Қр денсаулық сақтау министрлігі с. Д. Асфендияров атындағЫ

Последствия тромбоцитопений и тромбоцитопатий:

• 
  кровоточивость из микрососудов ® петехии, экхимозы, меноррагии, носовые кровотечения;
  
• 
  удлинение времени кровотечения и ретракции сгустка крови;
  
• 
  время свертывания крови обычно не меняется.
  

Коагулопатии

• 
  геморрагический синдром в результате первичного нарушения коагуляционного механизма гемостаза (плазменных ферментных систем: свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической).
  

По происхождению: наследственные и приобретенные

Механизмы развития коагулопатий:

• 
  дефицит прокоагулянтов;
  
• 
  избыток антикоагулянтов;
  
• 
  активация фибринолиза.
  

Дефицит прокоагулянтов:

1. Наследственный дефицит прокоагулянтов
Наследственный дефицит любого фактора свертывания крови может стать причиной возникновения геморрагического синдрома, за исключением XII фактора. Дефицит VIII фактора Дефицит IX фактора Дефицит XI фактора	гемофилия А (80-85%), рецессивный тип наследования, сцепленный с полом гемофилия В (15-18%), рецессивный тип наследования, сцепленный с полом гемофилия С (очень редко), аутосомно-рецессивный тип наследования гематомный тип кровоточивости, гемартрозы. увеличено время свертывания крови, время кровотечения в норме

2. Приобретенный дефицит прокоагулянтов
дефицит витамина К (нарушение карбоксилирования II, VII, IX, X факторов) печеночная недостаточность образование антител к прокоагулянтам	у новорожденных; при нарушении поступления желчи в кишечник; при длительном применении антикоагулянтов непрямого действия; при дисбактериозе. нарушение синтеза II, V, VII, IX, X, XI, XII факторов свертывания

Избыток антикоагулянтов:

• 
  избыточное введение гепарина;
  
• 
  избыточное образование гепарина (лейкозы, коллагенозы).
  

Активация фибринолиза:

• 
  избыточное образование тканевых активаторов плазминогена (ТАП);
  
• 
  нарушение разрушения ТАП (патология печени);
  
• 
  дефицит ингибиторов ТАП (патология печени);
  
• 
  наследственный дефицит ₂ –антиплазмина.
  

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия)

наследственный дефект синтеза фактора Виллебранда (синтезируется в эндотелии сосудов и является составной частью VIII плазменного фактора)

¯

нарушение тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного механизмов гемостаза

¯

геморрагии кожи и слизистых

Тема № 3. Патофизиология гемобластозов. Особенности у детей.
Цель: Усвоение вопросов этиологии и патогенеза миело- и лимфопролиферативного синдрома
План лекции:

1. 
   Понятие о гемобластозах
   
2. 
   Этиология и патогенез лейкозов.
   
3. 
   Патогенез клинических проявлений миело и лимфопролиферативного синдрома
   
4. 
   Особенности лейкозов у детей
   

Тезисы лекции

Гемобластозы — опухоли, возникающие из кроветворных клеток гемопоэтической ткани.

Гемобластозы занимают первое место как причина смерти среди всех болезней системы крови.

Гемобластозы подразделяют на лейкозы (опухоли, диффузно — системно –поражающие гемопоэтические клетки костного мозга), лимфомы (внекостномозговые плотные, растущие в виде узла или нескольких узлов, опухоли из лимфопролиферативных кроветворных клеток) и миелопролиферативные новообразования (миеломы).

Лейкоз – опухоль, исходящая из родоначальных (стволовых) кроветворных клеток с первичным поражением красного костного мозга. В основе лейкозов лежит неконтролируемая пролиферация клеток с нарушением способности их к дифференцировке и созреванию. По степени дифференцировки лейкозных клеток лейкозы подразделяются на острые и хронические. При острых лейкозах субстрат опухоли составляют бластные клетки II, III и IV классов гемопоэза, утратившие способность к созреванию. При хронических лейкозах субстрат опухоли составляют созревающие и зрелые клетки. Происходит частичная задержка созревания.

Этиология лейкозов

В этиологии лейкозов установлена роль онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических канцерогенов, генетических аномалий.

Роль вирусов

Чаще лейкозы вызывают РНК-содержащие онковирусы, реже ДНК – содержащие онковирусы, относящиеся к герпес-вирусам.

РНК- содержащие онковирусы вызывают спонтанный лейкоз птиц, мышей, крупного рогатого скота, обезьян и других животных. Вирусы могут передаваться через мочу, кал, отделяемое носа, глотки и от матери потомству. В эксперименте лейкоз воспроизводится путем введения бесклеточных фильтратов лейкозных клеток больных животных здоровым.

Вирусное происхождение лейкоза человека доказано в отношении Т-клеточного лейкоза (РНК-содержащий вирус HTLV-I типа). Считается возможной передача вируса при переливании крови, половом контакте.

Роль ионизирующей радиации

Роль ионизирующих излучений в возникновении лейкозов доказана в эксперименте. Как острое, так и хроническое облучение лучами Рентгена индуцирует лейкозы у крыс, мышей. Прослежено повышение заболеваемости острым и хроническим миелолейкозом у жителей Хиросимы и Нагасаки, у рентгенологов и радиологов. Имеются данные об увеличении частоты лейкозов у больных, леченных большими дозами лучей Рентгена, иттрия, радия по поводу злокачественных новообразований.

Роль химических канцерогенов

Химические канцерогены могут вызвать острый лейкоз у людей при профессиональном контакте с бензолом, органическими растворителями. Отмечено учащение случаев лейкоза у больных злокачественными новообразованиями, леченных такими цитостатиками, как циклофосфан, хлорбутин, метотриксат, миалосан. К лекарственным препаратам, способным индуцировать лейкозы относят также бутадион, левомицетин. В эксперименте лейкоз вызывают введением химических канцерогенов (диметилантрацен, метилхолантрен), а также производных триптофана, тирозина, индола.

Генетические аномалии

Имеется наследственное предрасположение к лейкозам. Известны случаи семейных лейкозов. К возникновению лейкозов предрасполагают болезни, характеризующиеся спонтанными разрывами хромосом и нерасхождением хромосом (болезнь Дауна, анемия Фанкони, синдромы Клайнфельтера, Тернера). Специфические хромосомные мутации обнаружены при определенных видах лейкозов, для которых они служат генетическими маркерами. При хроническом миелолейкозе обнаруживается «Филадельфийская» хромосома (Транслокация между 22 и 9 парами хромосом). Для некоторых видов лейкозов установлено совпадение между участками повреждения хромосомы и локализацией онкогенов.

ПАТОГЕНЕЗ

Канцерогены





Генетические мутации

кроветворных клеток II – III классов

Обнаружены мутации циклина DI, Bcl-2, c-myc, c-abl, RAR.

