Periferik siNİr sistemi yaralanmalari
Yüklə 179,35 Kb.
|
|
kanıtlanamamıştır. Lazer kaynağı ile sinir tamiri özellikle nedbe dokusunun azaltılması açısından önerilmektedir. Diğer avantajları sinir manipülasyonunun azalması ve su sızdırmaz tarzdaki epinöral tamirdir. Pratik olarak lazer tamirinin stabilizasyonu için en azından bir sütür uygulanmalıdır. Dikişe tam olarak bir alternatif oluşturmamasına karşın
sonucu ne kadar etkileyeceği halen tam olarak bilinmemektedir. Sinir Greftleme Sinir hasarlanmasından sonra hasarlanan sinirde doku kaybı olabilir. Bu gibi durumlarda sinir mobilizasyonu, lokal eklem pozisyonlaması, sinir transpozisyonu ve kemik kısaltılması gibi tedavi seçenekleri vardır. Her bir seçeneğin riskleri ve faydaları dikkatlice değerlendirilmelidir. Karar verirken göz önünde bulundurulması gereken en önemli nokta sinirin tansiyona neden olmadan yapılan onarımdır. Seddon sinir uçları arasındaki açıklığın 5-7 cm’den daha fazla olduğu durumlarda, ucuca birleştirmenin etkin olamayacağını bildirmiştir. Bu durumlarda sinir greftlerinin kullanımı daha faydalı olacaktır. Eğer bir sinir sütür hattında gerilmeye yol açmadan karşılıklı bir araya getirilemiyorsa, bu durumda sinir grefti kullanma endikasyonu vardır. Eğer 1 adet 10/0 nylon epinöral sütür, sinir uçlarını karşılıklı tutabiliyorsa tansiyonun ciddi olmadığı düşünülür ve greftlemeye gerek yoktur. Ideal şartlarda, sinir grefti distal sinir ucu gibi davranacaktır. Greftin revaskülarize olması gerektiği düşünülmeli ve mümkün olan en kısa sinir grefti kullanılmalıdır. Greft konulduğu gün greft çevre dokudan difüzyon ile yaşar. 3. gün ise revaskülarizasyon başlar. Revaskülarizasyon sinir greftinin yaşaması için önemli olup, proksimal ve distal uçlar ile sinir yatağından gerçekleşmektedir. Ancak kalın greftlerde vaskülarizasyonun gecikebileceği ve bu nedenle santral nekroz gelişebileceği unutulmamalıdır. Greftin yaşaması için optimal kalınlığı 5 mm çaptan küçük olmasıdır. Greft uygulaması genellikle geç sinir tamiri sırasında yapılır ve temiz, sağlıklı, iyi damarlanmış olmalıdır. Greftlemeden önce hasarlanan sinirin proksimal ve distal uçları normal fasiküler yapı bulununcaya kadar rezeke edilir. Greft uzunluğu doku kaybı uzunluğundan %10-20 daha fazla olmalıdır. Her iki uçtaki fasiküller büyüklük ve lokalizasyon açısından eşleştirilirler. Greft 1-2 adet 10/0 nylon sütür ile tutturulur. Geniş fasiküllü sinirlerde birden fazla greft gerekebilir. Greft sayısının sinire göre değişkenlik göstermesine karşın ortalama olarak ulnar, medyan, radyal sinirler için ortalama 4-6 greft gereklidir. Az sayıda geniş lifler içeren sinirlerde her bir fasiküle birden fazla greft ile de anastomoz yapılabilir. Fazla sayıda fasikül içeren greftler birleştirileceği zaman aynı ölçülerdeki greftlerin birleştirilmesine çalışılmalıdır. Greft, rejenere olan aksonların kaybını engellemek için, distal sinirin kenarı ile üst üste binmelidir. Küçük çaplı kutanöz
ayırarak sınırlı sayıda fasikül elde etmek mümkündür. Bu teknikle donör sinirin parsiyel fonksiyonları korunabilir. Ancak bu teknik sadece küçük motor sinirler hasarlandığı veya az miktarda fasikül hasarlandığı zaman uygulanabilir. Grup fasiküler greftlemede amaç; rejenere olan aksonları greft materyali boyunca distal sinir ucundaki fasiküler grupla eşleştirmektir. Greft en az sayıda ve tansiyon olmadan dikkatli bir şekilde fasiküler gruplara tutturulur. Tek tek fasiküler greftleme ise yaygın olmayan bir tekniktir. Materyali: Sinir kayıplarını kapatmak için en sık kullanılan materyal otojen sinir greftleridir. Ideal olarak donör sinirin rejenerasyonu için uygun bir ortam sağlar ve kabul Greft: edilebilir bir donör morbiditesi gelişir. Bu amaçla en sık kullanılan sinir sural sinirdir çünkü kolay elde edilebilir ve aynı zamanda hasta tarafından iyi tolere edilmektedir. Sural sinir son zamanlarda üst ekstremite geniş sinir defektlerini kapatmak için kullanılan standart otojen sinir grefti haline gelmiştir. Bir longitidunal insizyon ile veya ardışık küçük transvers insizyonlar yardımı ile her bir bacaktan 30-40 cm’ye kadar sural sinir çıkartılabilir. Lateral malleolün altında ve hemen arkasında bulunur ve baldıra kadar takip edilir. Bu sinir 2-3 mm çapında olup genellikle 3-6 fasikül içerir. Ayağın lateral yüzeyinde oluşacak his kaybı önemsiz değildir. Bu nedenle preoperatif olarak hasta konsülte edilmeli ve gelişebilecek his kusuru hakkında bilgilendirilmelidir. Preoperatif olarak siniri lokal anestetiklerle bloke etmek, hastada greft alındıktan sonra gelişebilecek durumu önceden demonstre etmeyi sağladığı için çok faydalı bir uygulamadır. Beklenen his kayıplarının yanında nöroma semptomları da morbiditeyi arttırabilir. Önkolda kutanöz sinir dalları greft materyali olarak uygundur. Özellikle burada preoperatif sinir bloğu yapmak ve oluşabilecek tabloyu görmek çok faydalıdır. Medyal antebrakial kutanöz sinir (MACN) çıkartılabilir ve 10 cm’ye kadar greft elde etmemizi sağlayabilir. Postoperatif his kaybı, orta-önkolun medyal kenarı boyunca olacaktır. Lateral antebrakial kutanöz sinir, MACN’den daha fazla miktarda (yaklaşık 20 cm) greft materyali elde etmemizi sağlar. Ancak bununla beraber önkolun lateral kenarı boyunca oluşacak his kaybı, tenar bölgeye kadar uzanabilir. Bir diğer greft materyali olan posterior interosseoz sinir bilek seviyesinden eksize edilir ve yaklaşık 3.5 cm greft materyali elde edilebilir. Bu greft özellikle dijital sinir defektlerinde faydalıdır ve his kusuru gelişmediği için donör morbiditesi oluşturmaz. Ayrıca lateral femoral kutanöz ve süperfisyal radyal sinirin de kullanılması mümkündür ancak dezavantajı küçük çapta ve kısa oluşlarıdır. Vaskülarize sinir greftlerinin kullanımının pek çok avantajı vardır. Öncelikle non- vaskülarize greftlerde olan iskeminin ilk periyodundan (2-3 gün) kaçınılmış olur. Bunun yanında non-vaskülarize greftlerde gerekli olan alıcının doku yatağından revaskülarizasyon ihtiyacına gerek kalmaz. Bu yatak çoğu zaman ciddi derecede skar dokusu ile kaplı ve vaskülarizasyonu zayıftır. Böylelikle santral doku nekrozu olmaksızın çok daha büyük miktarlarda greft nakledilebilir. Bu teknik için mevcut en gerekli endikasyon, ağır düzeyde skar dokusu ile kaplı doku yatağına greftleme yapmaktır. Örneğin