SAĞlik bakanliği türkiye Kamu Hastaneler Kurumu



Yüklə 40.31 Kb.
tarix28.04.2017
ölçüsü40.31 Kb.

\\pc0962\paylaşim\saglik_bakanligi_logo-vektorel.jpg

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu

Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği



Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

ZEHİRLENMELERDE TEMEL TEDAVİ İLKELERİ

ybu.png

Doküman No

ECZ.YD.006

Yayın Tarihi

13.04.2016

Rev. Tarihi




Rev. No

00

Gerçekten çok ağır olmasalar dahi tüm zehirlenme olguları, hayatı tehdit altında olan zehirlenme olguları gibi tedavi edilmeli ve tedavi mümkün olduğunca erken başlayıp, belli bir prosedüre göre yapılmalıdır. Acil yapılması gereken hava yollarının açılması, solunumun – dolaşımının sağlanması ve konvulziyonların önlenmesinin ardından ileri teşhis ve tedaviye geçilmelidir. Amaç öncelikle hastanın yaşamasını sağlamaya yönelik olmalıdır. İzlenecek yol Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tablo 1


Zehirlenmelerde uygulanıcak tedavi şeması


A.Acil olarak yapılması gerekenler:

1)Hava yollarının açılması

2)Solunumun sağlanması

3)Dolaşımın sağlanması

4)Konvülziyonların önlenmesi.

B. Toksik maddenin vücuda geçişini önlemek:

1)Hastayı toksik ortamdan uzaklaştır.

2)Cildi yıka, gözlere irrigasyon uygula

3)Kusturma veya gastrik lavaj

4)Aktif kömür ve katartikler

C. Toksik maddenin atılmasını arttırır:

1)Forse diürez.

2)Periton diyalizi,

hemodiyaliz. Hemofiltrasyon

3) Hemoperfüzyon

4) Tekrarlayan dozlarda aktif kömür



D. Toksik maddenin nötralizasyonu

E. Zehir danışma merkezleriyle irtibat

F. Hastanın en yakın Yoğun Bakım Ünitesine sevki.




HAVA YOLU

Şuuru kapanan hastalarla kas tonusu azalır, sırt üstü yatan kişide dil arkaya doğru düşer ve farenksi tıkar. Ayrıca koruyucu refleksler kalkacağından kusan ya da kusturulan veya mide lavajı yapılan olgularda aspirasyon riski son derece tehlikelidir. Bu yüzden şuuru açık ve refleksleri tam dahi olsa her an şuurunun kapanacağı göz önünde tutularak hava yollarının açıklığı sağlanmalı ve korunmalıdır.

O halde yutma ve öksürme refleksi azalan veya kalkan kişilerde, şuuru kapananlarda hastaya pozisyon verilmeli (sırt üstü yatar pozisyonda başa ekstansiyon ve çenenin öne çekilmesi, hava yolu konması, yada hastayı sol yana yatırıp baş aşağı pozisyon vermek), gerekirse endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Eğer hava yollarında sekresyon, kusmak vey a yabancı cisim varsa temizlenmeli , aspire edilmelidir.

Opioid entoksikasyonlarında naloksan yapılması entübasyon gereksinimini kaldırabilir.



SOLUNUM

Zehirlenme olgularında solunumla ilgili, ventilasyon yetersizliği, hipoksi veya bronkospazm olabilir.


Ventilasyon Yetersizliği: Solunum kaslarının tutulması (botulizm , nöromusküler blokerler organofosfat ve karbamatlar vs), solunum merkezinin depresyonu (barbitüratlar, sıklık antideprasanlar, etanol ve alkol, opiatlar, sedatif ve hipnotikler) ve ağır pnömoni (aspirasyon)veya akciğer ödemi nedeniyle meydana gelebilir. Ventilasyon yetersizliği zehirlenmelerde ölüme yol açan en önemli sebeptir.

Tedavisi, endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyondur. Tedavide gecikme, ağır hipoksik beyin hasarına ya da hiperkapni nedeniyle asidoza ve kardiyak aritmilere neden olabilir. Arteryel kan gazları değerlendirilerek ventilasyon ve oksijenasyon takip edilir.



Hipoksi: İnert gazlar (CO2, metan, propan,azot gibi) beta blokerleri, sıklık antidepresanlar (kardiyojenik pulmoner ödem yaparak) karbon monoksit,siyanid, hidrojen sülfid, methemoglobinemi, sulfhemoglobinemi (sellüler hipoksi yaparak), gastrit muhtevanın veya hidrokarbonların aspirasyonu, kokain, etilen glikol, opiatlar, salisilatlar, duman inhalasyou vs. (pnömoni veya nonkardiyojenik pulmonr ödem yaparak) hipoksiye yol açar.

Tedavide, oksijen verilmeli (gerekirse %100 –CO zehirlenmesindeki gibi), pnömoni ve akciğer ödemi tedavi edilmelidir.


Bronkospazm: Beta blokerler, irritan gazlar, metal buharları, duman inhalasyonu ve bronkospazm yapabilir. Sonuçta ,ciddi hipoksi ve ventilasyon yetersizliği meydana gelebilir. Tedavi olarak; hasta irritan ortamdan uzaklaştırılır, oksijen ve bronkodilatörler (metaproterenol, aminofilin vs. ) verilir.

DOLAŞIM

Bradikardi, taşikardi, ventriküler aritmiler, hipotansiyon ve hipertansiyon meydana gelebilir. Bunların spesifik tedavileri yanında solunum desteğinin önemini tekrar hatırlatmak isteriz.


Bradikardi: Karbamat insektisitler, dijitalis glikozidleri, organofosfatlar,fizostigmin, beta blokerler, siklik antideprasanlar kinidin, klonidin, kalsiyum antagonistleri , opiatlar vs. bradikardi veya atriyoventriküler bloğa yol açabilirler. Hasta semptomatik (senkop ve hipotansiyon)olmadıkça bradikadi veya A-V blok tedavi edilmez. (aşırı hipertansiyonda AB düşürmek için gelişen bradikardi hayat kurtarıcıdır. Semptomatik olgularda atropin, skopolamin veya isoproterenol kullanılır.

Taşikardi: Amfetaminler, kafein, kokain, efedrin, teofilin karbon monoksit, siyanür, methemoglobinemi, atropin siklik antidepresanlar, etanol tiroid hormonları, mantar zehirleri (amanita muskaria) vs. taşikardi yapar. Eğer taşikardiye hipertansiyon ve göğüs ağrısı eşlik etmiyorsa sadece sedasyon yapıp izlemek yeterlidir. Tedavi;antikolinerjiklere bağlı taşikardilerde fizostigmin veya neostigmin, sempatomimetiklere bağlı taşikardilerde propranolol veya esmolol verilir.

Ventriküler aritmiler: Amfetaminler, kafein kloral hidrat klorlu veya florlu hidrokarbonlar , kokain siklik antidepresanlar , dijitalis glikozidleri, teofilin vs. ventriküler taşikardi veya fibrilasyon yapar. Tedavide; CPR uygulanır (hava yolu açılır, solunum ve kalp masajı yapılır defibrile edilir.) gerekirse antiaritmik ajanlar verilir.

Hipotansiyon: Sempatolitik ajanlar (beta blokerler, klonidin, metil dopa, opiatlar, reserpin gibi) ve membran depresyonu yapan ilaçlar (beta blokerler,, siklik antidepresanlar, kinidin, barbitüratlar, kalsiyum antagonistleri, siyanid, sedatif-hipnotik ajanlar vs.) bradikardi ile birlikte hipotansiyon yaparlar. Sıvı kaybına yol açan (amatoksin, arsenik, kolşisin, bakır sülfat, demir, sedatif hipnotik ajanlar) ve arteryel-venöz dilatasyon yapan (kafein, siklik andidepresanlar, hidralazin, hipertermi, nitritler, sodyum nitroprussid, fenotazinler, teofilin gibi) ilaçlar ise taşikardi ile birlikte hipotansiyon yaparlar. Tedavide öncelikle intravenöz sıvı infizyonu, gerekirse pressör ilaçlar kullanılır. Gerekirse dolaşım sistemi monitorizasyonu yapılır. Solumum desteği gerekebileceği unutulmamalıdır.

Hipertansiyon: Genel sempatomimetik ajanlar (anfetamin, kokain, efedrin, nevadopa, LSD, MAO inhibitörleri ve marihuana ) , antikolinerjik ajanlar(atropin, antihistaminikler, siklik antidepresanlar, fenotiazinler) taşikardi ile birlikte, klonidin , ergot deriveleri , metoksamin, norepinefrin, fenilefrin vs. ise bradikardi ile birlikte hipertansiyon yaparlar. Ciddi hipertansiyon intrakraniyal kanama, miyokard infarktı, konjestif kalp yetersizliği yapabilir. Hipertansiyona taşikardi eşlik etmiyorsa antihipertansiflerle (fentolamin, nifedipin, nitroprussid, vs.) tedavi edilir. Eğer taşikardi ile birlikte ise antihipertansiflere propranolol, esmolol , labetolol, vs. ilave edilir. Tek başına beta blokerler antihipertansif olarak kullanılmamalıdır.

KONVÜLZİYONLARI ÖNLEME

Konvülsiyonları önlemede benzodiazepinler , barbitüratlar ile başarılı sonuçlar alınırken bazı zehirlenmelerde spesifik antidotlar (insülin- şeker EDTA kalsiyum, INH- pridoksin gibi) kullanılır.



TOKSİK MADDENİN VÜCUDA GİRİŞİNİ ÖNLEME
1. Solunum Yolu: Hastayı ortamdan uzaklaştırıp, vücudu sıkan ve zehirle bulaşmış elbiseler çıkarılır. Böylece solunum yolu ile alınan zehirlerin vücuda girişi engellenir.

2. Gastrointestinal yol: Ağız yoluyla alınan toksit maddelerin vücuda alınmasını engellemek için uygulanır.

a) Kusturma: Bu yöntemin uygulanabilmesi için hastanın şuurunun açık, farenks-larenks ve özellikle öksürük reflekslerinin yerinde olması gerekir.Aksi halde hava yolları korunamayacağından aspirasyon ve buna bağlı pnömoni ve ARDS ( Mendelson sendromu) gelişebilir. Yine korozif maddelerle zehirlenmelerde uygulanması sakıncalıdır.

Kusturma erken yapılırsa (ilk 2 saat) daha etkilidir. Fakat daha uzun süre de geçmiş olsa yapılması önerilmektedir. (özellikle mide boşalmasının geciktiği durumlarda ).Kusturma ya farenks mekanik olarak uyarılarak (parmak veya kaşık sapı ile) veya ipeka şurubu (1-5 yaş arası 15 ml, büyüklere 15-30 ml) içilerek yapılır.ilk doz yarım saatte etkili olmaz ise ikinci doz içirilir. İpeka bulunamaz ise sabunu suda (yada sulandırılmış sıvı bulaşık deterjanları ) emetik olarak kullanılabilir. Apomorfin de (0,06 mg/kg dozda) aynı amaçla subkutan olarak kullanılabilir. Kusturma mide yıkamaya göre daha etkindir.



b)Mide yıkama: şuuru açık hastalarda kusturmanın sağlanamadığı durumlarda, şuuru kapalı olgularda endotrekeal entübasyon sonrası olabilecek en büyük nazogastirk sonda takılarak mide yıkanır. Yıkama vücut ısısında, 200-300 ml. Su veya serum fizyolojik ile yapılır. Verilen su berrak hale gelinceye kadar işleme devam edilir. Aşırı volümde lavaj çocuklarda hipotermi ve elektrolit dengesinde bozulmaya neden olabilir.

c)Aktif kömür: Çok büyük yüzey alanı( normalde 1000 m2 /gram, süper aktif kömürde ise 3000 m2 /gram)nedeniyle birçok toksini etkili bir şekilde absorbe edilebilir.Ancak bu uygulama sırasında aktif kömüre iyi bağlanamayan maddeler iyi bilinmelidir.Bu maddeler bromürler, korozivler,siyonid,etilen glikol,ağır metaller,demir,izopropil alkol,lityum ve metanoldür.Aktif kömür ağız yoluyla alınan zehirlenmelerde kusturma ve mide yıkamasından sonra kullanılırken, son yıllarda erken gelen vakalarda (ilk 2 saat) kusturma veya mide lavajı yapılmadan uygulama önerilmektedir. Dozu 1 g/kg’dır. Tekrarlanan dozlarda verilebilir. En önemli iki komplikasyonu aspirasyon ve kontipasyondur. Kontipasyonu önlemek için katartiklerle birlikte verilebilir.

d)Katartikler: Ağız yoluyla alınan toksinlerin vücuda girişini engellemek için % 10’luk magnezyum sitrat (3-4 ml/kg) veya % 70’lik sorbitol gibi katartiklerin verilmesi (aktif karbonla birliktede olabilir) hala tartışmalıdır.

3. Deri Yolu: İnsektisitler, pestisitler, alkol, siyanür, fenol, okzalik asit, kuvvetli asit ve alkaliler gibi zehirli maddelerin deri ile teması durumunda zehirle bulaşık elbiseler çıkarılır,cilt su veya sabunlu su ile iyice yıkanır. Fenol gibi suda erimeyen maddeler varlığında ise deri önce su ile mekanik olarak yıkanır, sonra alkol ile silinir.

Hayvan sokmalarında veya toksik bir ilacın verilmesinde zehirin girdiği yerin üstünde turnike uygulamak emilimi yavaşlatabilir.



TOKSİK MADDENİN ATILMASININ ARTIRILMASI
1.Forse diürez: Böbrek yoluyla atılan maddelerle zehirlenmelerde diürezi arttırarak, toksik maddelerin atılması arttırılabilir. Diürezin arttırılması işlemine forse diürez diyoruz. Bunun için sıvı yüklenir. (volüm diürezi) veya volüme diüretikler (fursemid, mannitol) ilave edilebilir. Böylece normalde 0,5-2 ml/kg saat olan idrar miktarı 3-8 ml/kg/ saate çıkarılır. Forse diürezin etkili olduğu zehirlenmeler: Alkoller, atropin, atenolol, arsenik, bromid, digoksin, mantar indometazin, kaptopril,klonidin, lityum, metildopa,neostigmin, parakuat, prokainamid, ranitin, simetidin, terbutalin vs. Ayrıca idranın PH’sını değiştirerek bazı zehirlerin atılmasını arttırabiliriz.

a) Asit diürezi: Serum fizyolojik (1000 ml) içine konan NH4CI (1 gr) ilk saatte 1000 ml, daha sonraları saatte 500 ml verilerek idrar pH’sı 5 civarında tutulmaya çalışılır. Asit diürezi için kullanılan diğer maddeler HCL (0,2 mq/kg/saat) ve C vitaminidir.( Günde 6 grama kadar.) asit diürezi ile amfetamin, difenhidramin , fensiklidin, fenilpropanolamin, fenotıazinler, haloperidol, kinidin, lokal anestezikler (lidokain, mepivsksin), nikotin, striknin, teofilin vs. gibi ilaçların atılımı arttırabilir.

b) Alkali diürezi: Serum fizyolojik ( 1000 ml) içine 44 mEq NaHCO3. 20 mEq KCl konarak 500 ml/saat hızda verilerek , idrar pH’sı 7 ‘nin üstünde tutulmaya çalışır. Asit diürezi için kullanılan diğer maddeler HCı (0,2 mq/kg/saat) ve C vitaminidir. (günde 6 gr.’a kadar.) Asit diürezi ile amfetamin, difenhidramin, fensiklidin, fenilpropanolamin, fenotiazinler, haloperidol, kinidin, lokal anestezikler (lidokain, mepivakain), nikotin, striknin, teofilin, vs. gibi ilaçların atılımı arttırabilir.
2.Periton diyalizi, hemodiyaliz, hemofiltrasyon: Bu yöntemlerle suda eriyen, proteine bağlanmayan ve küçük moleküllü zehirlerin atılması hızlandırılabilir. Amaç zehirli maddenin vücuttan uzaklaştırılması yanında böbrek toksisitesinin azaltılmasıdır. Hemodiyaliz ve hemofiltrasyon periton diyalizine göre 4-10 kat daha etkindir. Etkili olduğu zehirlenmeler;barbitüratlar, depressan-sedatif ve trankilizanlar (primidon, meprobomat, leroin,paraldehit, kloralhidrat vs. ) antidepresanlar( anfetamin, trisiklik, aminler, MAO inhibitörleri ), alkoller (etanol, metanol,etilenglikon), analjezikler ( asetilsalisilik asit, fenasetin, asetaminofen, sefalosporinler, kloramfenikol, tetrasiklin, kinin ), metaller arsenik, bakır, demir, kalsiyum, kurşun, magnezyum, potasyum, civa,sodyum, çinko) endojen toksinler (amonyak, ürik asit, bilirubin, laktit asit, porfiriya, üremik toksinler ), diğer maddeler (mannitol, tiosiyanat,anilin, borik asiti digoksin, sodyum sitrat, ergotamin, siklofosfamid, karbonmonoksit).

3. Hemoperfüzyon: Kanın içinde reçine ve aktif kömür bulunan kolondan geçirilmesidir. İlaçları hemodiyalizden daha etkin bir biçimde temizler. Hemodiyalizin etkinliğini kısıtlayan büyük molekül ağırlığı, suda erimeme ve proteine bağlanma gibi faktörler hemoperfüzyonda söz konusu değildir. Hemoperfüzyonla temizlenen maddeler; analjezikler (asetilsalisilik asit, asetaminofen, vs.), etil alkol, antibiyotikler (kloramfenikol, gentamisin vs.), antikanserojenler, antikonvülzanlar ( karbamazepin,epdantoin) ,antidepresanlar (amitriptilin, vs. )barbitüratlar , diğer hipnotik ve sedatifler (diazepam, vs.), digoksin, amanita falloides, klorlu insektisitler, etilendioksit, karbontetraklorür, aminoasitler, ürik asitler, (kreatinin , üremik toksinler, immun proteinler, vs.), bazı metaller ve diğer maddeler.

Plazmaferez ve kan değişimi de (özellikle çocuklarda) bazı zehirlenmelerde kullanılmaktadır.
4.Tekrarlayan dozlarda aktif kömür (gastrointestinal diyaliz): Aktif kömür ağız yoluyla alınan zehirlenmelerde kusturma ve mide yıkamasından sonra kullanılırken , son yıllarda erken gelen vakalarda (ilk 2 saat) direk uygulama önerilmektedir. Ayrıca değişik yollarla alınan bazı ilaç ve zehirlerin aktif madde ve toksik metabolitlerinin mide sıvısına, safraya, pankreas salgılarına ve direk barsaklara geri döndüğü anlaşılmıştır. Bu olaylara enterogastrik , entero- hepatik veya entero-enterik resirkülasyon denir. Bu maddeler tekrar emilip dolaşıma katılır ve toksisitesi devam eder. Bu olayı önlemek için aralıklı veya devamlı aktif kömür ağız yoluyla verilmektedir. Aktif kömür toksşk maddeleri bağlayıp zehrin reabsorpsiyonunu azaltır, ayrıca bağırsak lümeni ile kan arasında negatif difüzyon gradienti yaratarak, toksik maddenin kandan barsak lümenine geçmesini sağlar. (gastrointestinal diyaliz). Burada aktif kömürün atılmasını hızlandırmak için katartiklerle birlikte verilir.
DİĞER TEDAVİLER

Hipotermi: Zehirlenmiş şuuru kapalı hastalarda hipotermi sıklıkla karşımıza çıkabilir. Hipotermi asidoz, hipoksi ve şoka yol açar, bu yüzden dikkatli tedavi edilmelidir.Rektal sıcaklık 35 derece C ‘nin altında ise belirgin bir hipotermi varlığı , 33 derece C’nin altında aritmiler,26 derece C’nin altında ise hayatı tehdit eden aritmi ve ventriküler fibrilasyon görülebilir. Hastayı ısıtırken vücut sıcaklığını saatte 1 derece C arttırmak idealdir. Bunun için ortamın ısıtılması, banyolar, elektrikli battaniyeler, özel hazırlanmış sıcak hava dolanımlı battaniyeler ve periton diyalizi kullanılabilir.

Sıvı- elektrolit dengesinin sağlanması, özellikle uzamış şuur bozukluğu durumlarında son derece önemlidir.



Spesifik antidot tedavisi farmakolojik yaklaşımda anlatılmaktadır.

HAZIRLAYAN

KONTROL EDEN

ONAYLAYAN









BAŞECZACI

KALİTE DİREKTÖRÜ

HASTANE YÖNETİCİSİ



/



Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə