Praca kazuistyczna



Yüklə 60.67 Kb.
PDF просмотр
tarix28.04.2017
ölçüsü60.67 Kb.

Medycyna Pracy 2010;61(1):101–104

© Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi

http://medpr.imp.lodz.pl

PRACA KAZUISTYCZNA

Beata Solińska-Lewna

Aleksander Hermelin



ZATRUCIE FOSGENEM — ANALIZA PRZYPADKÓW

PHOSGENE POISONING: CASE REPORTS

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski, Bydgoszcz

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii



Streszczenie

W dniu 9 kwietnia 1998 r. na terenie Zakładów Chemicznych ZACHEM S.A. w Bydgoszczy doszło do awarii, której skutkiem 

było śmiertelne zatrucie fosgenem dwóch pracowników. Od tego tragicznego wypadku minęło 11 lat. W tym czasie miały miejsce 

kolejne przypadki ekspozycji na fosgen, jednak wszystkie te zdarzenia zakończyły się całkowitym powrotem do zdrowia poszko-

dowanych. Celem pracy jest prezentacja przebiegu i objawów zatrucia oraz omówienie podjętych działań, które przyczyniły się do 

uratowania osób narażonych na toksyczne działanie fosgenu. Med. Pr. 2010;61(1):101–104

Słowa kluczowe: fosgen, zatrucie, schemat postępowania

Abstract

On April 9, 1998, there was a break-down in the Chemical Plant ZACHEM S.A. in Bydgoszcz, which resulted in two cases of 

lethal phosgene poisoning. Over ten years have passed since that accident. During that period there were new cases of exposure 

to phosgene, however, all of the victims recovered completely. The aim of this paper was to present stages and symptoms of phos-

gene poisoning and discuss the undertaken procedures, which led to the recovery of people exposed to toxic effect of phosgene. 

Med Pr 2010;61(1):101–104

Key words: phosgene, poisoning, procedure

Adres autorów: Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wielospecjalistyczny Szpital Miejski,

ul. Szpitalna 19, 85-256 Bydgoszcz, e-mail: beatalewna@wp.pl

Nadesłano: 21 października 2009

Zatwierdzono: 2 listopada 2009

WSTĘP

Fosgen  COCl

(tlenochlorek  węgla,  chlorek  karbonylu) 



jest bezbarwnym, toksycznym gazem o charakterystycz-

nym, słodkawym zapachu skoszonego siana (1). Jest to 

gaz  cięższy  od  powietrza,  rozpuszcza  się  w  rozpusz-

czalnikach organicznych, a w wodzie ulega hydrolizie. 

W  temperaturze  poniżej  7  stopni  Celsjusza  występuje 

w postaci żółtawej cieczy — w tej formie jest transporto-

wany. W temperaturze pokojowej ma postać gazu. Pod-

czas  wybuchów  tworzy  początkowo  białawą,  a  potem 

bezbarwną chmurę gazu cięższego od powietrza.

Fosgen jest używany w przemyśle chemicznym jako 

półprodukt  w  syntezie  izocjanianów,  poliuretanów, 

węglowodorów  chlorowanych,  barwników  azotowych 

oraz przy wytwarzaniu niektórych leków (1).

W Polsce jedynym producentem fosgenu są Zakłady 

Chemiczne  ZACHEM  S.A.  w  Bydgoszczy.  Produkuje 

się w nich ok. 60 tys. ton fosgenu rocznie i prawie w ca-

łości wykorzystuje na miejscu do produkcji izocjania-

nów (2). Obecnie, po modernizacji instalacji do zatruć 

fosgenem dochodzi tam rzadko, najczęściej w przypad-

ku awarii i katastrof przemysłowych.

W opublikowanych doniesieniach odnotowano kilka 

przypadków zatrucia fosgenem u osób, które teoretycz-

nie nie powinny mieć z nim bezpośredniej styczności, 

np. podczas użycia czterochlorku węgla do gaszenia po-

żaru lub w czasie rozkładu trichloroetylenu podczas spa-

wania (oba związki rozkładają się termicznie do fosgenu) 

(3).  Odnotowano  także  śmiertelny  wypadek  murarza 

zatrutego  fosgenem,  uwolnionym  z  odłamka  cegły  (tu 

fosgen był produktem ubocznym przy produkcji chlor-

ku glinu), a także przypuszczalny przypadek ekspozycji 

na fosgen u pracownika pralni chemicznej (praca w po-

mieszczeniu o wysokim stężeniu trichloroetylenu), który 

często palił papierosy w tym pomieszczeniu (4).

Najwyższe dopuszczalne stężenie (NDS) dla fosgenu 

według Centralnego Instytutu Ochrony Pracy w Polsce 

wynosi 0,08 mg/m

3

 (0,1 ppm) natomiast najwyższe do-



puszczalne stężenie chwilowe (NDSCH) — 0,16 mg/m

3

 



(0,3 ppm). Najwyższe dopuszczalne stężenie pułapowe 

(NDSP) nie zostało ustalone (2).



102

B. Solińska-Lewna, A. Hermelin

Nr 1

tychmiastową. Mogą wystąpić objawy miejscowe (przy 



kontakcie  z  ciekłym  fosgenem)  pod  postacią  podraż-

nienia  oczu  (łzawienie,  obrzęk  spojówek,  fotofobia, 

zmętnienie  i  perforacja  rogówki)  oraz  skóry  (palenie, 

pieczenie, a nawet martwica) (1,2). 

Chory, który przeżyje ciężkie zatrucie fosgenem za-

zwyczaj powraca całkowicie do zdrowia (8). Część po-

szkodowanych podaje zmniejszoną tolerancję wysiłku 

lub ograniczoną sprawność fizyczną w okresie od kilku 

miesięcy do kilku lat po wypadku. Skutki działania na 

pozostałe narządy występują rzadko i są wynikiem nie-

dotlenienia. 

Następstwa  działania  toksycznego  przy  przewle-

kłym narażeniu zawodowym nie są znane. W dostęp-

nym  piśmiennictwie  nie  ma  informacji  o  możliwym 

działaniu  rakotwórczym  lub  mutagennym  fosgenu. 

Nie ma też wystarczających danych do oceny działania 

embriotoksycznego  i  teratogennego.  Opisano  przypa- 

dek 3-godzinnego narażenia kobiety w 7. miesiącu cią-

ży, u której wystąpił obrzęk płuc. Była ona hospitalizo-

wana, a po 2 miesiącach urodziła zdrowe dziecko (2).



OPIS PRZYPADKÓW

W latach 1998–2009 miało miejsce 41 przypadków eks-

pozycji na fosgen, z czego:

n

brak objawów zatrucia — 26 przypadków (63,4%),



n

zatrucie stopnia lekkiego — 12 przypadków (29,3%),

n

zatrucie  stopnia  umiarkowanego  —  3  przypadki 



(7,3%).

Dolegliwości zgłoszone w wywiadzie przez 15 po-

szkodowanych to:

n

pieczenie, drapanie w gardle — 6 osób (40%),



n

duszność  — 8 osób (53%),

n

kaszel — 2 osoby (13%),



n

ból w klatce piersiowej — 2 osoby (13%),

n

zgaga — 2 osoby (13%),



n

zawroty głowy — 2 osoby (13%),

n

inne: szczypanie języka — 1 osoba (7%), nadmier-



ne pocenie — 1 osoba (7%), dekoncentracja — 1 oso-

ba (7%).


Badaniem przedmiotowym stwierdzono następują-

ce objawy:

n

przekrwienie śluzówek oczu i nosa — 8 osób (53%),



n

pokrzywka na skórze twarzy i szyi — 1 osoba (7%).

Wyniki  podstawowych  badań  laboratoryjnych 

(takich jak morfologia krwi, glikemia, jonogram, po-

ziom  substancji  azotowych  i  transaminaz)  u  wszyst-

kich  hospitalizowanych  mieściły  się  w  granicach 

normy,  podobnie  jak  wartości  ciśnienia  parcjalnego 

Efekt toksyczny wiąże się z wielkością narażenia na 

fosgen:

n

stężenie  3  ppm  —  najniższe  stężenie  powodujące 



podrażnienie błon śluzowych gardła,

n

stężenie 4 ppm — natychmiastowe podrażnienie oczu,



n

stężenie 25 ppm — podrażnienie dolnych dróg od-

dechowych (przy krótkiej ekspozycji),

n

stężenie 25 ppm — zgon (po 30–60 minutach eks-



pozycji),

n

stężenie 50 ppm — zgon (nawet po krótkiej ekspo-



zycji),

n

stężenie 3 ppm przez 170 minut — zgon (5,6).