bu tekniğin yardımıyla, ulnar sinir kullanılarak brakial pleksus rekonstruksiyonu yapmak mümkündür. Kolay çıkarılabilmesi, sıklıkla mükemmel boyut uyumuna sahip olması nedeni ile sinir defektlerini kapatmak için otolog ven greftleri de uygun materyallerdir. Bu teknik için en ideal periferik sinirlerin; küçük çapta sadece motor veya sadece duysal özellikte olması, ayrıca hedef organ alanının büyük olmaması gereklidir. Bu teknik klinik çalışmalarda dijital sinir çalışmaları için kullanılmıştır. Geleneksel sinir greftlerine bir üstünlüğü kanıtlanamamıştır. Allogreft sinir materyallerinin kullanımı, uygun miktarlarda bulunabilmesi ve donör morbiditesi olmaması nedeni ile cazip gelebilir. Ancak, Schwann hücrelerinin canlılığını koruyabilmek için immünsupresyon gerekliliği bu metodun klinik kullanımını kısıtlamaktadır. Sinir uçları arasındaki defekti köprülemek amaçlı çok çeşitli tübüler yapılar kullanılmıştır. Bunlar; kauçuk tüpler, fasyal kılıflar, dondurulup kurutulmuş arterler, kollajen tüpler ve sinir allogreftleridir. Günümüze kadar hiçbir sentetik greftin hastadan alınan donör sinirden daha iyi olduğu kanıtlanamamıştır. Kılıflama metodu ile de doku kaybı ile giden periferik sinir lezyonları onarımı yapılabilmektedir. Burada ideal olay, kullanılan materyalin destekleyici lokal besleyici faktörlerin içeri geçmesini sağlarken, rejenerasyon için gerekli maddelerin dışarı kaçmasını önlemektir. Sinir Transferi (Nörotizasyon): Direkt sütürleme veya sinir greftlemenin mümkün olmadığı durumlarda yapılabilir. Hasarlanmamış bir sinir bölünür ve proksimal ucu hasarlanmış diğer sinirin distal ucuyla birleştirilir. Bazı yazarlar nörotizasyon terimini bu teknik için kullanır. Bu tür işlemlerde amaç kas gruplarının bir kısmına fonksiyon kazandırmaktır. Ancak nörotizasyon birden fazla fonksiyon kaybının yerine geçemez. Iyileşmenin başarısızlığı ortaya konulduktan sonra hasarlı sinir olası en az gecikme ile onarılmalıdır. Örnek olarak distal spinal aksesuar sinirin muskülokutanöz siniri reinerve etmek için kullanılması verilebilir. Brakial pleksus avülziyonlarında interkostal sinirin muskülokutanöz sinire transferi yapılabilir. Avülze spinal sinir köklerinin cerrahi tedavisi tartışmalıdır. Bu hastalarda üst ekstremite fonksiyonunun restorasyonu için birkaç sekonder rekonstruktif prosedür (nörotizasyon, tendon ve adale transferleri) uygulanmaktadır. Nörotizasyondaki distal elemanlar için kullanılan donör sinirler interkostal sinirler, spinal aksesuar, frenik, uzun torasik, torakodorsal ve medyal pektoral sinirler gibi üst servikal pleksusun motor bileşenleri ve kontralateral C7 spinal siniri içermektedir. Bazı cerrahlar intakt kontralateral C7 kökünü, ipsilateral hasarlanmış muskülokutanöz veya aksiller sinire nörotizasyonu denemişler ancak bu uzun greftler gerektirdiği için başarı şansı şüphelidir. Nörotizasyonda fonksiyonel kazanım amacı ile dirsekte kol fleksiyonu için muskülokutanöz sinir, omuz abdüksiyonu için supraskapüler ve aksiler sinir kullanılır. Nörotizasyonda basit hareketlerin başarılmış olması iyileşme kriteridir. Posterior laminektomi aracılığı ile intradural