Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda



Yüklə 0,62 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə6/6
tarix21.04.2017
ölçüsü0,62 Mb.
#14732
1   2   3   4   5   6

GEREÇ ve YÖNTEM

Randomize, prospektif, çift kör yapılması planlanan çalışma Etik Kurul   onayı 

alındıktan sonra   Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi, kadın hastalıkları  ve 

doğum   servisinde   elektif   sezaryen   operasyonu   planlanmış  komplike   olmayan 

gebeliğe   ve   normal   fetus   kalp   seslerine   sahip,   boyları  150   cm   ve   üzerinde, 

morbid obez olmayan ASA(American Society of Anaesthesia) kriterlerine göre I-II 

olan   ve   rejyonal   anestezi   için   herhangi   bir   kontrendikasyonu   bulunmayan 

miyadında 80 gebe çalışmaya alındı.Olguların yaş, ağırlık ve boyları  kaydedildi. 

62


Önemli   nörolojik   hastalık,   preeklamsi,   diyabetes   mellitus,   işlem   yerinde 

enfeksiyon, kanama-pıhtılaşma bozukluğu gibi hastalıkları olanlar, amid tipi lokal 

anesteziklere   allerjisi   olanlar   ve   aşırı  ajitasyon   gösteren,   kooperasyon 

kurulamayan gebeler çalışma kapsamına alınmadı.Olgular rastgele olarak dört 

gruba ayrıldı.Gebelere yapılacak işlem hakkında bilgi verilip onayları  alındıktan 

sonra, 20 gauge venöz kanülle antekübital venden damar yolu açılarak 1000 cc 

ringer   laktat   15   dakika   içerisinde   infüze   edildi.   Çalışmaya   başlamadan   önce, 

gebelerin   sistolik   ve   diyastolik   arter   basınçları  (SAB,   DAB),   kalp   atım  hızları 

(KAH) ve periferik oksijen satürasyonları hasta başı monitörü ile monitorize edildi.

 Tüm gebelere oturur pozisyonda, işlem yerlerinde uygun antiseptik solüsyon ile 

cilt dezenfeksiyonu sağlandıktan sonra, L3-4 veya L4-5 aralığından cilt ve cilt altı 

geçildikten   sonra   22   G   (Spinocan   ,   Eksen,   Egemen)   spinal   iğne   kullanılarak 

subaraknoid aralığa girildi ve BOS geldiği görüldükten sonra gruplara aşağıdaki 

ilaçlar uygulandı.                                                             

Grup I ‘e20 mcg(0.4 ml)fentanil, 7,5 mg bupivakain (1,5 ml) ,

Grup II ‘ye 15 mcg(0.3 ml)fentanil, 10 mg bupivakain (2 ml),

GrupIII ‘e 10 mcg (0.2 ml)fentanil, 12 mg bupivakain (2.4 ml),

Grup IV ‘e yalnızca 12 mg bupivakain (2.4 ml). 

Sensoriyal   blok   T4   dermatomuna   ulaştığında   cerrahi   başlatıldı.Tüm   hastalar, 

spinal anestezi uygulaması sonrası  supin çevrilip ameliyat masası 10º sol yana 

çevrildi.Operasyon   boyunca   maske   ile   6   litre/dak   akımla   oksijen   solutuldu. 

Sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), kalp atım hızı (KAH) 

değerleri,   spinal   anestezi   uygulandıktan   sonra   5   dakika   ara   ile   kaydedildi. 

Sensoriyal bloğun seviyesi  ‘’pinprick’’ testi ile değerlendirildi.

Hastaların   kalp   atım  sayısının  bazal   değerinden   %20   düşüş   göstermesi 

bradikardi   olarak   değerlendirip   0,5   mg   atropin   intravenöz   verildi.Sistolik   arter 

basıncının,   bazal   değerinden   %   25   daha   düşük   oluşu  hipotansiyon   olarak 

değerlendirildi.Hipotansiyon geliştiğinde intravenöz sıvı infüzyonu hızlandırıldı ve 

beraberinde 5 mg efedrin bolus olarak yapıldı. 

Motor blok değerlendirmesi, Bromage Skalası (BS) kullanılarak yapıldı;

1:Hiç paralizi yok, hasta ayağını ve dizini tam olarak fleksiyona getirebiliyor 

2. Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettiriyor, bacağını düz olarak kaldıramıyor

3. Dizini fleksiyona getiremiyor, sadece ayağını oynatıyor 

4. Ayak eklemini veya baş parmağını oynatamıyor, tam paralizi vardır.

63


 

Hastaların   ağrıları

 Visual   Analog   Skalası

 (VAS)

 kullanılarak 

değerlendirildi( VAS; 0:hiç ağrı yok, 10 olabilecek en şiddetli ağrı).Postoperatif 15 

dakika   arayla   VAS   değerlendirilerek   kaydedildi.VAS   skoru   5   ve   üzeri   olan 

hastalara intramüsküler 75 mg diklofenak sodyum uygulandı.

Motor   bloğun   ortadan   kalkma   zamanı,   postoperatif   ilk   analjezik   gereksinim 

zamanı,   peroperatif   gelişen   yan   etkiler   (bulantı,  kusma,   kaşıntı   v.b)   ile 

yenidoğanın   umblikal   kan   gazı   değerleri,   1.   ve   5.   dakika   APGAR   skorları 

değerlendirilerek kaydedildi.

İstatistiksel   analizler   SPSS   10.0   bilgisayar   programında   yapıldı.   İkiden   fazla 

grubun karşılaştırılmasında     one     way     Anova       testi     kullanıldı.Kategorik 

değişkenlerin analizinde X

2

 testi kullanıldı.Veriler ortalama ±SD olarak gösterildi. 



p<0.05 anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

.   Gruplar   arasında   yaş,   kilo   ve   boy   değerleri   bakımından   istatistiksel   olarak 

anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05 - Tablo 8).

64


Tablo-8: Grupların Demografik Özellikleri

Tablo 9A:Grupların Kalp Atım Hızları  

GRUP I

GRUP II


GRUP III

GRUP IV


P

GRUPLARIN 

KARŞILAŞTIRILMASI

KTA 


Preo

99±13.6


94.9±11.1

93.6±14.9

94.4±15.0

0.613


GI-GII

0.783


GI-III

0.611


GI-GIV

0.717


GII-GIII

0.992


GRUP I

GRUP II


GRUP III

GRUP 


IV

P

GRUPLARIN



KARŞILAŞTIRILMASI

YAŞ


26.9±5.7

27.0±4.6


27.7±5.1

27.7±6.6


0.95

GI-GII


1.000

GI-GIII


0.969

GI-GIV


0.969

GII-III


0.983

GII-IV


0.983

GIII-GIV


1.000

AĞIRLIK


 

80.0±8.8


73.1±10

74.8±9.3


74.3±9.5

0.05


GI-GII

0.061


GI-GIII

0.198


GI-GIV

0.148


GII-III

0.947


GII-IV

0.978


GIII-GIV

0.999


BOY

161±6.3


157±3.0

159±5.2


157±5.0

0.06


GI-GII

0.130


GI-GIII

0.639


GI-GIV

0.069


GII-III

0.734


GII-IV

0.992


GIII-GIV

0.561


OPERASYON

SÜRESİ


37.5±4.4

37.2±3.7


38.2±5.6

40.7±5.9


0.11

GI-GII


0.999

GI-GIII


0.965

GI-GIV


0.182

GII-III


0.923

GII-IV


0.133

GIII-GIV


0.402

65


p

GII-GIV


0.999

GIII-GIV


0.998

KTA 


1 DK

96.8±13.0

102±11.5

95.1±15.3

95.8±16.8

0.346


GI-GII

0.593


GI-III

0.980


GI-GIV

0.996


GII-GIII

0.361


GII-GIV

0.449


GIII-GIV

0.999


KTA

5 DK


94.1±14.6

99.5±17.4

95.1±16.2

104.7±18.2

0.180

GI-GII


0.731

GI-III


0.997

GI-GIV


0.195

GII-GIII


0.839

GII-GIV


0.764

GIII-GIV


0.278

KTA


10 

DK

92.3±12.2



103.4±11.8

88.3±19.3

105±15.8

0.001*


GI-GII

0.105


GI-III

0.837


GI-GIV

0.048


GII-GIII

0.012


GII-GIV

0.987


GIII-GIV

0.005


KTA

15 


DK

89.5±13.9

98.5±12.8

90.3±12.8

108.9±15.9

P<0.001*


GI-GII

0.187


GI-III

0.998


GI-GIV

P<0.001*


GII-GIII

0.260


GII-GIV

0.092


GIII-GIV

P<0.001*


KTA

20 


DK

92.7±15.9

99.7±11.4

91.2±12.4

109±15.0

P<0.001*


GI-GII

0.387


GI-III

0.985


GI-GIV

0.002*


GII-GIII

0.216


GII-GIV

0.156


GIII-GIV

0.001*


KTA

25 


DK

94.8±12.1

101.3±10.6

94.2±10.2

107.9±15.0

0.002*


GI-GII

0.336


GI-III

0.999


GI-GIV

0.006


GII-GIII

0.266


GII-GIV

0.323


GIII-GIV

0.004*


KTA değerleri; 15. dk, 20 dk, 30.dk Grup I-IV ve III-IV arasında, 25. dk’da Grup 

III-IV arasında anlamlı derecede farklılık gösterdi(p<0.01 ).

