Periferik siNİr sistemi yaralanmalari



Yüklə 179,35 Kb.
səhifə3/3
tarix31.03.2017
ölçüsü179,35 Kb.
#12914
1   2   3

kanıtlanamamıştır. Lazer kaynağı ile sinir tamiri özellikle nedbe dokusunun azaltılması

açısından önerilmektedir. Diğer avantajları sinir manipülasyonunun azalması ve su

sızdırmaz tarzdaki epinöral tamirdir. Pratik olarak lazer tamirinin stabilizasyonu için en

azından bir sütür uygulanmalıdır. Dikişe tam olarak bir alternatif oluşturmamasına karşın
uçlar arasında gerilmenin olmadığı durumlarda kullanılabilir. Ancak bu yöntemlerin klinik

sonucu ne kadar etkileyeceği halen tam olarak bilinmemektedir.

Sinir Greftleme

Sinir hasarlanmasından sonra hasarlanan sinirde doku kaybı olabilir. Bu gibi

durumlarda sinir mobilizasyonu, lokal eklem pozisyonlaması, sinir transpozisyonu ve

kemik kısaltılması gibi tedavi seçenekleri vardır. Her bir seçeneğin riskleri ve faydaları

dikkatlice değerlendirilmelidir. Karar verirken göz önünde bulundurulması gereken en

önemli nokta sinirin tansiyona neden olmadan yapılan onarımdır. Seddon sinir uçları

arasındaki açıklığın 5-7 cm’den daha fazla olduğu durumlarda, ucuca birleştirmenin etkin

olamayacağını bildirmiştir. Bu durumlarda sinir greftlerinin kullanımı daha faydalı

olacaktır. Eğer bir sinir sütür hattında gerilmeye yol açmadan karşılıklı bir araya

getirilemiyorsa, bu durumda sinir grefti kullanma endikasyonu vardır. Eğer 1 adet 10/0

nylon epinöral sütür, sinir uçlarını karşılıklı tutabiliyorsa tansiyonun ciddi olmadığı

düşünülür ve greftlemeye gerek yoktur. Ideal şartlarda, sinir grefti distal sinir ucu gibi

davranacaktır. Greftin revaskülarize olması gerektiği düşünülmeli ve mümkün olan en kısa

sinir grefti kullanılmalıdır. Greft konulduğu gün greft çevre dokudan difüzyon ile yaşar. 3.

gün ise revaskülarizasyon başlar. Revaskülarizasyon sinir greftinin yaşaması için önemli

olup, proksimal ve distal uçlar ile sinir yatağından gerçekleşmektedir. Ancak kalın

greftlerde vaskülarizasyonun gecikebileceği ve bu nedenle santral nekroz gelişebileceği

unutulmamalıdır. Greftin yaşaması için optimal kalınlığı 5 mm çaptan küçük olmasıdır.

Greft uygulaması genellikle geç sinir tamiri sırasında yapılır ve temiz, sağlıklı, iyi

damarlanmış olmalıdır. Greftlemeden önce hasarlanan sinirin proksimal ve distal uçları


normal fasiküler yapı bulununcaya kadar rezeke edilir. Greft uzunluğu doku kaybı

uzunluğundan %10-20 daha fazla olmalıdır. Her iki uçtaki fasiküller büyüklük ve

lokalizasyon açısından eşleştirilirler. Greft 1-2 adet 10/0 nylon sütür ile tutturulur. Geniş

fasiküllü sinirlerde birden fazla greft gerekebilir. Greft sayısının sinire göre değişkenlik

göstermesine karşın ortalama olarak ulnar, medyan, radyal sinirler için ortalama 4-6 greft

gereklidir. Az sayıda geniş lifler içeren sinirlerde her bir fasiküle birden fazla greft ile de

anastomoz yapılabilir. Fazla sayıda fasikül içeren greftler birleştirileceği zaman aynı

ölçülerdeki greftlerin birleştirilmesine çalışılmalıdır. Greft, rejenere olan aksonların

kaybını engellemek için, distal sinirin kenarı ile üst üste binmelidir. Küçük çaplı kutanöz
sinirler çok iyi greft materyalleridir. Bir donör sinirden internal nöroliz ile fasikülleri

ayırarak sınırlı sayıda fasikül elde etmek mümkündür. Bu teknikle donör sinirin parsiyel

fonksiyonları korunabilir. Ancak bu teknik sadece küçük motor sinirler hasarlandığı veya

az miktarda fasikül hasarlandığı zaman uygulanabilir.

Grup fasiküler greftlemede amaç; rejenere olan aksonları greft materyali boyunca

distal sinir ucundaki fasiküler grupla eşleştirmektir. Greft en az sayıda ve tansiyon

olmadan dikkatli bir şekilde fasiküler gruplara tutturulur. Tek tek fasiküler greftleme ise

yaygın olmayan bir tekniktir.

Materyali: Sinir kayıplarını kapatmak için en sık kullanılan materyal otojen sinir

greftleridir. Ideal olarak donör sinirin rejenerasyonu için uygun bir ortam sağlar ve kabul

Greft:

edilebilir bir donör morbiditesi gelişir. Bu amaçla en sık kullanılan sinir sural sinirdir



çünkü kolay elde edilebilir ve aynı zamanda hasta tarafından iyi tolere edilmektedir. Sural

sinir son zamanlarda üst ekstremite geniş sinir defektlerini kapatmak için kullanılan

standart otojen sinir grefti haline gelmiştir. Bir longitidunal insizyon ile veya ardışık küçük

transvers insizyonlar yardımı ile her bir bacaktan 30-40 cm’ye kadar sural sinir

çıkartılabilir. Lateral malleolün altında ve hemen arkasında bulunur ve baldıra kadar takip

edilir. Bu sinir 2-3 mm çapında olup genellikle 3-6 fasikül içerir. Ayağın lateral yüzeyinde

oluşacak his kaybı önemsiz değildir. Bu nedenle preoperatif olarak hasta konsülte edilmeli

ve gelişebilecek his kusuru hakkında bilgilendirilmelidir. Preoperatif olarak siniri lokal

anestetiklerle bloke etmek, hastada greft alındıktan sonra gelişebilecek durumu önceden

demonstre etmeyi sağladığı için çok faydalı bir uygulamadır. Beklenen his kayıplarının

yanında nöroma semptomları da morbiditeyi arttırabilir.

Önkolda kutanöz sinir dalları greft materyali olarak uygundur. Özellikle burada

preoperatif sinir bloğu yapmak ve oluşabilecek tabloyu görmek çok faydalıdır. Medyal

antebrakial kutanöz sinir (MACN) çıkartılabilir ve 10 cm’ye kadar greft elde etmemizi

sağlayabilir. Postoperatif his kaybı, orta-önkolun medyal kenarı boyunca olacaktır. Lateral

antebrakial kutanöz sinir, MACN’den daha fazla miktarda (yaklaşık 20 cm) greft materyali

elde etmemizi sağlar. Ancak bununla beraber önkolun lateral kenarı boyunca oluşacak his

kaybı, tenar bölgeye kadar uzanabilir. Bir diğer greft materyali olan posterior interosseoz

sinir bilek seviyesinden eksize edilir ve yaklaşık 3.5 cm greft materyali elde edilebilir. Bu

greft özellikle dijital sinir defektlerinde faydalıdır ve his kusuru gelişmediği için donör

morbiditesi oluşturmaz. Ayrıca lateral femoral kutanöz ve süperfisyal radyal sinirin de

kullanılması mümkündür ancak dezavantajı küçük çapta ve kısa oluşlarıdır.

Vaskülarize sinir greftlerinin kullanımının pek çok avantajı vardır. Öncelikle non-

vaskülarize greftlerde olan iskeminin ilk periyodundan (2-3 gün) kaçınılmış olur. Bunun

yanında non-vaskülarize greftlerde gerekli olan alıcının doku yatağından revaskülarizasyon

ihtiyacına gerek kalmaz. Bu yatak çoğu zaman ciddi derecede skar dokusu ile kaplı ve

vaskülarizasyonu zayıftır. Böylelikle santral doku nekrozu olmaksızın çok daha büyük

miktarlarda greft nakledilebilir. Bu teknik için mevcut en gerekli endikasyon, ağır düzeyde

skar dokusu ile kaplı doku yatağına greftleme yapmaktır. Örneğin bu tekniğin yardımıyla,

ulnar sinir kullanılarak brakial pleksus rekonstruksiyonu yapmak mümkündür.

