Российское общество дерматовенерологов и косметологов
Yüklə 0,7 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Общие замечания по терапии
- Показания к госпитализации
- Таблица 1. Топические глюкокортикостероидные препараты Слабой степени активности
- Умеренной степени активности
- Очень высокой степени активности
- Таблица 2. Типы кожи по классификации Т.Б. Фитцпатрика Тип кожи Данные анамнеза1 Цвет
|
ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения:
уменьшение клинических проявлений заболевания;
уменьшение частоты рецидивов заболевания;
устранение патологических субъективных ощущений;
улучшение качества жизни больного;
снижения риска развития коморбидных заболеваний.
При ограниченных проявлениях псориаза применяют топические глюкокортикостероидные препараты, средства, содержащие синтетические аналоги витамина D 3 , активированный цинк пиритион. Кроме того, в терапии псориаза могут применяться мази, содержащие салициловую кислоту, нафталанскую нефть, ихтиол, деготь березовый, а также средства базового ухода (D) [1, 2]. Комбинированная терапия глюкокортикостероидными препаратами в сочетании с салициловой кислотой назначается при выраженном шелушении кожи. Добавление салициловой кислоты способствует значительному повышению эффективности топических глюкокортикостероидных препаратов. Применение топических глюкокортикостероидов в комбинации с другими топическими (например, аналогами витамина D) или системными средствами может способствовать увеличению периода ремиссии псориаза, в том числе проблемных локализаций. Применение аналогов витамина D может служить методом выбора терапии вульгарного псориаза, при этом их не следует назначать перед УФ- облучением. Фототерапия является важной составной частью лечения и реабилитации больных псориазом. Для лечения псориаза применяют методы средневолновой УФ-терапии (УФВ-терапии) и методы ПУВА-терапии. Фототерапия и системные ретиноиды оказывают синергическое действие, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения тяжелых и резистентных форм псориаза. Данная комбинация может также использоваться в случаях недостаточной эффективности или отсутствия эффекта от применения фототерапии и ретиноидов в виде монотерапии. Для лечения среднетяжелого и тяжелого псориаза используются иммуносупрессивные средства (циклоспорин, метотрексат, ацитретин), а
11
также средства, полученные с помощью биотехнологических методов - генно-инженерные биологические препараты. Другие методы системной терапии (дезинтоксикационные, десенсибилизирующие, антигистаминные препараты, витамины, плазмаферез и др.), широко используемые для лечения псориаза в отечественной медицинской практике, следует назначать лишь по соответствующим показаниям.
и пустулезного псориаза;
назначение препаратов, требующих постоянного клинического наблюдения и оценки показателей лабораторных исследований;
фоне системной терапии псориаза. В стационар дневного пребывания больные госпитализируются в случаях необходимости проведения инфузионной терапии (введения биологических генно-инженерных препаратов). Схемы лечения. Наружная терапия 1. Топические глюкокортикостероидные средства (А) [3–12] Топические глюкокортикостероидные препараты применяются при любых формах псориаза в качестве монотерапии или в комбинации с другими наружными или системными средствами (таблица 1). Эффективность топических глюкокортикостероидных средств имеет высокий уровень доказательности. Таблица 1. Топические глюкокортикостероидные препараты Слабой степени активности Нефторированные Фторированные Гидрокортизона ацетат Преднизолон
Умеренной степени активности Алклометазона дипропионат Флуметазона пивалат Триамцинолона ацетонид Высокой степени активности Мометазона фуроат Метилпреднизолона ацепонат Гидрокортизона бутират
Бетаметазона валерат Флуоцинолона ацетонид Флутиказона пропионат [Бетаметазона дипропионат
Клобетазола пропионат
12
В зависимости от характера и локализации псориатических высыпаний топические глюкокортикостероидные препараты применяются в виде различных лекарственных форм — мазей, кремов или лосьонов. Правила использования топических глюкокортикостероидных препаратов 1.
Топические глюкокортикостероидные препараты рекомендуется назначать короткими интермиттирующими курсами, избегая длительного применения. 2.
В детском возрасте лечение следует начинать с топических глюкокортикостероидных препаратов слабой или средней степени активности. 3.
Детям первых лет жизни не рекомендуется применять топические глюкокортикостероидные препараты на кожу лица, шеи и естественных складок, а также назначать фторсодержащие препараты. 4.
использовать топические комбинированные глюкокортикостероидные препараты, содержащие антибактериальные и противогрибковые средства.
Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами предполагает их ежедневные аппликации 1–2 раза в день в течение 3–4 нед. При уменьшении выраженности симптомов можно сократить кратность их применения или назначить лечение другими средствами наружной терапии. При псориазе волосистой части головы возможно применение клобетазола пропионата 0,05% в виде шампуня с ежедневным нанесением на сухую кожу волосистой части головы при экспозиции 15 минут и последующим споласкиванием. Длительная проактивная терапия больных псориазом волосистой части головы с использованием шампуня в режиме два раза в неделю предупреждает развитие очередного обострения дерматоза.
При лечении топическими глюкокортикостероидными препаратами могут наблюдаться такие побочные реакции, как жжение, зуд, эритема, фолликулит, угревидные высыпания, потница, вторичные инфекции, гипертрихоз, периоральный дерматит, гипопигментация, стрии, атрофия кожи. В области кожных складок возможно развитие вторичной инфекции. Нанесение глюкокортикостероидных препаратов на кожу лица может также привести к развитию розацеа, периорального дерматита и акне. Использование нефторированных топических глюкокортикостероидных препаратов, обладающих преимущественно негеномным механизмом действия, позволяет уменьшить риск развития местных побочных реакций. При длительном применении глюкокортикостероидных препаратов или нанесении их на большую поверхность кожи может наблюдаться системное действие препаратов, которое приводит к подавлению
13
функции коры надпочечников. В связи с этим предпочтение следует отдавать препаратам с минимальной системной биодоступностью. Беременность/тератогенность/лактация Глюкокортикостероидные препараты не оказывают тератогенного действия. Высокоактивные препараты этой группы могут вызывать внутриутробную задержку развития плода, если их наносят на большие участки кожи или в течение длительного срока. При назначении лечения в конце беременности существует угроза подавления функции коры надпочечников плода. Во время кормления грудью необходимо учитывать, что топические глюкокортикостероидные препараты выводятся с грудным молоком.
Абсолютных противопоказаний нет. Относительные противопоказания:
розацеа, периоральный дерматит;
местные реакции на вакцинацию. Применение топических глюкокортикостероидных препаратов с салициловой кислотой В прогрессирующую стадию псориаза рекомендуется применение наружных средств, содержащих салициловую кислоту в низкой концентрации – 2%. В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией салициловой кислоты – 3% и 5%. 2. Препараты для наружного терапии, содержащие аналоги витамина D 3 (А) [8, 11, 13–16]. Препараты, содержащие аналог витамина D 3 ,
пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 6–8 недель. При длительном лечении суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная – 100 г крема или мази. Не рекомендуется наносить препарат на обширные участки кожи, площадь которых превышает 30% поверхности тела. Возможно проведение повторных курсов лечения при последующих обострениях. Применение комбинированного препарата кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата позволяет ускорить достижение клинического эффекта. Препарат в лекарственной форме мази назначают взрослым 1 раз в день на срок не более 4 недель. Максимальная суточная доза составляет не более 15 г, максимальная недельная доза – 100 г. Препарат в форме геля назначается взрослым 1 раз в день. Рекомендуемая продолжительность курса лечения 4 недели при псориазе волосистой части головы и 8 недель при поражении кожи других частей тела. Площадь нанесения препарата не должна превышать 30% поверхности тела. Препарат должен оставаться на коже в течение ночи или дня для достижения оптимального терапевтического эффекта. Возможно повторное
14
применение препарата под наблюдением врача. Побочные реакции/безопасность Препараты, содержащие аналоги витамина D 3 , хорошо переносятся больными. Основными побочными реакциями являются локальное раздражение кожи в местах нанесения препаратов с развитием эритемы, высыпаний, зуда и чувства жжения. К редким побочным реакциям относится обострение псориаза. При адекватном применении аналоги витамина D 3 не вызывают нарушения метаболизма кальция. Если их назначать в дозах, превышающих максимальные, или на длительный срок, могут наблюдаться повышение всасывания кальция в кишечнике, резорбция костной ткани, образование мочекислых камней в почках и почечная недостаточность. При применении комбинированного препарата, содержащего кальципотриол и бетаметазон, могут возникнуть реакции, характерные для топических глюкокортикостероидных препаратов.
Аналоги
витамина D 3 не проявляли тератогенность или
эмбриотоксичность в опытах на животных. Учитывая отсутствие данных о безопасности применения аналогов витамина D 3 у беременных женщин и в период лактации, следует избегать их назначения при беременности и во время кормления грудью. Профилактика и лечение побочных реакций Аналоги витамина D 3 не следует наносить на непораженные участки кожи. При возникновении раздражения кожи целесообразно снизить кратность аппликаций или прервать терапию. При наличии выраженного раздражения возможно назначение топических глюкокортикостероидных препаратов. Противопоказания/ограничения Абсолютные противопоказания: нет. Повышенная чувствительность к компонентам препаратов. Относительные противопоказания:
нарушения метаболизма кальция;
лечение лекарственными средствами, вызывающими гиперкальциемию;
детский возраст при назначении крема и раствора до 6 лет при назначении мази), возраст старше 65 лет, беременность, период кормления грудью. Взаимодействие Одновременное наружное применение препаратов салициловой кислоты приводит к инактивации аналогов витамина D 3.
Следует избегать сочетанного назначения других лекарственных средств, вызывающих 15
раздражение кожи. При комбинированной системной терапии препаратами кальция, витамина D 3,
тиазидами возможно повышение уровня кальция в крови.
Взаимодействие с другими препаратами неизвестно. Аналоги витамина D 3 не следует назначать перед УФ-облучением. 3. Препараты, содержащие цинк пиритион активированный (C) [17, 18] Препарат в лекарственной форме аэрозоль распыляют с расстояния 15 см на пораженные участки кожи 2–3 раза в день. Для достижения стойкого эффекта применение препарата рекомендуется продолжить в течение 1 недели после исчезновения клинических симптомов. Препарат в лекарственной форме крем наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день в течение 1–1,5 месяцев. Препарат в лекарственной форме шампунь наносят на влажные волосы с последующим массажем кожи головы, далее необходимо промыть волосы, повторно нанести и оставить шампунь на голове в течение 5 минут, затем тщательно промыть волосы большим количеством воды. Применять 2–3 раза в неделю; курс лечения – 5 недель. В период ремиссии шампунь может использоваться 1–2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов.
Аллергические реакции. Противопоказания/ограничения Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Взаимодействие Клинически значимого взаимодействия препарата цинк пиритиона активированного с другими лекарственными средствами не выявлено.
Фототерапия является важной составной частью лечения и реабилитации больных псориазом. Для лечения псориаза применяют методы средневолновой фототерапии (УФВ/УФВ-311) и методы ПУВА-терапии. Методы
УФВ-терапии не
требуют использования фотосенсибилизаторов и могут применяться у детей. Методы ПУВА- терапии основаны на сочетанном применении фотосенсибилизаторов группы псораленов и длинноволнового УФ-излучения с длиной волны 320– 400 нм и назначаются, главным образом, больным тяжелыми формами псориаза, а также в случаях торпидного течения заболевания или отсутствия эффекта от применения других лечебных средств. При проведении фототерапии у каждого больного следует оценить соотношение ожидаемой пользы от лечения и потенциального риска развития осложнений. Пациент Перед назначением лечения для выявления противопоказаний 16
проводят клиническое обследование больного и комплекс лабораторных исследований, включающий общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (включая определение показателей функции печени и почек), консультация терапевта, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов.
Фототерапию проводят в виде монотерапии или в комплексе с медикаментозными средствами. При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров (общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях – пораженную область тела (локальная фототерапия). У ряда больных очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей. Начальную дозу облучения назначают исходя из индивидуальной чувствительности больного к фототерапии или в зависимости от типа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика) и степени загара (таблица 2). Таблица 2. Типы кожи по классификации Т.Б. Фитцпатрика Тип кожи Данные анамнеза1 Цвет необлученной кожи I Всегда обгорает, никогда не загорает2 белый II
Обычно обгорает, загорает минимально (с трудом)3 белый III
Иногда умеренно обгорает, загорает умеренно белый IV
Обгорает минимально, загорает всегда хорошо
светло-коричневый V Обгорает редко, загорает всегда хорошо4 коричневый VI
Никогда не обгорает, загорает всегда хорошо4
темно-коричневый или черный Примечание. 1 Указание больного на реакции кожи (солнечный ожог и загар) при первом облучении солнцем в начале лета в течение примерно 45–60 мин. 2 Больные с голубыми или карими глазами, светлыми или рыжими (иногда темными) волосами; на коже нередко имеются веснушки. 3 Больные с голубыми, зелеными или карими глазами, светлыми, рыжими или темными волосами; на коже нередко имеются веснушки. 4 При наличии указаний на солнечные ожоги тип кожи таких больных следует классифицировать более низкой категорией. Тип кожи больных с эритродермической формой псориаза классифицируют как I тип кожи.
17
Для определения индивидуальной чувствительности у пациента с помощью биодозиметра Горбачева–Денфальда на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) проводят фототестирование с определением при УФВ-терапии минимальной эритемной дозы (МЭД),
при ПУВА-терапии – минимальной фототоксической дозы (МФД). Результаты фототестирования при УФВ- терапии оценивают через 24 часа, при ПУВА-терапии – через 48 или 72 часов.
Селективная фототерапия (C) [19, 20] Селективная фототерапия (УФВ) представляет собой облучение кожи широкополосным ультрафиолетовым средневолновым светом с длиной волны 280–320 нм. Начальная доза облучения составляет 50–70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,01–0,03 Дж/см 2 . Процедуры проводят с режимом 3–5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2–3-ю процедуру на 5–30%, или на 0,01–0,03 Дж/см 2
2. Узкополосная средневолновая фототерапия (В) [21–28] Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм (УФВ- 311) является более эффективным методом УФВ-терапии по сравнению с селективной фототерапией. Начальная доза облучения составляет 50–70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучение начинают с дозы 0,1–0,3 Дж/см 2 . Процедуры проводят 3–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5–30%, или на 0,05–0,2 Дж/см 2 , при
появлении слабовыраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15–35 процедур.
Лечение эксимерным УФ-светом показано, главным образом, при ограниченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела. При локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначительной инфильтрации очагов поражения лечение начинают с дозы облучения, равной 1 МЭД, при выраженной инфильтрации очагов – с дозы, равной 2 МЭД. При локализации высыпаний на коже локтевых и коленных суставов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения составляет 2 МЭД, при наличии плотных инфильтрированных бляшек – 3 МЭД. Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 1 МЭД, 18
или 25% от предыдущей дозы. Лечение проводят с режимом 2–3 раза в неделю. На курс назначают 15–35 процедур.
ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов (А) [33–36] Пероральные фотосенсибилизирующие препараты принимают в дозе 0,6–0,8 мг на 1 кг массы тела за один прием, за 1,5–2 часа до облучения длинноволновым УФ-светом. Начальная доза УФА составляет 50–70% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,25–1,0 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2–4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25–1,0 Дж/см 2 . При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА – 15–18 Дж/см 2 .
5. ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов Yüklə 0,7 Mb. Dostları ilə paylaş:
|