Активация онкогенов Амплификация протоонкогена Точечная мутация протоонкогена Транслокация Вставка промотора Синтез онкобелков: факторов роста рецепторов факторов роста вторичных посредников передачи сигнала факторов транскрипции

Инактивация Антионкогенов Утрата: ингибиторов пролиферации рецепторов для ингибиторов пролиферации вторичных посредников передачи сигнала ингибиторов транскрипции

Повреждение генов, регулирующих апоптоз - Инактивация генов апоптоза - Активация генов антиапоптоза

трансформация нормальной кроветворной клетки в лейкозную

Размножение лейкозных клеток, образование клона лейкозных клеток (моноклоновая стадия)

Опухолевая прогрессия:

нестабильность генома



продолжающиеся мутации



появление более злокачественных клонов, устойчивых к химиотерапии (поликлоновая стадия)

метастазирование образование лейкозных инфильтратов в печени, почках, лимфоузлах и других органах

Клинические проявления миело- и лимфопролиферативного синдрома и их патогенез

Проявления	Патогенез
Анемический синдром	Угнетение эритроидного ростка красного костного мозга Гемолиз эритроцитов Геморрагический синдром
Геморрагический синдром (кровотечения из десен, носа, кишечника, кровоизлияния в жизненно важные органы)	Тромбоцитопения (угнетение тромбоцитопоэза) Тромбоцитопатия Коагулопатия Вазопатия
Инфекционный синдром: снижение резистентности к инфекциям (бактериальным, грибковым, вирусным)	Снижение фагоцитарной активности лейкоцитов Уменьшение синтеза антител Извращение функции Т-лимфоцитов
Метастатический синдром: увеличение печени, селезенки, лимфоузлов; нейролейкемия	Метастазирование лейкозных клеток и образование очагов кроветворения в печени, селезенке, лимфоузлах, тимусе, головном и спинном мозге
Интоксикационный синдром: лихорадка, снижение аппетита, массы тела, слабость, повышенная потливость	Накопление медиаторов повреждения –нуклеопротеидов, образующихся при распаде лейкозных клеток Нарушение обмена веществ
Болезненность костей (трубчатые кости, позвоночник)	Опухолевая гиперплазия костномозговой гемопоэтической ткани

Особености лейкозов у детей.

Лейкоз у детей составляет значительную часть злокачественных новообразований.

У детей лейкоз почти всегда бывает острым лимфобластным. Наибольшая частота заболеваний лейкозами детей встречается в возрасте от 2 до 4 лет, затем некоторое увелечение отмечается у подростков 12-14 лет. Нередко заболевают дети первых месяцев, первых недель и даже первых дней жизни. Мальчики болеют острым лимфолейкозом в 5 раз чаще, чем миелолейкозом, а у девочек лимфолейкоз бывают в 2 раза чаще, чем миелолейкоз. У детей младшего возраста, также как и у взрослых, острый лейкоз чаще всего является алейкемическим или сублейкемическим. В то время, как хронический миелолейкоз почти всегда является лейкемическим.

Начало заболевания у детей обычно внезапное, наиболее ранний симптом болезни - боли в костях, увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. К частым проявлениям острого лейкоза относятся некротические поражения кожи и слизистой оболочки полости рта, с развитием гингивита стоматита а также кишечной стенки с соответсвующими проявлениями расстройства пищеварения.

4. Иллюстративный материал: Мультимедийная презентация лекций

5. Литература к лекциям по системе крови

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Патофизиология учебник + СД. Литвицкий П.Ф. – 4-е изд. – М., ГЭОТАР-МЕД., 2008. – С. 309-324, 332-341,

2. Патофизиология//Под ред. Новицкого В.В., Гольдберга Е.Д., Уразовой О.И.– М., ГЭОТАР-МЕД., 2т. 2009.- С. 27-97, 112-144

3. Патологическая физиология//Под ред. Зайко Н.Н., Быця Ю.В. - Москва: МЕДпресс-информ, 2004 – С. 351-370. 373-397

4. Патофизиология. Основные понятия.:учебное пособие. Ефремов А.В.: М., 2008.– С. 83-119

Дополнительная:

5. Нурмухамбетов А.Н. Патофизиология в схемах и таблицах – Кітап, 2004 – С.178-190.

6. Руководство по гематологии//Под ред. А.И Воробьева.- М.: Ньюдиамед, 2007.-1275 с.

7. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. – М. – СПб: ЗАО «Издательство Бином», «Невский Диалект», 2007 – 448с.

8. Л.А. Кузьмина. Гематология детского возраста. М.: 2001.- 400 с.
6. Контрольные вопросы к лекциям по системе крови

1. Классификация анемий по патогенезу

2. Картина крови при железодефицитной анемии

3. Патогенез кровоточивости при тромбоцитопатии

4. Патогенез лейкозов

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ

Тема № 1. «АНЕМИИ».

Цели занятия:

1. 
   Сформировать понимание этиологии, патогенеза анемического синдрома.
   

Задачи обучения:

Изучив данную тему, студент может:

• 
  дать классификацию анемий, охарактеризовать причины возникновения анемического синдрома
  
• 
  объяснить патогенез анемического синдрома, указать особенности развития анемического синдрома у детей и подростков
  

• 
  анализировать гемограммы больных с различными видами анемий
  
• 
  анализировать мазки крови больных с анемическим синдромом
  
• 
  дать заключение по ситуационным задачам
  

Основные вопросы темы:

1. 
   Анемии, определение, качественные изменения эритроцитов при анемиях. Принципы классификации анемий.
   
2. 
   Этиология и патогенез постгеморрагических анемий.
   
3. 
   Гемолитические анемии, этиология, патогенез внутри и внесосудистого гемолиза эритроцитов, изменения в периферической крови при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях.
   
4. 
   Патогенез анемий при дефиците железа, витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.
   
5. 
   Апластические анемии, этиология, патогенез нарушения кроветворения и клинических проявлений.
   
6. 
   Особенности возникновения анемий у детей раннего возраста и подростков
   

Методы обучения и преподавания:

Устный опрос, тестирование, работа в малых группах: изучение мазков крови лабораторных животных и больных с анемическим синдромом, анализ гемограмм, решение ситуационных задач или работа с обучающими программами.

Практическая работа

Задание № 1.

Изучить под микроскопом картину крови при острой токсико-гемолитической анемии.

Методика: Найти в мазке крови под иммерсией анизоциты, пойкилоциты, отметить эритроциты с базофильной зернистостью и патологическими включениями (тельца Жолли, кольца Кабо), молодые клетки (полихроматофилы).

Задание № 2.

Изучить под микроскопом картину крови при железодефицитной анемии.

Методика: Найти в мазке крови под иммерсией явления анизоцитоза и пойкилоцитоза эритроцитов.

Задание № 3.

Указать анемии, при которых отмечаются следующие качественные изменения эритроцитов.

1



2




3

Задание № 4.	Проанализировать гемограммы и сделать заключение по ним.
Гемограмма № 1. Эритроциты ……….3.0х10^12 /л Гемоглобин ……….81г /л Ц.П. ……….? Лейкоциты ……….7,5х10^9/л Лейкоцитарная формула: Эозинофилы ……….2% Базофилы ……….0% Нейтрофилы: метамиелоциты ……….0% палочкоядерные ……….4% сегментоядерные ……….54% Лимфоциты ……….37% Моноциты ……….3% В мазке крови: анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов, микросфероцитоз. Ретикулоциты – 7%		Гемограмма №2. Эритроциты ……….2,2х10^12 /л Гемоглобин ……….81г /л. Ц.П. ……….? Тромбоциты……….290х10^9/л Лейкоциты……….14х10^9/л Лейкоцитарная формула: Эозинофилы ……….4% Базофилы ……….0% Нейтрофилы: метамиелоциты ……….4% палочкоядерные ……….12% сегментоядерные……….58% Лимфоциты ……….16% Моноциты……….6% В мазке крови: анизоцитоз (макроцитоз), пойкилоцитоз эритроцитов, полихроматофильные эритроциты, нормобласты, эритроциты с базофильной пунктацией
Гемограмма №3 Эритроциты ……….3,6х10^12 /л Гемоглобин ……….95г /л. Ц.П. ……….? Тромбоциты……….280х10^9/л Лейкоциты……….16х10^9/л Лейкоцитарная формула: Эозинофилы ……….3% Базофилы ……….1% Нейтрофилы: метамиелоциты ……….2% палочкоядерные ……….9% сегментоядерные ……….64% Лимфоциты ……….18% Моноциты……….3% В мазке крови: анизоцитоз (макроцитоз), пойкилоцитоз, ретикулоцитоз-4%, полихроматофилы, единичные нормобласты.		Гемограмма № 4. Эритроциты ……….3,02х10^12 /л Гемоглобин ……….72г /л Ц.П. ……….? Ретикулоциты ……….4% Тромбоциты ……….400х10^9/л Лейкоциты ……….9х10^9/л Лейкоцитарная формула: Эозинофилы ……….1% Базофилы ……….0% Нейтрофилы: метамиелоциты ……….0% палочкоядерные ……….4% сегментоядерные……….63% Лимфоциты ……….25% Моноциты ……….7% В мазке крови анизоцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты
Гемограмма № 5. Эритроциты ……….1,8х10^12 /л Гемоглобин ……….54г /л. Ц.П. ……….? Тромбоциты……….94х10^9/л Лейкоциты……….3,2х10^9/л Лейкоцитарная формула: Эозинофилы ……….0% Базофилы ……….0% Нейтрофилы: метамиелоциты ……….0% палочкоядерные ……….0% сегментоядерные ……….26% Лимфоциты ……….63% Моноциты ……….11% В мазке крови: анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоциты – 0,1%.		Гемограмма № 6. Эритроциты ……….3,8х10^12 /л Гемоглобин ……….68г /л. Ц.П. ……….? Тромбоциты……….280х10^9/л Лейкоциты……….4,5х10^9/л Лейкоцитарная формула: Эозинофилы ……….2% Базофилы ……….1% Нейтрофилы: метамиелоциты ……….0% палочкоядерные ……….4% сегментоядерные……….56% Лимфоциты ……….30% Моноциты ……….7% В мазке крови: гипохромия, значительная количество микроцитов, пойкилоцитов, анулоцитов, ретикулоциты – 0,1%
Гемограмма № 7. Эритроциты ……….1,44х10^12 /л Гемоглобин ……….66г /л Ц.П. ……….? Тромбоциты……….120х10^9/л Лейкоциты……….2,8х10^9/л Лейкоцитарная формула: Эозинофилы ……….5% Базофилы ……….0% Нейтрофилы: метамиелоциты ……….0% палочкоядерные ……….1% сегментоядерные……….43% Лимфоциты ……….48% Моноциты……….3% В мазке крови: выраженный анизоцитоз (макроцитоз), пойкилоцитоз, мегалоциты, мегалобласты, эритроциты с базофильной зернистостью и другие патологические включения, большие гиперсегментированные нейтрофилы, ретикулоциты-0,4%		Гемограмма № 8. Эритроциты ……….2,9х10^12 /л Гемоглобин ……….52г /л Ц.П. ……….? Ретикулоциты ……….5% Тромбоциты……….280х10^9/л Лейкоциты……….3,8х10^9/л Лейкоцитарная формула: Эозинофилы ……….0,5% Базофилы ……….0% Нейтрофилы: метамиелоциты ……….0% палочкоядерные ……….0,5% сегментоядерные……….70% Лимфоциты ……….27% Моноциты……….2% В мазке крови: анулоциты, пойкилоциты, базофильная пунктация эритроцитов, содержание железа в сыворотке крови увеличено

Задание 5. Решение ситуационных задач.

Задача 1

Больной К., 14 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, головокружение, повышение температуры тела, боли при глотании. Из анамнеза известно, что больной страдает токсикоманией и в течение трех месяцев вдыхал пары бензола. Обращали на себя внимание бледность кожных покровов, множественные геморрагии в виде мелкоточечных и пятнистых кровоизлияний, некротические язвы зева и полости рта, печень и селезенка не увеличены. Анализ крови:

гемоглобин – 60 г/л; эритроциты – 2,7х10¹²/л ; ретикулоциты – 0% ;

тромбоциты - 28 х10⁹ ; лейкоциты -1,5 х10⁹/л;

нейтрофилы: метамиелоциты -0%; палочкоядерные - 0%; сегментоядерные-15%

эозинофилы -0%; базофилы – 0%; лимфоциты – 82%; моноциты – 3%

СОЭ - 45мм/час

1. 
   Каков механизм возникновения анемии?
   
2. 
   Какие объективные данные подтверждают гематологический диагноз?
   

Задача 2

Больной Д., 38 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, выпадение волос, ломкость и расслоение ногтей, извращение вкуса, боли в эпигастрии, усиливающиеся натощак, особенно весной и осенью. Анализ крови:

гемоглобин – 70 г/л ; эритроциты – 3,5 х 10¹²/л; цветовой показатель – 0,6

ретикулоциты – 0,1%; тромбоциты - 385 х10⁹/л; лейкоциты - 4,0 х10⁹/л

нейтрофилы: метамиелоциты -0%; палочкоядерные -2%; сегментоядерные- 65%

эозинофилы -3%; базофилы – 0%; лимфоциты – 26%; моноциты – 4%

мазок крови: микроциты, анулоциты.

В костном мозге снижено количество сидеробластов.

1. 
   Какая анемия у данного больного?
   
2. 
   Какова причина анемии?
   

Задача 3

Ребенок Б., 2 лет, был направлен в стационар с диагнозом анемия. Из анамнеза установлено, что мальчик родился недоношенным, часто болел простудными заболеваниями. У ребенка отмечается понижение аппетита, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, ангулярный стоматит. Анализ крови:

гемоглобин – 60 г/л; эритроциты – 3,0 х 10¹²/л; цветовой показатель – 0,6

ретикулоциты – 2,5%; тромбоциты - 170 х10⁹/л; лейкоциты - 4,4 х10⁹/л

нейтрофилы: метамиелоциты -0%; палочкоядерные -2%;сегментоядерные– 48%

эозинофилы -3%; базофилы – 0%; лимфоциты – 39%; моноциты – 7%

СОЭ 22 мм/час; сидеропения

В мазке крови: анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроциты

1. 
   Какая анемия у данного больного?
   
2. 
   Какова возможная причина анемии?
   

Задача 4

Больная М., 22г, поступила в клинику с жалобами на слабость, утомляемость, головокружение, сердцебиение, одышку в покое, появление кровоподтеков на теле. При осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов, одутловатость лица, множественные геморрагии в виде мелкоточечных и пятнистых кровоизлияний. Печень, селезенка и лимфатические узлы не увеличены.

Анализ крови:

гемоглобин – 50 г/л ; эритроциты – 1,5 х 10¹²/л; цветовой показатель – 1,0

ретикулоциты – 0%; тромбоциты - 26 х10⁹/л; лейкоциты - 1,4 х10⁹/л

нейтрофилы: метамиелоциты - 0%; палочкоядерные -1%;сегментоядерные- 17%

эозинофилы -3%; базофилы – 0%; лимфоциты – 79%; моноциты – 3%

СОЭ - 41 мм/час. Содержание железа и билирубина в крови в норме.

В мазке: анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, токсогенная зернистость нейтрофилов. При исследовании костного мозга признаки гемобластоза не обнаружены.

1. 
   Какая анемия у данного больного?
   
2. 
   Каков патогенез наблюдаемых изменений?
   

Задача 5

Больная В., 32 года, поступила в клинику с жалобами на резкую слабость, повышение температуры тела с ознобом, боли в пояснице, одышку в покое, боли в области сердца, сердцебиение. При осмотре обращали на себя внимание желтушность кожных покровов и склер, увеличение и болезненность селезенки при пальпации.

Анализ крови:

гемоглобин – 40 г/л ; эритроциты – 1,5 х 10¹²/л; цветовой показатель – 0,8

ретикулоциты – 28%; тромбоциты - 180 х10⁹/л; лейкоциты – 14,5 х10⁹/л

нейтрофилы: метамиелоциты -2%; палочкоядерные -11%;сегментоядерные-58% эозинофилы - 4%; базофилы – 1%; лимфоциты – 17%; моноциты – 3%

СОЭ - 40 мм/час

В мазке: анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, полихроматофилия, нормобласты.

В крови увеличено содержание непрямого (свободного, неконьюгированного) билирубина. Понижена осмотическая резистентность эритроцитов.

1. 
   Какова возможная причина анемии у данной больной?
   
2. 
   Какая это анемия?
   

Задача 6

Больной Н., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, одышку, сердцебиение при физической нагрузке. Из анамнеза установлено, что у него с юности отмечалась слабость и повышенная утомляемость. Отец и брат больного страдают анемией.

Анализ крови:

гемоглобин – 70 г/л; эритроциты – 3,5 х 10¹²/л; цветовой показатель – 0,6

ретикулоциты – 0,4%; тромбоциты - 295 х10⁹/л; лейкоциты – 3,9 х10⁹/л

нейтрофилы: метамиелоциты - 0%;палочкоядерные - 4%; сегментоядерные-44%

эозинофилы -1%; базофилы – 0%; лимфоциты – 46%; моноциты – 5%

СОЭ - 30 мм/час

В мазке: анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, гипохромные эритроциты.

В костном мозге увеличено содержание сидеробластов. Железосвязывающая способность сыворотки крови снижена.

Содержание билирубина крови в пределах нормы.

О какой анемии можно думать в данном случае? Объясните патогенез клинических проявлений.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Патофизиология учебник + СД. Литвицкий П.Ф. – 4-е изд. – М., ГЭОТАР-МЕД., 2008. – С. 309-318.

2. Патофизиология//Под ред. Новицкого В.В., Гольдберга Е.Д., Уразовой О.И.– М., ГЭОТАР-МЕД., 2т. 2009.- С. 27-62

3. Патологическая физиология//Под ред. Зайко Н.Н., Быця Ю.В. - Москва: МЕДпресс-информ, 2004 – С. 351-370

4. Патофизиология. Основные понятия.: учебное пособие. Ефремов А.В.– М., 2008.– С. 83-92

Дополнительная:

5. Нурмухамбетов А.Н. Патофизиология в схемах и таблицах – Кітап, 2004 – С.178-190.

6. Руководство по гематологии//Под ред. А.И Воробьева.- М.: Ньюдиамед, 2007.-1275 с.

7. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. – М. – СПб: ЗАО «Издательство Бином», «Невский Диалект», 2007 – С.71-123.

8. Л.А. Кузьмина. Гематология детского возраста. М.: 2001.- 400 с.

КОНТРОЛЬ (выполнение тестовых заданий)

Варианты тестовых заданий составлены на основе сборника «Тестовые задания по патологической физиологии»./под ред Т.П. Ударцевой и Н.Н. Рыспековой. -Алматы, 2007.-С. 243-270
Тема № 2: ЛЕЙКОЦИТОЗЫ И ЛЕЙКОПЕНИИ. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВЕТВОРЕНИЯ И КЛЕТОЧНОГО СОСТАВА КРОВИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ЛЕЙКОЗОВ.

Цель занятия:

• 
  Сформировать знания по этиологии и патогенезу лейкоцитозов и лейкопений, миело- и лимфопролиферативного синдрома
  

Задачи обучения:

Изучив данную тему студент может:

• 
  охарактеризовать причины возникновения миело- и лимфопролиферативного синдромов
  
• 
  классифицировать лейкоцитозы, лейкопении, лейкозы
  
• 
  объяснить механизмы развития миело- и лимфопролиферативного синдромов, лейкоцитозов, лейкоцитопений
  
• 
  анализировать гемограммы при миело-и лимфопролиферативном синдромах, лейкоцитозах, лейкоцитопениях
  

• 
  дать заключение по ситуационным задачам
  
• 
  распознавать по мазкам крови больных острые и хронические миело- и лимфолейкозы
  

Основные вопросы темы:

1. 
   Лейкоцитоз, определение, классификация. Характеристика отдельных видов лейкоцитозов. Изменения в лейкоцитарной формуле при нейтрофильном лейкоцитозе. Понятие о нейтрофильном ядерном сдвиге влево. Виды ядерного сдвига влево.
   
2. 
   Лейкоцитопении, определение, классификация, патогенез. Понятие об агранулоцитозе (гранулоцитопении), причины возникновения, значение для организма
   
3. 
   Понятие о гемобластозах. Особенности развития лейкозов в детском возрасте.
   
4. 
   Этиология и патогенез лейкозов. Нарушение кроветворения и картина крови при острых и хронических миело- и лимфолейкозах.
   
5. 
   Патогенез клинических проявлений миело- и лимфопролиферативного синдрома
   
6. 
   Особенности лейкозов у детей
   

Методы обучения и преподавания:

Дискуссия, работа в малых группах: изучение мазков крови больных с лейкозами, анализ гемограмм, решение ситуационных задач, работа с обучающими программами, тестирование

Практическая работа

Задание № 1.

Проанализировать лейкоцитарные формулы при различных видах лейкоцитозов и лейкоцитопений, сделать заключение (таблица № 1).

В заключении указать:

1. Вид лейкоцитоза, лейкоцитопении.

2. Наличие ядерного сдвига гранулоцитов.

3. Абсолютное или относительное изменение видов лейкоцитов.

4. Заболевание, при котором встречается данное нарушение.

5. Патогенез изменений в лейкоцитарной формуле

таблица №1

Лейкоцитарная формула

К-во лейкоцитов в 1л крови	Базо-филы	Эози-нофи-лы	Нейтрофилы				Лим-фоци-ты	Моно-циты
			Мие-лоци-ты	Мета-миело-циты	Палоч-коядер-ные	Сег-менто-ядер-ные
4 - 9 х 10^9/л	0-0,08 х 10^9/л	0,1-0,35 х 10^9/л	-	-	0,18-0,4 х 10^9/л	3-5,5 х 10^9/л	1,8-2,5 х 10^9/л	0,2-0,6 х 10^9/л
	0-1%	1-5%	-	-	3-5%	51-67%	21-35%	4-8%
Изменения в лейкоцитарной формуле
№1. 15х10^9/л	-	1%	-	2%	15%	65%	13%	4%
№2. 11х10^9/л	-	16%	-	-	2%	56%	21%	5%
№3. 7х10^9/л	5%	2%	-	-	5%	60%	22%	6%
№4. 10х10^9/л	-	2%	-	-	3%	45%	46%	4%
№5. 9х10^9/л	-	2%	-	-	2%	51%	24%	20%
№6. 1х10^9/л	-	-	-	-	-	30%	61%	9%
№7. 16х10^9/л	-	1%	3%	5%	16%	55%	13%	7%
№8. 12х10^9/л	-	-	-	-	6%	60%	25%	9%
№9. 3,4х10^9/л	-	1%	-	-	2%	45%	44%	8%

Задание № 2.

Проанализировать гемограммы больных с различными видами лейкозов

При анализе гемограмм пользоваться следующим алгоритмом:

1. 
   Обратить внимание на общее количество лейкоцитов. Обозначить лейкоз по этому признаку
   
2. 
   Отметить соотношение бластных и зрелых клеток, указать наличие или отсутствие элементов всех стадий созревания лейкоцитов
   
3. 
   Охарактеризовать наличие изменений со стороны красной крови и тромбоцитов.
   
4. 
   Сделать общее заключение по гемограмме.
   

Гемограммы:

№ 1 Гемоглобин - 76 г/л Эритроциты - 2,8х10^12/л Ретикулоциты - 0,3% Лейкоциты - 12,8х10^9/л Миелобласты - 97% Промиелоциты - 0,5% нейтрофилы сегментоядерные-2,5%	№ 2 Гемоглобин - 58 г/л Эритроциты - 3,1х10^12/л Лейкоциты - 81х10^9/л Миелобласты - 4% Промиелоциты - 12% Миелоциты - 14,5% Метамиелоциты - 10% Палочкоядерные - 8% Сегментоядерные - 37,5% Эозинофилы - 5% Базофилы - 9% Лимфоциты - 0% Моноциты-0%
№ 3 Гемоглобин - 82г/л Эритроциты - 3,1х10^12/л Ретикулоциты - 0% Тромбоциты - 10,6х10^9/л Лейкоциты -1,5х10^9/л Лимфобласты-78% Лимфоциты-14% Моноциты-8%	№ 4 Гемоглобин - 64 г/л Эритроциты - 2,05х10^12/л Лейкоциты - 84х10^9/л Миелобласты - 95,5% (лимфобласты?) Эозинофилы - 0% Базофилы - 0% Реакция на пероксидазу положительная
№ 5 Гемоглобин - 18 г/л Эритроциты - 0,78х10^12/л Лейкоциты - 288х10^9/л Миелоциты - 0% Метамиелоциты - 0% Палочкоядерные - 1% Сегментоядерные - 2% Эозинофилы - 1% Базофилы - 0% Лимфоциты - 95% Моноциты - 1% В большом количестве тельца Боткина-Клейна-Гумпрехта	№ 6 Гемоглобин - 99 г/л Эритроциты - 3,8х10^12/л Лейкоциты - 2,8х10^9/л Миелобласты - 31% Промиелоциты - 1% Миелоциты - 0% Метамиелоциты - 0% Палочкоядерные - 4% Сегментоядерные - 10% Эозинофилы - 22% Базофилы - 0% Лимфоциты - 30% Моноциты - 2%
№ 7 Гемоглобин - 120 г/л Эритроциты - 4,25 х10^12/л Лейкоциты - 2,7 х10^9/л Миелоциты - 0% Метамиелоциты - 0% Палочкоядерные - 1,5% Сегментоядерные - 8,5% Эозинофилы - 0,5% Базофилы - 0% Лимфоциты - 7% Моноциты - 4,5% Бластные клетки-78% Цитохимические реакции отрицательные	№ 8 Гемоглобин-40 г/л Эритроциты-0,99 х10^12/л Тромбоциты-12,2 х10^9/л Лейкоциты-9,3 х10^9/л Миелоциты-0% Метамиелоциты-0% Палочкоядерные-2% Сегментоядерные-10% Эозинофилы-0% Базофилы-0% Лимфобласты-62% Лимфоциты-20% Моноциты-6%

Задание № 3.

Изучить под микроскопом мазки крови больных с острым и хроническим миело- и лимфолейкозом

Методика: Под иммерсионным увеличением в мазках крови отметить общее количество лейкоцитов в поле зрения, соотношение зрелых и незрелых форм лейкоцитов. Отметить наличие молодых и созревающих форм лейкоцитов. Сделать заключение о виде лейкоза
Задание № 4. Решение ситуационных задач.

Задача 1

Больной Р., 56 лет, был направлен в клинику с диагнозом пневмония. В анамнезе частые простудные заболевания; в течение последнего года дважды перенес пневмонию, лечился амбулаторно. При осмотре обращали на себя внимание увеличенные шейные и подмышечные лимфоузлы эластическо-тестоватой консистенции, безболезненные при пальпации. Печень и селезенка увеличены незначительно. Анализ крови:

Гемоглобин – 120 г/л; Эритроциты – 4,0х10¹²/л; Ретикулоциты – 0,2%;

Тромбоциты - 150 х10⁹/л; Лейкоциты -55 х10⁹/л

Нейтрофилы: метамиелоциты -0%; палочкоядерные -1%; сегментоядерные-16%

Эозинофилы -0%; Базофилы – 0%; Пролимфоциты – 5%; Лимфоциты – 76%

Моноциты – 2%

СОЭ -25мм/час

В мазке крови в большом количестве тени Боткина-Гумпрехта

1. 
   О каком заболевании крови можно думать?
   
2. 
   Объясните патогенез клинических проявлений
   

Задача 2

Больная Е., 35 лет поступила с жалобами на боли в нижних конечностях, незначительные боли в животе, сухой кашель. При осмотре обращали на себя внимание множественные геморрагии в виде мелкоточечных и пятнистых кровоизлияний. Лимфоузлы, печень и селезенка увеличены.

Анализ крови:

Гемоглобин – 90 г/л; Эритроциты – 3,0х10¹²/л; Ретикулоциты – 0,2%;

Тромбоциты - 30 х10⁹/л; Лейкоциты -17 х10⁹/л

Нейтрофилы: метамиелоциты -0%; палочкоядерные -1%; сегментоядерные-16%

Эозинофилы -0%; Базофилы – 0%; Бластные клетки – 56%

Лимфоциты – 23%; Моноциты – 2%

Реакция на пероксидазу и липиды отрицательная. Шик реакция положительная (гликоген в виде отдельных гранул)

1. 
   О каком заболевании крови можно думать?
   
2. 
   Объясните патогенез клинических проявлений.
   

Задание № 5.

Работа с обучающей программой или мультимедийной презентацией

ЛИТЕРАТУРА:

Основная

1. 
   Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.–. С. 318-324; 335-341.
   
2. 
   Патологическая физиология: Учебник п/р Н.Н.Зайко и Ю.В.Быця. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. 373-397.
   
3. 
   Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И. Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2т.-2009.-С. 63-97.
   
4. 
   Патофизиология. Основные понятия: Учебное пособие под/ред А.В. Ефремова М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008, С. 92-106.
   

Дополнительная

1. 
   Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. – М. – СПб: ЗАО «Издательство Бином», «Невский Диалект», 2007. С. 123-145; 335-349.
   
2. 
   Руководство по гематологии//Под ред. А.И Воробьева.- М.: Ньюдиамед, 2007.-1275 с.
   
3. 
   Л.А. Кузьмина. Гематология детского возраста. М.: 2001.- 400 с.
   

КОНТРОЛЬ

Варианты тестовых заданий составлены на основе сборника «Тестовые задания по патологической физиологии»./под ред Т.П. Ударцевой и Н.Н. Рыспековой. -Алматы, 2007.-С. 270-293
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕАУДИТОРНОЙ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ (СРС)
Тема № 1. Основные изменения сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза при ДВС-синдроме.

Цель:

1. 
   Самостоятельно изучить этиологию и патогенез ДВС - синдрома.
   

Задания:

1. 
   Проработать учебный материал по вопросам:
   

1. 
   Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), понятие, причины возникновения, стадии, патогенез гипер- и гипокоагуляции. Особенности развития ДВС-синдрома у новорожденных.
   

2. 
   Составить схему патогенеза ДВС-синдрома
   
3. 
   Решить ситуационные задачи
   
4. 
   Решить тестовые задания
   

Форма выполнения СРС:

Самостоятельное изучение материала по предложенной литературе, выполнение тестовых заданий, решение ситуационных задач, составление схемы патогенеза, презентаций, эссе, кроссворда.

Критерии выполнения и критерии оценки см. раздел 2.11«Критерии и правила оценки знаний»

Сроки сдачи СРС

рубежный контроль по модулю «Система крови»

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. 
   Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.–М.: Гэотар-Медия. -2008.-С. 332-335
   
2. 
   Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И. Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2.-2009.- С. 112-144
   
3. 
   Патофизиология. Основные понятия: Учебное пособие под/ред А.В. Ефремова М.: ГЭОТАР-МЕД, 2008, С. 116-119.
   

Дополнительная

4. 
   Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. – М. – СПб: ЗАО «Издательство Бином», «Невский Диалект», 2007. С. 247 -253.
   
5. 
   Руководство по гематологии//Под ред. А.И Воробьева.- М.: Ньюдиамед, 2007.-1275 с.
   
6. 
   Л.А. Кузьмина. Гематология детского возраста. М.: 2001.- 400 с.
   

КОНТРОЛЬ

1. 
   Решение ситуационных задач
   

Задача № 1

Больной П., 9 лет. Страдает кровоточивостью с раннего детства: в грудном возрасте после падения образовалась обширная гематома в области спины, затем наблюдались носовые кровотечения и кровоизлияния в области ягодиц. В трехлетнем возрасте было обильное и длительное кровотечение из места прикуса языка, из-за чего был госпитализирован, получал переливание крови. С 4 лет наблюдаются повторные кровоизлияния в голеностопные и коленные суставы. Суставы отечны, деформированы. Заподозрена гемофилия. Лабораторные исследования:

Время свертывания крови и активированное парциальное тромбопластиновое время резко удлинены при нормальном тромбиновом и протромбиновом времени свертывания.

Фактор IX в плазме крови – 1%

1. 
   О каком заболевании крови можно думать у данного пациента? Объясните патогенез изменений коагулограммы.
   
2. 
   Укажите возможные методы патогенетической коррекции нарушений гемостаза у данного больного
   

Задача 2

Больная В., 17 лет страдает профузными менструальными кровотечениями, приводящими к тяжелой постгеморрагической анемии; с раннего детства отмечается появление синяков, по 3-4-раза в год бывают носовые кровотечения. В 8 лет после падения возникла большая гематома в области грудной клетки. Дед страдал кровоточивостью, умер в 40 лет от желудочного кровотечения. У отца больной часто бывают носовые кровотечения.

Лабораторные исследования:

Время кровотечения удлинено, содержание тромбоцитов, их размер и морфология нормальны, адгезивность к стеклу резко снижена.

Протромбиновое и тромбиновое время нормальны, активированное парциальное тромбопластиновое время удлинено.

Фактор Виллебранда – 3 %, активность фактора VIII – 5%

1. 
   О каком заболевании крови можно думать у данного пациента? Объясните патогенез изменений коагулограммы.
   

Задача № 3

Больной Н., 36 лет был доставлен в больницу с множественными переломами конечностей (упал со второго этажа). Был введен морфин для обезболивания и гепарин для предотвращения тромбоза. Через 5 дней у больного обнаружено снижение количества тромбоцитов со 170х10⁹/л до 50х10⁹/л

1. 
   Какова возможная причина и патогенез тромбоцитопении у больного?
   
2. 
   Каков патогенез тромбоцитопении в данном случае?
   
3. 
   Каковы возможные последствия тромбоцитопении у данного больного?
   

Задача 4

Больной З., 3 лет внезапно без видимой причины покрылся кровоизлияниями (петехии, синяки, кровоподтеки), за день до поступления в больницу начались гематурия и профузное носовое кровотечение. К моменту поступления ребенок резко анемизирован (гемоглобин 40 г/л). На коже множество петехий и синяков, а в области поясницы и ягодиц большие, болезненные гематомы. Родственники кровоточивостью не страдают; у больного ранее геморрагических явлений не было. Бабушка принимает антикоагулянты непрямого действия.

Содержание тромбоцитов в крови и их адгезивно-агрегационные функции не изменены, сосудистые пробы положительные, время кровотечения незначительно удлинено; тромбиновое время нормальное, фактор VIII -100%, протромбиновое время резко удлинено (протромбиновый индекс 7%, парциальное тромбопластиновое время резко удлинено). Установлено, что нарушен как внешний, так и внутренний механизм образования тромбина.

Коррекционными тестами установлено, что протромбиновое время и активированное парциальное тромбопластиновое время нормализуются при добавлении свежей и старой плазмы, в которой отсутствуют факторы V и VIII, так как они быстро разрушаются, уровень в плазме продуктов деградации фибриногена слегка повышен. Исключены механическая желтуха, тяжелое поражение печени и дисбактериоз.

1. 
   Каковы возможные причины геморрагического синдрома?
   
2. 
   На основании полученных данных поставьте диагноз
   
3. 
   Предложите методы коррекции нарушенного гемостаза
   

Задача № 5

Больная Р., 17 лет обратилась к врачу с жалобами на обильные менструации, появление синяков на теле, носовые кровотечения. С детства наблюдались носовые кровотечения.

При обследовании: кожные покровы бледные, сухие. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст., пульс 90 в мин. Печень, селезенка, лимфоузлы не увеличены.

Анализ крови: Эритроциты - 3,5х10¹² /л; Гемоглобин - 80г /л.; Ц.П. - ?

Тромбоциты - 160х10⁹/л; Лейкоциты - 4,0х10⁹/л; Лейкоцитарная формула:

Эозинофилы - 2%; Базофилы -1%; Нейтрофилы: метамиелоциты - 0%;

палочкоядерные - 2%; сегментоядерные - 58%;

Лимфоциты - 30%; Моноциты - 7%

В мазке крови: гипохромия, значительная количество микроцитов, пойкилоцитов, анулоцитов, ретикулоциты – 0,1%.

Время свертывания крови 8 мин; Активированное частичное тромбопластиновое время 40 сек (N-25-35сек); Протромбиновое время – 20 сек (N- 2-20сек); Тромбиновое время 8 сек (N-12-20сек); Время кровотечения – 5мин (N- 2-4 мин); Ретракция сгустка крови – 87% (N 48-64%); адгезия тромбоцитов к стеклу 60% (N 20-55%)

Агрегация тромбоцитов с АДФ – 50% (N- 78-100%); с адреналином – 65% (N – 78-100%), ристоцетин-агрегация в норме, ослаблена реакция высвобождения.

Цитологическое исследование выявило дефекты гликопротеидов IIb - IIIa

1. 
   С чем может быть связано появление геморрагического синдрома у данной больной?
   

Задача № 6

Пациент А., доставлен в хирургическую клинику с места автокатастрофы с множественными повреждениями грудной клетки, живота, ног и потерей большого количества крови. Объективно: сознание сохранено, но пострадавший не ориентируется во времени и ситуации; кожные покровы бледные, тахикардия, «нитевидный» пульс, АД 165/15 мм рт.ст. Пациенту произведена операция по перевязке кровоточащих кровеносных сосудов, перелито 1200 мл донорской крови (срок хранения от 2х до 17 дней) и 2000мл кровезаменителей. В реанимационном отделении: состояние пациента тяжелое, сохраняется тахикардия, артериальная гипотензия, одышка, суточный диурез значительно меньше нормы; возникло кровотечение из мелких сосудов поврежденных тканей. Данные лабораторных исследований свидетельствуют о понижении свертываемости крови, гипопротромбинемии, гипофибриногенемии и тромбоцитопении. На вторые сутки развились явления острой почечной недостаточности. Смерть наступила от прогрессирующей почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. На вскрытии обнаружены признаки множественного тромбоза мелких сосудов внутренних органов

1. 
   Какой патологический процесс развился у пациента: а) вскоре после травмы, б) в реанимационном отделении?
   
2. 
   Каков патогенез патологического процесса, который развился у пациента в реанимационном отделении?
   
3. 
   Каковы механизмы развития почечной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности у больного?
   

2. 
   Тестовые задания
   

1. В патогенезе геморрагического синдрома имеют значение (4)

1. 
   активация фибринолиза
   
2. 
   повышение концентрации ингибиторов фибринолиза
   
3. 
   уменьшение количества тромбоцитов
   
4. 
   нарушение функциональных свойств тромбоцитов
   
5. 
   дефицит прокоагулянтов
   

2. В патогенезе нарушения сосудисто-тромбоцитарного механизма гемостаза имеют значение (4)

1. 
   уменьшение количества тромбоцитов
   
2. 
   нарушение функции тромбоцитов
   
3. 
   вазопатия
   
4. 
   дефицит фактора VIII
   
5. 
   дефицит фактора Виллебранда
   

3. В патогенезе кровоточивости при вазопатиях имеют значение (4)

1. 
   нарушение структуры базальной мембраны сосудистой стенки
   
2. 
   образование ангиоэктазий
   
3. 
   нарушение синтеза коллагена и других белков базальной мембраны сосудистой стенки
   
4. 
   повреждение эндотелия иммунными комплексами и токсинами
   
5. 
   нарушение ретракции сгустка крови
   

4. В патогенезе тромбоцитопении имеют значение (6)

1. 
   уменьшение образования тромбоцитов в костном мозге
   
2. 
   образование антител против тромбоцитов
   
3. 
   образование антител против мегакариоцитов
   
4. 
   образование антител против миелобластов
   
5. 
   угнетение пролиферации мегакариобластов
   
6. 
   вытеснение мегакариоцитарного ростка костного мозга лейкозными клетками
   
7. 
   активация лейкоцитарного ростка костного мозга при воспалении
   
8. 
   повышенное «потребление» тромбоцитов в процессе тромбообразования
   

5. Для тромбоцитопении характерно (4)

1. 
   повышение содержания в плазме антитромбоцитарных антител (IgG₃)
   
2. 
   нарушение ретракции кровяного сгустка
   
3. 
   гематомный тип кровоточивости
   
4. 
   петехиальный тип кровоточивости
   
5. 
   повышение ломкости капилляров
   

6. Приобретенные тромбоцитопатии наблюдаются при (6)

1. 
   при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов
   
2. 
   лейкозах
   
3. 
   витамин В ₁₂ дефицитной анемии
   
4. 
   язвенной болезни желудка
   
5. 
   ДВС синдроме
   
6. 
   сердечной недостаточности
   
7. 
   уремии
   
8. 
   циррозах печени
   

7. К наследственным тромбоцитопатиям относятся (7)

1. 
   болезнь Бернара-Сулье
   
2. 
   дефект гликопротеидов I-b на мембранах тромбоцитов
   
3. 
   дефекты гликопротеидов II-b, III-a на мембранах тромбоцитов
   
4. 
   тромбастения Гланцмана
   
5. 
   болезнь Рандю-Ослера-Вебера
   
6. 
   дефицит плотных гранул
   
7. 
   дефицит пула альфа-гранул
   
8. 
   синдром серых тромбоцитов
   

8. К нарушению адгезии и агрегации тромбоцитов приводят (5)

1. 
   дефицит кальция и магния
   
2. 
   дефект гликопротеидов I-b на мембранах тромбоцитов
   
3. 
   дефекты гликопротеидов II-b, III-a на мембранах тромбоцитов
   
4. 
   ускорение кровотока
   
5. 
   повышение в крови концентрации АДФ
   
6. 
   нарушение дегрануляции тромбоцитов
   
7. 
   оголение субэндотелиального слоя коллагена
   
8. 
   дефицит фактора Виллебранда
   

9. Кровоточивость при тромбоцитопении и тромбоцитопатии обусловлена (4)

1. 
   нарушением адгезии тромбоцитов
   
2. 
   нарушением агрегации тромбоцитов
   
3. 
   нарушением ангиотрофической функции тромбоцитов
   
4. 
   нарушением образования тромбоцитарных факторов свертывания крови
   
5. 
   гипофибриногенемией
   

10. Мелкоточечные кровоизлияния и кровоточивость из слизистых характерны для (2)

1. 
   гемофилии А
   
2. 
   тромбоцитопении
   
3. 
   гипофибриногенемии
   
4. 
   гиповитаминоза К
   
5. 
   тромбоцитопатии
   

11. Механизмы развития коагулопатий (3)

1. 
   дефицит прокоагулянтов
   
2. 
   избыток прокоагулянтов
   
3. 
   дефицит антикоагулянтов
   
4. 
   избыток антикоагулянтов
   
5. 
   активация фибринолиза
   
6. 
   угнетение фибринолиза
   

12. Избыток антикоагулянтов может наблюдаться при (3)

1. 
   гемофилиях
   
2. 
   лейкозах
   
3. 
   коллагенозах
   
4. 
   избыточном введении гепарина
   
5. 
   дефиците антитромбина
   
6. 
   болезни Виллебранда
   

13. Наследственный дефицит прокоагулянтов имеет место при (1)

1. 
   гемофилиях
   
2. 
   дефиците витамина К
   
3. 
   печеночной недостаточности
   
4. 
   образовании антител к прокоагулянтам
   
5. 
   нарушении карбоксилирования факторов протромбинового комплекса
   

14. Коагулопатии, связанные с нарушением первой фазы свертывания крови, наблюдаются при (4)

1. 
   дефиците антитромбина Ш
   
2. 
   дефиците IХ фактора свертывания крови
   
3. 
   дефиците VIII фактора свертывания крови
   
4. 
   активации фибринолитической системы крови
   
5. 
   дефиците XI фактора свертывания крови
   
6. 
   дефиците II фактора свертывания крови
   
7. 
   дефиците V фактора свертывания крови
   
8. 
   гипопротромбинемии
   

15. Для гемофилии А характерно (8)

1. 
   наследование, сцепленное с полом
   
2. 
   аутосомно-рецессивный тип наследования
   
3. 
   рецессивный тип наследования
   
4. 
   дефицит VIII фактора
   
5. 
   дефицит IX фактора
   
6. 
   гематомный тип кровоточивости
   
7. 
   петехии, экхимозы
   
8. 
   гемартрозы
   
9. 
   удлинение времени свертывания крови
   
10. 
    время кровотечения в норме
    
11. 
    удлинение времени кровотечения
    
12. 
    нарушение образования активной протромбиназы
    
13. 
    нарушение образования тромбина
    

16. Коагулопатии, обусловленные нарушением второй фазы свертывания крови, наблюдаются при (2)

1. 
   дефиците фибриногена
   
2. 
   дефиците протромбина
   
3. 
   дефиците антигемофильного глобулина А
   
4. 
   дефиците антигемофильного глобулина В
   
5. 
   гиповитаминозе К
   

17. Cнижение активности ферментов протромбинового комплекса при дефиците витамина К обусловлено (1)

1. 
   нарушением карбоксилирования II, VII, IX, X факторов
   
2. 
   нарушением окисления II, VII, IX, X факторов
   
3. 
   нарушением метилирования II, VII, IX, X факторов
   

18. Коагулопатия, обусловленная дефицитом витамин К-зависимых факторов свертываемости крови, может возникнуть при (6)

1. 
   ахолии
   
2. 
   дисбактериозах
   
3. 
   патологии печени
   
4. 
   патологии желудка
   
5. 
   механической желтухе
   
6. 
   у новорожденных
   
7. 
   при гемолитической желтухе
   
8. 
   передозировке антикоагулянтов непрямого действия
   

19. Коагулопатии, связанные с нарушением третьей фазы свертывания крови, наблюдаются при (2)

1. 
   избытке антитромбина
   
2. 
   гипофибриногенемии
   
3. 
   дефиците Ш фактора свертывания крови
   
4. 
   дефиците Х фактора свертывания крови
   
5. 
   дефиците ХI фактора свертывания крови
   
6. 
   активации фибринолиза
   

20. Активация фибринолиза наблюдается при (5)

1. 
   избыточном образовании тканевых активаторов плазминогена
   
2. 
   нарушении образования тканевого активатора плазминогена
   
3. 
   дефиците ингибиторов тканевых активаторов плазминогена
   
4. 
   уменьшении синтеза плазминогена в печени
   
5. 
   наследственном дефиците альфа-2-антиплазмина
   
6. 
   избыточном поступлении в кровь стрептокиназы и других микробных киназ
   
7. 
   активации эндотелиального активатора фибринолиза
   

21. Для болезни Виллебранда характерно (4)

1. 
   увеличение длительности капиллярного кровотечения
   
2. 
   удлинение времени свертывания крови
   
3. 
   нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов
   
4. 
   нарушение синтеза фактора VIII
   
5. 
   снижение прокоагулянтной активности фактора VIII
   

22. К развитию ДВС – синдрома могут привести (4)

1. 
   сепсис
   
2. 
   отслойка плаценты
   
3. 
   гиповитаминоз К
   
4. 
   обширные хирургические вмешательства
   
5. 
   иммунопатологические процессы
   

23. Патогенез гиперкоагуляции при ДВС - синдроме обусловлен (4)

1. 
   активацией "внешнего" и "внутреннего" механизмов активации протромбиназы
   
2. 
   поступлением в кровь большого количества тканевого тромбопластина
   
3. 
   системным повреждением эндотелия
   
4. 
   дефицитом антитромбина III
   
5. 
   активацией фибринолитической системы крови
   
6. 
   увеличением содержания в крови прокоагулянтов
   

24. Патогенез гипокоагуляции при ДВС - синдроме связан с (4)

1. 
   коагулопатией потребления
   
2. 
   избытком прокоагулянтов
   
3. 
   тромбоцитопенией потребления
   
4. 
   гипофибриногенемией
   
5. 
   активацией фибринолиза и антикоагулянтов
   

25. Развитие кровотечений при ДВС-синдроме обусловлено (4)

1. 
   активацией системы плазминогена
   
2. 
   повышенным потреблением прокоагулянтов
   
3. 
   развитием тромбоцитопатии
   
4. 
   тромбоцитопенией потребления
   
5. 
   повышенным выделением тканевого тромбопластина
   

26. Заболевания, сопровождающиеся развитием ДВС-синдрома у новорожденных и недоношенных детей (4)

1. 
   сепсис
   
2. 
   РДС новорожденных
   
3. 
   родовая травма
   
4. 
   гемолитическая болезнь новорожденных
   
5. 
   дефекты мягкого неба и верхней губы
   

27. Факторы, способствующие развитию ДВС – синдрома у новорожденных и недоношенных: (4)

1. 
   физиологический гемолиз эритроцитов
   
2. 
   несовершенство регуляции системы гемостаза
   
3. 
   разрушение белков эмбрионального периода развития
   
4. 
   «бактериальный пресс» раннего постнатального периода
   
5. 
   гипофибриногенемия
   

28. Наиболее выраженная стадия ДВС-синдрома у новорожденных (1)

1. 
   гипокоагуляции
   
2. 
   гиперкоагуляции
   
3. 
   переходная
   
4. 
   восстановления
   

29. В патогенезе развития геморрагической болезни новорожденных имеет значение (4)

1. 
   отсутствие микрофлоры в кишечнике
   
2. 
   дефицит витамина К
   
3. 
   снижение активности II, VII, IX, X факторов свертывания крови
   
4. 
   повышение концентрации карбоксилированных факторов протромбинового комплекса
   
5. 
   позднее прикладывание к груди
   

30. К клиническим проявлениям геморрагической болезни новорожденных относятся (3)

1. 
   мелена
   
2. 
   кровотечение из пупочной ранки
   
3. 
   кровоизлияния под кожу, гематомы
   
4. 
   ядерная желтуха
   
5. 
   гипербилирубинемия
   

РУБЕЖНЫЙ КОНТРОЛЬ ПО МОДУЛЮ «СИСТЕМА КРОВИ»

Цель:

• 
  оценить знания студентов по пройденным темам аудиторной и внеаудиторной работы
  

Задачи контроля:

• 
  закрепить знания по пройденному материалу
  
• 
  закрепить навыки анализа гемограмм
  

Вопросы контроля знаний студентов:

1. 
   Анемия, определение, принципы классификации. Качественные изменения эритроцитов при анемиях.
   
2. 
   Острая постгеморрагическая анемия, причины, стадии, гематологическая характеристика.
   
3. 
   Наследственные и приобретенные гемолитические анемии, причины, гематологическая характеристика. Гемолитическая болезнь новорожденных.
   
4. 
   Железодефицитные анемии, причины, патогенез, гематологическая характеристика.
   
5. 
   Витамин В₁₂-фолиеводефицитные анемии, причины, механизмы развития, гематологическая характеристика.
   
6. 
   Гипо-апластические анемии, причины, механизмы развития, гематологические проявления.
   
7. 
   Особенности возникновения анемий у детей раннего возраста и подростков.
   
8. 
   Лейкоцитозы, классификация. Характеристика отдельных видов. Значение для организма.
   
9. 
   Лейкопении, причины, патогенез, значение для организма. Агранулоцитоз, причины, механизмы развития, последствия.
   
10. 
    Этиология и патогенез лейкозов. Особенности развития лейкозов в детском возрасте.
    
11. 
    Основные проявления миело – и лимфопролиферативного синдрома, их патогенез.
    
12. 
    Формы нарушений гемостаза, характеристика. Понятие о тромбофилиях.
    
13. 
    Геморрагический синдром, понятие. Этиология и патогенез вазопатий.
    
14. 
    Этиология и патогенез тромбоцитопений и тромбоцитопатий
    
15. 
    Этиология и патогенез коагулопатий.
    
16. 
    Диссеминированное внутрисосудистое свертывания крови (ДВС-синдром). Причины, стадии, патогенез; последствия. Особенности развития ДВС-синдрома у новорожденных.
    

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ РУБЕЖНОГО КОНТРОЛЯ

Анемии

1. Для костномозговой стадии острой постгеморрагической анемии характерно:

1. 
   нормальное содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови
   
2. 
   нормальное значение гематокрита
   
3. 
   нормоцитемическая гиповолемия
   
4. 
   ретикулоцитоз, полихроматофилия, появление нормобластов
   
5. 
   гемодилюция
   

2. Для гидремической стадии острой постгеморрагической анемии характерно:

1. 
   снижение величины гематокрита
   
2. 
   нормальное содержание эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови
   
3. 
   активация эритропоэза
   
4. 
   ретикулоцитоз, полихроматофилия, появление нормобластов
   
5. 
   нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево
   

3. В патогенезе гемолиза эритроцитов имеют значение все факторы, кроме

1. 
   активация процессов ПОЛ в мембране эритроцитов
   
2. 
   активация мембранных фосфолипаз
   
3. 
   иммунное повреждение мембраны эритроцитов
   
4. 
   снижение осмотического давления крови
   
5. 
   повышение осмотического давления крови
   

4.Для острой приобретенной гемолитической анемии характерно все, кроме

1. 
   увеличения ретикулоцитов и появления нормобластов
   
2. 
   базофильной пунктации эритроцитов
   
3. 
   появления мегалобластов
   
4. 
   появления эритроцитов с тельцами Жолли
   
5. 
   нейтрофильного лейкоцитоза с ядерным сдвигом влево
   

5. При железодефицитной анемии в периферической крови наблюдается

1. 
   гиперхромия эритроцитов
   
2. 
   макроциты
   
3. 
   нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево
   
4. 
   появление мегалоцитов
   
5. 
   гипохромия эритроцитов
   

6. Недостающее звено патогенеза железодефицитной анемии:

Снижение содержания железа в сыворотке крови → истощение запасов железа в депо → снижение активности железо-содержащих ферментов → ? → выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи и др.

1. 
   тканевая гипоксия
   
2. 
   гемическая гипоксия
   
3. 
   гипоксемия
   
4. 
   гиповолемия
   
5. 
   гиперкапния