmaktadır.

3. Ateşli Silah Yaralanmaları: Sinir yapısının devamlılığı sıklıkla korunmakta

olup intranöral hasar sekonder etkilere bağlı (ısı ve kavitasyon gibi) gelişir.

4. Vasküler Travma ve Iskemi: Sinirde vasküler travmaya sekonder olarak

gelişen iskemik değişikliklerde en sık epinöryum hassastır. Sinire uygulanan traksiyon ve

kompresyon yeterli süre ve şiddette iskemik değişikliklere yol açabilmektedir.

5. Kronik Travmalar: Periferik sinirin kronik olarak kompresif ve gerilme tipi

travmalara hassasiyetinin öncelikle sinir tipi, yapısı ve lokalizasyonu ile ilgili olduğu

bilinmelidir. Örneğin yüzeyel yakınlığı olan veya eklem komşuluğunda seyreden sinirlerde

yaralanmaya eğilim artmaktadır. Sinirin yapısal olarak elastisitesi (elastin yapısı) de bu

hassasiyeti etkilemektedir. Fibrosseöz yapılar içerisinde yer alan sinirler tuzaklanmaya

maruz kalan en yaygın bölgelerdir. Periferik sinir yapıları ile ilişkisi olan tümör veya kist

gibi oluşumların yanında, DM, hipotiroidi ve amiloidoz gibi bazı sistemik hastalıklar veya

alkolizm ve toksik nöropati gibi bazı klinik tablolarda bu eğilim artmaktadır.

Başlıca periferik sinir yaralanma nedenleri arasında kontüzyon, gerilme veya

traksiyon, bası, iskemi, ısı, elektrik ve enjeksiyon yaralanmaları sayılabilir.

Kontüzyon: Bu grubun en sık nedeni kesici alet yaralanmalarıdır. Diğer nedenler

açık kapalı kırıklar ve kurşun yaralanmalarıdır. Kesici alet yaralanmaları ile olan temiz

kesiler primer tamir edilebilirler. Bu tür yaralanmalara eşlik eden kas ve tendon hasarı da

aynı seansta onarılmalıdır. Periferik sinir fonksiyonlarının tamamen kaybolması genellikle

tam kesiyi düşündürmelidir. Ateşli silah yaralanmalarında hem kurşun kitlesi hem de

enerjisi etkilidir. Kurşunun yumuşak dokudan geçerken oluşturduğu kavitasyon ve ısı

etkisi sinir hasarına neden olur. Tedavide çevresel nekrotik doku mutlaka debride

edilmelidir. Şişme ve ödem nedeni ile gelişebilecek dolaşım bozukluğunu önlemek

amacıyla faysal kılıflar longitidunal olarak açılmalıdır. Siniri besleyen vasküler yapıların

hasar görmesi veya klinik olarak parsiyel kesi düşünülen olgularda zamanla kısmi düzelme

görülebileceğinden klinik ve elektrofizyolojik takip çoğunlukla daha uygundur.

Gerilme-Çekilme Yaralanmaları: Ciddi anlamda nöral hasarla sonuçlanır.

Periferik sinirin uzunlamasına traksiyonu şiddetine bağlı olarak nöropraksiden

aksonotmezise kadar çeşitli derecelerde hasar ortaya çıkabilir. Hasarlı sinirin devamlılığı

genellikle bozulmaz. Cerrahi girişim sırasında yapılan ekartman ile oluşan ılımlı çekilme

yaralanmaları genelde iyi prognozludur. Ancak daha şiddetli traksiyonel yaralanmalarda

sinir içerisinde yaygın fibrozis gelişebilir. Bu durumda rezeksiyon ve greftleme gereklidir.

Bu mekanizmadan en çok etkilenenler brakial pleksus, radyal ve peroneal sinirlerdir. Bu

yaralanmalarda yakın izlem ve gerekirse cerrahi girişim uygulanmalıdır.

Bası ve Iskemi: Uzun ve ciddi iskemiler yaygın akson hasarı ve Wallerian

dejenerasyona neden olur. Irreversibl hasar için kritik süre 8 saattir. Genelde brakial
pleksus, ulnar, siyatik ve peroneal sinirler etkilenir. Sinir yaralanmasının derecesi bası ve

iskeminin şiddet ve süresi ile yakından ilişkilidir. “Saturday Night Palsy” adı verilen klinik

tabloda radyal sinirin humerusa karşı kompresyonu ile ilişkili iskemi söz konusudur.

Sıklıkla geri dönüşümlüdür. Ciddi ezilmelerde, damar basısı yapan kırıklarda, antikoagülan

kullanımında periferik sinirlerde ciddi iskemik hasar görülebilir. “Kompartman sendromu”

iskemik paralizi ile birlikte ise acil dekompresyon ve longitidunal fasyotomiler gereklidir.

Isı Yaralanmaları: Buhar, sıvı gibi çeşitli nedenlere bağlı nöral hasar gelişebilir.

Ciddi yanıklarda motor ve duysal kayıp oldukça ağır olabilir. Bu tip yaralanmalarda doku

nekrozu ve enfeksiyon ekarte edildiği takdirde cerrahi girişim hemen uygulanmalıdır. Bu

tür yaralanmalarda direkt etki veya fibrozis görülebilir. Uzun segmentler boyunca

etkilenme varsa greft kullanmaktan kaçınılmamalıdır. Başarı oranı bu tip yaralanmalarda

düşüktür. Elektrik tipi yaralanmalarda ise periferik sinirin direnci düşüktür. Nöral yapılarda

yaygın ve ağır hasar genelde progresif seyreder. Öncelikle takip edilerek erken dönemde

konzervatif tedavi uygulanarak takibe alınmalı ve irreversibl olabilen bu yaralanmalarda

greft uygulanması geç dönemde düşünülmelidir.

Enjeksiyon tipi periferik sinir yaralanmaları ise ayrı bir grup kabul edilmekte olup,

iğnenin mekanik hasarı veya uygulanan kimyasal maddenin etkisine bağlıdır. Her iki

durumda da gelişebilen fibrozis klinik tabloyu ciddi anlamda etkileyebilir. En sık siyatik ve

radyal sinir etkilenmektedir. Enjeksiyon sonrasında sinir trasesi boyunca yayılan ağrı,

motor ve duysal kayıp sıklıkla birliktedir. Genellikle ciddi hasar bırakan uygulamalar

enjeksiyonun intrafasiküler uygulanması sonrasında gelişmektedir. Intranöral yapılarda

hasar progresiftir ve bu nedenle erken cerrahi girişim uygulanmamalı, klinik takip ile

ileriki dönemlerde eksternal nöroliz yapılabilir. Erken dönemde düzelmenin olması iyi

prognoza işaret eder. Cerrahi girişim 3-6 ay sonrası klinik takip sonrasında düşünülmelidir.

Periferik sinir yaralanmalarında dejenerasyon ve rejenerasyon kavramlarının

anlaşılması klnik takip açısından önemlidir. Sinir liflerinde dejeneratif süreçten sonra

gerçekleşen rejenerasyonun başarı oranı başlangıçtaki travmanın şiddeti ve oluşan

rejeneratif değişikliklere bağlıdır.

Periferik sinir cerrahisi sırasında sinirin makroskopik görünümü ile ilişkili

cerrahi bir sınıflamadan söz edilebilir. Buna göre periferik sinir yaralanmaları 3 gruba

ayrılır:

Birinci grupta sinirin anatomik olarak (gros görünüm) bozulması söz konusudur.

Bu tipte iki sinir ucu tamamen birbirinden kopuk veya ince bir destek doku ile birbirine

bağlıdır. Bu grupta greftli veya greftsiz cerrahi girişim esastır. Sinir kesisi cam, bıçak gibi

keskin bir alet ile gerçekleştirilmiş ise akut dönemde hemen sütüre edilmelidir. Lezyon

yaygın bir ezilme, çekilme veya kontüzyon sonucu olmuş ise veya kirli ve açık bir

yaralanma söz konusu ise cerrahi girişim ortalama 1 ay geciktirilmelidir.

Ikinci grup ise sinirin devamlılık gösterdiği lezyonlardır. Periferik sinir

yaralanmalarının büyük bir çoğunluğu bu grupta yer alır. Sinir normal görülebilir. Çap

olarak incelmiş veya şişmiş olabilir. Bu lezyonlarda eksternal veya internal nöroliz, greft

ile anastomoz uygulanabilir. Üçüncü grup ise mikst tip hasar olup fasiküllerin intakt veya

hasarlı olup olmadığı dikkatli internal nöroliz ve intraoperatif kayıtlar ile ortaya

konulabilir.

Periferik Sinir Yaralanmalarında Tanı Yöntemleri:

Periferik sinir yaralanmaları ağrı, disestezi, parsiyel veya komplet duyu ve motor

fonksiyon kaybı şeklinde semptomlarla karşımıza çıkmaktadır. Sadece klinik semptom ve

Tanı:

muayene bulguları özellikle akut dönemdeki periferik sinir yaralanmalarının

değerlendirilmesinde güçlükler yaratabilir. Bu yüzden nörofizyolojik incelemeler periferik

sinir yaralanmasının anlaşılmasında, takip ve tedavinin planlanmasında, cerrahi girişimin

zamanlamasında büyük önem taşır.

Elektrofizyolojik Değerlendirme:

Elektromyografi (EMG)

EMG reinervasyon ve denervasyon varlığının araştırılmasında en önemli tetkiktir.

Yaralanmanın birinci haftası içinde duysal ve motor sinir ileti çalışmaları nöropraksiden,

aksonotmezis ve nörotmezisin ayırt edilmesi açısından kullanışlıdır. Nöroprakside sinirin

bir segmenti boyunca iletide yavaşlama ve tam blok görülebilir ancak EMG normal de

kalabilir. EMG bu durumda nöropraksinin daha ciddi yaralanmalardan ayırt edilmesinde

önem taşır.

Distal sinir segmentinde, sinir ileti yanıtının yokluğu ise aksonotmezis veya

nörotmezis tarzında akson kaybı ile giden hasara işaret eder. Travmadan 48-72 saat sonra

aksonlarda Wallerian dejenerasyon oluştuğu için seri ileti çalışmaları ile amplitüdde

ilerleyici bir azalma saptanabilir. Aksonotmetik veya nörotmetik bir lezyonun

elektromiyografik (EMG) bulguları 2-3 hafta sonrasında anormalleşir. Etkilenen kaslarda

fasikülasyon, fibrilasyon ve pozitif keskin dalgalar ortaya çıkar. Duysal ve motor sinir ileti

çalışmalarında nöropraksik yaralanmaları aksonotmetik ve nörotmetik yaralanmalardan

ayırt etmek için en az 1 hafta gereklidir. Takipte rejenerasyonu belirleyici en önemli

elektrofizyolojik kriterler fibrilasyon ve denervasyon potansiyellerinin azalması ve motor

potansiyeller ile yer değiştirmesidir. Bunun dışında periferik sinir lezyonlarında seviye

tespiti açısından duysal sinir aksiyon potansiyelleri ayrı bir önem taşımaktadır. Ayrıca

lezyonun preganglionik veya postganglionik olup olmadığının ayırt edilmesinde

somatosensoryal uyarılmış potansiyeller önem taşır. Periferik sinir cerrahisinde sinir

yaralanmalarında önemli bir yeri olan intraoperatif sinir aksiyon potansiyelleri özellikle

nöromalarda rezeksiyon karar ve düzeyinin belirlenmesinde önemi olan bir sinir ileti

çalışmasıdır.

Periferik Sinir Yaralanmalarında Görüntüleme:

Periferik sinir yaralanmalarının tanısında direkt radyografi, bilgisayarlı tomografi

ve magnetik rezonans görüntülemesi sıklıkla kullanılır. Direkt grafiler genel olarak

Görüntüleme:

f raktürlerin, yabancı cisim ve lokal lezyon bölgesinin değerlendirilmesinde önem taşır.

Göğüs grafilerinde diyafragmanın tek taraflı olarak yükselmesi frenik sinir parezisine,

proksimal üst servikal spinal sinir ve kök yaralanmasına işaret eder. Humerus orta bölüm

kırıkları radyal sinir, ulna ve radius kırıkları ise ulnar ve medyan sinir yaralanmaları ile

beraber olabilir. Uyluk ve femur üst bölüm kırıkları siyatik sinir, daha distal femur kırıkları

ise peroneal ve tibial sinir yaralanmasına neden olur.

Miyelografi, brakial pleksus gerilim yaralanmalarında oldukça önemli tanı aracıdır.

Miyelografide proksimal kök düzeyinde araknoid yırtığa bağlı olarak verilen kontrast
madde kaçışına bağlı meningosel varlığı brakial pleksusun aşırı gerilmesi sonucu ortaya

çıkmaktadır. Miyelografi BT ile birleştirilerek meningeal divertikülü dolayısıyla spinal kök

avülziyonunu ortaya koyabilir.

Konvansiyonel miyelografiden daha iyi görüntü vermese de MRG çalışmaları

özellikle STIR ve T2 sekanslarının da kullanımı ile oldukça değerli bir tekniktir. BT ve

MRG periferik siniri çevre yapılardan ayırt etme ve çözümlemede bazı yetersizliklere

sahip olduğu için MR nörorafi tekniği (MRN) geliştirilmiştir. Düzgün rezolüsyonlu

görüntülerin elde edildiği MRN, boyun ve ekstremitede normal ve anormal periferik

sinirlerin gerçek şekilde görüntülenmesini sağlar. Özellikle travmatik lezyonların

ayırdedilmesinde yararlıdır.

Periferik Sinir Lezyonlarının Tedavisi:

Periferik sinir hasarı sonrası pek çok vakada sinir fonksiyonunun geriye dönmesi

spontan olarak gerçekleşebilir. Bu nedenle klinisyen cerrahi endikasyonu dikkatle

Tedavi:

koymalıdır. Hastanın semptomları, mevcut korunmuş fonksiyonları, travmanın şekli ve

tedavinin getirilerinin karşılaştırılmaları ile verilen karar en doğrusu olacaktır. Hastanın

yaşı, lezyon seviyesi, yaralanmanın neden ve mekanizması ile eşlik eden tıbbi tablo

tedavinin prognozunun belirlenmesinde önemlidir.

Cerrahi Tedavi

Periferik sinir cerrahisinin başarısı için cerrah hem anatomik diseksiyonu hem de

mikroşirürji tekniklerini de kullanma yatkınlığına sahip olmalıdır. Sinir tamiri mikroskopik

büyütme altında gerçekleştirilmelidir. Sinir onarım metotları; temel olarak direkt onarım

(nörorafi) ve greft ile onarım tekniği olarak ikiye ayrılır:

Direkt onarım ise; epinöral onarım, grup fasiküler onarım ve fasiküler onarım