Zamartwica i resuscytacja noworodka dr n med. Elżbieta Lipska

Zamartwica i resuscytacja noworodka

• dr n. med. Elżbieta Lipska

• II Katedra Pediatrii AM w Warszawie

Zagadnienia

• Definicja

• Przyczyny

• Rozpoznanie

• Postępowanie

• Wyposażenie

Definicja

• Zamartwica noworodka to stan niedotlenienia noworodka z towarzyszącą kwasicą oddechową lub oddechowo – metaboliczną.

• Rozpoznanie:

• skala Apgar,
• gazometria krwi pępowinowej.

Podstawowym wyznacznikiem służącym do oceny stanu noworodka jest

• Podstawowym wyznacznikiem służącym do oceny stanu noworodka jest

• SKALA APGAR

Skala Apgar

Skala Apgar

• Punktacja każdego parametru 0 – 2

• Maksymalna punktacja: 10 Apgar

• Skala oceny:

• 8 – 10 stan dobry

• 4 – 7 stan średni

• 1 – 3 zamartwica

Informacje ogólne

• Stosunkowo mało noworodków wymaga resuscytacji krążeniowo oddechowej bezpośrednio po urodzeniu.

• Najczęściej – sytuacje przewidywalne.

• Szwecja: 0.2% noworodków urodzonych po 32 tyg. ciąży, z tego:

• 90% - wspomaganie oddechu,

• 10% resuscytacja krążeniowo - oddechowa

Czynniki ryzyka

• śródporodowe objawy zaburzenia dobrostanu płodu

• poród przed 35 tyg. ciąży

• poród pośladkowy

• ciąża mnoga

Przyczyny

• wcześniactwo

• wady rozwojowe

• niedotlenienie wewnątrzmaciczne

• niedotlenienie okołoporodowe

• inne

Wcześniactwo

• niedojrzałość układu oddechowego

• niedojrzałość układu krążenia

• niedojrzałość układu nerwowego

Wady rozwojowe

• przepuklina przeponowa

• ciężka wada serca

• torbielowatość płuc

• guzy

Niedotlenienie

• Przyczyny matczyne:

• - wada serca

• - cukrzyca

• - choroby płuc

• - nadciśnienie indukowane ciążą lub inne przyczyny nadciśnienia tętniczego

Niedotlenienie

• Przyczyny płodowe:

• - nieprawidłowa budowa krwinek czerwonych

• - obrzęk uogólniony

• Przyczyny łożyskowe i pępowinowe:

• - przedwczesne oddzielenie łożyska

• - zawał łożyska

• - węzeł pępowinowy

• - wypadnięcie pępowiny

Inne

• uraz

• zakażenie (TORCH, bakteryjne)

• Wielo- lub małowodzie

• ciąża przenoszona

• leki stosowane podczas ciąży i porodu

Zielone wody płodowe – podejrzenie zespołu MAS

Skala Apgar (1)

Skala Apgar (2)

Skala Apgar (3)

Wg oceny klinicznej – grupa 1

• Noworodek:

• - prawidłowo oddycha lub płacze

• - prawidłowe napięcie mięśniowe

• - szybkie zaróżowienie skóry

• - HR >100 uderzeń/min.

• Postępowanie:

• - wytarcie, owinięcie w ciepłe pieluchy, podanie matce

Wg oceny klinicznej – grupa 2

• Noworodek:

• - nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu

• - prawidłowe lub obniżone napięcie mięśniowe

• - sinica centralna

• - HR <100 uderzeń/min.

• Postępowanie:

• - stymulacja noworodka,

• - tlenoterapia bierna lub wentylacja wspomagana

Wg oceny klinicznej – grupa 3

• Noworodek:

• - nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu

• - wiotki

• - blady lub siny

• - HR <100 uderzeń/min.

• Postępowanie:

• - wentylacja wspomagana

• - uciskanie klatki piersiowej

Wg oceny klinicznej – grupa 4

• Noworodek:

• - nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu

• - wiotki

• - blady lub siny

• - HR niewykrywalna

• Postępowanie:

• - resuscytacja krążeniowo – oddechowa

• - intubacja

• - uciskanie klatki piersiowej

• - farmakoterapia

Izolowana sinica centralna (noworodek wydolny krążeniowo i oddechowo)

• przepuklina przeponowa

• niedobór surfaktantu

• wrodzone zapalenie płuc

• odma opłucnowa

• wrodzona sinicza wada serca

Osuszenie i ogrzanie noworodka

• Wychłodzenie noworodka powoduje zmniejszenie prężności tlenu w krwi tętniczej i nasila kwasicę metaboliczną.

• Wcześniaki – standardowe postępowanie jest niewystarczające. Bezpośrednio po urodzeniu, nie wycierając dziecka, należy owinąć je (pozostawiając odsłoniętą twarz) folią plastikową i umieścić pod promiennikiem ciepła.

Wentylacja

• Hipoksemia – stan niedostatecznego wysycenia krwi tlenem.

• Hipoksja – stan niedostatecznego zaopatrzenia tkanek w tlen w stosunku do zapotrzebowania. Może być wynikiem hipoksemii, niedostatecznego przepływu krwi, niskiego stężenia Hb, intensywnego metabolizmu

• Tlenoterapia – wszelka forma podaży tlenu w stężeniu wyższym od atmosferycznego

• Wentylacja – proces wymiany gazowej w płucach

Odsysanie dróg oddechowych

• Tylko widoczna wydzielina

• Główne wskazanie – gęste, zielone wody płodowe

• Zbyt agresywne może powodować skurcz krtani i odruchową bradykardię

Tlenoterapia – wskazania ogólne

• stany bezpośredniego zagrożenia życia, w których może występować hipoksemia

• hipoksemia udowodniona na podstawie objawów klinicznych lub/i pomiarów obiektywnych

• oporowe nadciśnienie płucne

Tlenoterapia – przeciwwskazania ogólne

• wady serca, w których przepływ systemowy zależy od wysokiego oporu płucnego (np. niedorozwój lewego serca)

Objawy kliniczne i dane laboratoryjne – wskazania do tlenoterapii

• klinicznie istotny bezdech

• sinica centralna

• narastająca niewydolność oddechowa

• ciężkie zaburzenia perfuzji obwodowej (CRT >3s, PaO2 <50 mmHg)

• SaO2 88 - 92%

Ogólne zasady tlenoterapii

• W resuscytacji – tlen ~100% (przepływ 5/min.)

• Tlen musi być ogrzany i nawilżony (temp. 34 - 370C, wilgotność bezwzględna >30 mg/l

• Ciągłe monitorowanie FiO2 oksymetrem

• Tlen musi być podawany w sposób ciągły

• Ocena skuteczności kliniczna i laboratoryjna

Ogólne zasady tlenoterapii

• Na pisemne zlecenie lekarza. Wyjątek – stany nagłe

• Dokumentacja przebiegu tlenoterapii (wielkość przepływu, FiO2, parametry życiowe)

• Przy stosowaniu tlenu należy przestrzegać przepisów bezpieczeństwa pożarowego i obsługi butli ze sprężonym gazem. SZCZEGÓLNIE NIEDOPUSZCZALNE JEST UŻYWANIE URZĄDZEŃ ISKRZĄCYCH.

Drogi podawania tlenu

• do inkubatora

• do budki tlenowej

• cewnik donosowy

• maska tlenowa

• respirator lub CPAP

Metody wentylacji

• Worek samorozprężalny i maska twarzowa

• Rurka ustno-gardłowa

• Rurka nosowo-gardłowa

• Maska krtaniowa

• Rurka krtaniowa

• Intubacja dotchawicza

Ocena skuteczności wentylacji

• Przyspieszenie czynności serca

• Ruchomość oddechowa klatki piersiowej

Worek samorozprężalny

Rurka ustno-gardłowa

Rurka nosowo-gardłowa

Maska krtaniowa (LMA)

Rurka krtaniowa (LT)

Intubacja dotchawicza

Uciskanie klatki piersiowej

Leki

• Adrenalina iv. 10 – 30 mcg/kg

• Adrenalina it. (niezalecana) 30 – 100 mcg/kg

• Wodorowęglany iv. 1-2 mmol/kg

• Płyny iv. 10-20 ml/kg

Wyposażenie

• Jednostka reanimacyjna z promiennikiem ciepła, oświetleniem i zegarem

• Ogrzane pieluchy, folia aluminiowa

• Ssak i cewniki do odsysania FR6 - 8

• Worek samorozprężalny i maski twarzowe

• Rurka ustno - gardłowa

• Źródło tlenu (ogrzany, nawilżony)

• Monitor (EKG, pulsoksymetr, ciśnieniomierz)

• Stetoskop

• 2 laryngoskopy z łyżkami Millera (prostymi) 0 i 1

• Zapasowe baterie do laryngoskopu

• Rurki intubacyjne (2,0 – 4,0) + prowadnica i kleszczyki Magilla

• Maska krtaniowa, rurka krtaniowa

Wyposażenie

• Płyny infuzyjne: 0,9% NaCl, 5% glukoza, 5% albuminy

• Leki stosowane w resuscytacji

• Strzykawki, igły, kaniule

• Zestawy infuzyjne

• Pompa infuzyjna

• Przyrządy do stabilizacji rurki intubacyjnej

• Zestaw do pobierania badań laboratoryjnych

• Zestaw do cewnikowania naczyń pępowinowych

• Zacisk do pępowiny

• Sonda żołądkowa

Kiedy przerwać resuscytację?

• Badania przeprowadzone u noworodków, urodzonych w zamartwicy i resuscytowanych 10 min. lub dłużej wskazują na dużą śmiertelność lub ciężkie uszkodzenie psychoruchowe tych dzieci…

• ---

• … po 10 min. nieprzerwanych i właściwych zabiegów resuscytacyjnych, wobec braku oznak życia, należy rozważyć przerwanie resuscytacji noworodka.