kopmuş sinir güdüklerinin rekonstruksiyonu veya spinal kord içine köklerin reimplantasyonu ile avülse spinal motor ön köklerin direkt cerrahi onarımı gerçekleştirilse bile, sınırlı reinervasyon gözlenmektedir. Tendon ve Adale Transferleri Direkt sinir onarımı ve nörotizasyon ile şiddetli fonksiyonel kayıplar engellenemez ise fonksiyonel adaleler kullanılarak rekonstruksiyon sağlanabilmektedir. Tendon transferleri üst ve alt ekstremitelerin paralizi olan hastaların rehabilitasyonunu kolaylaştırmakta, hareket kaybını engelleyerek eklemi korumaktadır. Adale transplantasyonunda ise iskeletin adale yapısında büyük bir kayıp sonucu belirgin fonksiyonel defisitlerin geliştiği hastalar için kullanılmaktadır. Cerrahi Zamanlama Endikasyon kadar cerrahi zamanlama da oldukça önemlidir. Sonrasında operasyon yeri ve kullanılacak teknik kararlaştırılmalıdır. Sinir onarımı primer onarım şeklinde mi yapılmalı yoksa sinir grefti mi kullanılmalı sorusunun da cevabı verilmelidir. Eğer greft kullanılacaksa hangi tip greft kullanılacağı ve otogreft kullanılacaksa nereden greft alınacağına karar verilmelidir. Sinir onarımının zamanı tartışılırken genellikle erken veya gecikmiş cerrahi olarak ele alınmalıdır. Erken sinir onarımı dendiğinde travmayı takiben ilk 1 hafta içinde yapılan cerrahi anlaşılır. Bu süreden sonra yapılan tüm girişimler gecikmiş sinir onarımı olarak adlandırılır. Deneysel kanıtlar, gecikmiş onarımda aksonların daha çabuk rejenere olduklarını ortaya koymaktadır. Ancak deneysel çalışmaların aksine gecikmiş onarımın klinik avantajı gösterilememiştir. Bu nedenle erken onarım tercih edilmelidir. Buna rağmen gecikmiş sütürlemenin tercih edildiği durumlar da olabilmektedir. Hastanın durumunun olduğu kadar hasarlanma ve bağlantılı tıbbi pozisyonlar da erken cerrahi yapılmasına engel durum oluşturabilir. Sinir hasarlanmasının etyolojisi ve şiddetine bağlı olarak sinir iyileşmesi farklılık gösterir. Kompleks ve önemli sinir hasarlanma tiplerinden biri gerilme hasarlanmasıdır. Gerilmenin ciddiyetine göre sinirin anatomik bütünlüğü bozulur. Cerrahın burada karar vermesi gereken nokta; bu hastanın opere edilip edilmeyeceği ve edilecekse ne zaman edileceğidir. Hasarlanmış bir sinirin rejenerasyonu ve sonuçta elde edilecek fonksiyonel pozisyonu, anatomik hasarlanmanın şiddeti ile direkt olarak bağlantılıdır. Gerilme zedelenmesinin şiddeti genellikle akut dönemde net olarak ölçülemez. Sıklıkla cerrahi sadece Sunderland sınıflamasına göre ağır III, IV ve V lezyonlarında önerilir. Ağır Grade III lezyonları daha hafif lezyonlardan ayırmak için zaman içerisindeki lezyonun progresyonu önemlir. Zamanlama, hasarlanmanın nerede olduğu ve neyin hasarlandığına göre çok çeşitlilik gösterir. Çünkü bilindiği gibi sinir dokusunun yaklaşık 1-2 mm günlük rejenerasyon yeteneği vardır. Buna göre sinirin inerve ettiği en proksimaldeki kasa olan uzaklığı ile hasarlanan bölge arası mesafe ölçülerek, rejenerasyon için gerekli süre tahmin edilebilir. Beklenen süre içerisinde eğer hiçbir reinervasyon belirtisi olmamışsa cerrahi müdahale planlanır. Sinir ile inervasyonunu kaybeden kas dokusu dejenere olacaktır ve ortalama 18 ayda bu dokunun yerini aşamalı olarak fibrozis dokusu alacaktır. Ne kadar çok fibrozis varsa fonksiyonel düzelme o oranla az olur. Bu nedenle cerrahiye karar vermede hasarlanmadan sonraki 18 ay içinde kas reinervasyonunu sağlamak amacı göz önünde bulundurulmalıdır. Brakial pleksus hasarlanmalarında genellikle bekleme süresi 3-6 aydır. Bu süre içerisinde majör pleksus elemanlarından hiçbirisi rejenerasyon belirtisi göstermezse, eksplorasyon endikasyonu vardır. Örneğin omuz dislokasyonuna sekonder aksiler sinir gerilme hasarlanmasında 5 ay içinde deltoid reinervasyon bulgusu saptanmalıdır. Aksi halde cerrahi eksplorasyon endikedir. Periferik Sinir Yaralanmalarında Cerrahi Öncesi ve Sonrası Yaklaşımlar Periferik sinir yaralanmalarında cerrahi öncesinde yapılan tedavinin amacı denerve adalenin yeniden inerve olması ile fonksiyonunun korunmasıdır. Splintleme, kontraktür ve deformitelerin engellenmesini sağlarken, egzersizler kan ve lenfatik akımın sürdürülmesi ve tendon yapışıklığının engellenmesini sağlamaktadır. Ekstremiteler soğuğun yol açtığı fibrozis ve adale hasarına karşı ılık tutulmalıdır. Bandaj tekniği venöz konjesyonu ve ödemi engellerken, direkt galvanik stimülasyon adale atrofisini azaltmaktadır. Havuz tedavisi ise eklem kontraktürlerinin engellenmesi ve başlangıç dönemde gravitenin ortadan kaldırılarak iyileşmenin hızlandırılması açısından önemlidir. Sinir Onarımının Sonuçları: Sinir tamirinin sonucunu etkileyen en önemli faktörler; sinirdeki hasarın derecesi, yaralanma seviyesi, hastanın yaşı ve yaralanma ile tamir arasındaki süredir. Tedaviden sonra cerrahinin sonuçlarını tam ve doğru şekilde değerlendirmek zordur. Hasarlanmanın çeşitliliği, hastanın eşlik eden medikal durumu, tedavinin şekli, postoperatif değerlendirme bu zorluğun oluşumuna katkıda bulunabilir. En doğru bilgi prospektif standardize bir değerlendirme şekli ile elde edilebilir. Hastaların yaş, hasarlanma şekli, hasarlanan sinir, hasarlanma seviyesi, onarım şekli ve postoperatif protokol olarak gruplar halinde incelenmeleri de ayrı bir zorluk yaratabilir. Doğru ve tam değerlendirme için motor ve sensoryal iyileşmenin objektif olarak gözden geçirilmesi gereklidir. “British Medical Research Council” sinir hasarlanmalarından sonra motor ve duysal iyileşmeyi değerlendirmek için aşağıdaki skorlama sistemini geliştirmiştir. Periferik Sinir Hasarlanması Sonrası Motor Fonksiyonların Değerlendirilmesi M0: Kontraksiyon yok M1: Proksimal kaslarda kontraksiyonların geri dönüşü M2: Proksimal ve distal kaslarda kontraksiyonun geri dönüşü M3: Proksimal ve distal kaslarda tüm önemli kasların yerçekimine karşı koyabilecek düzeyde fonksiyonlarının geri kazanımı M4: M3’e ilaveten tüm sinerjik ve bağımsız hareketlerin yapılabilmesi M5: Tam iyileşme
Periferik Sinir Hasarlanması Sonrası Duysal Fonksiyonların eğerlendirilmesi S0: Otonom alanda duyarlılık kaybı S1: Sinirin otonom sistem alanında derin kutanöz ağrı duyarlılığının düzelmesi S2: Sinirin otonom sistem alanında yüzeyel kutanöz ağrı ve taktil duyarlılığın bir dereceye kadar geri dönmesi S3: Sinirin otonom sistem alanında yüzeyel kutanöz ağrı ve taktil duyarlılığın tamamen geri dönmesi S3+: Duyarlılığın S3 deki gibi düzelmesinin yanında ek olarak otonom sistem alanında iki nokta diskriminasyonunda bir miktar düzelme S4:Tam iyileşme Mikst sinirler ile karşılaştırıldığında sadece motor veya duysal lifler içeren sinirlerin onarımında başarı şansı daha yüksektir. Ayrıca proksimal lezyonlara göre distal lezyonlarda sonuçlar daha iyidir. Sinir onarımı çocuklarda daha iyi prognozludur. Yaralanmadan sonraki ilk altı ay içerisinde yapılan sinir onarımı geç tamirlere göre daha iyi bir prognoza sahiptir. Kullanışlı fonksiyon açısından epinöral tamirin % 67-70 oranlarında etkili olduğu bildirilmiştir. Greft kullanılarak yapılan fasiküler tamirde ise bu oran % 85-90’a yükselmektir. Buna karşılık, sonuç yaralanmış sinire ve lokalizasyona göre değişim gösterir. Operasyon Sonrası Bakım ve Rehabilitasyon Sinir onarımı veya rekonstrüksiyonundan sonra postoperatif bakım; yara iyileşmesi, eklem mobilitesinin temini ve sinirin longitüdinal hareketinin tekrar oluşturulmasını sağlamaya yöneliktir. Bir ekstremitede sinir onarımını takiben bir splint veya atel ile 3-6 haftada uygun pozisyonda tutma gerekliliği vardır ancak son zamanlarda bu immobilizasyon teorisinin doğru olmadığı yönünde yayınlar vardır. Bu olay rejenerasyon için gereken süre boyunca kontraktürü de önleyebilmelidir. Eklem fleksiyonu sütür hattındaki tansiyonu azaltırken ekstansiyonu arttırır. Bu süre içerisinde de sütür hattında gerekli sağlamlık kazanılır. Normal şartlar altında günde 1-2 mm hızla büyümesi beklenen sinir büyüme hızı Tinel bulgusunun distal ilerlemesi ile kontrol edilebilir. Kasın reinervasyonunun kanıtı klinik bulgular ortaya çıkmadan elektromiyografik çalışmalarla tespit edilir. Reinervasyon sistemli bir şekilde en proksimal kaslardan başlar. Eklem hareketlerini tam olarak geri kazandırmak ve aynı zamanda kontraktürleri de önlemek için agresif fizik tedavi gerekir. Çünkü sertleşmiş eklemler bu hastalarda ciddi ağrıya neden olabilir. Periferik sinir yaralanmalarında cerrahi tedavi sonrası motor fonksiyonun en iyi şekilde oluştuırulması ve hareket genişliğinin sürdürülmesi için düzenli fizik tedavi çok önemlidir. Erken mobilizasyon ile eklemin hareket kısıtlılığı ve yapışıklıkları giderilebilmektedir. Ancak ucuca anastomoz yapılan olgularda erken bir zorlu mobilizasyon ile onarım yerinde siniri zorlayıcı davranışlardan da kaçınılmalıdır. Bu durumun oluşmasını önlemek için cerrahi sırasında sinirde gerginlik yaratmayan tekniklerden faydalanılmalı, veya yeterli uzunlukta greft kullanılmalıdır. Postoperatif dönemde düzenli nörolojik muayene ve elektrodiyagnostik çalışmalar uygulanmalıdır. Özellikle yüzme olmak üzere spor yapılması için hastalar cesaretlendirilmelidir. Genelde postoperatif 2. hafta, 6. hafta, 3. ay, 6.ay, 1. yıl ve gerekliyse yıllık intervallerle takip edilmeli, son durumlar kayıt altına alınmalıdır. Postoperatif dönemde yeniden motor eğitimin verilmesi ve istenilen hareketlerin uyumlu olması için başka bir adalenin gücünden yaralanmak amacıyla rekonstriktif cerrahi yapılmalıdır. Hastalar sıklıkla gerçekçi olmayan beklentilere sahip olduklarından psikolojik destek gerekmektedir. Hatta cerrahi öncesi dönemde hastalara sinir rejenerasyon sürecine eşlik eden ağrılı disesteziler hakkında bilgi verilmelidir. Ancak dayanılmaz ve sürekli disesteziler veya ağrılarda karbamazepin ve gabapentin gibi antikonvülzan ve antidepresan ilaçlar kullanılmalıdır. Ayrıca transkutanöz elektrik stimülasyon (TENS) ve DREZ (Dorsal Kök Giriş Bölgesi lezyonu gibi uygulamalar gerekebilir. Periferik sinir cerrahisinde anatomi, fizyopatoloji yanı sıra dinamik faktörler göz önünde tutulmalı, sinir onarımında minimal sinir lifi kaybıyla rejenere olan lifleri distal Özet: sinir ucu ile buluşturma amaçlanmalıdır. Bu onarımda fasiküllerin minimal traksiyonla, iyi vaskülarize yatakta, uygun açıda karşı karşıya getirilmesi gerekir. Gerilim faktörü varlığında mutlaka greft kullanılmalıdır. Cerrahi diseksiyona normal sinir dokusundan başlanmalı ve hasarlı dokuya doğru devam edilmelidir. Sinir onarımında mutlaka büyüteçli lup veya cerrahi mikroskop kullanılmalıdır. Sinir uçlarını skar dokusundan ayırabilmek için keskin diseksiyon gerekir. Cerrahiyi olumsuz etkileyen faktörlerin başında nedbe oluşumu gelir. Nedbe dokusunun azaltılması iyileşmeyi arttıracaktır. Gereğinden fazla konan sütürler ek skar dokusu oluşturduğundan minimal sayıda sütür konulmalıdır. Direkt sütürle onarımda proksimal ve distal sinir uçları normal sağlıklı fasiküller ve epinöral doku görünene kadar rezeke edilmelidir. Her iki sinir ucunun rezeke edilen yüzeyleri izotonik ile yıkanarak kandan temizlenmelidir. Sütür hattında tansiyon oluşmaması için sinir uçları hem proksimalde hem de distalde yeterince mobilize edilmelidir. Sinir gövdesinin elastikiyeti çekme ile serbest uzunluğunun % 6’sı kadar uzamasını sağlar. Bunun ötesi iskemi ve sinir içi hasara yol açar. Sinir kesisi bıçak, cam vb. keskin bir aletle olduysa primer olarak sütüre edilebilir. Ateşli silah yaralanmalarında hem kurşunun kitlesi, hem de enerjisi etkilidir. Tedavide çevresel nekrotik doku mutlaka debride edilmelidir. Tamirin zamanlaması sinir kesisinin ciddiyetine, eşlik eden kontüzyona, sinir uçlarının fragmantasyonuna, sinirin uzunlamasına hasarına, lokal doku hasarının derecesi ve kontaminasyonuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Fonksiyon bozukluğunun 8-12 haftadan fazla sürmesi durumunda daha ciddi bir yaralanma düşünülmelidir. Sonuç olarak, Galen’in tendon ile siniri iki farklı yapı olarak tanımlamasından bugüne dek geçen süre içinde elde edilen bunca ilerlemeye rağmen alınan yol çok tatmin Sonuç:
edici değildir. Periferik sinir yaralanması geçirmiş hastayı değerlendirirken sonuca etki etmesi olası lokal ve genel tüm faktörler düşünülmelidir. Takip ve tedavi ile tedavi sonrası rehabilitasyon çalışmalarının multidisipliner bir yaklaşım içinde çok uzun ve sabır gerektiren bir süreci kapsayacağı hastaya ve yakınlarına anlatılmalı, böylece katılımları da sağlanmalıdır. Yapılacak deneysel ve klinik çalışmalar gelecekte periferik sinir yaralanmalarının tedavisinde yeni ufuklar açılmasını sağlayacaktır. Yüklə 179,35 Kb. Dostları ilə paylaş:
|