Drażniący  zapach  fosgenu  nie  jest  dostatecznie 

wyczuwalny  przy  niebezpiecznych  stężeniach.  Do-

świadczona  osoba  jest  w  stanie  rozpoznać  stęże-

nia  od  0,5  ppm,  dające  „słodki”  zapach.  Przy  stęże-

niu  1  ppm  występuje  zapach  przypominający  stęchłe 

siano.  Pracownicy  mający  kontakt  z  fosgenem  mogą 

utracić zdolność rozpoznawania niskich stężeń na sku-

tek przyzwyczajenia się do zapachu (7).

Zatrucie  fosgenem  następuje  drogą  inhalacyjną. 

Gaz działa miejscowo na błonę śluzową górnych i dol-

nych  dróg  oddechowych  oraz  oczu.  Bardzo  krótki 

okres połowiczego rozpadu (0,026 sekundy) wyklucza 

możliwość  kumulowania  się  fosgenu  w  organizmie. 

Mechanizm biologicznego działania fosgenu pozostaje 

nieznany. Przypuszcza się jednak, że jego toksyczność 

wynika z acylowania protein oraz miejscowego powsta-

wania kwasu solnego podczas reakcji hydrolizy (3).

Wyróżnia się trzy postaci kliniczne zatrucia:

n

ciężka — śmierć następuje prawie natychmiast,



n

umiarkowana — trwa 1 do 24 godzin i charaktery-

zuje  się  trzema  okresami:  podrażnienia,  pozornej 

remisji i obrzęku płuc,

n

lekka — objawy kliniczne słabo wyrażone, jednak 



istnieje zagrożenie obrzękiem płuc.

Typowa dla zatrucia jest trójfazowa odpowiedź or-

ganizmu:

n

faza początkowa — mogą przelotnie wystąpić: po-



drażnienie  gardła,  kaszel,  ból  w  klatce  piersiowej, 

nudności oraz duszności,

n

faza utajenia — trwa od 1 do 24 godzin, samopoczu-



cie poszkodowanego dobre,

n

faza obrzęku — gwałtowne pogorszenie stanu zdro-



wia, pojawia się duszność, kaszel i rozwija się nie-

kardiogenny obrzęk płuc, w części przypadków pro-

wadzący do zgonu.

Długotrwała ekspozycja na niskie stężenia fosgenu 

może spowodować opóźniony obrzęk płuc, natomiast 

ekspozycja  na  wysokie  stężenia  powoduje  śmierć  na-



Zatrucie fosgenem — analiza przypadków

Nr 1


103

tlenu PaO

2

 w badaniu gazometrycznym krwi włośnicz-



kowej.  W  badaniach  kontrolnych  u  23%  pacjentów 

po  ekspozycji  wartość  PaO

2

  uległa  obniżeniu  o  śred-



nio 20 mm Hg, u 38% utrzymywała się na tym samym 

poziomie, a w 39% przypadków uległa podwyższeniu 

średnio o 22 mm Hg. Wzrost wysycenia krwi tlenem 

wiązać można ze stosowaniem u wszystkich hospitali-

zowanych tlenoterapii biernej (3 l/min).

Żadna z ekspozycji nie zakończyła się zgonem po-

szkodowanego  i  u  nikogo  nie  wystąpił  obrzęk  płuc. 

Wszyscy  poszkodowani  zostali  wypisani  ze  szpitala 

w stanie ogólnym dobrym.

OMÓWIENIE

Bezpośrednio  po  ekspozycji  na  fosgen  —  ze  względu 

na okres utajenia, trudności w ustaleniu stężenia fos-

genu w powietrzu i czasu ekspozycji w czasie awarii — 

bardzo trudno prognozować dalszy przebieg zatrucia. 

Przykładem może być przypadek robotnika, który pra-

cował na otwartej przestrzeni i był zabezpieczony ma-

ską, a po wyczuciu zapachu fosgenu natychmiast opu-

ścił teren skażenia i zmienił odzież. Po 2-godzinnym 

okresie utajenia pojawiła się u niego duszność będąca 

zwiastunem zapalenia płuc, które rozwinęło się w dal-

szym przebiegu zatrucia (doświadczenie własne).

W związku z trudnym do przewidzenia przebiegiem 

zatrucia fosgenem w Szpitalu Miejskim w Bydgoszczy 

opracowano,  w  oparciu  o  piśmiennictwo  i  wytyczne 

Centralnego Instytutu Ochrony Pracy, algorytm postę-

powania z poszkodowanymi. Zdecydowano o koniecz-

ności 24-godzinnej obserwacji wszystkich osób po eks-

pozycji na fosgen. Poszkodowanym udzielano pomocy 

według schematu przedstawionego w tabeli 1. i 2. 

Analiza  przypadków  prowokuje  do  pytania,  czy 

stosowanie  leków  u  wszystkich  poszkodowanych  ma 

uzasadnienie i czy może jednak należy stosować je je-

dynie w przypadkach, w których poszkodowani sami 

zgłaszają występowanie klinicznych objawów zatrucia. 

W  wyborze  postępowania  niezwykle  istotny  jest  wy-

wiad  dotyczący  ekspozycji  oraz  informacje  uzyskane 

z  indykatora  indywidualnego,  którego  zmiana  zabar-

wienia świadczy o obecności fosgenu, a intensywność 

koloru o jego stężeniu. Z naszych doświadczeń wynika, 

że  absolutnie  niezbędna  jest  24-godzinna  obserwacja 

w  warunkach  szpitalnych  wszystkich  osób  po  ekspo-

zycji na fosgen. Osobom tym należy zapewnić spokój 

i  ograniczenie  aktywności  fizycznej.  Personel  me-

dyczny  obowiązuje  czujność  —  obserwacja  kliniczna  

i  częste  badanie  przedmiotowe  układu  oddechowego. 

1. Zebrać informacje od poszkodowanych i służb ratowniczych.

2. Zmienić odzież, jeśli skażenie skóry — prysznic całego ciała.

3. Przy skażeniu oczu — przemyć oczy wodą.

4. Pozycja półsiedząca — ograniczenie wysiłku fizycznego,  

zapewnić spokój, rozważyć sedację.

5. Tlenoterapia bierna — tlen cewnikiem: 3 l/min.

6. Sterydy wziewne — Budesonid: 2–5 wziewów co 10 minut  

w zależności od stanu pacjenta.

7. Zapewnić dostęp żylny.

8. Wykonać badania —  morfologia krwi, jonogram, gazometria, 

transaminazy, mocznik, kreatynina, CRP, rtg. klatki piersiowej,  

ekg., w ciężkich zatruciach stężenie wolnej hemoglobiny.

9. Kwalifikacja poszkodowanych do odpowiednich oddziałów 

szpitalnych.



Tabela 1. Schemat postępowania wobec narażonych na toksyczne 

działanie fosgenu na szpitalnym oddziale ratunkowym



Table 1. Algorithm for the procedure of medical treatment in case 

of toxic exposure to phosgene to be applied in emergency unit

Zatrucie fosgenem

Schemat postępowania na szpitalnym oddziale ratunkowym

1. Monitorowanie układu krążenia i oddechowego:

  —  pomiar ciśnienia tętniczego, ekg., pulsoksymetria,

  —  ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ), linia tętnicza,

  —  diureza godzinowa,

  —  badania laboratoryjne,

  —  rtg. płuc — badanie kontrolne w razie zaostrzenia objawów 

   niewydolności oddechowej,

  —  badanie przedmiotowe co 4 godziny lub częściej, 

   zależnie od stanu chorego.

2. Leczenie tlenem:

  —  tlenoterapia bierna,

  —  wentylacja mechaniczna z dodatnim ciśnieniem 

   końcowo-wydechowym.

3. Leczenie farmakologiczne:

  —  sterydy wziewne — Budesonid: 2–5 wziewów,

  —  sterydy dożylne — Solu-Medrol: 1 g w 30-minutowym wlewie,

  —  niesterydowe leki przeciwzapalne — 

   Ibuprofen: 3× 200–400 mg doustnie,

  —  środki sedatywne,

  —  leczenie objawowe w zależności od stanu chorego — rozważyć 

   aminophillnę, n-acetylocysteinę, beta-mimetyki,  

   środki moczopędne, katecholaminy,

  —  antybiotykoterapia — ceftriakson: 1×1 g.

Tabela 2. Schemat postępowania na oddziale intensywnej terapii 

w zatruciach fosgenem



Table 2. Algorithm for the procedure of medical treatment in case 

of phosgene poisoning to be applied in intensive care unit

Zatrucie fosgenem

Schemat postępowania na oddziale intesywnej terapii



104

B. Solińska-Lewna, A. Hermelin

Nr 1

Nie  wolno  lekceważyć  nawet  najdrobniejszych  obja-



wów zatrucia, bowiem po fazie utajenia, w której brak 

jakichkolwiek objawów, obrzęk płuc może rozwinąć się 

gwałtownie, nawet w ciągu kilku minut.

Usystematyzowanie  postępowania  ma  szczególne 

znaczenie w przypadku zbiorowych zatruć. Takie zda-

rzenie miało miejsce w styczniu 2003 roku, po awarii  

linii  przesyłowej  fosgenu,  kiedy  to  działaniu  chmu-

ry  fosgenu  poddanych  było  kilkanaście  osób.  Dzięki 

sprawnej  akcji  służb  ratowniczych,  szybkiemu  trans-

portowi oraz działaniom na terenie szpitala nikt z po-

szkodowanych nie odniósł ciężkich obrażeń.

Umowa  między  Zakładami  Chemicznymi  „Za-

chem”  a  Szpitalem  Miejskim  w  Bydgoszczy  zakłada 

zminimalizowanie  szkodliwych  skutków  awarii  li-

nii  produkcyjnej  lub  przesyłowej  fosgenu.  Na  terenie 

przedsiębiorstwa podjęto m.in. następujące działania:

n

powołano Stację Ratownictwa Chemicznego,



n

stworzono schemat działań w razie awarii,

n

wprowadzono indywidualne indykatory fosgenu,



n

wprowadzono  szkolenia  pracowników  w  zakre-

sie BHP,

n

wprowadzono  szkolenia  pracowników  w  zakresie 



udzielania I pomocy na miejscu wypadku,

n

zorganizowano  sprawny  transport  poszkodowa-



nych do szpitala.

Ze strony szpitala zobowiązano się do hospitalizacji 

poszkodowanych pracowników, doskonalenia persone-

lu w udzielaniu fachowej pomocy oraz utrzymywania 

całodobowej gotowości do udzielania pomocy medycz-

nej w tym zakresie.



WNIOSKI

Nasze wieloletnie doświadczenie w opiece nad narażo-

nymi na działanie fosgenu skłania nas do przedstawie-

nia następujących wniosków:

1.  Potrzebna  jest  współpraca  między  producentem 

fosgenu a szpitalem — stworzenie algorytmu postę-

powania w przypadku narażenia (szybka informa-

cja i transport).

2.  Po każdej ekspozycji na fosgen konieczna jest 24-go-

dzinna hospitalizacja.

3.  Zastosowanie  indywidualnych  indykatorów  fosge-

nu ułatwia prognozowanie ciężkości zatrucia.

4.  W trakcie hospitalizacji jedynym sposobem wcze-

snego rozpoznania ciężkich powikłań jest systema-

tyczne badanie poszkodowanych.

5.  Szpital  na  oddziale  intensywnej  terapii  dysponuje 

stanowiskami do leczenia ostrej niewydolności od-

dechowej i wstrząsu w przebiegu zatrucia.

PIŚMIENNICTWO

1.  Ostre  zatrucia.  Zatrucia  gazami.  Cz.  1.  Kompendium 

prewencji, diagnostyki i terapii. Instytut Medycyny Pra-

cy, Łódź 1996

2.  Knapek  R.:  Fosgen.  Dokumentacja  proponowanych 

wartości dopuszczalnych poziomów narażenia zawo-

dowego.  Podst.  Met.  Oceny  Środow.  Pr.  2003;37(3): 

109–124


3.  World  Health  Organization.  Environmental  He-

alth  Criteria  193:  Phosgene.  WHO,  Geneva  1997.  

Adres: 

http://www.inchem.org/documents/ehc/ehc/



ehc193.htm

4.  National  Institute  of  Occupational  Safety  and  He-

alth.  Criteria  Document:  Phosgene.  DHEW  Pub. 

NIOSH  1976;76–137:31–33.  Adres:  http://www.cdc.gov/

niosh/topics/phosgene

5.  Guidelines for action in the event of a deliberate relase. 

Department  of  Health  UK.  2004.  Adres:  http://www.

dh.gov.uk/

6.  Clayton  G.D.,  Clayton  F.E.:  Patty`s  Industrial  Hygiene 

and Toxicology. Wyd. 4. Toxycology, New York 1991

7.  American Conference of Governmental Industrial Hy-

genists. Documentation of the Threshold Limit Values 

and Biological Exposure Indices. Tomy I–III. ACGIH, 

Cincinnati  1991.  Adres:  http://www.atsdr.cdc.gov/to-

xprofiles/tp.27-c8

8.  U.S.  Environmental  Protection  Agency.  Health  Asses-

sment Document for Phosgene. EPA, Washington 1986, 

ss. 4–41. Adres: http://www.epa.gov




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə