Portal hipertenziya, ektopik varikslər və hemorroy ⃰Əliyev Ş. H., Baxşəliyev Z. F., Əliyev T. M
Açar sözlər: Portal hipertenziya, esofageal variks, anorektal variks, hemorroy, sirrotik xəstə
Yüklə 387,94 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
Açar sözlər: Portal hipertenziya, esofageal variks, anorektal variks, hemorroy, sirrotik xəstə.
Ektopik varikslər qastroezofaqal traktın istənilən nahiyəsində lokalizə edən geniş portosistemik venoz kollaterallar olub əksərən portal hipertenziyalı xəstələrdə endoskopiya zamanı aşkar edilir. Varikslərdən qanaxmalar adətən 1-5% hallarda rast gəlinir. Ektopik varikslər ikincili olaraq portal hipertenziya, cərrahi müdaxilələr, venoz axının anomaliyalarında, abdominal vaskulyar trombozda və irsi olaraq meydana çıxa bilər. Bu qanaxmalar anemiya, şok, melena, hematemezis, hemateşeziya ilə müşayiət olunur və panendoskopiya, enteroskopiya, endoskopik ultrasonoqrafiya, kapsul endoskopiyası, diaqnostik angioqrafiya, maqnit rezonans angioqrafiya (MRT) angioqrafiya və s. müayinələrdə təyin edilir. Ektopik varikslərdə qanaxması olan xəstələrə təxirəsalınmaz yardım edilməli, həyat funksiyaları bərpa olunmalı, hemodinamik stabillik yaradılmalı və ixtisaslaşmış klinikalara yerləşdirilməlidir. Ektopik varikslərdən olan qanaxmalar 2
medikamentoz, endoskopik və cərrahi yolla müalicə olunur. Portal hipertenziya zamanı həzm traktının müxtəlif nahiyələrində meydana çıxan varikslərdən qanaxmanın əsas səbəblərindən biri kimi qan təchizatının xüsusiyyərlərini göstərmək olar [1,2]. Məlumdur ki, düz bağırsaq və anal kanalın qan təhcizatı aşağı mezenteral arteriyanın uc şaxəsi olan a. rectalis superior, daxili qalça arteriyasının şaxələri a.
kanalın yuxarı nahiyəsi və rektumu portal sistemə drenə edir. Orta və aşağı rektal venalar isə daxili qalça venası ilə aşağı boş venaya açılır və nəticə etibarilə portakaval anastomoz formalaşır. Portal sistemdə olan maneə nəticəsində portal hipertenziya yaranır ki, bu da qara ciyər sirrozunun ağırlaşmalarından olub hepatik venoz təzyiq qradiyentinin (HVTQ) 5 mmHg-dən yuxarı olması ilə xarakterizə edilir. Portal hipertenziyanın klinik vacib ağırlaşmalarından olan assit, ezofaqal, qastrik və anorektal varikslər adətən HVTQ 10 mmHg-dən yuxarı olan hallarında meydana çıxır. Ezofaqal və ya qastrik varikslərdən olan qanaxmalar isə ölüm və xəstəlik baxımından hələ də mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Kompensə olunmuş qara ciyər sirrozlu xəstələrin 30-40%-də, assiti olanlarda isə 60% hallarda ezofaqal varikslərə rast gəlinir. Varikssiz qara ciyər sirrozu olan xəstələrin ildə 5-10%-də yeni varikslər meydana çıxır və zaman keçdikcə bu varikslərin ölçüləri böyüyür, səthləri cırılır və qanaxmaya səbəb olur. Variseal qanaxmalar 7-15% hallarda ölümlə nəticələnir. Variseal qanaxmaların risk amillərinə varikslərin diametri, qara ciyər funksiyasının pozulmasını aid etrmək olar [3,4,5]. Qara ciyər sirrozu və ya portal venaların ekstrahepatik obliterasiyasının ağırlaşması olan portal hipertenziyada (PH) əksər hallarda ektopik varikslər inkişaf edir və bunların arasında qastroezofaqal varikslər daha çox portosistematik kollaterallara aid edilə bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, ektopik varikslər az hallarda rast gəlinir. Bir müayinədə öyrənilmişdir ki, PH hesabına variksləri olan 1218 xəstənin ancaq 43-də (3.5%) ektopik variks rast gəlinmişdir. Onlar əksərən duodenum, yeyunum, ileum, kolon və rektumda lokalizə edirlər. Ektopik varikslərdən qanaxmalar az hallarda olur. Bu portal hipertenziyada bütün 3
qastrointestinal qanaxmaların 1-5%-ni təşkil edir və əsas diaqnostika üsulu endoskopiyadır. PH-lı xəstələrdə aktiv qanaxma haqqında fikirləşməyə əsas verir. Kolonik varikslərin diaqnostikasında kolonoskopiya prinsipial üsuldur. Rektal varikslərin təyin edilməsində isə endoskopiya 43%, endoskopik ultrasonoqrafiyada isə 75% hallarda sensitivliyə malikdir. Ektopik varikslərdən qanaxmaya şübhə olan zaman endoskopik üsullar neqativ nəticə verərsə MRT və MRT anqioqrafiya seçim diaqnostik üsul olmalıdır [7,8]. Rektal varikslər anal dəliyin kənarından 4 sm yuxarıda genişlənmiş variseal venalar şəklində ifadə olunur. Hemorroidlərdən fərqli olaraq bu hallarda müayinə zamanı proktoskopa prolaps olmur. Rektal varikslər portal hipertenziya və qara ciyər sirrozunun fəsadları kimi tez-tez rast gəlinir. Bunlar uyğun olaraq 89% və 56% xəstələrdə qara ciyər sirrozsuz və qara ciyər sirrozlu portal hipertenziyalarda meydana çıxır. Portal hipertenziya hesabına meydana çıxan ezofageal varikslər əksər hallarda massiv qanaxmaya səbəb olur. Anorektal varikslərdən olan qanaxmalar isə az hallarda rast gəlinir. Anorektal varikslər portal sistemi aşağı və orta düz bağırsaq venaları ilə kaval sistemə birləşdirir və portal sistemi dekompensə edir. Anorektal varikslər portal hipertenziyada tez-tez rast gəlinən haldır. Boursier J. və b. sirrotik portal hipertenziyalarda rektal varikslərdən olan qanaxmaların müalicəsində ilkin müalicə kimi endoskopik (lateks həlqənin qoyulması və ya skleroterapiya), müalicə effekt vermədikdə və ya təkrari qanaxmalarda transyuqular intrahepatik portosistemik şunt (TİPS) əməliyyatını məsləhət görmüşlər [9]. Shiraki M və b. 3 rektal variksdən qanaxmanın endoskopik lateks həlqənin qoyulması və skleroterapiya ilə dayandırılması haqqında məlumat vermişlər. Bu xəstələrin ikisində qara ciyər sirrozu və birində ekstrahepatik portal hipertenziya olmuşdur. Hər üç xəstə əvvəllər ezofaqoqastrik varikslərə görə müalicə almışlar. Endoskopik müalicənin nəticələri iki xəstədə yaxşı olmuşdur. Endoskopik skleroterapiya və lateks həlqənin qoyulması zamanı ölüm hallarının olmamasına 4
baxmayaraq, bir xəstədə qara ciyər çatışmamazlığı fonunda ölüm baş vermişdir [10]. Brij Sharma və b. görə ektopik varikslər intrahepatik PH olan xəstələrdə variseal qanaxmaların 1-5%-ni, ekstrahepatik portal hipertenziyalarda isə 20-30%- ni təşkil edir. Ektopik varikslər 18% yeyunum və ya ileumda, 17% duodenumda, 14% kolonda, 8% rektum və 9% peritoneumda lokalizə edir [11]. Chawla və Dilawari siqmoidoskpoyadan istifadə edərək 72 portal hipertenziyalı adi xəstəni müayinə etmişdir. Bunlardan 47-si qeyri-sirrotik portal hipertenziya (portal vena fibrozu, eksternal portal hipertenziya obstruksiyası), 25-i isə sirrotik portal hipertenziyalı (alkoqol, hepatit B, kriptogenik) xəstələr olmuşdur. Anorektal varikslər bu xəstələrin 78%-də (56) aşkar edilmişdir (89% qeyri sirrotik xəstələr və 56% sirrotik xəstələr). Qeyd etmək lazımdır ki, qeyri sirrotik portal hipertenziya və ya ekstrahepatik vena obstruksiyasında sirrotik xəstələrə nisbətən anorektal varikslər daha geniş (5 mm-dən böyük) olurlar. Bu xəstələrdə ezofaqal varikslər isə 97% halda rast gəlinmişdir. Geniş ezofaqal varikslər də əsasən qeyri sirrotik portal hipertenziyalı və ekstrahepatik portal vena obstruksiyası olan xəstələrdə sirrotik xəstələrə nisbətən daha çox rast gəlinir. Heç bir xəstədə müayinə zamanı siqmoid və enən çənbər bağırsaqda varikslər aşkar edilməmişdir. Hosking və b. sirrozlu 100 xəstənin 44%-də anorektal varikslər aşkar etmişdir. Portal hipertenziyasız sirrotik xəstələrin 19%-də, portal hipertenziyalı sirrotik xəstələrin isə 59%-də anorektal varikslər aşkar edilmişdir. Bu göstəricilər Chawla və Dilawarinin qeyd etdiklərinə görə (78%) daha aşağıdır və anorektal varikslər PH- nın gec mərhələlərində özünü daha aydın biruzə verir. Geniş ezofaqal varikslər olan hallarda anorektal varikslər kiçik və ya olmayan hallara nisbətən daha tez-tez rast gəlinir. Bundan əlavə PH-nın gec mərhələlərində yuxarı qastrointestinal qanaxmalarda anorektal varikslərin rast gəlinmə tezliyi daha çoxdur. Ezofaqal varikslərdən fərqli olaraq anorektal varikslər az hallarda qanayır. Johnson və b. 1100 xəstənin yalnız 5-də anorektal varikslərdən qanaxma halını
5
aşkar etmişlər. Hosking və b. isə 100 PH-lı xəstənin yalnız ikisində anorektal varikslərdən qanaxma olmasını qeyd etmişlər [18].
Şəkil 1. Anorektal varikslərdən kəskin qanaxma Heaton N.D. və b. portal hipertenziyalı uşaqlarda anorektal problemləri araşdırmışlar. 189 xəstədə PH səbəbli ikincili ezofaqal varikslər skleroterapiya ilə müalicə olunmuşlar. Anorektal simptomlar, proktoskopik tapıntılar və müalicə də bu qrupda araşdırılmışdır. Simptomatik hemorrhoid və rektal varikslər 4,2% hallarda rast gəlinmişdir. Hemorroy uşaqlarda adətən az hallarda rast gəlinir və bu göstəricinin yüksək olması portal hipertenziyaya ikincili meydana çıxır [12]. Maslekar S. və b. ―Anorektal varikslərin sistematik araşdırılması‖ məqaləsinə xitabən anorektal varikslər portal hipertenziyalı xəstələrin 89%-də meydana çıxır . Baxmayaraq ki ümumi populyasiyalarda az hallarda rast gəlinir. Diaqnozun qoyulmasında anoskopiya və ya siqmoidoskopiyadan istifadə edilməli, müalicədə isə lokal proseduralar – endoskopik lateks həlqənin qoyulması tətbiq edilməlidir [13]. Chawla və Dilawari tədqiqatlarında isə yalnız ekstrahepatik portal vena obstruksiyası olan bir xəstədə anorektal varikslərdən qanaxma qeyd etmişdir. Baxmayaraq ki, anal kanalda sistemik və portal sistem arasında anastomozlar mövcuddur, portal hipertenziyalı xəstələrdə hemorroidal qanaxmalar normal populyasiyalardan fərqlənmir. Baxmayaraq ki, portal hipertenziyalı xəstələrdə prolapsa uğramış babasil düyünlərindən qanaxma az hallarda rast gəlinir, amma bu həyat üçün çox təhlükəlidir. Bu əksər hallarda ensefalopatiyanın müalicəsi fonunda baş verir, hansına ki sorulmayan antibiotiklər də daxil edilir. Müalicə nəticəsində
6
xəstələrdə tez-tez ciddi diareya halı rast gəlinir. Dişli xəttdən yuxarı və ya aşağı anal kanaldakı zədələnmələr qanaxmaya səbəb ola bilər. Bu zaman qanaxma davam edən, fasiləli və ya massiv ola bilər [14]. Anoskopiya zamanı qanaxmanın mənbəyini təyin etmək adətən mümkün olur.
Qanaxma yeri
təyin edildikdən sonra 0,25%-li bupivacainlə (1:200000epinefrin) anal kanal anesteziya edilir. Prat anal kanal güzgülərindən istifadə etməklə anal kanal genişləndirilir və 3-0 sintetik sorulan sapdan istifadə etməklə 8 şəkilli tikişlər qoyulur. Tikişlər selikli, submukoz qişanı və internal sfinkteri tutmalıdır ki, qanaxmanın qarşısını yaxşı alsın. Vacib şərtlərdən biri də koaqulopatiyanın müalicəsi və diareyaya nəzarətdir. Portal hipertenziyalı xəstələrdə anorektal toxuma ödemli və asan zədələnən olur. Tikilmiş toxumalar nekroza uğraya bilər ki, bu da ikincili qanaxmaya səbəb ola bilər. Adətən belə hallar koaqulopatiya olan xəstələrdə daha çox rast gəlinir. Bu zaman təkrari tikişlərin qoyulması lazım gəlir və özünü doğrultmayan hallarda qanaxmanı saxlamaq üçün hemorroidektomiya ehtiyat üsuldur. Əgər patoloji prosesə bir nahiyə cəlb edilibsə həmin kvadrantda hemorroidektomiya məsləhət görülür. Qara ciyər sirrozu olan xəstələrdə sallanmış babasillərə lateks həlqə də qoyula bilər. Konborozos və b. 2 və 3 dərəcə babasil və portal hipertenziyası olan 16 xəstədə eyni vaxtda çoxsaylı lateks həlqə qoymuşdur. Bu xəstələri 6-da koaqulopatiya da olmuşdur. Bu zaman lateks həlqə qoyulduqdan sonra ağırlaşma olmamışdır. Portal hipertenziyalı xəstələrdə hemorroidal qanaxmaları portal hipertenziya hesabına meydana çıxan anorektal varikslərdən olan qanaxmalardan fərqləndirmək lazımdır. Anorektal varikslər perianal nahiyə, anal kanal və rektumun hər birində meydana çıxa bilər. Anorekatal variks termini ona görə istifadə edilir ki, bu varikslər həmişə anal kanalda meydana çıxır və bəzən rektuma kimi davam edir. Qanaxmaya adətən anal kanalın yastıhüceyrəli nahiyəsi məruz qalır [15]. Anorektal varikslərdə qanaxmanı saxlamaq üçün müəyyən üsullar mövcuddur. Hosking və Johnson sintetik sorulan saplardan istifadə etməklə rektumda kifayət qədər yuxarıdan başlayan və anal kanalın kənarına kimi davam 7
edən fasiləsiz tikişlərdən müvəffəqiyyətlə istifadə etmişlər. Adətən 3 və ya 4 Morqan sütünları tikilir. Bu üsul 13 xəstədə orta hesabla 7 ay müddətində (1-36 ay) müşahidədə qanaxmanı saxlamışdır [16]. 2 xəstədə erkən və bir xəstədə isə gecikmiş qanaxma müşahidə edilmişdir. Biswas və b. PH-da anorektal varikslərdə olan qanaxmalar zamanı çoxsaylı qan transfuziyaları haqqında məlumat vermişlər. Stapler hemorroidopeksiya da anorektal qanaxmanı müvəffəqiyyətlə dayandırmişdır [17]. Katz və b. anorektal varikslərlə əlaqəli qanaxmalar zamanı ilk dəfə olaraq TİPS əməliyyatını istifadə etmişlər. TİPS əməliyyatından 24 saat sonra Pelvis və Abdomenin MRT, MR venoqramması, ultrasonoqrafiya anorektal varikslərdə dekompressiyanın baş verdiyini göstərmişdir. TİPS əməliyyatından 7 gün sanra isə siqmoidoskopiya anorektal varikslərin ölçülərinin kiçildiyini göstərmişdir. Xəstədə sonrakı 6 ay müddətində müşahidədə qanaxma olmamış və xəstə refraktor pnevmoniyadan tələf olmuşdur [18]. Yeh və McGuire alkqol sirrozu ilə əlaqəli PH-da anorektal varikslərdə massiv qanaxmanı liqatura qoymaqla (effekt almayan hallarda rektal tamponadadan istifadə etməklə) saxlamışlar [19]. Misra SP və b. portal hipertenziyalı 39 xəstədə ezofaqal varikslərə görə endoskopik skleroterapiyanın rolunu öyrənmişlər. Ezofaqal varikslərin ensoskopik skleroterapiyasından sonra hemorroid (əməliyyatdan əvvəl və sonra 32%), anorektal varikslər (45% əvvəl və sonra ) və ya portal hipertensiv kolopatiyanın 960.5% əvvəl və 66% sonra) yayılmasında statistik əhəmiyyətli fərq aşkar edilməmişdir. Onların gəldiyi qənaət bundan ibarət olmuşdur ki, ezofaqal varikslərin obliterasiyası gələcəkdə hemorroid, anorektal variks və portal hipertensiv kolopatiyanın meydana çıxmasına əhəmiyyətli təsir etmir [20,21]. Ümumiyyətlə ədəbiyyat içmalının araşdırılması nəticəsində aşağıdakı qənaətə gəlmək olar: 1.
Sirrotik və qeyri sirrotik portal hipertenziyalarda ən çox ezofaqal varikslər rast gəlinir və bunlar 60-70% hallarda qanaxma ilə fəsadlaşır. 8
2. Portal hipertenziyada aşağı qastrointestinal traktda hemorroy, anorektal variks və portal hipertensiv kolopatiya meydana çıxa bilər və bu bəzən qanaxma ilə müşayiət edir. Portal hipertenziyalı xəstələrdə babasilin rast gəlmə tezliyi normal populyasiyalardakı rastgəlmə tezliyindən statistik əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənmir. 3.
neqativdirsə, belə olan hallarda MRT və MRT angioqrafiya seçim diaqnostik üsuldur. 4.
təkrari qanaxmanın dayandırılması, aktiv qanaxmaya nəzarətdən ibarətdir. 5.
Qastroezofaqal qanaxmaların müalicəsinə farmakoloji terapiya (vazoaktiv agentlər, qeyri selektiv beta-blokatorlar, somatostatin, terlipressin, antibiotik profilaktikası), endoskopik terapiya (skleroterapiya, lateks həlqənin qoyulması), TİPS, şunt cərrahiyyəsi aparılır. 6.
qanaxmanın dayandırılması və qanaxmaya nəzarət deyil, eyni zamanda təkrari qanaxma,infeksiya və renal fəaliyyətin profilaktikasından ibarətdir. Transfuzion və infuzion müalicə fonunda qanda Hb-nin miqdarı 7-8 g/dl həndəvərində saxlanılmalıdır. Massiv qanaxma və ya hepatik ensefalopatiya olan hallarda bronxial aspirasiya riskinin profilaktikası məqsədilə xəstələr intubasiya olunmalıdır. 7.
kolonik varikslər və PH-lı kolopatiyaların rastgəlmə tezliyini artırmır. 8.
Effektiv müalicə hesabına son iki dekadada varikslərdə olan qanaxmalarda ölüm 40%-dən 20-15% -ə kimi enmişdir.
ƏDƏBİYYAT 9
1. Sarin SK, Agarwal SR. Gastric varices and portal hypertensive gastropathy // Clin Liver Dis. 2001 Aug; 5 (3):727-67. 2. Cheung RC, Cooper S, Keeffe EB. Endoscopic gastrointestinal manifestations of liver disease // Gastrointest Endosc Clin N Am. 2001 Jan;11(1):15-44. 3. Rockey DC. Pharmacologic therapy for gastrointestinal bleeding due to portal hypertension and esophageal varices // Curr Gastroenterol Rep. 2006 Feb;8(1):7-13. 4. García-Pagán JC, Reverter E, Abraldes JG, Bosch J.Acute variceal bleeding // Semin Respir Crit Care Med. 2012 Feb;33(1):46-54. doi: 10.1055/s-0032-1301734. Epub 2012 Mar 23. 5. Bosch J., Carlos E. Rubio Memorial Lecture. Prevention and treatment of variceal hemorrhage // P R Health Sci J. 2000 Mar;19(1):57-67. 6. Biecker E.Gastrointestinal Bleeding in Cirrhotic Patients with Portal Hypertension // ISRN Hepatol. 2013 Jul 22;2013:541836. doi: 10.1155/2013/541836. eCollection 2013. 7. Biswas S, George ML, Leather AJ. Stapled anopexy in the treatment of anal varices: report of a case // Dis Colon Rectum. 2003 Sep;46(9):1284-5. 8. Fick TE, van Buuren HR, Huisman AM, Schreve RH, Terpstra OT. Intermittent bleeding from anorectal varices // Neth J Surg. 1985 Dec;37(6):187-9. 9. Boursier J, Oberti F, Reaud S, Person B, Maurin A, Cales P. Bleeding from rectal varices in a patient with severe decompensated cirrhosis: success of endoscopic band ligation. A case report and review of the literature [Article in French] // Gastroenterol Clin Biol. 2006 May;30(5):783-5. 10. Shiraki M, Takagi S, Sugiyama K, Iwasaki T, et al. Rupture of rectal varices treated with endoscopic variceal ligation // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2004 Oct;14(5):295-9. 11. Sato T, Yamazaki K, Toyota J, Karino Y, Ohmura T, Suga T. The value of the endoscopic therapies in the treatment of rectal varices: a retrospective comparison between injection sclerotherapy and band ligation // Hepatol Res. 2006 Apr;34(4):250-5. Epub 2006 Mar 15. 12. Heaton ND, Davenport M, Howard ER. Symptomatic hemorrhoids and anorectal varices in children with portal hypertension // J Pediatr Surg. 1992 Jul;27(7):833-5. 13. Maslekar S, Toh EW, Adair R, Bate JP, Botterill I. Systematic review of anorectal varices // Colorectal Dis. 2013 Dec;15(12):e702-10. doi: 10.1111/codi.12417. 14. Chawla Y, Dilawari JB. Anorectal varices—their frequency in cirrhotic and non-cirrhotic portal hypertension // Gut 1991; 32:309–311. 15. Konborozos VA, Skrekas GJ, Pissiotis CA. Rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids: results of 500 cases // Digestion Surg 2000; 17:71–76. 16. Hosking SW, Smart HL, Johnson AG, Triger DR.Anorectal varices, haemorrhoids, and portal hypertension // Lancet. 1989 Feb 18;1(8634):349-52. 17. Biswas S, George ML, Leather AJM. Stapled anopexy in the treatment of anal varices // Report of a case. Dis Colon Rectum 2003; 46:1284–1285. 18. Katz JA, Rubin RA, Cope C, Holland G, Brass CA. Recurrent bleeding from anorectal varices: successful treatment with a transjugular intrahepatic portosystemic shunt // Gastroenterology 1993; 88:1104–1107. 19. Yeh T Jr, McGuire HH Jr. Intractable bleeding from anorectal varices relieved by inferior mesenteric vein ligation // Gastroenterology 1994; 107:1165–1167. 20. Misra SP, Dwivedi M, Misra V.Prevalence and factors influencing hemorrhoids, anorectal varices, and colopathy in patients with portal hypertension // Endoscopy, 1996. May;28(4):340-5 21. Misra SP, Misra V, Dwivedi M. Effect of esophageal variceal sclerotherapy on hemorrhoids, anorectal varices and portal colopathy // Endoscopy. 1999 Nov;31(9):741-4.
Yüklə 387,94 Kb. Dostları ilə paylaş:
|