Tablo 9B:Grupların Kalp Atım Hızları

GRUP I


GRUP II

GRUP III


GRUP IV

P

GRUPLARIN 



KARŞILAŞTIRILMASI

KTA


30 

92.8±11.5

103±10.3

93.4±10.2

107.8±14.6

P<0.001*


GI-GII

0.038


GI-III

0.999


GI-GIV

0.001*


GII-GIII

0.057


66

DK

GII-GIV


0.575

GIII-GIV


0.001*

KTA


35 

DK

89.7±17.8



99.4±9.81

92.5±10.0

105.6±14.4

0.001*


GI-GII

0.112


GI-III

0.908


GI-GIV

0.002*


GII-GIII

0.379


GII-GIV

0.461


GIII-GIV

0.015


KTA

40 


DK

93.8±12.3

97.7±9.54

91.6±10.3

104.2±12.0

0.003*


GI-GII

0.686


GI-III

0.928


GI-GIV

0.020


GII-GIII

0.321


GII-GIV

0.253


GIII-GIV

0.321


KTA

45 


DK

95.9±10.6

97.8±9.76

93.2±9.08

103.7±10.3

0.010


GI-GII

0.926


GI-III

0.827


GI-GIV

0.070


GII-GIII

0.458


GII-GIV

0.249


GIII-GIV

0.007


KTA 

50 


DK

95.2±11.5

96.2±8.54

94.1±9.49

102.5±11.3

0.054


GI-GII

0.990


GI-III

0.987


GI-GIV

0.123


GII-GIII

0.918


GII-GIV

0.225


GIII-GIV

0.057


KTA 

60 


DK

95.0±9.04

94.7±8.19

92.0±7.40

101.7±10.2

0.007


GI-GII

0.999


GI-III

0.703


GI-GIV

0.087


GII-GIII

0.776


GII-GIV

0.065


GIII-GIV

0.005


Tablo 10A. Grupların Sistolik Arter Basınçları

67


Tablo 10B: Grupların Sistolik Arter Basınçları

GRUP I


GRUP II 

GRUP III


GRUP IV

P

GRUPLARIN



KARŞILAŞTIRILMASI

GRUP I


GRUP II 

GRUP III


GRUP IV

P

GRUPLARIN



KARŞILAŞTIRILMASI

SAB


Preop

131.5±10.6

136.9±11.8

141.0±16.6

140.1±15.2

0.135


GI-GII

0.608


GI-III

0.141


GI-IV

0.215


GII-III

0.786


GII-IV

0.889


GIII-IV

0.996


SAB

DK 1


126.8±12.2

131.1±19.9

131.3±18.9

125.8±22.8

0.712

GII-IV


0.889

GI-III


0.879

GI-GIV


0.998

GII-GIII


1.000

GII-GIV


0.807

GIII-GIV


0.794

SAB


DK 5

120.4±18.3

116.1±21.1

124.5±20.4

118.3±22.2

0.616


GI-GII

0.912


GI-GIII

0.922


GI-GIV

0.989


GII-GIII

0.572


GII-GIV

0.986


GIII-GIV

0.781


SAB

DK 10


123.4±18.1

121.3±16.7

119.8±16.4

116.4±16.1

0.616

GI-GII


0.981

GI-GIII


0.907

GI-GIV


0.565

GII-GIII


0.991

GII-GIV


0.796

GIII-GIV


0.923

SAB


DK 15

118.7±15.0

125.8±13.3

119.1±18.3

120.4±14.6

0.444


GI-GII

0.471


GI-GIII

1.000


GI-GIV

0.985


GII-GIII

0.521


GII-GIV

0.687


GIII-GIV

0.993


SAB

DK 20


115.2±14.6

119.8±10.3

117.4±17.8

124.4±14.7

0.231

GI-GII


0.748

GI-GIII


0.964

GI-GIV


0.199

GII-GIII


0.952

GII-GIV


0.754

GIII-GIV


0.430

SAB


DK 25

116.3±13.5

115.5±15.9

116.5±15.4

119.5±9.21

0.809


GI-GII

0.998


GI-GIII

1.000


GI-GIV

0.883


GII-GIII

0.995


GII-GIV

0.796


GIII-GIV

0.906


68

SAB

DK 30


118.2±12.3

114.0±16.0

116.3±14.7

117.2±9.45

0.777

GI-GII


0.748

GI-III


0.970

GI-IV


0.995

GII-III


0.945

GII-IV


0.869

GIII-IV


0.997

SAB


DK 35

115.2±16.7

117.0±14.0

116.9±14.9

119.1±9.68

0.856


GI-GII

0.

9



GI-III

0.981


GI-GIV

0.817


GII-GIII

1.000


GII-GIV

0.967


GIII-GIV

0.960


SAB

DK 40


117.8±8.42

117.3±12.9

115.1±5.3

118.6±9.87

0.809

GI-GII


0.999

GI-GIII


0.886

GI-GIV


0.997

GII-GIII


0.937

GII-GIV


0.984

GIII-GIV


0.784

SAB 


DK 45

119.1±8.70

118.8±10.6

116.9±11.4

121.6±9.39

0.547


GI-GII

1.000


GI-GIII

0.902


GI-GIV

0.870


GII-GIII

0.938


GII-GIV

0.818


GIII-GIV

0.471


SAB

DK 50


120.5±7.56

117.0±7.86

119.9±12.2

120.4±9.58

0.603

GI-GII


0.640

GI-GIII


0.996

GI-GIV


1.000

GII-GIII


0.769

GII-GIV


0.661

GIII-GIV


0.998

SAB


DK 55

121.2±7.73

118.1±8.57

120.5±11.6

122.7±9.69

0.483


GI-GII

0.724


GI-GIII

0.995


GI-GIV

0.959


GII-GIII

0.856


GII-GIV

0.418


GIII-GIV

0.878


SAB

DK 60


122.7±7.00

119.8±11.9

119.6±10.7

9

121.4±7.33



0.713

GI-GII


0.779

GI-GIII


0.742

GI-GIV


0.976

GII-GIII


1.000

GII-GIV


0.951

GIII-GIV


0.932

           Grupların sistolik arter basınç değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı 

bir farklılık yoktu(p>0.05).

Tablo 11A. Grupların Diyastolik Arter Basınç Değerleri

69


Tablo 11B. Grupların Diyastolik Arter Basınç Değerleri

GRUP I


GRUP II 

GRUP III


GRUP IV

P

GRUPLARIN



KARŞILAŞTIRILMASI

DAB


Ön

80.4±8.96

83.1±10.7

83.6±10.0

86.7±13.11

0.340


GI-GII

0.853


GI-III

0.778


GI-IV

0.263


GII-III

0.999


GII-IV

0.728


GIII-IV

0.810


DAB

DK 1


75.1±9.82

77.5±15.9

76.9±9.08

77.5±16.2

0.929

GI-GII


0.936

GI-GIII


0.973

GI-GIV


0.939

GII-GIII


0.999

GII-GIV


1.000

GIII-GIV


0.999

DAB


DK 5

70.5±13.8

69.4±20.9

69.7±16.5

71.9±16.2

0.969


GI-GII

0.997


GI-GIII

0.999


GI-GIV

0.994


GII-GIII

1.000


GII-GIV

0.969


GIII-GIV

0.977


DAB

DK 10


71.6±14.6

70.3±13.2

65.8±14.1

70.9±13.5

0.553

GI-GII


0.991

GI-GIII


0.560

GI-GIV


0.999

GII-GIII


0.742

GII-GIV


0.999

GIII-GIV


0.653

DAB


DK 15

70.6±13.1

72.0±12.8

68.2±13.7

71.7±15.3

0.816


GI-GII

0.989


GI-GIII

0.946


GI-GIV

0.994


GII-GIII

0.820


GII-GIV

1.000


GIII-GIV

0.853


DAB

DK 20


68.1±11.5

67.3±12.1

68.1±15.8

70.6±13.6

0.878

GI-GII


0.997

GI-GIII


1.000

GI-GIV


0.938

GII-GIII


0.997

GII-GIV


0.864

GIII-GIV


0.938

DAB


DK 25

65.3±14.5

64.7±13.8

65.5±17.5

65.8±10.5

0.996


GI-GII

0.999


GI-GIII

1.000


GI-GIV

1.000


GII-GIII

0.998


GII-GIV

0.995


GIII-GIV

1.000


70

GRUP I

GRUP II 


GRUP III

GRUP IV


P

GRUPLARIN

KARŞILAŞTIRILMASI

DAB


DK 30

68.5±14.2

62.7±14.4

63.9±15.5

67.0±9.7

0.519


GI-GII

0.542


GI-III

0.714


GI-IV

0.984


GII-III

0.993


GII-IV

0.761


GIII-IV

0.896


DAB

DK 35


68.2±15.5

65.4±11.3

65.7±15.0

68.2±9.12

0.842

GI-GII


0.900

GI-GIII


0.930

GI-GIV


1.000

GII-GIII


1.000

GII-GIV


0.905

GIII-GIV


0.934

DAB


DK 40

67.0±10.5

66.7±9.71

66.6±14.1

67.7±8.44

0.988


GI-GII

1.000


GI-GIII

0.999


GI-GIV

0.997


GII-GIII

1.000


GII-GIV

0.991


GIII-GIV

0.987


DAB

DK 45


67.6±10.0

66.4±9.70

65.7±13.6

68.9±8.85

0.801

GI-GII


0.985

GI-GIII


0.944

GI-GIV


0.983

GII-GIII


0.997

GII-GIV


0.888

GIII-GIV


0.790

DAB


DK 50

66.5±9.58

65.8±7.57

66.4±14.5

67.5±8.12

0.964


GI-GII

0.996


GI-GIII

1.000


GI-GIV

0.990


GII-GIII

0.998


GII-GIV

0.954


GIII-GIV

0.987


DAB

DK 55


66.1±8.24

65.7±7.58

66.7±13.45

70.6±8.89

0.375

GI-GII


0.999

GI-GIII


0.997

GI-GIV


0.473

GII-GIII


0.987

GII-GIV


0.397

GIII-GIV


0.604

DAB


DK 60

65.8±7.82

65.5±7.18

65.9±12.8

68.9±8.23

0.617


GI-GII

0.999


GI-GIII

1.000


GI-GIV

0.718


GII-GIII

0.999


GII-GIV

0.645


GIII-GIV

0.728


Grupların diyastolik arter basınç değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir 

farklılık yoktu (p>0.05).

71


0,00

0,50


1,00

1,50


2,00

2,50


3,00

3,50


4,00

4,50


1.

dk

2.



dk

3.

dk



4.

dk

5.



dk

10

.d



k

15

.d



k

20

.d



k

25

.d



k

30

.d



k

35

.d



k

40

.d



k

45

.d



k

50

.d



k

60

.d



k

75

.d



k

90

.d



k

10

5.



dk

12

0.



dk

13

5.



dk

15

0.



dk

GRUP I


GRUP II

GRUP III


GRUP IV

ŞEKİL13: Grupların motor blok verileri

0,00

0,50


1,00

1,50


2,00

2,50


3,00

15.dk


30.dk

45.dk


60.dk

75.dk


90.dk 105.dk 120.dk 135.dk 150.dk

GRUP I


GRUP II

GRUP III


GRUP IV

ŞEKİL 14 :VAS değerleri

72


Tablo 12. Motor  ve Sensoriyal Blok Süreleri

Motor blok süreleri açısından Grup I-III, GrupI-IV, Grup II-III, Grup II-IV arasında 

istatiksel olarak anlamlı farklılık vardı (p<0.001-  Tablo 12).

Blok başlama süreleri; Grup I-II, Grup I-III, Grup I-IV arasında (p<0.001 ) ve Grup 

III-IV arasında istatiksel olarak anlamlı derecede daha yüksekti ( p<0.05- Tablo 

12).


Ağrıya duyarlılık açısından sadece Grup I-II arasında istatiksel olarak anlamlı fark 

bulundu( p<0.05 - Tablo 12).

Maksimum sensoriyal blok süreleri; GrupI-II, Grup I-III, Grup II-IV, ve GrupIII-IV 

arasında istatiksel olarak anlamlı derecede daha yüksekti (p<0.001 - Tablo 12).

GRUP I

GRUP II


GRUP III

GRUP IV


P

GRUPLARIN 

KARŞILAŞTIRILMASI

Motor 


Bitme 

Süresi


(dk)

115.5±15.4 136.5±21.7 183.7±39.4 180.0±41.0 P<0.001*

GI-GII

0.158


GI-III

P<0.001*


GI-GIV

P<0.001*


GII-GIII

P<0.001*


GII-GIV

P<0.001*


GIII-GIV

0.982


Blok 

Başlama


Süresi

(sn)


297.0±45.5 219.0±29.3 213.0±30.6 252.0±24.6 P<0.001*

GI-GII


P<0.001*

GI-III


P<0.001*

GI-GIV


P<0.001*

GII-GIII


0.942

GII-GIV


0.013

GIII-GIV


0.002*

Ağrıya


Duyarlılık

Kaybı


(sn)

303.0±56.6 363.0±53.2 354.0±43.0 348.0±50.0 0.002*

GI-GII

0.002*


GI-III

0.012


GI-GIV

0.033


GII-GIII

0.944


GII-GIV

0.789


GIII-GIV

0.982


Maksimum

Sensoriyal

Blok

Süresi


(dk)

150.0±23.8 238.5±48.1 210.0±36.4 129.5±33.7 P<0.001*

GI-GII

P<0.001*


GI-III

P<0.001*


GI-GIV

0.295


GII-GIII

0.074


GII-GIV

P<0.001*


GIII-GIV

P<0.001*


73

Tablo 13. Ek Analjezik Zamanı (dk)

GRUP I


GRUP II

GRUP III


GRUP IV

P

GRUPLARIN 



KARŞILAŞTIRILMASI

EK

ANALJEZİK



ZAMANI

195±35.7


211±28.3

187.5±30.5

163.5±41.8

P<0.001*


GI-GII

0.436


GI-III

0.902


GI-GIV

0.026


GII-GIII

0.133


GII-GIV

P<0.001*


GIII-GIV

0.133


Ek   analjezik   gereksinim   zamanları   açısından   gruplar   birbirleriyle 

karşılaştırıldığında   yalnızca   Grup   II-IV   arasında     istatiksel   olarak   anlamlı 

derecede farklılık bulundu (p<0.001 - Tablo  13).

Tablo 14.Yan Etkiler 

GRUP I

GRUP II


GRUP III

GRUP IV


P

BRADİKARDİ

3 (%15)

5(%25)


6(%30)

6(%30)


0.659

HİPOTANSİYON

5(%25)

8(%40)


13(%65)

11(%55)


0.060

BULANTI-KUSMA

5(%25)

5(%25)


8(%40)

7(%35)


0.666

KAŞINTI


1(%5)

0(%0)


0(%0)

0(%0)


0.386

EK   SEDASYON 

İHTİYACI

2(%10)


0(%0)

2(%10)


2(%10)

0.539


Yan   etkiler   ve   ek   sedasyon   ihtiyacı   açısından   gruplar   arasında   bir   farklılık 

saptanmadı(Tablo 14).

74


Tablo 15. Yenidoğanla İlgili Bulgular

GRUP I


GRUP II

GRUP III


GRUP IV

P

GRUPLARIN 



KARŞILAŞTIRILMASI

APGAR


 DK 1

8.0±0.56


8.8±0.36

8.4±0.59


9.0±0.00

P<0.001*


GI-GII

P<0.001*


GI-III

0.031


GI-GIV

P<0.001*


GII-GIII

0.012


GII-GIV

0.717


GIII-GIV

P<0.001*


APGAR

DK 5


9.95±0.22

10.0±0.00

10.0±0.00

10.0±0.00

0.398

GI-GII


0.495

GI-III


0.495

GI-GIV


0.495

GII-GIII


1.000

GII-GIV


1.000

GIII-GIV


1.000

UMBİLİKAL

ARTER

PH

7.32±0.02



7.30±0.03

7.32±0.02

7.32±0.03

0.196


GI-GII

0.200


GI-III

0.959


GI-GIV

0.995


GII-GIII

0.446


GII-GIV

0.309


GIII-GIV

0.995


UMBİLİKAL

ARTER


pO2

28.1±6.47

25.8±2.98

26.4±4.21

26.2±8.06

0.580


GI-GII

0.568


GI-III

0.768


GI-GIV

0.702


GII-GIII

0.988


GII-GIV

0.996


GIII-GIV

0.999


UMBİLİKAL

ARTER


pCO2

40.6±6.15

39.9±3.94

40.4±4.29

43.2±4.75

0.157


GI-GII

0.962


GI-III

0.998


GI-GIV

0.368


GII-GIII

0.988


GII-GIV

0.157


GIII-GIV

0285


Birinci dakikada APGAR skorları açısından, GrupI-II, Grup I-IV ve Grup III-IV 

arasında istatiksel olarak anlamlı derecede fark bulunurken (p<0.001  -Tablo 15),

beşinci   dakika   APGAR,   umblikal   arter   PH,   umblikal   arter   pO2,   umblikal   arter 

pCO2 değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı(p>0.05- 

Tablo 15).

75


TARTIŞMA

Sezeryan operasyonlarında bupivakain kullanarak yaptığımız bu çalışmamızda, 

bupivakaine   eklediğimiz   opioid   ile   ihtiyaç   duyulan     bupivakain   miktarının 

azaldığını   ,  motor   blok   geri   dönüş  süresinin   kısaldığını,  postop   analjezik 

ihtiyacının   azaldığını,  daha   az   sayıda   hipotansif   atak   geliştiğini   ve   kullanılan 

toplam efedrin miktarının azaldığını  gördük. 7.5 mg bupivakaine adjuvan amaçlı 

eklediğimiz 20 µgr fentanilin, tek başına uygulanan 12 mg bupivakain ile yapılan 

spinal anestezinin sağladığı anestezi kalitesi kadar anestezi konforu sağladığını 

gördük.  İntratekal   yoldan   yaygın   olarak   kullanılan   lokal   anestezikler   lidokain, 

prilokain ve bupivakaindir(58). 

Sezeryan operasyonlarında   spinal anestezi konforu için, yeterli lokal anestezik 

ve intratekal opioid dozların ne kadar olması  gerektiği  konusunda kesin olarak 

belirlenmiş  doz   bulunmamaktadır   ve   bu   konuda   yaygın   çalışmalar   devam 

etmektedir.Sezeryan operasyonlarda kullanıldığı bildirilen en düşük etkili fentanil 

dozu 6,25 mcg’dır (59). Hamber ve ark(60).;  sezaryen operasyonlarında spinal 

anestezide   bupivakaine   eklenen   fentanil   dozunun   20-30   mcg   olmasını 

önerirken   ,Palmar   ve   ark.(61),  doğum   analjezisi   için   intratekal   5-45   mcg 

aralığında   uyguladıkları  fentanilin   en   uygun   dozunun   25   mcg   olduğunu 

belirtmişlerdir.

Hipotansiyon,   spinal   anestezinin   en   sık   görülen   komplikasyonudur(62).   Hem 

yenidoğanın hem de annenin fizyolojisinde değişikliklere neden olabileceğinden, 

sezeyan   sırasında   hipotansiyon   gelişmesine   izin   verilmemelidir.Hipotansiyon 

sempatik liflerin bloke olmasından dolayı  gelişir. Bradikardi, sıklıkla kalbi inerve 

eden sempatik sinirlerin T1-T2 seviyesinde preganglionik bloğuna bağlı  olarak 

gelişir.Ve   sıklıkla   da   bulantı  ile   birlikte   görülür.   Vazodilatasyon,   kanın   post 

arterioler göllenmesi sonucunda gelişir,  dolaşan kan volümünde ve kalbe venöz 

dönüşte azalmalara neden olur. Sempatik blok ya da spinal anestezinin seviyesi 

ne kadar yüksek olursa kan basıncı da o kadar fazla düşer (62).

Wolman ve Marx’ın (63), spinal anestezi uygulamadan önce yapılan hidrasyonun 

hipotansiyonu engelliyebileceğini bildirdikleri çalışmalarından sonra, bu uygulama 

çok kabul görmüşse de, takip eden bir çok çalışmada çelişkili sonuçlar ortaya 

çıkmıştır(64-65-66).Ancak   dehidratasyonun   spinal   anesteziye   bağlı 

76


hipotansiyonu derinleştirdiği de bilinmektedir(67). Karinel ve ark.(69) 500 cc %6 

HES   solusyonu   ile   ringer   laktat   sölüsyonlarını  karşılaştırdıkları   çalışmalarında 

500   ml   HES   solüsyonu   verilen   grupta   %38,   1000   ml   ringer   laktat   solüsyonu 

verilen   grupta   %   62   oranında   hipotansiyon   insidansı  gözlemelerine   rağmen 

volüm yükselmesinin maternal hipotansiyonu önlemediğini ve bununla beraber 

minimal   hipotansiyonu   geri   döndürebileceğini  bildirmişlerdir   .   Elektif   sezeryan 

operasyonlarında   yapılan   çalışmalarda   ise   postspinal  hipotansiyonu   önlemede 

kolloidlerin kristalloidlere göre daha üstün olduğu, kolloidlerin maternal kardiak 

output   ve   onkotik   basıncı  artırarak   hipotansiyon   insidansını  azalttığı 

gösterilmiştir(64).Gebelerde   28.   haftadan   sonra   supin   pozisyonda   iken   gebe 

uterus basısı  ile vena cava inferiorda bası  oluşturur. Vena cava inferiordaki bu 

bası  ekstradural   alanda   ve   azigos   venlerindeki   kollaterallerden   venöz   dönüşü 

engellediği için sonuçta uterin kan akımı arteriyal kan akımının azalmasına bağlı 

olarak azalır.

Kohler  ve   ark.  (67),  spinal   anestezi   uyguladıktan   sonra   hastaların   hemen 

yatırılmasının   hipotansiyon   insidansını  artırabileceğini   düşünmüşler   ve   spinal 

anestezi sonrası hastaları 3 dk oturur pozisyonda tutmuşlardır.Fakat bu yöntemin 

hipotansiyon   insidansında   değişiklik   oluşturmadığını  bildirmişlerdir.   Bununla 

beraber   yapılan   bir   çok   çalışmada   yan   yatar   pozisyonda   yapılan   spinal 

anestezinin   hipotansiyon   insidansını  azaltabileceği  rapor   edilmiştir   (70,73). 

Hipotansiyon,   annedeki   etkilerin   yanı  sıra   uteroplasental   perfüzyonu   bozarak 

fetal   asidoza   yol   açtığından   gebelerde   hipotansiyondan   mutlaka 

kaçınılmalıdır(68).Vasopresörlerden   özellikle   efedrinin   gerek   profilaktik   gerekse 

terapötik   olarak   rejyonal  anesteziye   bağlı  hipotansiyonda   kullanabileceği 

bildirilmiştir   (72).Kalbe   venöz   dönüşü   ve   kardiyak   debiyi   arttırmak   için,   volüm 

infüzyonu,   O2   verilmesi,   bacakların   yukarıya   kaldırılması,  hafif   trendelenburg 

pozisyonu   verilmesi   lokal   anesteziğin   anlamlı   yayılışına   yol   açmaz. 

Hipotansiyona   bradikardi   eşlik   ediyorsa,   küçük   dozlarda   vasopresör 

kullanılmalıdır (62).

Biz,   çalışmamızda,   hastaların   sistolik,   diastolik,   ve   kalp  atım   hızı   takiplerinde 

spinal  anestezi  yapıldıktan sonraki   5 dakikada bir  yapılan  ölçümlerde, gruplar 

arasında istatiksel olarak yalnızca Grup I-IV ve Grup III-IV arasında KTA’larında 

anlamlı fark olduğunu gördük. 

77


Birinci gruptaki hastaların %25’inde, ikinci grupta %40, üçüncü grupta %65 ve 

son grupta   ise %55 oranında hipotansiyon gelişti. Birinci gruptaki hipotansiyon 

oranının düşük çıkmasını lokal anestezik miktarını düşük tutmamıza bağladık.

Titti ve ark.(2) elektif sezaryan operasyonlarında bupivakain kullanarak yaptıkları 

çalışmalarında, gelişen hipotansiyon insidansınının %45-100 arasında değiştiğini 

rapor   etmişlerdir.   Postoperatif   hiçbir   hastamızda   efedrin   tedavisi   gerektiren 

hipotansiyon gelişmedi. Bunun nedenini öncelikli olarak  spinal  anestezi öncesi 

verdiğimiz   kristalloid   infüzyonuna   bağladık.   Bupivakainin   neden   olduğu  motor 

bloğun daha az ve kısa sürmesinin postoperatif hipotansiyon insidansını azaltmış 

olduğunu düşünüyoruz.

Çalışmamızda   fentanil kullanılan  gruplarda hemodinaminin daha az etkilendiği 

söylenebilir.   Bu   çalışmada   sabit   volüm   içerisinde   fentanil,   farklı   bupivakain 

kombinasyonlarını, anestezik etkinliğinin sınanması dolayısıyla, lokal anestezik 

dozunun   azaltılması   amaçlanmiştır.Fentanil   uygulanan   grupta,   hemodinamiyi 

stabil tutmaya yönelik efedrin ihtiyacının, fentanil katılmayan gruptan daha düşük 

olması, sadece fentanilin  kan  basıncı üzerine etkisiz olmasına bağlanamaz, bu 

durum  aynı   zamanda   lokal   anestezik   dozunun   düşmesiylede   ilişkilidir.Nitekim 

Chaney  MB   ark.(73)  hemodinamik   değişikliklerin   ile   uygulanan   intratekal 

opioidlerin   neden   olduğu   yan   etkiler   ile   ilgili   olmadığını  bildirmiş  olmalarına 

rağmen   bazı  araştırmacılar   intratekal   fentanil   ve   sufentanilden   sonra   arteriyel 

basınçta anlamlı derecelerde değişikliğin meydana geldiğini bulmuşlardır.

Choi ve ark.(74), 12 mg heavy markain ile,  8 mg heavy markaine 10 µgr fentanil 

ekleyerek grupları karşılaştırmışlar,  her iki grubun eşdeğer etkinlikte olduğunu 

ancak fentanil eklenen grupta motor bloğun daha erken kalktığını  görmüşlerdir. 

Bizim çalışmamızda 7.5 mg bupivakain  20 mcg fentanil  grubunun motor  blok 

süresi  115.5  dakika,   10  mg  bupivakain   15  mcg   fentanil  grubunun  motor   blok 

süresi 136.5 dakika, 12 bupivakain 10 mcg fentanil grubunun motor blok süresi 

183.7 dakika, 12 mg bupivakain grubunun motor blok süresi 180 dakika idi. Bu 

da bize lokal anestezik dozu azaldıkça motor blok süresinin azaldığını gösterdi.

Teoh ve ark.(75) 44 hastalık spinal seksiyo olgusunda, 3,75 mg bupivakain + 25 

mcg fentanil + 100 mcg morfin uygulanan grubu, 9 mg bupivakain uygulanan 

grup ile karşılaştırmış  ve düşük doz bupivakain fentanilli grubun, hemodinamiyi 

etkilemediği,  oluşturduğu   motor  bloğun   da   erken   kalktığını  belirtmişlerdir.   Saf 

78


bupivakainli   grubun   ise   hemodinamiyi   daha  fazla   etkilediği  ve   yaptığı  motor 

bloğun   daha   uzun   sürdüğünü   söylemişlerdir.   Bu   çalışmalar   bize,   lokal 

anesteziklere   fentanil   eklenmesi   ile   yapılan   spinal   anestezide   gelişen   motor 

bloğun erken kalktığını göstermektedir.

Biz de çalışmamızda kullandığımız lokal anestezik dozu azaldıkça, motor bloğun 

erken   kalktığını  gördük.Motor   bloğun   erken  kalkmasına   rağmen   postoperatif 

analjezinin sürmesi, intratekal opioidleri popüler hale getiren nedenlerden biridir.

Lipofilik   opioidlerin   lokal   anesteziklere   eklenerek  spinal  anestezide   kullanımı, 

motor  blok   süresini   uzatmadan   anestezi   kalitesini   arttırır   ve   bu   kombinasyon 

motor bloğun ortadan kalkma süresini hızlandırır (76).

Ben-David  ve   ark.(77)   sempatik   bloğa  neden   olmadan   lokal   anesteziklerle 

sinerjistik etki göstermeleri nedeniyle  spinal  anestezide opioid ilavesinin, gerekli 

lokal  anestezik  dozunu  azaltarak  daha  stabil  kan  basıncı   sağladığını   ,  Sıddık 

Sayyit   ve   ark.(78)   ise   anestezi   kalitesini  artırdığını   ,   Riley   ve   ark.(79),   lokal 

anesteziklerin  spinal  uygulamasından   sonra   gelişen  hipotansiyon   derecesinin 

sempatik bloğun  seviyesi ile korole olduğunu belirtmişlerdir . Korhonen ve ark.

(80) ise intratekal opioidler, sempatik blok ve taburcu olma süresini uzatmadan, 

spinal anestezi kalitesini arttırdığını, Ishıyama ve ark.(81) ise intratekal opioidlerin 

sezeryan   operasyonlarında   visseral  ağrıyı   azalttığını   raporlamışlardır.İntratekal 

verilen   opioidlerin   faydalı   etkilerinin   yanı   sıra   yan   etkileri  de  bulunur.   Bu  yan 

etkiler,   bulantı,   kusma,   kaşıntı,   idrar   retansiyonu   ve   solunum   depresyonudur 

(81,82).Dahlgren ve ark.(83) adjuvan etkili opioidlerin postoperatif bulantı kusma 

insidansını düşürdüğünü göstermiştir.

Sezaryan   seksiyolardaki   bulantı   kusma   birkaç   faktöre   bağlı   olarak   ortaya 

çıkabilir.   Birincisi,   genellikle,   gelişen  hipotansiyonun   sonucunda   serebral  kan 

akımının azalmasına bağlı olarak meydana gelir.Diğer başka bir neden bloğun 

ulaştığı seviyeye bağlı olarak ortaya çıkabilen durumdur. Yetersiz blok seviyesine 

bağlı   olarak   da,  peritoneal   yapıların   operasyon   sırasında   gerilmesi   sonucu 

perioperatif bulantı kusma ortaya çıkabilir. T4 seviyesindeki anestezinin yeterli 

olduğu görüşü hakimdir (84). Bizim çalışmamızda istatiksel bir fark olmamasına 

karşılık birinci ve ikinci grupta %25, üçüncü grupta %40, dördüncü grupta %35 

oranında bulantı-kusma görülmüştür.Birinci ve ikinci grubumuzda daha az bulantı 

kusma   oranlarının   görülmesinin   nedeni   kullandığımız   bupivakain   dozlarının 

79


yeterli   blok   seviyesi   oluşturduğu  ayrıca   düşük   doz   bupivakain-fentanil 

kombinasyonun daha az hipotansiyona neden olduğu şeklinde açıklanabilir.

Sezeryan   operasyonlarında   ondansetrona   kıyasla   intratekal   fentanilin,   bulantı 

kusma   insidansını   azalttığı   ve   bu   etkinin  potent  analjeziye   bağlı   olduğunu 

Manullang ve ark.(85) tarafından gösterilmiştir.

İntratekal   opioidlerin   istenmeyen   yan   etkilerinden   biri   olan   kaşıntı,   fentanil 

eklenerek yapılan sezeryan operasyonlarında %12 ile %60 oranında görülmüştür 

(86-87).


Teoh ve ark.(75) çalışmalarında, hastaların %18 oranında kaşıntı ortaya çıktığını 

belirtmişlerdir. Reisli ve ark.’nın(88) çalışmasında, 25 mcg fentanil kullanıldığında 

buldukları oran %40 iken, bizim çalışmamızda yalnızca birinci grupta bir vakada 

kaşıntı olmuştur. Kaşıntı göğsün ön bölgesinde daha yaygın görülmüştür.

İntratekal opioid uygulamasının bir diğer yan etkisi solunum depresyonuna yol 

açmalarıdır. Çalışmamızda hiçbir hastamızda solunum depresyonu görülmedi.

İlk  analjezik ihtiyacının Grup I’de 195 dk sonra, Grup II’de 211 dk sonra, Grup 

III’de 187 dk sonra ve Grup IV’de 163 dk sonra  geliştiğini bulduk. Çalışmamızda 

yalnızca bir hastada kalp tepe atımı hızı dk’da 30’un altına düştü ve 1 mg atropin 

yapıldı.


Dahlgren ve ark.(83) sezaryen  için spinal anestezide bupivakaine ilave edilen 

fentanil   ve   sufentanilin   etkilerini   karşılaştırdıkları   çalışmalarında,   sufentanil 

grubunda etki sürelerini fentanil grubuna göre daha uzun olarak bildirmişlerdir. 

Benzer   olarak   Nelson   ve   ark.(89)   doğum   analjezisinde   intratekal     fentanil   ve 

sufentanilin   etkilerini   karşılaştırdıkları   çalışmalarında   doğum   analjezisi   için 

intratekal fentanil:sufentanil için ED50 değerlerini 1:4,4 olarak belirlemişlerdir.Etki 

süresini ise sufentanil grubunda yaklaşık %25 daha uzun bulmuşlardır.

Ratchliffe   ve   ark.(90)   rejyonal   anestezinin   genel   anesteziye   oranla   yenidoğan 

açısından   daha   yararlı  olduğunu  belirtmişlerdir.Ancak   gelişebilecek   bir 

hipotansiyon,  uterus perfüzyonunu azaltarak, fetal asidoza yol  açabilir. Genel, 

epidural ve spinal anestezi kullanılarak yapılan bir çalışmada, sezaryenle doğan 

bebekler değerlendirilmiş, fetal asidoz (pH<7,1) insidansının spinal anestezide % 

4.67, epidural anestezide % 2,39 olduğu ve genel anesteziye oranla istatiksel 

anlamlı  ölçüde  yüksek   bulunduğu Mueller  ve  ark.  (91)  tarafından  bildirilmiştir. 

Özellikle   hızla   ortaya   çıkan   sempatik   blok   nedeniyle   spinal   anestezide   kan 

80


basıncının   yakından   takibi,   hipotansiyonun   sıvı  ve   efedrinle   düzeltilmesi 

önemlidir.

İntratekal   fentanilin   fetus   üzerine   etkileri   iki   yolla   olmaktadır   (92).Direkt   etki 

(transplasental yolla) ile fentanilin sistemik absorbsiyonu fetusu etkiler.Fetal kalp 

hızında azalmaya ve solunum depresyonuna yol açabilir. İndirekt etki ile annede 

opioidlerin yan etkilerine bağlı  olarak hipotansiyon, solunum depresyonu, fetal 

hipoksi   ve   bradikardi   gelişebilir.Bizim   çalışmamızda   fentanilli   ve   fentanilsiz 

gruplar arasında perioperatif anesteziye ve cerrahiye bağlı  komplikasyon hiçbir 

hastamızda görülmedi.

Sonuç   olarak;  yeterli   cerrahi   kas  gevşemesi   ve   hasta   memnuniyeti   açısından 

kıyasladığımızda 10 mg bupivakain + 15 mcg fentanil grubunun diğer gruplara 

kıyasla   daha   üstün   olduğunu   tespit   ettik.Bu   dozdaki   ilaç   kombinasyonunun 

sezaryenlerde spinal anestezide önerilebileceği sonucuna vardık.

 

81


KAYNAKLAR

1-Şahin  Şükran,   Owen   D.   Medge.   Ağrısız   Doğum   ve   Sezaryende   Anestezi, 

Nobel –Güneş Kitap evi 2006, S.4

2-Titti T, Jörn BH, Narinder R, Jens S, Solveig L, Gunnar S. Sequential combined

spinal   epidural   block   versus   spinal   block   for   cesarean   section:   Effects   on 

maternal


 

hypotension   and   neurobehavioral   Palle   J:  function   of   the   new-born. 

Anesth Analg

 

1994; 78:1087-92.



3- Sven F.  Combined spinal and epidural anesthesia. Anesth Analg 1995; 80: 

821-6


4-Brownidge   P.   Epidural   and   subarachnoid   analgesia   for   elective   cesarean 

section.


 

Anesthesia 1981: 36; 70.

5-Stienstra R, Dilrosun-Alhadi BZR, Dahan A, Van Kleef  JV, Veering BT, Burm

AGL. The epidural “Top-Up” in combined spinal-epidural anesthesia: The effect 

of

 

volume versus dose. Anesth Analg 1999; 88:810.



6-Ramanathan   J,   Bennett   K.   Preeclampsia:   fluids,   drugs   and   anaesthesic 

management.Anaesthesial Clin North America. 2003; 21:145-63.

7-Rossenberg PH. Continuous spinal technique-Does it have a role in surgery 

and


 

postoperative   analgesia?   In   Zundert   A   Highlights   in   Pain   Therapy   and 

Regional

 

Anaesthesia VII, 1998; 161-163.



8-Camann  WR,  Denney RA, Holby  ED, Data  S. A  comparison of intrathecal, 

epidural,

 

and intravenous sufentanil for labor analgesia. Anesthesiology 1992; 



77: 884-7.

9-D’Angelo R, Nelson K, Meister G, et al. Dose response study of spinal fentanyl 

in

 

early labor (abstracat). Anesthesiology 1998; 89: A-1069.



10-Campbell   DC,   Cork   RC,   Hays   R,   et   al.The   addition   of   bupivacaine   to 

intathecal

 

sufentanil for labor analgesia.Anesth Analg 1995; 88:305-9.



11-Boncica JJ. The nature of the pain of parturion In: Principles and practice of

82


obstetric analgesia and anaesthesia, second edition, Williams-Wilkins, Baltimore,

1995; 243-273.

12-Shnider SM, Lewinson G. Anaesthesia for obstetrics In: Anesthesia, fourth 

edition,


 

Chuchill Liwingstone, New York, 1994; 2031-2076.

13-Erdine   S.   Doğum   Ağrısı  Nörofizyolojisi,   6.   Kış  sempozyumu   Özet   Kitabı, 

Bursa,


 

1996;7:42.

14-Şahin  Şükran,   Owen   D.   Medge,   Ağrısız   Doğum   ve   Sezaryende   Anestezi, 

Nobel –Güneş Kitap evi 2006, S. 29.

15-Akyılmaz  Aykut.  Sezaryen  Seksiyolarda  Spinal  Anesteziye  Bağlı  Gelişen

Hipotansiyonun önlenmesi Amacıyla Kombine Yöntemlerin Kullanımı. Uzmanlık

Tezi, 2006 s:4 Diyarbakır.

16-Collins   VJ.   Principles   Of   Anaesthesiology:   General   and   Regional 

Anaesthesia.

 

Thir Edition. Volume 2. Lea-Pebiger, Philadelphia, 1993: 1450-98



17-Davson H. Physiology of the Cerebro Spinal Fluid. Journal Med. London. J-A

Churchill; 1967.

18-Shulman K, Yarnell P, Ransohoff J. Dural Sinus Pressure. In Normal and

Hydrocephalic Dogs. Arch Neural. 1964; 10:575-80.

19-Bromdan   LM,   Hannallah   RS,   Norden   JM,   McGill   WA.   Kiddie   caudals: 

Experience

 

with   1154 consecutive   cases  without  complications.   Anesth  Analg 



1987;66:18.

20-Şahin  Şükran,   Owen   D.   Medge.   Ağrısız   Doğum   ve   Sezaryende   Anestezi, 

Nobel –

 

Güneş Kitap evi 2006, S.23



21-Şahin  Şükran,   Owen   D.   Medge,   Ağrısız   Doğum   ve   Sezaryende   Anestezi, 

Nobel –Güneş Kitap evi 2006, S.25.

22-Şahin  Şükran,   Owen   D.   Medge.   Ağrısız   Doğum   ve   Sezaryende   Anestezi, 

Nobel –Güneş Kitap evi 2006, S.27.

23-Gibbs CP, Banner T. Effectiveness of bicitra  as  a preoperative antacid.

Anesthesiology 1984;61:97.

24-Gibbs CP, Spohr L, Schmidt D. The effectiveness of sodium citrate as an 

antacid.Anesthesiology 1982; 57:44.

25-Esener Z. Klinik Anestezi. Spinal epidural anestezi. İstanbul. Logos Yayıncılık.

1991; syf: 407-8.

26-Erdine S. Rejyonel Anestezi, Nobel Tıp Kitapevi İstanbul 2005 Syf: 179.

83


27-Erdine S. Rejyonel Anestezi, Nobel Tıp Kitapevi İstanbul 2005 Syf: 180.

28-Kirby   RR,   Gravanstein   N.   Clinical   anesthesia   practice,   W.B.   Saunders 

company.Philadelphia 1994; 514-44,

29-Morgan EG. Clinical Anesthesiology. A Lange Medical Book. Third Edition. 

LosAngeles. A Division of the McGraw Hill Companies; 2002, s:263-5.

30-Wylie   WD,   Cuhrchill   HC.   Anestezi   Uygulaması.  Çeviri:   Gültekin   Akgün. 

Türkiye

 

Organ nakli ve yanık tedavi vakfı yayınları. Ankara, 1981, cilt 2 Syf: 1464-



72.

31-Erdine S. Rejyonel Anestezi, Nobel Tıp Kitapevi İstanbul 2005 Syf: 173.

32- Erdine S. Rejyonel Anestezi, Nobel Tıp Kitapevi İstanbul 2005 Syf: 166.

33-Erdine S. Rejyonel Anestezi, Nobel Tıp Kitapevi İstanbul 2005 Syf: 169.

34-Esener Z. Klinik Anestezi. Spinal epidural anestezi. İstanbul Logos Yayıncılık. 

1.basım, 1991;S.414.

35-Bonica JJ, Mc Donald JS. Epidural analgesia and anesthesia in: Principles 

andpractice   of   obstetric   analgesia   and   anesthesia,   second   edition,   Williams-

Wilkins,

 

Baltimore, 1995; 344-470.



36-Russell   IF.   Lewels   of   anaesthesia   and   intraoperative   pain   at   caesarean 

sectionunder regional block. Int Obstet Anesth 1995; 4:71.

37-Chadwick HS, Bonica JJ. Complications of regional Anaesthesia in: Principles 

and


 

practice of obstetric analgesia and anaesthesia, second edition, Williams-

Wilkins,

 

Baltimore, 1995; 538-572.



38-Schnider S.M, Lewinson G. Anaesthesia for obstetrics In: Anesthesia, fourth

edition, Chuchill Liwingstone, New York, 1994; 2031-2076.

39-Erdine S. Doğum Ağrısı ve Analjezisi. Ağrı 2002; 3:136-143.

40-Dirkes WE. The effect of subarachnoid lidocaine and epidural bupivacaine on

electrical sensory thresholds. Reg Anesth 1991; 16:262-4.

41-Lyons G. Epidural is an outmoded form of regional anaesthesia for elective

caesarean section. Int J Of Obstet Anesth 1995; 4:34-9.

42-Rawal N. Epidural versus spinal epidural block for caesarean section. Acta 

Anaesth

 

Scand 1988; 32:61-6.



43-Şahin  Şükran,   Owen   D.   Medge,   Ağrısız   Doğum   ve   Sezaryende   Anestezi, 

Nobel – Güneş Kitap evi 2006, S.88.

44-Karaman   H.   Spinal   anestezi   öncesi   uygulanan   Gelofusin   infüzyonunun 

84


hipotansiyon gelişimi ve koagulasyon üzerine etkileri. Uzmanlık Tezi, Diyarbakır, 

2004.


45-Marino LP. ICU Sekond.edition çev.edt.-Özergin Ufuk, Yoğun Bakım  Kitabı, 

Lippin cott Williams-Wilkins 2002. Syf: 111-112-113-114 

46-Fresenius Kabi İlaç San. Ve Tic. Ltd. Şti. Voluven %6 ilaç Prospektüsü 

47-   Bonica   JJ,   Clark   RB.   Vazopressors   and   Vasoconstrictors:   Principles   and 

Practice   of   obstetric   analgesia   and   anaesthesia.   Second   edition,   Willams-

Wilkings Baltimore 1995; 324-343.

48-Şahin  Şükran,   Owen   D.   Medge,   Ağrısız   Doğum   ve   Sezaryende   Anestezi, 

Nobel – Güneş Kitap evi 2006, S.60-64.

49-Apaydın S. Ağrı Nörofizyolojisi. Algoloji Dergisi, Kasım 1997; P.4:25. 

50-Costantino   B.   Opioids,   sedatives,   hypnotics   In:   Principles   and   practice   of 

obstetric analgesia and anaesthesia, second edition, Williams-Wilkins, Baltimore, 

1995; 538-572.

51-Behrems O, Goeschen K, Luck HJ, et all. Effects of lumbar epidural analgesia 

on prostoglandin F2 relase and oxytocin secretion during labor. Prostoglandins 

1993;45:285-96.

52-Morgan EG. Clinical Anesthesiology. A Lange Medical Book. Third Edition. 

Los Angeles. A Division of the McGraw Hill Companies; 2002, s:164 

53-Kayhan Z. Kilinik Anestezi. Logos yayıncılık, 3.baskı, İstanbul 2004 s.107 

54-Morgan EG. Clinical Anesthesiology. A Lange Medical Book. Third Edition. 

Los Angeles. A Division of the McGraw Hill Companies; 2002, s:822 

55-Palmer CM, Cork RC, Heys R, et alThe dose-response relation of intrathecal 

fentanyl for labor analgesia. Anesthesiology 1998; 88: 355-61.

56-Shnider  SM,   Lewinson  G.  Anaesthesia  for   obstetrics  In:   Anesthesia,   fouth 

edition,


 

Chuchill Liwingstone, New York, 1994; 2031-2076.

57-Chadwich HS, Bonica JJ. Complications of regional Anaesthesia In: principles 

and


 

prastice op obstetric analgesia and anaesthesia, second edition, Williams-

Wilkins,

 

Baltimore, 1995; 538-572.



58-Williams MJ. Local anesthetics. In; Pain Medicine. A Comprehensive Review.

Mosby Year Book St. Louis 1996; 162-175.

59-Hunt CO, Naulty JS, Bader AM, Hauch MA, Vartikar JV, Data S, Hertwig LM,

Ostheimer GW. Perioperative analgesia with subarachnoid fentanyl-bupivacaine 

85


for

 

cesarean delivery.Anesthesiology 1989; 71: 535-540.



60-Hamber EA, Viscomi CM. Intrathecal lipophilic opioids as adjuncts to surgical

spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 255-263.

61-Palmer CM, Cork RC, Heys R, et al.The dose-response relation of intrathecal

fentanyl for labor analgesia.Anesthesiology 1998; 88: 355-61.

62-Jankovic Danilo, Rejyonal Sinir Blokları ve İnfiltrasyon Tedavisi, ders kitabı ve

renkli atlası, Genişletilmiş ve revize edilmiş 3. baskı.Türkçe çeviri: Saffet Karaca,

Logos yayıncılık S: 285.

63-Wollman   SB,   Marx   GF.  Acute   hydration   for   prevention   of   hypotension   of 

spinal

 

anesthesia in parturients.Anesthesiology 1968; 29: 374-80.



64-Dahlgren G, Granath F, Pregner K, et al. Colloid vs. crystalloid preloading to

prevent   maternal   hypotension   during   spinal   anesthesia   for   elective   cesarean 

section.Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1200-6.

65- Ueyama   H,   He   YL,   Tanigami   H,   et   al.   Effects   of   crystalloid   and   colloind 

preload   on   blood   volume   in   the   parturient   undergoing   spinal   anesthesia   for 

elective Cesarean section.Aneshesiology 1999; 91: 1571-6.

66- Morgan PJ, Halpern SHL, Tarshis J. The efects of an increase of central 

blood   volume   before   spinal   anesthesia   for   cesarean   delivery:   a   qualitative 

systematic review.Anesth Analg 2001; 92; 997-1005.

67-   Kohler   F,   Sorensen   JF,   Helbo-Hansen   HS.   Effect   of   delayed   supine 

positioning   after   induction   of   spinal   anaesthesia   for   caesarean   section.Acta 

Anaesthesiol Scand 2002; 46:441-6.

68 -Tercanlı S, Schneider M, Visca E, et all. Influence of volume preloading on 

uteroplacental   and   fetal   circulation   during   spinal   anaesthesia   for   caesarean 

section in uncomplicated singleton pregnancies. Fetal Diagn Ther 2002; 17:142-6 

69- Karinen J, Rasonen J, Alahuhta S, et all. Effect of crystalloid and colloid 

preloading  an  uteroplacental and maternal  heamodynamie  state during spinal 

anaesthesia for caesarean section. Br J Anesth 1995;75:531-535.

70- Borghi B, Stagni F, Mugamelli S, et al. Unilateral spinal block for outpatient 

knee arthroscopy: a dose-finding study. J Clin Anesth 2003; 15:351-6.

 71-Frank A, Schuster M, Biscoping J. Influence of positioning on the quality of 

unilateral   spinal   anesthesia.   Anasthesiol   Intensivmed   Notfallmed   Schmerzther 

2002; 37:659-64.

86


72-Chan WS, Irwin MG, Tong WN, Lam YH. Prevention of hypotension during 

spinal   anaesthesia   for   caesarean   section:   ephedrine  infusion   versus   fluid 

preload.Anaesthesia 1997; 52: 908-913.

73-Channey MA. Side effects of intrathecal and epidural opiyoids.Can J Anaesth 

1995; 42:891-903.

74-Choi DH, Ahn HJ, Kim MH. Bupivakaine sparing effect of fentanyl in spinal 

anaesthesia for Cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 240-245.

75-Teoh WHL, Thomas E, Tan HM. Department of Women’s Anesthesia, KK 

Women’s   and   Childen’s   Hospital,   Singapore.International   Journal   of   Obstetric 

Anesthesia 2006; 15: 273-278.

76-Hamber EA, Viscomi CM. Intrathecal lipophilic opioids as adjuncts to surgical 

spinal anesthesia.Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 255-263.

77-Ben-David   B,   Miller   G,   Gavriel   R,   Gurevitch   A.   Low-dose   bupivacaine-

fennanyl in spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000; 

25:235-9.

78-Siddik-Sayyid SM, Aouad MT, Jalbout MI, Zalaket MI, Berzina CE, Baraka 

AS.Intrathecal versus intravenous fentanyl for supplementation of subarachnoid 

block during cesarean delivery.Anesth Analg 2002; 95: 209-213.

79-Riley ET, Ratner EF, Cohen SE. Intrathecal sufentanil for labor analgesiaa: do 

sensory   cahamges   predict   beter   analgesia   and   greater   hypotention?   Anesth 

Analg 1997; 84:346-351.

80-Korhonen   AM,   Wallanne   JV,   Jokella   RM,   et   al.   Intrathecal   hyperbaric 

bupivacaine   3   mg   +   Fentanyl   10   µg   for   out   patient   knee   artroscopy   with 

tourniquet, Acta Anesthesial Scand 2003; 47:342-346.

81-Ishiyama  T, Yamaguchi T, Kashimoto S, Kumazawa T. Effects of epidural 

fentanyl and intravenous flurbiprofen for visceral pain during cesarean section 

under spinal anesthesia. J Anesth 2001; 15:69-73.

82-Stoelting RK. Pharmacology-Physiology in Anesthetic Practice, Third Edition, 

Philadelphia: Lippincott Company; 1999; 77-181.

83-Dahlgren G, Hultstrand C, Jakobsson J, Norman M, Eriksson EW, Martin H. 

Intrathecal sufentanil, fentanyl,  or placebo added to bupivacaine for cesarean 

section.Anesth Analg 1997; 85: 1288-1293.

84-Reisner   LS,   Lin   D.   Anesthesia   for   cesarean   section.In:   Chestnut   DH,   ed. 

87


Obstetric anesthesia: principles and practice. St. Louis: Mosby, 1999: 465-492.

85-Manullang   TR,   Viscomi   CM,   Pace   NL.   Intrathecal   fentanyl   is   superior   to 

intravenous   ondansetron   for   the   prevention   of   perioperative   nausea   during 

cesarean delivery with spinal anesthesia. Anesth Analg 2000; 90: 1162-1166. 

86-Ben DB, Solomon E, Levin H, et al. Intrathecal Fentanyl with small-dose dilute 

bupivacaine: beter anesthesia without prolonging recovery.Anesth Analg 1997; 

85:560-565.

87-Vaghadia   H,   David   H,   Pamela   M,   et   al.   Small   dose   hypobaric   lidocaine- 

pentanyl   spinal   anesthecia   for  short  duration  out  patient   laparoscopy.   Anesth 

Analg 1997; 84:59-64.

88- Reisli Ruhiye, Tuncer Sema, Çelik Jale, Yosunkaya Alper, Uzun Süleyman,

Sarkılar   Gamze,   Ökesli   Selmin.Bupivakain   ve   farklı  dozlarda   fentanilin 

hemodinamik üzerine etkileri. Türk Anest Rean Der Dergisi 2003; 31:522-528.

89-Nelson   KE,   Rauch   T,   Terebuh   V,   D’Angelo   RA.Comparison   of   intrathecal 

fentanyl and sufentanyl for labor analgesia.Anesthesiology .2002.96: 1070-3

90- Ratcliffe   FM,   Evans   JM.   Neonatal   wellbeing   after   elective   caesarean 

deliverywith general spinal, and epidural anaesthesia.Eur J Anaesthesiol 1993; 

10:175-181.

91-Mueller   MD,   Bruhwiller   H,   Schupfer   GK,   Luscher   KP.   Higher   rate   of   fetal

acidemia after regional anesthesia for elective cesarean delivery.Obstet Gynecol 

1997; 90: 131-134.

92-Menekşe Ali, Sezaryen Anestezisi İçin İntratekal Farklı  Dozlarda Uygulanan 

Bupivacaine ve Fentanilin Etkileri.Uzmanlık Tezi 2003, Diyarbakır

                  

88


TEŞEKKÜRLER

                    

Asistanlık eğitimim boyunca her konuda beni destekleyen, teorik ve 

pratik anlamda yetişmemi sağlayan klinik şefimiz Sayın Doç. Dr. Aysel ALTAN ve 

klinik şef yardımcısı Sayın Doç.Dr Aygen TÜRKMEN’e,

                  Asistanlık eğitimim boyunca ve tezimin hazırlanışı sırasındaki sıkıntılı 

dönemlerimde   benden   bilgi   ve   deneyimlerini   esirgemeyen   Uzm   Dr.   Namigar 

TURGUT’a,

                   Uzmanlık eğitimim boyunca heyecanı, stresi, acıları ve güzellikleri 

beraber   paylaştığım   Hülya   ÜSTÜN,   Fulya   BATURAY,   Ayşegül   BİLEN,   Ayşin 

ERSOY,   Çağlayan   KÖKSAL,   Zekeriya   ERVATAN,   Anıl   MARŞAN,   Şule 

VATANSEVER,   Alaaddin   ULUÇ’a,     asistan   arkadaşlarıma,   anestezi 

teknisyenlerine, hemşirelerine ve personellere,

  

                                Tezimin hazırlık döneminde bana göstermiş oldukları anlayış ve 



desteklerinden   dolayı   Kadın   Hastalıkları   ve   Doğum   Kliniği’ndeki   tüm   uzman, 

asistan ve hemşirelere,

                   Benim için hayatımın dönüm noktalarında büyük katkıları olan Dr. 

Salih ÖZTÜRK,  Dr. Sümeyye Sumru GÖKKAYA ve Dr. Namık HATİBOĞLU’na ,

                  İstatistik çalışmalarımdaki yardımlarından dolayı Dr. Achmet Ali’ye

 

                  Her zaman yanımda olan fedakar ve sevgi dolu aileme,



                   Sadece asistanlık dönemi değil hayatımın her döneminde benden 

desteğini esirgemeyen sevgili eşim Zehra BAYKAL’a,

                Hayatıma anlam kazandıran biricik kızım Elif’e en içten teşekkürlerimle.

                                                                                         Dr.İbrahim BAYKAL

                                                                                                                      

89


ÖZGEÇMİŞ

1979 yılında Mersin’de doğdum.

1996 yılında Mersin Atatürk Lisesi’nden , 2004 yılında Ankara Üniversitesi Tıp 

Fakültesi’nden mezun oldum.

2005 yılında SSK Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve 

Reanimasyon Kliniği’nde asistan olarak göreve başladım.

Halen   S.B.   Okmeydanı   Eğitim   ve   Araştırma   Hastanesi   Anesteziyoloji   ve 

Reanimasyon Kliniği’nde asistan olarak çalışmaktayım.



                                                                                               Dr. İbrahim BAYKAL

90

Yüklə 0,62 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin