Российское общество дерматовенерологов и косметологов

(B) [27, 37, 38] 

Фотосенсибилизирующие  препараты  для  наружного  применения 

наносят на очаги поражения за 15–60 минут до облучения. Начальная  доза 

УФА  составляет  20–30%  от  МФД.  При  дозировании  облучения  в 

зависимости  от  типа  кожи  и  степени  загара  больного  начальная  доза 

составляет  0,2–0,5  Дж/см

2

.  Процедуры  проводят  2–4  раза  в  неделю.  При 

отсутствии  эритемы  разовую  дозу  облучения  увеличивают  каждую  2–3-ю 

процедуру  максимум  на  30%,  или  на  0,1–0,5  Дж/см

2

.  При  появлении 

слабовыраженной  эритемы  дозу  оставляют  постоянной.  Максимальные 

значения  разовой  дозы  УФА  –  5–8  Дж/см

2

.  На  курс  назначают  20–50 

процедур. 

 

6.

 

ПУВА-ванны (С) [36, 39–43] 

ПУВА-ванны  проводят  с  водным  раствором  амми  большой  плодов 

фурокумарины,  для  приготовления  которого  используют  официальный 

0,3%-ный  спиртовой  раствор  фотосенсибилизатора.  Концентрация  амми 

большой плодов фурокумарины в ванне составляет 1мг/л, температура воды 

36–37°С,  продолжительность  ванны  15  мин.  При  распространенных 

высыпаниях  назначают  общие  ванны  с  водным  раствором  амми  большой 

плодов фурокумарины и последующим облучением всего кожного покрова 

(общие ПУВА-ванны), при ограниченных высыпаниях проводят локальные 

ванны с последующим облучением пораженной области (локальные ПУВА-

ванны). 

Облучения 

длинноволновым 

УФ-светом 

осуществляют 

непосредственно  после  ванны  (предварительно  кожу  пациента  насухо 

19 

 

вытирают 

полотенцем). 

Для 

определения 

МФД 

проводят 

фототестирование,  облучая  кожу  возрастающими  дозами  УФА.  У 

больных с I–II типом кожи дозирование проводят в диапазоне доз 0,5–1,0–

1,5–2,0–2,5–3,0  Дж/см

2

.  У  больных  с  III–VI  типом  кожи  облучение 

проводят в диапазоне доз 0,6–1,2–1,8–2,4–3,0–3,6 Дж/см

2

. 

Начальная доза облучения УФА составляет 20–30% от МФД, или 0,3–0,6 

Дж/см

2

.  Как  при  общих,  так  и  при  локальных  ПУВА-ваннах  облучение 

проводят  2–4  раза  в  неделю.  При  отсутствии  эритемы  разовую  дозу 

увеличивают  каждую  2-ю  процедуру  максимум  на  30%,  или  на  0,2–0,5 

Дж/см

2

.  При  появлении  слабовыраженной  эритемы  дозу  оставляют 

постоянной. Максимальная разовая доза облучения у больных с I–II типом 

кожи  составляет 4,0 Дж/см

2

,  у больных с III–VI типом кожи – 8,0 Дж/см

2

. 

На курс назначают 15–35 процедур. 

Побочные реакции /безопасность фототерапии [44–46] 

При  всех  методах  фототерапии  основными  побочными  реакциями 

являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или 

сухость кожи (таблица 3).  

Таблица 3. 

Основные побочные реакции УФВ/УФВ-311терапии и ПУВА-терапии 

Ранние 

Отдаленные 

 УФВ/УФВ-311 терапия 

УФ-индуцированная эритема 

Зуд 

Гиперпигментация 

Фотостарение кожи 

 

           ПУВА-терапия 

Фототоксические реакции 

Тошнота  

Зуд  

Гиперпигментация 

Риск канцерогенного действия 

Фотостарение кожи 

Риск развития катаракты 

 

Описаны  некоторые  другие  осложнения  фототерапии  (везикулезные 

высыпания,  фолликулит,  кератит,  конъюнктивит,  феномен  Кебнера, 

подногтевые  геморрагии,  гипертрихоз,  телеангиэктазии,  болезненность 

кожи и др.), однако в практике они встречаются сравнительно редко. 

В  большинстве  исследований  не  подтверждается  повышение  частоты 

развития  злокачественных  опухолей  кожи  при  проведении  больным 

псориазом  УФВ-311  терапии,  однако  указывается  на  небольшой  период 

наблюдения, что не позволяет сделать окончательных выводов. 

Длительная УФВ/УФВ-311 терапия может вызывать преждевременное 

старение кожи.    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20 

 

При  длительной  многокурсовой  ПУВА-терапии  увеличивается  риск 

развития плоскоклеточного рака кожи. Сведения о влиянии ПУВА-терапии на 

риск  развития  базально-клеточного  рака  кожи  и  меланомы  кожи  противоречивы. 

Частота развития плоскоклеточного рака кожи возрастает по мере увеличения 

кумулятивной  дозы  облучения  и  курсового  количества  процедур.  [47–56]. 

Метаанализ  девяти  исследований,  проведенных  в  США,  Великобритании, 

Швеции,  Германии,  Австрии  и  Нидерландах,  показал,  что  среди  больных 

псориазом,  получивших  высокие  дозы  ПУВА-терапии  (более  200  процедур, 

или более 2000 Дж/см

2

), плоскоклеточный рак кожи выявлялся в 14 раз чаще, 

чем  среди  пациентов,  получивших  низкие  дозы  ПУВА-терапии  (менее  100 

процедур, или менее 1000 Дж/см

2

). У мужчин, получавших в процессе ПУВА-

терапии  облучение  УФА  половых  органов,  установлен  также  высокий  риск 

развития плоскоклеточного рака кожи полового члена и мошонки. 

Факторы,  повышающие  риск  канцерогенного  действия  ПУВА-

терапии: 



 

общее количество сеансов более 200; 



 

кумулятивная доза УФА более 1100 Дж/см

2

; 



 

облучение половых органов у мужчин; 



 

большое количество сеансов за короткий период; 



 

I и II типы кожи; 



 

предшествующие опухолевые процессы кожи; 



 

терапия ионизирующим и рентгеновским излучением; 



 

лечение препаратами мышьяка;  



 

другие  канцерогенные  факторы  (курение,  инсоляция,  лечение 

циклоспорином, метотрексатом и др.). 

Длительная  многокурсовая  фототерапия  дозозависимо  вызывает 

развитие симптомов хронического фотоповреждения кожи кожи.  Наиболее 

часто  развиваются  лентиго,  диффузная  гиперпигментация,  актинический 

эластоз. 

Реже 

встречается 

ретикулярный 

себорейный 

кератоз, 

телеангиэктазии,  крапчатая  пигментация  кожи.    Поскольку  псоралены  с 

кровотоком  могут  проникать  в  хрусталик  глаза  и  связываться  под 

воздействием  УФА  с  белками  хрусталика,  при  проведении  ПУВА-терапии 

существует потенциальный риск развития катаракты [57, 117]. 

Профилактика и лечение побочных реакций 

Наиболее  частым  осложнением  УФВ/УФВ-311  терапии  и  ПУВА-

терапии  является  развитие  эритемы  различной  степени  выраженности, 

возникающей 

в 

результате 

передозировки 

облучения 

или 

фотосенсибилизатора. В связи с этим пациенты во время курса фототерапии 

должны находиться под тщательным наблюдением медицинского персонала. 

Умеренная  эритема  обычно  разрешается  в  течение  нескольких  дней  после 

уменьшения  дозы  облучения  и/или  фотосенсибилизатора  или  временной 

отмены  процедур,  после  чего  лечение  возобновляют  с  дозы,  сниженной 

наполовину. При наличии выраженной эритемы, отека и пузырей проводится 

21 

 

симптоматическое  лечение, включающее  охлаждение пораженных  участков 

кожи,  использование  противозудных,  обезболивающих  и  увлажняющих 

средств. Для предотвращения развития и лечения тяжелых фототоксических 

реакций  в  отдельных  случаях  могут  быть  использованы  наружные  и 

системные  глюкокортикостероидные,  антигистаминные,  нестероидные 

противовоспалительные и антиоксидантные препараты. 

Для  уменьшения  зуда  и  сухости  кожи  больным  во  время  курса 

лечения  рекомендуют  использовать  смягчающие  или  увлажняющие 

средства.  В  случаях  упорного  зуда  назначают  антигистаминные  и 

седативные препараты. 

При  появлении  гиперпигментации  кожи  на  пигментированные 

участки  наносят  цинковую  пасту  или  фотозащитный  крем,  позволяющие 

защитить кожу от дальнейшего облучения. 

Для  уменьшения  диспепсических  явлений,  наблюдающихся  при 

пероральном применении фотосенсибилизаторов, их следует  принимать  во 

время  еды,  запивая  молоком,  или  делить  дозу  на  2  последовательных 

приема с интервалом 30 мин. В отдельных случаях рекомендуют уменьшить 

дозу принимаемого препарата.  

Головокружение и головная боль обычно уменьшаются при снижении 

дозы фотосенсибилизатора. 

Риск 

канцерогенного 

действия 

ПУВА-терапии 

зависит 

от 

кумулятивной  дозы  облучения.    Рекомендовано,  чтобы  кумулятивная  доза 

УФА излучения в течение жизни не превышала 1100 Дж/см

2

.  

Больным псориазом, получающим многокурсовую фототерапию (УФВ, 

УФВ-311,  ПУВА-терапию,  ПУВА-ванны,  эксимерный  свет),  обязательно 

проведение  учёта  общего  количества  процедур  и  кумулятивной  дозы 

облучения, полученных в течении жизни с указанием даты проведения курса 

лечения,    метода    фототерапии,  количества  процедур  и  суммарной  дозы 

облучения.    

Больным  среднетяжелыми  формами  псориаза,  ранее  получавшим 

курсы  ПУВА-терапии,  рекомендована  ротация  на  более  безопасный  метод 

узкополосной средневолновой фототерапии [118].   

При  проведении  фототерапии  необходимо  соблюдать  следующие 

меры предосторожности: 



 

в  течение  всего  курса  лечения  пациенты  должны  избегать  пребывания 

на  солнце  и  защищать  кожу  открытых  участков  тела  от  солнечных 

лучей одеждой или фотозащитным кремом; 



 

во время сеанса фототерапии (при ПУВА-терапии – в течение всего дня) 

необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, 

применение 

которых 

позволит 

избежать 

развития 

кератита, 

конъюнктивита и катаракты; 



 

губы,  ушные  раковины,  соски,  а  также  области,  подвергающиеся 

хроническому  солнечному  облучению  (лицо,  шея,  тыльная  поверхность 

22 

 

кистей), в случае отсутствия на них высыпаний рекомендуется защищать 

во время процедур одеждой или фотозащитными средствами; 



 

следует  исключить  использование  других  фотосенсибилизирующих 

препаратов  и  косметических  средств:  тетрациклина,  гризеофульвина, 

сульфаниламидов,  тиазидовых  диуретиков,  налидиксовой  кислоты, 

фенотиазинов,  антикоагулянтов  кумаринового  ряда,  производных 

сульфонилмочевины,  метиленового  синего,  толуидинового  синего, 

бенгальского 

розового, 

метилового 

оранжевого, 

антралина, 

каменноугольного  дегтя,  антибактериальных  и  дезодорантных  мыл, 

ароматических масел и др.; 



 

в  процессе  курса  лечения,  а  также  в  течение  1–2  месяцев  после  его 

окончания  целесообразно  интенсивное  увлажнение  кожи  наружными 

средствами. 

Не рекомендуется: 



 

назначение более 1–2 курсов в год или большого количества сеансов  за 

короткий период; 



 

облучение половых органов у мужчин. 

Всем  больным,  получающим  длительную  многокурсовую  ПУВА-

терапию,  необходимо  проведение  регулярных  осмотров  дерматолога  с 

целью раннего выявления и своевременного лечения опухолей кожи. 

Абсолютные противопоказания к фототерапии: 



 

непереносимость УФ-излучения; 



 

непереносимость  псораленовых  фотосенсибилизаторов  (для  ПУВА-

терапии). 



 

наличие  фоточувствительных  заболеваний:  альбинизм;  дерматомиозит; 

 

пигментная  ксеродерма;  красная  волчанка;  синдром  Горлина;  синдром 

Блюма;  синдром  Кокейна;  трихотилодистрофия;  порфирии;  меланома  в 

анамнезе  или  на  момент  лечения;  плоскоклеточный  или  базально-

клеточный рак кожи в анамнезе или на момент лечения; диспластические 

меланоцитарные невусы;  



 

детский возраст (для ПУВА-терапии); 



 

беременность и лактация (для ПУВА-терапии). 

Относительные противопоказания к фототерапии 



 

сопутствующая 

иммуносупрессивная 

терапия 

(в 

том 

числе, 

циклоспорином); 



 

предраковые заболевания кожи; 



 

применение  других  фотосенсибилизирующих  препаратов  и  средств  (в 

том числе, пищевых продуктов и косметических средств); 



 

тяжелые повреждения кожи солнечным светом или УФ-излучением; 



 

возраст менее 7 лет; 



 

пузырчатка, буллезный пемфигоид; 



 

катаракта или отсутствие хрусталика (для ПУВА-терапии); 



 

лечение в прошлом мышьяком или ионизирующим излучением; 

23 

 

3 



 

выраженная дисфункция печени и почек (для ПУВА-терапии); 



 

состояния  и  заболевания,  при  которых  противопоказаны  методы 

физиотерапии; 



 

низкая комплаентность. 

 

Комбинированная терапия 

Фототерапия + топические кортикостероиды 

Фототерапия + системные ретиноиды  

Фототерапия + метотрексат 

Фототерапия + наружная терапия 

Фототерапия + аналоги витамина D

3

 

См. соответствующие разделы клинических рекомендаций. 

 

Системная терапия  

Проводится  при  средне-тяжелых  и  тяжелых  формах  псориаза  [58]. 

Выбор метода системной терапии зависит от клинической формы, стадии, 

распространенности псориатического процесса, возраста и пола больного, 

наличия  сопутствующей  патологии  и  эффективности  предшествующей 

терапии. 

Общепринятые  средства  системной  терапии  (метотрексат,  ретиноиды, 

циклоспорин  и  др.)  назначаются  преимущественно  в  период 

прогрессирования  заболевания.  В  последующем,  в  тяжелых  случаях, 

проводится  поддерживающая  терапия  под  контролем  клинико-

лабораторных показателей в течение нескольких месяцев, реже лет. 

 

1.

 

Метотрексат

 

(A) [59–66]

 

Метотрексат  применяют  при  тяжелых  формах  заболевания: 

вульгарном  псориазе,  резистентном  к  проводимой  терапии,  пустулезном 

псориазе, псориатической эритродермии, псориатическом артрите. 

Лечение 

метотрексатом 

предполагает 

регулярное 

врачебное 

наблюдение  и контроль  лабораторных показателей, особенно  на начальных 

этапах.  Пациентов  следует  информировать  о  ранних  проявлениях 

нежелательных  эффектов,  при  возникновении  которых  необходимо 

проведение дополнительного обследования. 

Дозы и схемы применения 

Начальная доза препарата при парентеральном применении составляет 

7,5–10 мг в неделю, при необходимости она может быть увеличена до 30 мг 

в  неделю.  При  приеме  внутрь  назначается  по  5–7,5–10–15  мг  в  неделю 

однократно.  Через  24  часа  после  применения  метотрексата  показан  прием     

5 мг фолиевой кислоты [64, 65, 67]. 

После 

достижения 

терапевтического 

эффекта 

возможна 

поддерживающая  терапия  в  минимальной  эффективной  дозе  (не  более  22,5 

мг в неделю). 

 

24 

 

Побочные реакции/безопасность 

Органы  кроветворения:  лейкопения,  тромбоцитопения,  панцитопения, 

анемия, гипогаммаглобулинемия. 

Желудочно-кишечный  тракт:  тошнота,  рвота,  снижение  аппетита, 

язвенный  стоматит,  гингивит,  фарингит,  панкреатит,  повышение  активности 

печеночных трансаминаз, эрозивно-язвенные поражения и кровотечение. 

Нервная  система  и  органы  чувств:  головная  боль,  сонливость, 

нарушение зрения, афазия, судороги, парезы, конъюнктивит. 

Мочеполовая система: нефропатия,  цистит,  нарушение  функции  почек 

(азотемия, 

гематурия, 

гиперурикемия), 

нарушение 

овогенеза 

и 

сперматогенеза, дисменорея, олигоспермия, аномалии развития плода. 

Аллергические  реакции:  лихорадка,  озноб,  зуд,  крапивница,  синдром 

Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, анафилаксия. 

Сердечно-сосудистая  и  дыхательная  системы:  интерстициальная 

пневмония, фиброз легких, перикардиальный выпот, тампонада сердца. 

Другие: 

васкулит, 

бледность 

кожных 

покровов, 

алопеция, 

фотосенсибилизация,  сахарный  диабет,  артралгия,  миалгия,  импотенция, 

снижение  либидо,  гинекомастия,  остеопороз,  снижение  устойчивости  к 

инфекциям. 

Противопоказания/ограничения: 



 

повышенная чувствительность к компонентам препарата; 



 

беременность и лактация; 



 

тяжелое угнетение костномозгового кроветворения; 



 

тяжелая почечная недостаточность; 



 

тяжелая печеночная недостаточность. 

С осторожностью: 



 

инфекционные  заболевания  (бактериальные,  вирусные,  грибковые, 

паразитарные); 



 

хроническая почечная недостаточность; 



 

асцит; 



 

дегидратация; 



 

подагра, уратный нефролитиаз; 



 

эрозивно-язвенные поражения слизистой желудочно-кишечного тракта; 



 

предшествующая химио- или лучевая терапия; 



 

астения; 



 

иммунодефицитное состояние. 

 

 

 

 

 

 

 

25 

 

Таблица 4. 

Взаимодействие метотрексата с другими препаратами 

Механизм 

Препараты 

Снижение почечной 

элиминации метотрексата 

Циклоспорин, салицилаты, сульфаниламиды, 

пробенецид, пенициллин, колхицин, НПВП 

(напроксен, ибупрофен) 

Усиление токсического 

действия на костный мозг и 

желудочно-кишечный тракт 

Этанол, котримоксазол, пириметамин, 

хлорамфеникол, сульфаниламиды, 

ингибиторы синтеза простагландинов, 

цитостатики 

Вытеснение метотрексата из 

комплекса с белками плазмы 

крови 

Ингибиторы синтеза простагландинов, 

пробенецид, барбитураты, фенитоин, 

ретиноиды, сульфаниламиды, производные 

сульфонилмочевины, тетрациклины, 

котримоксазол, хлорамфеникол 

Внутриклеточное накопление 

метотрексата 

Дипиридамол 

Гепатотоксичность 

Ретиноиды, этанол, лефлуномид 

Снижение абсорбции 

метотрексата и нарушение его 

метаболизма вследствие 

подавления нормальной 

микрофлоры кишечника 

Антибактериальные препараты с низким 

всасыванием в ЖКТ (тетрациклины, 

хлорамфеникол) 

 

Особые указания 

В  случаях  когда  один  из  партнеров  применял  метотрексат,  следует 

избегать зачатия (не менее 3 месяцев после лечения). 

Для  своевременного  выявления  побочных  эффектов  необходимо 

контролировать  состояние  периферической  крови  (число  лейкоцитов  и 

тромбоцитов) сначала через день, потом каждые 3–5 дней в течение одного 

месяца, затем 1 раз в 7–10 дней, в период ремиссии – 1 раз в 1–2 недели, 

функцию  печени  (активность  «печеночных»  трансаминаз)  и  почек  (азот 

мочевины,  креатинкиназа  и/или  креатинин  сыворотки),  концентрацию 

мочевой  кислоты  в  сыворотке  крови,  периодически  проводить 

рентгенографию  органов  грудной  клетки.  Лечение  высокими  дозами 

метотрексата  необходимо  проводить  под  контролем  его  концентрации  в 

плазме  и  pH  мочи  (перед  каждым  введением  препарата  и  каждые  6  ч.  в 

случаях  применения  кальция  фолината  в  качестве  антидота). 

Концентрацию метотрексата в плазме необходимо поддерживать ниже 0,05 

мкмоль/л, а pH – выше  7,0  (чтобы  свести  к  минимуму  риск  нефропатии  в 

результате  образования  осадка  препарата  или  его  метаболитов  в  моче). 

После  проведения  курса  лечения  высокими  дозами  метотрексата  для 

26 

 

уменьшения его токсических эффектов рекомендуется применение кальция 

фолината. 

Перед  каждым  применением  препарата  необходимо  проводить  осмотр 

полости  рта  больного  на  наличие  изъязвлений.  При  развитии  диареи  и 

язвенного  стоматита  терапию  метотрексатом  необходимо  прервать 

вследствие  высокого  риска  развития  геморрагического  энтерита  и 

прободения стенки кишечника, которые могут привести к гибели больного. 

Применение  метотрексата  может  привести  к  развитию  симптомов 

острой  или  хронической  гепатотоксичности  (в  том  числе  к  фиброзу  и 

циррозу  печени).  Хроническая  гепатотоксичность  обычно  развивается 

после длительного лечения метотрексатом (обычно в течение 2 лет и более) 

или  достижения  общей  кумулятивной  дозы  препарата  1,5  г  и  может 

привести  к  неблагоприятному  исходу.  Риск  гепатотоксического  эффекта 

возрастает  при  наличии  отягощенного  сопутствующего  анамнеза 

(алкоголизм, ожирение, сахарный диабет) и в старческом возрасте. 

Для 

оценки 

функционального 

состояния 

печени 

наряду 

с 

биохимическими 

исследованиями 

при 

необходимости 

проводят 

эластографическое  исследование  печени  или  ее  биопсию  (перед  началом 

или через 2–4 месяцев после начала лечения, при общей кумулятивной дозе 

1,5  г  и  после  получения  больным  каждых  последующих  1–1,5  г).  При 

умеренном  фиброзе  печени  или  любой  степени  цирроза  терапию 

метотрексатом  отменяют;  при  фиброзе  легкой  степени  обычно 

рекомендуют  повторную  биопсию  через  6  месяцев.  Небольшие 

гистологические 

изменения 

печени 

(незначительные 

портальное 

воспаление  и  жировые  изменения),  иногда  наблюдающиеся  у  больных  в 

начале курса лечения, не являются основанием для отказа или прекращения 

терапии,  но  указывают  на  необходимость  соблюдения  осторожности  при 

применении препарата. 

При лечении метотрексатом не следует подвергать незащищенную кожу 

слишком  длительному  солнечному  облучению  и  самостоятельно 

использовать  лампу  УФО,  поскольку  возможно  развитие  реакции 

фотосенсибилизации. 

Больным,  получающим  метотрексат,  необходимо  отказаться  от 

иммунизации  (если  она  не  одобрена  врачом)  в  интервале  от  3  мес.  до  1 

года  после  приема  препарата.  Другим  членам  семьи,  проживающим  с 

пациентом,  следует  отказаться  от  иммунизации  пероральной  вакциной 

против полиомиелита, а также необходимо избегать контактов с людьми, 

получавшими вакцину против полиомиелита, или носить защитную маску, 

закрывающую нос и рот. 

Показаниями  к  отмене  метотрексата  и  проведению  дополнительного 

обследования  являются  острая  одышка,  кашель  и  тяжелые  инфекции, 

анемия,  снижение  числа  лейкоцитов  или  тромбоцитов,  трехкратное 

увеличение активности аминотрансфераз, повышение уровня

 

креатинина

.