Kolay çıkarılabilmesi, sıklıkla mükemmel boyut uyumuna sahip olması nedeni ile

sinir defektlerini kapatmak için otolog ven greftleri de uygun materyallerdir. Bu teknik için

en ideal periferik sinirlerin; küçük çapta sadece motor veya sadece duysal özellikte olması,

ayrıca hedef organ alanının büyük olmaması gereklidir. Bu teknik klinik çalışmalarda

dijital sinir çalışmaları için kullanılmıştır. Geleneksel sinir greftlerine bir üstünlüğü

kanıtlanamamıştır.

Allogreft sinir materyallerinin kullanımı, uygun miktarlarda bulunabilmesi ve

donör morbiditesi olmaması nedeni ile cazip gelebilir. Ancak, Schwann hücrelerinin

canlılığını koruyabilmek için immünsupresyon gerekliliği bu metodun klinik kullanımını

kısıtlamaktadır. Sinir uçları arasındaki defekti köprülemek amaçlı çok çeşitli tübüler

yapılar kullanılmıştır. Bunlar; kauçuk tüpler, fasyal kılıflar, dondurulup kurutulmuş

arterler, kollajen tüpler ve sinir allogreftleridir. Günümüze kadar hiçbir sentetik greftin

hastadan alınan donör sinirden daha iyi olduğu kanıtlanamamıştır. Kılıflama metodu ile de

doku kaybı ile giden periferik sinir lezyonları onarımı yapılabilmektedir. Burada ideal

olay, kullanılan materyalin destekleyici lokal besleyici faktörlerin içeri geçmesini

sağlarken, rejenerasyon için gerekli maddelerin dışarı kaçmasını önlemektir.

Sinir Transferi (Nörotizasyon):

Direkt sütürleme veya sinir greftlemenin mümkün olmadığı durumlarda yapılabilir.

Hasarlanmamış bir sinir bölünür ve proksimal ucu hasarlanmış diğer sinirin distal ucuyla

birleştirilir. Bazı yazarlar nörotizasyon terimini bu teknik için kullanır. Bu tür işlemlerde

amaç kas gruplarının bir kısmına fonksiyon kazandırmaktır. Ancak nörotizasyon birden

fazla fonksiyon kaybının yerine geçemez. Iyileşmenin başarısızlığı ortaya konulduktan

sonra hasarlı sinir olası en az gecikme ile onarılmalıdır. Örnek olarak distal spinal aksesuar

sinirin muskülokutanöz siniri reinerve etmek için kullanılması verilebilir. Brakial pleksus

avülziyonlarında interkostal sinirin muskülokutanöz sinire transferi yapılabilir. Avülze

spinal sinir köklerinin cerrahi tedavisi tartışmalıdır. Bu hastalarda üst ekstremite

fonksiyonunun restorasyonu için birkaç sekonder rekonstruktif prosedür (nörotizasyon,

tendon ve adale transferleri) uygulanmaktadır. Nörotizasyondaki distal elemanlar için

kullanılan donör sinirler interkostal sinirler, spinal aksesuar, frenik, uzun torasik,

torakodorsal ve medyal pektoral sinirler gibi üst servikal pleksusun motor bileşenleri ve

kontralateral C7 spinal siniri içermektedir. Bazı cerrahlar intakt kontralateral C7 kökünü,

ipsilateral hasarlanmış muskülokutanöz veya aksiller sinire nörotizasyonu denemişler

ancak bu uzun greftler gerektirdiği için başarı şansı şüphelidir. Nörotizasyonda fonksiyonel

kazanım amacı ile dirsekte kol fleksiyonu için muskülokutanöz sinir, omuz abdüksiyonu

için supraskapüler ve aksiler sinir kullanılır. Nörotizasyonda basit hareketlerin başarılmış

olması iyileşme kriteridir. Posterior laminektomi aracılığı ile intradural kopmuş sinir

güdüklerinin rekonstruksiyonu veya spinal kord içine köklerin reimplantasyonu ile avülse

spinal motor ön köklerin direkt cerrahi onarımı gerçekleştirilse bile, sınırlı reinervasyon

gözlenmektedir.

Tendon ve Adale Transferleri

Direkt sinir onarımı ve nörotizasyon ile şiddetli fonksiyonel kayıplar engellenemez

ise fonksiyonel adaleler kullanılarak rekonstruksiyon sağlanabilmektedir. Tendon

transferleri üst ve alt ekstremitelerin paralizi olan hastaların rehabilitasyonunu

kolaylaştırmakta, hareket kaybını engelleyerek eklemi korumaktadır. Adale

transplantasyonunda ise iskeletin adale yapısında büyük bir kayıp sonucu belirgin

fonksiyonel defisitlerin geliştiği hastalar için kullanılmaktadır.

Cerrahi Zamanlama

Endikasyon kadar cerrahi zamanlama da oldukça önemlidir. Sonrasında operasyon

yeri ve kullanılacak teknik kararlaştırılmalıdır. Sinir onarımı primer onarım şeklinde mi

yapılmalı yoksa sinir grefti mi kullanılmalı sorusunun da cevabı verilmelidir. Eğer greft

kullanılacaksa hangi tip greft kullanılacağı ve otogreft kullanılacaksa nereden greft

alınacağına karar verilmelidir. Sinir onarımının zamanı tartışılırken genellikle erken veya

gecikmiş cerrahi olarak ele alınmalıdır. Erken sinir onarımı dendiğinde travmayı takiben

ilk 1 hafta içinde yapılan cerrahi anlaşılır. Bu süreden sonra yapılan tüm girişimler

gecikmiş sinir onarımı olarak adlandırılır. Deneysel kanıtlar, gecikmiş onarımda aksonların

daha çabuk rejenere olduklarını ortaya koymaktadır. Ancak deneysel çalışmaların aksine

gecikmiş onarımın klinik avantajı gösterilememiştir. Bu nedenle erken onarım tercih

edilmelidir. Buna rağmen gecikmiş sütürlemenin tercih edildiği durumlar da

olabilmektedir. Hastanın durumunun olduğu kadar hasarlanma ve bağlantılı tıbbi

pozisyonlar da erken cerrahi yapılmasına engel durum oluşturabilir.

Sinir hasarlanmasının etyolojisi ve şiddetine bağlı olarak sinir iyileşmesi farklılık

gösterir. Kompleks ve önemli sinir hasarlanma tiplerinden biri gerilme hasarlanmasıdır.

Gerilmenin ciddiyetine göre sinirin anatomik bütünlüğü bozulur. Cerrahın burada karar

vermesi gereken nokta; bu hastanın opere edilip edilmeyeceği ve edilecekse ne zaman

edileceğidir. Hasarlanmış bir sinirin rejenerasyonu ve sonuçta elde edilecek fonksiyonel

pozisyonu, anatomik hasarlanmanın şiddeti ile direkt olarak bağlantılıdır. Gerilme

zedelenmesinin şiddeti genellikle akut dönemde net olarak ölçülemez. Sıklıkla cerrahi

sadece Sunderland sınıflamasına göre ağır III, IV ve V lezyonlarında önerilir. Ağır Grade

III lezyonları daha hafif lezyonlardan ayırmak için zaman içerisindeki lezyonun

progresyonu önemlir. Zamanlama, hasarlanmanın nerede olduğu ve neyin hasarlandığına

göre çok çeşitlilik gösterir. Çünkü bilindiği gibi sinir dokusunun yaklaşık 1-2 mm günlük

rejenerasyon yeteneği vardır. Buna göre sinirin inerve ettiği en proksimaldeki kasa olan

uzaklığı ile hasarlanan bölge arası mesafe ölçülerek, rejenerasyon için gerekli süre tahmin

edilebilir. Beklenen süre içerisinde eğer hiçbir reinervasyon belirtisi olmamışsa cerrahi

müdahale planlanır. Sinir ile inervasyonunu kaybeden kas dokusu dejenere olacaktır ve

ortalama 18 ayda bu dokunun yerini aşamalı olarak fibrozis dokusu alacaktır. Ne kadar çok

fibrozis varsa fonksiyonel düzelme o oranla az olur. Bu nedenle cerrahiye karar vermede

hasarlanmadan sonraki 18 ay içinde kas reinervasyonunu sağlamak amacı göz önünde

bulundurulmalıdır. Brakial pleksus hasarlanmalarında genellikle bekleme süresi 3-6 aydır.

Bu süre içerisinde majör pleksus elemanlarından hiçbirisi rejenerasyon belirtisi

göstermezse, eksplorasyon endikasyonu vardır. Örneğin omuz dislokasyonuna sekonder

aksiler sinir gerilme hasarlanmasında 5 ay içinde deltoid reinervasyon bulgusu

saptanmalıdır. Aksi halde cerrahi eksplorasyon endikedir.

Periferik Sinir Yaralanmalarında Cerrahi Öncesi ve Sonrası Yaklaşımlar

Periferik sinir yaralanmalarında cerrahi öncesinde yapılan tedavinin amacı denerve

adalenin yeniden inerve olması ile fonksiyonunun korunmasıdır. Splintleme, kontraktür ve

deformitelerin engellenmesini sağlarken, egzersizler kan ve lenfatik akımın sürdürülmesi

ve tendon yapışıklığının engellenmesini sağlamaktadır. Ekstremiteler soğuğun yol açtığı

fibrozis ve adale hasarına karşı ılık tutulmalıdır. Bandaj tekniği venöz konjesyonu ve

ödemi engellerken, direkt galvanik stimülasyon adale atrofisini azaltmaktadır. Havuz

tedavisi ise eklem kontraktürlerinin engellenmesi ve başlangıç dönemde gravitenin ortadan

kaldırılarak iyileşmenin hızlandırılması açısından önemlidir.

Sinir Onarımının Sonuçları: Sinir tamirinin sonucunu etkileyen en önemli

faktörler; sinirdeki hasarın derecesi, yaralanma seviyesi, hastanın yaşı ve yaralanma ile

tamir arasındaki süredir. Tedaviden sonra cerrahinin sonuçlarını tam ve doğru şekilde

değerlendirmek zordur. Hasarlanmanın çeşitliliği, hastanın eşlik eden medikal durumu,

tedavinin şekli, postoperatif değerlendirme bu zorluğun oluşumuna katkıda bulunabilir. En

doğru bilgi prospektif standardize bir değerlendirme şekli ile elde edilebilir. Hastaların yaş,

hasarlanma şekli, hasarlanan sinir, hasarlanma seviyesi, onarım şekli ve postoperatif

protokol olarak gruplar halinde incelenmeleri de ayrı bir zorluk yaratabilir. Doğru ve tam

değerlendirme için motor ve sensoryal iyileşmenin objektif olarak gözden geçirilmesi

gereklidir. “British Medical Research Council” sinir hasarlanmalarından sonra motor ve

duysal iyileşmeyi değerlendirmek için aşağıdaki skorlama sistemini geliştirmiştir.

Periferik Sinir Hasarlanması Sonrası Motor Fonksiyonların Değerlendirilmesi

M0: Kontraksiyon yok

M1: Proksimal kaslarda kontraksiyonların geri dönüşü

M2: Proksimal ve distal kaslarda kontraksiyonun geri dönüşü

M3: Proksimal ve distal kaslarda tüm önemli kasların yerçekimine karşı

koyabilecek düzeyde fonksiyonlarının geri kazanımı

M4: M3’e ilaveten tüm sinerjik ve bağımsız hareketlerin yapılabilmesi

M5: Tam iyileşme

Periferik Sinir Hasarlanması Sonrası Duysal Fonksiyonların eğerlendirilmesi

S0: Otonom alanda duyarlılık kaybı

S1: Sinirin otonom sistem alanında derin kutanöz ağrı duyarlılığının düzelmesi

S2: Sinirin otonom sistem alanında yüzeyel kutanöz ağrı ve taktil duyarlılığın bir

dereceye kadar geri dönmesi

S3: Sinirin otonom sistem alanında yüzeyel kutanöz ağrı ve taktil duyarlılığın

tamamen geri dönmesi

S3+: Duyarlılığın S3 deki gibi düzelmesinin yanında ek olarak otonom sistem

alanında iki nokta diskriminasyonunda bir miktar düzelme

S4:Tam iyileşme

Mikst sinirler ile karşılaştırıldığında sadece motor veya duysal lifler içeren

sinirlerin onarımında başarı şansı daha yüksektir. Ayrıca proksimal lezyonlara göre distal

lezyonlarda sonuçlar daha iyidir. Sinir onarımı çocuklarda daha iyi prognozludur.

Yaralanmadan sonraki ilk altı ay içerisinde yapılan sinir onarımı geç tamirlere göre daha

iyi bir prognoza sahiptir. Kullanışlı fonksiyon açısından epinöral tamirin % 67-70

oranlarında etkili olduğu bildirilmiştir. Greft kullanılarak yapılan fasiküler tamirde ise bu

oran % 85-90’a yükselmektir. Buna karşılık, sonuç yaralanmış sinire ve lokalizasyona göre

değişim gösterir.

Operasyon Sonrası Bakım ve Rehabilitasyon

Sinir onarımı veya rekonstrüksiyonundan sonra postoperatif bakım; yara iyileşmesi,

eklem mobilitesinin temini ve sinirin longitüdinal hareketinin tekrar oluşturulmasını

sağlamaya yöneliktir. Bir ekstremitede sinir onarımını takiben bir splint veya atel ile 3-6

haftada uygun pozisyonda tutma gerekliliği vardır ancak son zamanlarda bu

immobilizasyon teorisinin doğru olmadığı yönünde yayınlar vardır. Bu olay rejenerasyon

için gereken süre boyunca kontraktürü de önleyebilmelidir. Eklem fleksiyonu sütür

hattındaki tansiyonu azaltırken ekstansiyonu arttırır. Bu süre içerisinde de sütür hattında

gerekli sağlamlık kazanılır. Normal şartlar altında günde 1-2 mm hızla büyümesi beklenen

sinir büyüme hızı Tinel bulgusunun distal ilerlemesi ile kontrol edilebilir. Kasın

reinervasyonunun kanıtı klinik bulgular ortaya çıkmadan elektromiyografik çalışmalarla


tespit edilir. Reinervasyon sistemli bir şekilde en proksimal kaslardan başlar. Eklem

hareketlerini tam olarak geri kazandırmak ve aynı zamanda kontraktürleri de önlemek için

agresif fizik tedavi gerekir. Çünkü sertleşmiş eklemler bu hastalarda ciddi ağrıya neden

olabilir.

Periferik sinir yaralanmalarında cerrahi tedavi sonrası motor fonksiyonun en iyi

şekilde oluştuırulması ve hareket genişliğinin sürdürülmesi için düzenli fizik tedavi çok

önemlidir. Erken mobilizasyon ile eklemin hareket kısıtlılığı ve yapışıklıkları

giderilebilmektedir. Ancak ucuca anastomoz yapılan olgularda erken bir zorlu

mobilizasyon ile onarım yerinde siniri zorlayıcı davranışlardan da kaçınılmalıdır. Bu

durumun oluşmasını önlemek için cerrahi sırasında sinirde gerginlik yaratmayan

tekniklerden faydalanılmalı, veya yeterli uzunlukta greft kullanılmalıdır.

Postoperatif dönemde düzenli nörolojik muayene ve elektrodiyagnostik çalışmalar

uygulanmalıdır. Özellikle yüzme olmak üzere spor yapılması için hastalar

cesaretlendirilmelidir. Genelde postoperatif 2. hafta, 6. hafta, 3. ay, 6.ay, 1. yıl ve

gerekliyse yıllık intervallerle takip edilmeli, son durumlar kayıt altına alınmalıdır.

Postoperatif dönemde yeniden motor eğitimin verilmesi ve istenilen hareketlerin uyumlu

olması için başka bir adalenin gücünden yaralanmak amacıyla rekonstriktif cerrahi

yapılmalıdır.

Hastalar sıklıkla gerçekçi olmayan beklentilere sahip olduklarından psikolojik

destek gerekmektedir. Hatta cerrahi öncesi dönemde hastalara sinir rejenerasyon sürecine

eşlik eden ağrılı disesteziler hakkında bilgi verilmelidir. Ancak dayanılmaz ve sürekli

disesteziler veya ağrılarda karbamazepin ve gabapentin gibi antikonvülzan ve antidepresan

ilaçlar kullanılmalıdır. Ayrıca transkutanöz elektrik stimülasyon (TENS) ve DREZ (Dorsal

Kök Giriş Bölgesi lezyonu gibi uygulamalar gerekebilir.

Periferik sinir cerrahisinde anatomi, fizyopatoloji yanı sıra dinamik faktörler göz

önünde tutulmalı, sinir onarımında minimal sinir lifi kaybıyla rejenere olan lifleri distal

Özet:

sinir ucu ile buluşturma amaçlanmalıdır. Bu onarımda fasiküllerin minimal traksiyonla, iyi



vaskülarize yatakta, uygun açıda karşı karşıya getirilmesi gerekir. Gerilim faktörü

varlığında mutlaka greft kullanılmalıdır. Cerrahi diseksiyona normal sinir dokusundan

başlanmalı ve hasarlı dokuya doğru devam edilmelidir. Sinir onarımında mutlaka büyüteçli

lup veya cerrahi mikroskop kullanılmalıdır. Sinir uçlarını skar dokusundan ayırabilmek

için keskin diseksiyon gerekir. Cerrahiyi olumsuz etkileyen faktörlerin başında nedbe

oluşumu gelir. Nedbe dokusunun azaltılması iyileşmeyi arttıracaktır. Gereğinden fazla

konan sütürler ek skar dokusu oluşturduğundan minimal sayıda sütür konulmalıdır. Direkt

sütürle onarımda proksimal ve distal sinir uçları normal sağlıklı fasiküller ve epinöral doku

görünene kadar rezeke edilmelidir. Her iki sinir ucunun rezeke edilen yüzeyleri izotonik ile

yıkanarak kandan temizlenmelidir. Sütür hattında tansiyon oluşmaması için sinir uçları

hem proksimalde hem de distalde yeterince mobilize edilmelidir. Sinir gövdesinin

elastikiyeti çekme ile serbest uzunluğunun % 6’sı kadar uzamasını sağlar. Bunun ötesi

iskemi ve sinir içi hasara yol açar. Sinir kesisi bıçak, cam vb. keskin bir aletle olduysa

primer olarak sütüre edilebilir. Ateşli silah yaralanmalarında hem kurşunun kitlesi, hem de

enerjisi etkilidir. Tedavide çevresel nekrotik doku mutlaka debride edilmelidir. Tamirin

zamanlaması sinir kesisinin ciddiyetine, eşlik eden kontüzyona, sinir uçlarının

fragmantasyonuna, sinirin uzunlamasına hasarına, lokal doku hasarının derecesi ve

kontaminasyonuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Fonksiyon bozukluğunun 8-12

haftadan fazla sürmesi durumunda daha ciddi bir yaralanma düşünülmelidir.

Sonuç olarak, Galen’in tendon ile siniri iki farklı yapı olarak tanımlamasından

bugüne dek geçen süre içinde elde edilen bunca ilerlemeye rağmen alınan yol çok tatmin

Sonuç:


edici değildir. Periferik sinir yaralanması geçirmiş hastayı değerlendirirken sonuca etki

etmesi olası lokal ve genel tüm faktörler düşünülmelidir. Takip ve tedavi ile tedavi sonrası

rehabilitasyon çalışmalarının multidisipliner bir yaklaşım içinde çok uzun ve sabır

gerektiren bir süreci kapsayacağı hastaya ve yakınlarına anlatılmalı, böylece katılımları da



sağlanmalıdır. Yapılacak deneysel ve klinik çalışmalar gelecekte periferik sinir

yaralanmalarının tedavisinde yeni ufuklar açılmasını sağlayacaktır.
Yüklə 179,35 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin