Qeydiyyat vəRƏQƏSİ Adı

15-17 fevral 2013-cü il tarixlərində Tibbi treyninq kursalarinda iştirak üçün


Foto şəkil
QEYDİYYAT VƏRƏQƏSİ

*Adı:______________________________________

*Soyadı:___________________________________

*Ata adı: __________________________________

Cinsi:

K

Q

Təvəllüdü:

*Həkim: *İxtisas: __________________________________

*Rezident: *İxtisas: ___________________________________

*Tələbə * Fakültə/Kurs: ___________________________________

İş yeri: _____________________________________________________________________________

Telefon: Mobil :___________________ Ev:_________________ İş:_____________________

*E-mail:_______________________________

Azərbaycan – Almaniya Tibbi Əməkdaşlıq Cəmiyyətinin üzvüsünüzmü? Bəli Xeyir
Azərbaycan – Almaniya Tibbi Əməkdaşlıq Cəmiyyətinin tədbirlərində iştirak etmisinizmi?

Bəli Nə zaman, hansı? ____________________________________

Xeyir

*Tədbirdə iştirak etmək istədiyiniz təlim:

• 
  Ümümi cərrahiyyə
  
• 
  Laparoskopik cərrahiyyə
  
• 
  Endoskopiya
  
• 
  Radiologiya
  

Doldurulma tarixi:

*Bu formanı ən son 08 fevral 2013-cüil tarixinə kimi [e-mail] elektron ünvanına göndərməlisiniz.

*- bu işarəli qrafaların doldurulması mütləqdir