Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yüklə 0,52 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
ilişkiye girer. Ortaya çıkan heterodimerik kompleks, özgül DNA dizilerine bağlanır. Bu özgül dizilere D vitamini yanıt elementleri (VDYE) denir. VDYE’ler ile kurulan bu ilişki gen transkripsiyonunu değiştirir. Barsakta kalsiyum bağlayıcı protein sentezlenir, kemikte osteokalsin, osteopontin ve alkalen fosfataz üretilir. 21 1,25(OH)2D’nin hedef dokular üzerinde nükleer reseptörler aracılığı ile olmayan etkileri de vardır: Kalsiyumun hücre dışından hücre içine taşınmasını arttırır, hücre içi kalsiyum havuzlarından kalsiyumu mobilize eder, fosfotidilinozitol metabolizmasını uyarır (8,11).
D Vitamini Üretimini Etkileyen Faktörler
Yağda eriyen bir vitamin olan D vitamini ihtiyacımızın çok az miktarı doğal gıdalardan karşılanırken, çok büyük bir kısmı ise vücudumuzun en büyük organı olan ciltte mor ötesi ışınlarının etkisiyle 7DHC’un fotoizomerizasyonu ile başlayan ve gelişen süreç sonucu karşılanmaktadır. 25(OH)D vitamininin serumdaki seviyesi mor ötesi ışınlar ile artar, ancak endokrin sistem tarafından sıkıca kontrol edilen 1,25(OH)2 D vitamini ise mor ötesi ışınlardan etkilenmemektedir (11, 80).
Mor ötesi ışınların cilde ulaşan miktarını veya ciltteki 7DHC miktarını etkileyen faktörler, aynı zamanda ciltte D vitamin yapımını da etkilemiş olur. Bu engeller dış veya kişisel etkenler olarak iki grupta toplanabilir. Dış etkenler olarak; enlem, deniz seviyesi, mevsim, günün saati (11.00-15.00 arası en etkili saatlerdir), atmosferdeki ozon miktarı, bulutlar, aerosoler ve albedo (yüzeyden ışınların yansıması) olarak sıralanabilir. Kişisel faktörlerden ise; cilt tipi, yaş, giyim, ciltte güneş koruyucuların kullanımı gibi nedenler sayılabilir (2, 82,83).
Güneş Zirve Açısı (GZA, Solar Zenith Angle-SZA): Güneş ışınlarının yer yüzeyine geliş açısıdır ki dünyanın güneş ve kendi etrafında dönmesine bağlı olarak güneş ışınları ile yer yüzünün pozisyon değiştirmesi sonucu oluşmaktadır. Güneş gökte en yüksek noktada olduğunda GZA en düşük açı olup, güneş ışınları en kısa yoldan yeryüzüne ulaşarak, tüm ışın enerjisi küçük bir alana düşmektedir. Ancak güneş batış veya doğuş pozisyonunda olduğunda ışınlar daha uzun yoldan geçerek mor ötesi ışınların enerjisi yeryüzünde daha geniş bir alana yayılmaktadır. Dar GZA’sı yazın, öğlen vakti ve ekvatora yakın enlemde bulunurken, geniş GZA ise kışın, erken öğleden evvel, geç öğleden sonra ve yüksek enlemlerde bulunmaktadır. (11,83).
Enlem ile mevsimsel değişiklikler: D vitamini kuzey yarımkürede yaz sonu en yüksek seviyelerde bulunurken, kış sonu en düşük seviyelerde bulunmaktadır. Ancak ekvatora yaklaştıkça daha fazla mor ötesi ışınları yeryüzüne ulaşmakta ve yıl içinde daha fazla D vitamin sentezlenmektedir (83).
22 Atmosferin özellikleri: Bunlardan ozon tabakası en önemlisi olup, UVB dalgalarının en önemli emicisidir. Tropikal bölgelerde minimum seviyede bulunurken, kutuplarda maksimum miktarlarda bulunmaktadır. Ayrıca, ozon tabakası maksimum miktarda ilkbaharda bulunurken, sonbaharda en düşük seviyede bulunmaktadır. Atmosferdeki dinamikler, ozon tabakasının gün içinde %10-20’ye varan oranlarda değişimine neden olmaktadır (83).
Bulutlardaki katmanlar ve bulut yüksekliği: Büyük oranda ışınların geçişini etkilemektedir. Havadaki aerosoller de önemli bir faktör teşkil etmektedir. Nitekim Avrupada endüstri devrimi döneminde raşitizmin %80-90 gibi oranlarda görülmesinin en önemli nedenidir (83,84).
Melanin: Cildimizde bulunan melanin güneşe karşı ilk koruyucumuzdur. Melanin doğal bir filtre olup özellikle D3 vitamini sentezlettiren 290-315nm dalga boyundaki ultraviyole ışınlarını absorbe eder ve pro D3 vitamini ile güneş ışığı için yarışmaya girer. Ciltte melanin miktarı artıkça aynı doz ışınlama ile daha az miktarda previtamin D üretilmektedir.
Yaşlanma: Yaşlanmada epidermiste 7-DHC konsantrasyonu azaldığı için vitamin D3 oluşumu azalmaktadır (85,86).
Güneş gören cilt alanı: Giysiler, UV ışınları ile cilt arasında önemli bir bariyer teşkil etmektedir. Özellikle Arap ülkelerinde yapılan yayınlarda, güneşin bol olmasına karşın, geleneksel giysilerin güneşten yeterince yararlanmayı engelleyerek D vitamini eksikliğine neden olduğu bildirilmektedir (87).
Güneş koruyucular: UVB ve son zamanlarda UVA (321–400nm) ışınlarını absorbe etmek için üretilen bu ürünler aynı zamanda cildin D vitamin yapımını engellemektedir. Mor ötesi ışınlarının D vitamin sentezi özelliğinden yararlanmak istiyorsak, kısa süreli olarak ve güneş koruyucusuz güneş ışınlarına maruz kalınmalı ancak sonrasında güneş koruyucu sürülmelidir (75, 83, 88).
Obezite: Morbid obez kişilerde serum D vitamini düzeyi düşük bulunmuştur. Bunun sebebi olarak yağda eriyen bir vitamin olan D vitamininin yağlı dokuda birikmesi gösterilmektedir. Şişman yetişkinlerde karın yağlarında 4-400ng/gr D vitamin olduğu bildirilmektedir (89,90).
23 D vitamini Đhtiyaçları: Yağda eriyen bir vitamin olan D vitamini, çok az miktarda doğal gıdalarda bulunurken ( yağlı balık, balık karaciğeri, yumurta sarısı gibi), vücut ihtiyacının büyük kısmı ciltte morötesi ışınlarının etkisi ile 7-DHC’den sentezlenerek karşılanmaktadır. Bu nedenle yıl içinde D vitamin üretiminin en uygun olduğu aylarda, düzenli ve bilinçli bir şekilde güneş ışılarına maruz kalmak ( eller ve yüzün haftada 2 saat etkili güneş ışığına maruz kalması çoğunlukla yeterlidir) her yaş için D vitamini eksikliğinden korunmada en etkili yoldur. Ancak değişik nedenlerle güneş ışınlarından yarar sağlanamadığında diyet ile destek yapılmalıdır.(11, 91, 92, 93).
ĐÜ/gün, 51- 70 yaş arasına 400 ĐÜ/gün ve 70 yaş üzeri olan yetişkinlere 600 ĐÜ/gün D vitamini önerilmektedir (11,94). Kanada Osteoporoz Cemiyeti ise 50 yaş üzeri kadın ve erkeklerde 800 ĐÜ/gün D vitamin desteği öneriyor (95).
Yukarıda önerilen dozlar genelde kemik sağlığını ve çocukları raşitizmden koruması için önerilen dozlardır. D vitamininin kemik sağlığı dışında etkiler göstermesi ve uzun vadeli hastalıklardan koruması için günlük optimal D vitamin ihtiyacının ne olduğu tartışılan bir konudur. Günlük verilecek D vitamin miktarı en az yan etki gösteren değer olarak kabul edilmekte olup, toksititeyi gösterecek kanıtlar da yeterli değildir. Günlük D vitamini ihtiyacı 200 ĐÜ ile 4000 ĐÜ gibi geniş bir yelpaze içinde önerilmektedir (96).
Gebelikte ve laktasyonda, optimal D vitamin ihtiyaçları bilinmemekle birlikte bugün önerilen 200-400IU/gün olan referans değerlerinden daha yüksek olduğu görülmektedir. Gebeliğin son trimesterinde 1000 ĐÜ/gün D vitamini desteği alan ve almayan gebeler arasında, almayan gebelerden doğan bebeklerde intrauterin büyüme geriliği daha fazla olduğu, bebekler bir yaşında görüldüğünde, daha az kilo aldıkları ve büyüme hızının daha düşük olduğunu bildirilmektedir (97). Hollis BW ve Wagner CL. Emziren annelere 2000 ve 4000ĐÜ/gün D vitamini verilmesi ile anne sütü alan bebeklerin D vitamin ihtiyaçlarının karşılanacağını ve süt çocuklarının D vitamin değerlerinin olumlu etkilendiğini bildirmektedirler (98).
24 D vitamin eksikliğinin değerlendirmesinde klinik bulgular yanında biyokimyasal parametreler de kullanılmaktadır. Bugün D vitaminin serum değerini belirlemek için biyokimyasal olarak iki test bulunmaktadır: 1,25(OH)2D vitamin ve 25(OH)D vitamini. Serum 25(OH)D vitamin değerleri en uygun laboratuar test olarak kabul edilmekte olup, aylar öncesinden eksiklik durumunu göstermektedir (1). Bu ölçüm ile diyetle alınan veya güneş ışınların etkisi ile oluşan D vitamin kısımları ayırt edilememektedir. Serum 25(OH)D vitamin seviyesi mor ötesi ışınlar ile artarken endokrin sistem tarafından sıkıca kontrol edilen 1,25(OH)2D vitamin değerleri etkilenmemektedir (79).
Serum 25-(OH) D vitamini düzeyinin; <20 ng/ml olması eksiklik, 20-32 ng/ml olması yetersizlik, 32-100 ng/ml arasında olması normal olarak kabul edilmektedir (79). Ancak bazı otörler son zamanlarda yapılan yayınlarda bu değerleri <20 ng/ml eksiklik, 21-29 ng/ml arası yetersizlik, >30ng/ml normal olarak kabul etmektedir (99).
Tablo 2. Serum 25(OH)D Vitamin Değerlerinin Yorumu (93) 25(OH)D Vitamini (ng/ml)
25(OH)D Vitamini (nmol/L) Yorum
<20 <50 Eksiklik 20-32 50-80
Yetersizlik 32-100
80-250 Yeterlilik 54-90 135-225
Güneşli ortamda bulunan kişilerdeki değerler >100 >250
Fazlalık >150
>325 Zehirlenme
arayan sorulardır. Değişik nedenlerden dolayı güneş ışınlarından yararlanılmadığında, diyet ile destek yapılmalıdır. Güneş ışınlarıyla gerçekleşen D vitamin yapımı, birçok faktörden etkilendiğinden her toplum ve kişi için farklı değerlerde oral D vitamin desteğine ihtiyaç vardır.
25 D Vitamini – Hormonun Fonksiyonları
a) Kalsiyum metabolizması ile ilgili fonksiyonları
D vitamini, kalsiyum değerlerini normal sınırlarda tutmak için bağırsak, kemik ve böbreklerde üç farklı mekanizma ile etki eder:
a1) Barsaklarda 1,25(OH)2 D vitamininin net etkisi; ince barsak lümeninden dolaşıma kalsiyum ve fosfor transportunu uyarmaktır.
a2
osteoklastlarda ne PTH ne de 1,25(OH)2 D vitamini reseptörü bulunur. Hem PTH hem de 1,25(OH)2 D vitamini osteoblastlar veya stromal fibroblastlar üzerindeki spesifik reseptörlerine bağlanarak osteoblast hücresinin yüzeyinde RANK (reseptör activator nucleus factor- Κb) ligandının üretimini uyarır. RANK ligandı immatür osteoklastların üzerinde bulunan RANK reseptörüne bağlanarak immatür osteoklast prekürsörlerinin matür osteoklastlara değişimini uyarır.
a3)
1,25(OH)2 D vitamininin renal kalsiyum ve fosfor tutulumundaki rolü halen belli değildir (8,11).
b) Kalsiyum metabolizması dışı fonksiyonları
1980’li yılların başına kadar D vitamininin yalnızca kalsiyum, fosfor ve kemik mineralizasyonu ile ilgili araştırmaları yürütülmekte iken son 20-25 yılda yapılan çalışmalarda kemik metabolizması dışında da fonksiyonları olduğu görülmüştür. Bugün D vitamininin optimal sağlık için gerekli olduğu bilinen bir gerçek olup, birçok hastalığın gelişmesini engellemekte veya bulguların hafiflemesine neden olduğu bildirilmektedir. Bunlardan otoimmun hastalıklar, inflamatuar barsak hastalığı, romatoid artrit, multipl skleroz, diyabet, birçok kanser çeşidi, kalp hastalıkları, osteoporoz, enfeksiyöz hastalıklar gibi birçok hastalıkta etkili olduğu yapılan çalışmalarla bildirilmektedir (1,3,5,79).
Enterosit, osteoblast ve distal renal tubulusların hücre nukleusları dışında birçok dokuda 1,25(OH)2 D vitaminin lokal olarak yapımının olduğu ve bu dokularda VDR reseptörlerinin 26 gösterilmesi en önemli buluşlardan birisidir (100). Tablo 1’de D vitaminin hedef olabileceği dokular görülmektedir.
Tablo 3. 1,25(OH) D vitaminin hedef hücreleri (100)
Kanıtlanmış Varsayılan 1 Enterosit(bağırsak) Adacık hücreleri, pankreas 132
Osteoblast Mide, endokrin hücreleri 3 Distal renal tubulus Hipofiz hücreleri 4 Paratiroid hücreler Over hücreleri 5 Ciltteki keratinositler Plasenta 6 Promiyelosit, Monosit Beyin (hipotalamus) 7 Lenfosit Epididimis 8 Kolon enterositleri Gelişimdeki miyoblast 9 Shell gland Aortik endotelyal hücreler 10
Tavuk korioalantoid membranı Cilt fibroblastları
D vitamini reseptörleri (VDR), aktif T ve B lenfositlerinde, aktif makrofajlar, dentritik hücreler gibi özellikle antijen sunan hücreler başta olmak üzere bütün immun sistem hücrelerinde ve yanı sıra pankreatik beta hücrelerinde tanımlanmıştır (6,7). Beta hücrelerinde D vitaminine bağlı kalsiyum bağlayıcı protein olan kalbindin de bulunur. Kalbindin ekspresyonunun beta hücrelerini sitokine bağlı hücre ölümünden koruduğu gösterilmiştir (101).
Yapılan hayvan çalışmalarında yaşamın erken evrelerinde 1,25(OH)2D vitamini desteği alınırsa tip 1 diyabet gelişiminin önlendiği gösterilmiştir (100,102). 1,25(OH)2D vitaminin farmakolojik dozlarda uzun süreli kullanımının obez olmayan farelerde hem insülitisi hem de diyabeti azalttığı tespit edilmiştir. 1,25(OH)2D vitamini ile tedavi edilenlerde insülitis sıklığının %80’den %50’ye, diyabet sıklığının ise %56’dan %8’e indiği bildirilmiştir (102,103).
27 Hypponen ve ark, bir yaşından itibaren 2000 ĐÜ/gün D vitamini desteği almış olanlarda tip 1 diyabet gelişme riskinin %80 azaldığını tespit etmişlerdir (104). Fuller ve ark, D vitamini desteği almayan çocuklarda, D vitamini desteği almış olanlara göre 15 yaşına geldiğinde diyabet gelişme riskini 3 kat fazla bulmuştur (105). Hayvan modellerinde 1,25(OH)2D vitamini eksikliğinin pankreatik insülin sentez ve sekresyonunu etkilediği gösterilmiştir (106). Süt ve süt ürünlerinde bulunan kalsiyum ve D vitamininin, vücut ağırlığı ve insülin direnci üzerine yaralı etkileri vardır (107). Pittas A. ve ark, 20 yıl takip edilen 83,779 yetişkin kadından 4843’de diyabet olgusunun geliştiğini saptamışlar. Daha yüksek değerlerde D vitamin ve Ca alan yetişkinler, daha düşük değerlerde D vitamin ve Ca alanlara göre, tip 2 diyabet gelişme riskinin %13 oranında daha az olduğu bildirilmektedirler. Burada D vitamini hangi mekanizma ile diyabet riskini artırdığı açık değildir. Ancak burada pankreas beta hücrelerin bozukluğu ile D vitamin arasında ilişki olabileceği belirtilmektedir (108).
Tip 2 diyabet gelişiminde VDR polimorfizminin rol oynayabileceği öne sürülmüştür. Bangladeş’te yapılan bir çalışmada, VDR Tag1 polimorfizmi insülin salınımı ile ilişkili bulunmuştur (109). Amerikalı beyazlarda ise, VDR Apa1 polimorfizmi insülin direnci ve glukoz intoleransında suçlanmıştır (110).
b2) Kanser: Laboratuar, deneysel ve epidemiyolojik çalışmalar D vitamininin en sık meme, prostat, kolon, deri ve pankreas kanseri olmak üzere yirmiye yakın kanser tipinden koruyucu etkisi olduğunu göstermektedir (111).
b3) Enfeksiyon hastalıkları: Tüberküloz enfeksiyonu olan hastalarda D vitamin değerlerinin tespit edilemeyecek kadar düşük olduğu ve D vitamin eksikliğinin tüberküloz enfeksiyonu için bir risk oluşturduğu bildirilmektedir (112,113).
Bunun yanında viral gribal enfeksiyon sıklığının D vitamin serum değerleri ile ilişkili olduğu, daha düşük serum değerlerinde viral gribal enfeksiyonların artığı bildirilmektedir (114).
28 Çocuklukta pnömoni tanısı alan hastalarda %80 oranında D vitamini eksikliği olduğu bildirilirken, raşitik çocuklarda raşitik olmayanlara göre 13 kat daha fazla pnömoni gelişme riski olduğu görülmüştür (115,116).
b4) Beyin gelişimi: Eyles ve ark, annelerinde şiddetli D vitamin eksikliği olan yavru farelerin beyinlerinde kalıcı hasar geliştiğini saptamışlardır (117). D vitamin eksikliği durumunda korteks anomalileri, lateral ventriküllerin genişlemesi ve beyinde daha fazla hücre proliferasyonu gözlenmiştir.
Yetersiz D vitamini desteği gören erkek çocuklarda ileri yaşlarda şizofreni görülme riskinin arttığı bildirilmektedir. Yazın doğan hastalarda şizofreninin daha sık olduğu bunun da annenin güneş görmemesinden kaynaklandığı bildirilmektedir. Ayrıca temmuz-ağustos aylarında doğanlarda öğrenme güçlüğünün daha fazla olduğu görülmüştür (118,119).
b5) Kalp hastalıkları: Yapılan çalışmalar gebe deney hayvanlarında D vitamininin iskelet, kardiyovasküler ve nörolojik gelişim üzerine önemini göstermektedir. Kardiyovasküler etkilerinden vasküler muskuler kontraksiyon fonksiyonlarını arttırdığı ve histolojik olarak ventrikül kas hücreleri arasındaki boşluğu arttırdığı görülmüştür (119,120).
D vitamini değerleri daha yüksek olan hastalarda daha az kardiyovasküler hastalıklara bağlı mortalite görüldüğü bildirilmektedir. Kuzey ülkelerinde daha yüksek oranda kalp hastalıkları görüldüğü ve özellikle kalp krizinin kış aylarında %53 daha fazla geliştiği bildirilmektedir. Bu bulgular güneş ışınlarıyla D vitamin yapımına etkisinin olduğunu düşündürmektedir (121,122).
b6) Transplantasyon: Transplantasyon sonrası doku kabulünde D vitamininin önemli yeri olduğu bildirilmektedir. Özellikle kalp, karaciğer, böbrek, pankreas, akciğer ve barsak transplantasyonunda önemli yeri olduğu ve deney farelerinde yeni dokunun yaşamasını %10–30 oranında arttırdığı bildirilmektedir (123).
29 b7) Kronik böbrek hastalığı: Önemli buluşlardan biri, VDR’nin paratiroid bezlerinde bulunmasıdır.1,25(OH)2D vitamini PTH üzerine inhibitör etki gösterir. Bu da PTH ile 1,25(OH)2D vitamini arasındaki negatif geri denetim mekanizmasının varlığına delildir. Kronik böbrek hastalarında D vitamin yapımı yetersiz olduğundan hiperparatiroidi gelişmektedir. Burada paratiroid bezin hücre proliferasyonu VDR aracılığıyla meydana gelir. Diyaliz hastalarında gelişen renal osteodistrofinin D vitamini ve analogları ile tedavisinin paratiroidlerde bulunan VDR ile mümkün olduğu anlaşılmıştır (8,124).
b8) Psöriazis: 1,25(OH)2D vitamini keratinositlerin ve fibroblastların proliferasyonunu inhibe eder. Keratinositlerin terminal diferansiyasyonunu uyarır. D vitamininin bu özelliği deri hücrelerinin kontrolsüz çoğalması ile karakterize olan psöriaziste kullanım alanını doğurmuştur. Kalsitriol analoğu olan “ calsipotriol ” psöriazis tedavisinde kullanılmak üzere FDA tarafından onay almıştır (11).
b9) Raşitizm, osteoporoz ve osteomalazi: D vitamini eksikliğinin klinik bulguları çocuklarda raşitizm olarak adlandırılırken, yetişkinlerde ise osteomalazi olarak karşımıza çıkmaktadır (11). Đskelet kaslarında 1,25(OH)2D vitamin için reseptörler bulunmaktadır. D vitamin eksikliğinde hastalar çoğu zaman kemik ve kaslarda ağrıdan şikayet etmektedir. Bu hastalar çoğu zaman fibromiyalji ve nonspesifik kollajen vasküler hastalıklar gibi yanlış tanı almaktadırlar. Fibromiyalji şikayetleri olan hastaların %40-60 oranında D vitamini eksikliği veya osteomalazi mevcuttur (125).
b10) Đmmun fonksiyonları ve otoimmun hastalıklar D vitamininin bilinen klasik fonksiyonu, kalsiyum homeostazını ve bunun sonucu olarak da kemik formasyonunu sağlamaktır. Ancak daha az bilinen bir fonksiyonu ise immun sistem üzerine etkisidir. Periferal kan mononükleer hücrelerinde D vitamin reseptörlerinin (VDR) tespitiyle, immun sistem regülasyonunda D vitamininin rolü olduğu bulunmuştur (126,127).
30 Lenfositlerin önemli miktarda VDR içerdiği ilk defa Manolages ve ark. tarafınca gösterilmiştir (128). T hepler hücreler tüm antijen spesifik immün cevapta merkezi bir role sahiptir ve 2 subtipi mevcuttur (Th1 ve Th2)(132). Th1 hücreler hücresel bağışık yanıtta esastır, tümör ve intrasellüler patojenlere karşı (örneğin; virüsler) yanıtta rol alırlar. Bu hücreler Đnterferon-gama (INF-γ), Đnterlökin-2 (IL-2) ve Tümör nekroze edici faktör-alfa (TNF-α) sekrete ederler. Otoimmun hastalıklarda Th1 hücreleri vücudun kendi proteinlerine karşı yönelirler. Multipl skleroz, tip1 DM ve inflamatuar barsak hastalıkları Th1hücreleri aracılığı ile oluşmaktadır. Th2 hücreleri ise antikor aracılıklı bağışık yanıtta rol alırlar, Đnterlökin-4 (IL-4) ve Đnterlökin-5 (IL- 5) sekrete ederler. Ekstrasellüler patojenlere (bakteri ve parazitle) konak yanıtında Th2 Yüklə 0,52 Mb. Dostları ilə paylaş:
|