Protokol No : Adı Soyadı

Öz xəttiniz ilə “Oxudum, başa düşdüm” yazınız:…………………………………………...

Xəstənin Adı Soyadı: …………………………………..…….. İmza:……………… Tarix:……./……../……… Saat:………

Xəstə Yaxını Adı Soyadı:………………………….....…... İmza:……..…….… Tarix:……./……../……… Saat:………

Yaxınlıq Dərəcəsi: ………………………………………….

Xəstədən Razılıq Alınamayıb, Xəstə Yaxınından Razılıq Alınmasının Səbəbi:

□ Xəstənin Şüuru qapalı □ Xəstə 18 yaşından kiçik

□ Xəstənin qərar vermək yetkisi yox □ Təcili □ Digər

HƏKİM

Xəstənin şikayəti, tədqiqləri, müayinə nəticələrinə görə nəticəsində qoymuş olduğum diaqnozu və səbəbini, təklif edilən anesteziya məzmununu, məqsədini və müvəffəqiyyətli olma şansını, üstünlükləri və risklərini, müalicəyə və xəstəyə xüsusi riskləri *, varsa alternativ müalicə üsullarını, müalicə nəticələrini, müalicənin rədd edilməsi vəziyyətində ortaya çıxa biləcək riskləri, xəstəyə açıqladım və məlumatlandırma formasını xəstəyə verdim. Xəstə / xəstə yaxınları tərəfindən, tərəfimə soruşulan bütün sualları tam olaraq cavablandırdım.

* Anesteziya və xəstəyə aid xüsusi risklər (varsa):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................

Həkimin Adı Soyadı:……………………………………… İmza:…………………… Tarix:….../.……/…….… Saat:……

TƏRCÜMƏÇİ (Xəstənin Dil/ Ünsiyyət Problemi varsa)

Xəstəyə həkim tərəfindən edilən açıqlamaları tərcümə etdim. Fikirimə görə tərcümə etdiyim məlumatlar xəstə tərəfindən aydın olmuşdur.

Tərcüməçi Adı Soyadı:…………….……………. İmza:…………………… Tarix:….../.……/…….… Saat:..…..

Dok.No:HD.RB.003 Rev. No:1 (07.03.2016) Yayin Tarihi: 15.11.2015

/