Пневмонии Возбудитель Москва 1980-95 (n=281)
Yüklə 5,25 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Концепция вирусно-бактериальной инфекции при пневмонии справедлива, но не универсальна – большинство ОРВИ никогда не осложняется пневмонией
- Алгоритм клинической диагностики пневмонии
- Основа лечения ВБП – β-лактамы
- При тяжелой ВБП – парентерально амоксициллин/клавуланат, в/в цефалоспорин 3 поколения , ампициллин, пенициллин с переходом на оральные β-лактамы после 1-2 дней лечения
- При клинке атипичной ВБП (а не по данным анализов!) – азитромицин или 16-членный макролид – джозамицин, мидекамицин, спирамицин .
- Плевральные осложнения - частота подвержена секулярным колебаниям, не зависящим от частоты ВБП
- на 1000 не вирусных ВБП: от 2.9 (1996) до 11.0 (1999) до 4.8 (2001)
- Р. 1 г. 7 мес. : пневмония, синпневмонический плеврит 7-й день болезни Высока температура, токсикоз Экссудат серозно-гнойный, цитоз 3 400/мм3
- Ч. 11 мес. Поступила на 10-й день Т0 >390 кашля, RR 55, втяжений. После начала лечения развился метапневмонический плеврит
- Антигистаминные препараты – где аллергия
- Бифидумбактерин и др. пробиотики – не нужны - расстройства кишечника редки
- Катамнез детей с пневмонией
- - незначительно (10%) сниженную спирометрию, а также
- - сллегка сниженную диффузионную способность
- V. Tatochenko, Acute pneumonia. Chebokary, 1994
Пневмонии
Осложненные пневмонии - % Хотя не всегда можно отличить типичную от атипичной пневмонии, во многих случаях это удается сделать по клинке и рентгену Частота пневмококка среди бактериальных пневмоний: - 70% в Европе (99 больных) Cevey-Macherel M.et al. Eur J Pediatr 2009;168:1429 - 73% в США (154 больных) Michelow IC, et al. Pediatrics 2004;113:701-7. Этиология бактериальных пневмоний Концепция вирусно-бактериальной инфекции при пневмонии справедлива, но не универсальна – большинство ОРВИ никогда не осложняется пневмонией
Бактерии могут вызывать пневмонию и без помощи вирусов – ИФА выявляет их у детей с пневмонией в 2 раза реже, чем при ОРВИ и бронхите Результаты ИФА (%) у детей с пневмонией при обследовании до поступления в палату Типичные: вызванные внеклеточными бактериальными возбудителями: пневмококком, стрептококком, стафилкокком, гемофильной палочкой Атипичные: вызванные внутриклеточными возбудителями: микоплазмой, хламидиями, легионеллами В сомнительных случаях следует ставить диагноз «Предположительно типичная или атипичная внебольничная пневмония» с уточнением в зависимости от эффекта стартовой терапии Интерстициальные пневмонии (пневмоцистные, эозинофильные, ЦМВ и др.) развиваются на определенном преморбидном фоне и вряд ли ихсмледует тносить к внебольничным Итак, мы имеем два основных вида внебольничных пневмоний, что следует отражать в диагнозе – по крайней мере, у детей старше 4-5 лет Гиподиагностика: 45% типичных пнев-моний поступает поздно - ≥5-го дня т.к: - - нет хрипов (50% пневмоний «немые») - недоучет симптомов тяжести - кряхтящее дыхание врач принимает за обструкцию - Гипердиагностика - диффузные хрипы (бронхит, бронхиолит) принимает за симптом пневмонии и лечат антибиотиками Сложности клинической диагностики пневмонии Рентгенологические критерии пневмонии Типичная: уплотнение легочной ткани (consolidation – альвеолярный инфильтрат), скрывающее край сердца, диафрагмы, рисунок сосудов и бронхов Атипичная: негомогенный неплотный инфильтрат без четких границ, на его фоне различим бронхо-сосудистый рисунок Интерстициальные – с усилением легочного рисунка WHO Pneumonia Vaccine Trial Investigators’ Group. WHO Geneva 2001 73% детей с пневмонией в краевых больницах имеют «чистые» рентгенограммы - рентгеновская гипердиагностика – за инфильтрат принимают усиление рисунка, усиление корня, дольковые ателектазы и т.д. Гипердиагностика пневмоний: среди поступающих в ОДВЛ детей с диагнозом «пневмония» более 2/3 пневмонии не имеет. Типичные ситуации: - дети 1-го года с бронхиолитом с яркой физикальной симптоматикой, с усилением легочного рисунка или небольшими прикорневыми изменениями Ребенок 5 мес. с бронхиолитом (1-й эпизод) - с субфебрильной Т°, нормальным анализом крови, поступил с диагнозом «пневмония» на основании рентгеновской картины. Получал только О2 и спазмолитики. Как выявить пневмонию из массы ОРЗ? Стратегия ВОЗ - диагностика и антибактериальное лечение детей с лихорадкой и общими признаками пневмонии: Симптомы тяжести при пневмонии и ОРВИ Д.Гадлия, 2016 Частота симтомов тяжести при бактериальной пневмонии ОРВИ
кашель + дис- или тахипноэ + втяжения + признаки опасности: - отказ от питья - центральный цианоз - SaO2 <90%
тахипноэ ≥50 в 2-11 мес ≥40 в 1-4 г + втяжения грудной клетки (без обструкции) Алгоритм клинической диагностики пневмонииНачало осмотра: Т0 > 380> 3 дней и/или Одышка и/или Втяжения гр. Клетки (без обструкции) Локальные Хрипы. Изменение дыхания. Укорочение перкуторного звука Асимметрия влажных хрипов Рентгенография или начало лечения Да Да Да Да Нет ОРВИ Нет
Нет Нет
Токсикоз Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей). Под ред. Баранова А.А. Москва: Геотар Медиа, 2005. Общие симптомы тяжести – стратегия ВОЗ: - отказ от еды и питья, срыгивания, рвота - раздражимость, апатия, безутешность плача, трудность глазного контакта, - медленное наполнение капилляров ногтя, тахикардия - центральный цианоз Частота дыхания как признак пневмонии (ВОЗ) возраст ЧД в 1 мин 0 - 2 мес > 60 2 - 12 мес > 50 1 - 3 года > 40 Без признаков обструкции Характерные рентгеновские изменения при типичных пневмониях – во всех случаях Л >15 000, высокие СРБ, ПКТ Буллаа S.aureus – абсцесс Плеврит Пипневмоторакс Лобарная (крупозная) Сегментарная Тотальная Двусторонняя S. pneumoniae H. Influenzae b с выпотом Факторы, влияющие на тяжесть ВБП - возраст – дети первых лет жизни болеют тяжелее - иммунодефицит, ВИЧ-инфекция - впервые полученный пневмококк - этиология – серотип пневмококка – 1, 3, 7F, 19A, S. aureus, H. influenzae - чувствительномть пневмококка к антибииткам
Частота (%) серотипов/групп пневмококков у детей с ВБП, осложненными плевритом и буллами Катосова ЛК ЖМЭИ. 1990; N5, p.23-28 Но больше всего на тяжесть пневмонии влияет своевременность начала терапии Amorim N. et all.J Bras. Pnemol. 2012; 38(5):61 Мальчик 2 лет 5 мес - 6-й день Т° до 39,5*С, ринит, кашель. Педиатр назначил нимесулид ( «Найз»). При поступлении – массивная пневмония, гнойный отит Л. 38,3 тыс, нейтр. 33,4 тыс, СРБ 373 мг/л, ПКТ >10 нг/мл. В крови S.pneumoniae (серотип 3). Амокси/клав 90 мг/кг, парацентез – эффект с 3-го дня Девочка 3-х лет - 6 дней Т0 до 39*С, кашель. Дважды педиатр назначал анальгин Цианоз, ЧД 60 с втяжениями, ЧСС 145. Л. 3,0 тыс, тромб. 35 тыс, СРБ 250 мг/л, ПКТ 200 нг/мл, калий 6,0, кретинин 226 ммоль/л. в крови (ПЦР) -S.pneumoniae Д-з: пневмония, ГУС Несмотря на гемодиализ девочка умерла на 10-е сутки болезни. Позднее обращение из-за злоупотребления жаропонижающими Популяционные исследования. Р.С. Козлов 1999-2009, Пегас III Клинические штаммы – Маянский Н.А. 2009-2013 Клинические штаммы – Лазарева М.А.., 2014-15 % пневмококков со сниженной чувствительностью (%) % Из оральных средств для лечения пневмококковой инфекции препарат выбора – амоксициллин, однако требуется пересмотр рекомендуемых доз в сторону повышения (80-100 мг/кг/сут) Нарастание устойчивости пневмококков к пенициллину сопровождается резким ее ростом к макролидам и оральным цефалоспоринам 2-3 поколения, делая их полностью непригодными для лечения пневмоний и отитов Основа лечения ВБП – β-лактамы:При нетяжелых типичных ВБП – орально: амоксициллин или- у детей до 6 лет ввиду возможности инфекции H. influenzae амоксициллин/клавуланатПри тяжелой ВБП – парентерально амоксициллин/клавуланат, в/в цефалоспорин 3 поколения, ампициллин, пенициллин с переходом на оральные β-лактамы после 1-2 дней леченияПри клинке атипичной ВБП (а не по данным анализов!) – азитромицин или 16-членный макролид – джозамицин, мидекамицин, спирамицин.
Многие педиатры России начинают лечение с цефиксима, цефтибутена – но их действие на пневмококки непостоянно Цефуроксим-аксетил допустим только в высокой дозе. Фторхинолоны для детей все еще не разрешены и при ВБП не нужны Дозы аминопенициллинов - не меньше 50 мг/кг/сут, а при устойчивости пневмококка –. 80-100 мг/кг/сут (ВОЗ рекомендует 80 мг/кг/сут, в США - 90 мг/кг/сут) Амоксициллин/Клавуланат вводят при подозрении на устойчивые Н. influenzae, S. aureus (MSSA) - в дозе 90-100 мг/кг/сут, поскольку в этих случая вероятна устойчивость пневмококков Оптимальны препарааы с соотношением компонентов 7:1 или 14:1 – суспензии Амокскдав, Аугментин ЕС) Обычные курсы - 5-7 дней,или 48 ч. после падения Т°. ВОЗ рекомендует курсы амоксициллина 3-5 дней Факторы риска устойчивости пневмококка и гемофилюса: терапия АБ в предыдущие 3 месяца, посещение ДДУ (в т.ч. сибсами!), хронические заболевания, иммуносупрессияДозы и длительность терапии типичных ВБП Выбор антибиотика атипричных ВБП Пневмония атипичная: макролиды, предпочтительно джозамицин как более активный в отношении как микоплазм, так и внеклеточных бактерий Длительность 7 дней, у подростков – 2 недели Невозможно оценить тип пневмонии (этиология неясна): Считаем ее пневмонией предположительно типичной - назначаем амоксициллин, если нет эффекта в течение 1-2 сут. – замена на (или добавление) макролиды Регистрация эффекта а/б терапии Полный эффект: падение Т0 <380 через 24- 72 ч при улучшении состояния и аппетита, уменьшения одышки; R картина в легких без ухудшения Частичный эффект: Т0 >380 через 24-72 ч при уменьшении токсикоза, одышки, улучшении аппетита; инфильтрат в легких без ухудшения, возможен метапневмонический плеврит Смены антибиотика не требует Отсутствие эффекта: Т0 >380 при ухудшении состояния и/или нарастании изменений в легких, одышки и гипоксемии. Требует смены антибиотика.Плевральные осложнения - частота подвержена секулярным колебаниям, не зависящим от частоты ВБПUS:: на 10 000 выписавшихся: от 4.5 (1996) до 25.0 (1999) до 10.1 (2001)на 1000 не вирусных ВБП: от 2.9 (1996) до 11.0 (1999) до 4.8 (2001)Buckingham S.C. PIDJ. 2003;22::499США: за 1997-2006 гг госпитализация детей с плевритов выросла на 70%Li S.T. et al. Pediatrics. 2010;125(1):26):Россия: 1979-1989 - 410 плевритов на 2399 ВБП (17%) Таточенко ВК Острые пневмонии, Чебоксары.(1994): Из 179 больных с ВБП+плеврит 14% имели буллы, 3% абсцессы, 11% - пиопневмоторакс Из 608 больных с неосложненной ВБП – только 1.7% имели буллы Федоров А.М. Дисс. канд. 1986 Шотландия: На 100 000 детей: 1,0 в 1998 до 3,7 в 2005. На 100 000 детей 1-4 г: от 0,65 в 1981-1998 гг. до 6,6 в 2005 г – независимо от уровня заболеваемости ВБП Roxburgh C et al. Arch Dis Child. 2008;93:316–8) Germany: Плевриты на 100 000 детей: 16 (1996-2000) Weigl JA. Klin. Pediatr 2005;217(4):211 Дифференциальная диагностика плевритов
Р. 1 г. 7 мес. : пневмония, синпневмонический плеврит 7-й день болезни Высока температура, токсикоз Экссудат серозно-гнойный, цитоз 3 400/мм3
Ч. 11 мес. Поступила на 10-й день Т0 >390 кашля, RR 55, втяжений. После начала лечения развился метапневмонический плеврит
Ребенок Т. 1 г. 8 мес. Заболел 24.03.2014 с насморка, 27.03 – резкое повышение температуры, кашель, умеренный катар. Получал антибиотики без эффекта. Диагноз: правосторонняя деструктивная пневмония, метапневмонический плеврит
Антигистаминные препараты – где аллергияАнтигистаминные препараты – где аллергияПротивогрибковые препараты: кандидоз практически не возникаетБифидумбактерин и др. пробиотики – не нужны - расстройства кишечника редкиИнгаляции - только повышают риск в/б инфекцииИммуноглобулин – не помогаетЖаропонижающие в начале лечения не назначают, чтобы не затруднить оценку его эффективности Другие виды лечения – очень хочется помочь ребенку – но не нужно Гидратация – только оральная, при необходимости вводить в вену – не более 30 мл/кг/сут - дробно Расчёт инфузии: 1/2 полного суточного объема, из них в/в - не более 1/3 Катамнез детей с пневмонией
Barclay L. et al. Arch Pediatr Adolesc Med. Published online September 3, 2012- незначительно (~10%) сниженную спирометрию, а также:утолшение плевры на сниках.- легкое или умеренное снижение кровоснабжения ранее пораженной доли- сллегка сниженную диффузионную способность- увеличение(A-a)DO2 – следствие увеличенной вентиляции мертвого пространства нарушение сооотношения V/QV. Tatochenko, Acute pneumonia. Chebokary, 1994Yüklə 5,25 Mb. Dostları ilə paylaş:
|