Sezaryen operasyonlarinda farkli dozlarda
Yüklə 0,62 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Visual Analog Skalası
|
GEREÇ ve YÖNTEM Randomize, prospektif, çift kör yapılması planlanan çalışma Etik Kurul onayı alındıktan sonra Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi, kadın hastalıkları ve doğum servisinde elektif sezaryen operasyonu planlanmış komplike olmayan gebeliğe ve normal fetus kalp seslerine sahip, boyları 150 cm ve üzerinde, morbid obez olmayan ASA(American Society of Anaesthesia) kriterlerine göre I-II olan ve rejyonal anestezi için herhangi bir kontrendikasyonu bulunmayan miyadında 80 gebe çalışmaya alındı.Olguların yaş, ağırlık ve boyları kaydedildi. 62
Önemli nörolojik hastalık, preeklamsi, diyabetes mellitus, işlem yerinde enfeksiyon, kanama-pıhtılaşma bozukluğu gibi hastalıkları olanlar, amid tipi lokal anesteziklere allerjisi olanlar ve aşırı ajitasyon gösteren, kooperasyon kurulamayan gebeler çalışma kapsamına alınmadı.Olgular rastgele olarak dört gruba ayrıldı.Gebelere yapılacak işlem hakkında bilgi verilip onayları alındıktan sonra, 20 gauge venöz kanülle antekübital venden damar yolu açılarak 1000 cc ringer laktat 15 dakika içerisinde infüze edildi. Çalışmaya başlamadan önce, gebelerin sistolik ve diyastolik arter basınçları (SAB, DAB), kalp atım hızları (KAH) ve periferik oksijen satürasyonları hasta başı monitörü ile monitorize edildi. Tüm gebelere oturur pozisyonda, işlem yerlerinde uygun antiseptik solüsyon ile cilt dezenfeksiyonu sağlandıktan sonra, L3-4 veya L4-5 aralığından cilt ve cilt altı geçildikten sonra 22 G (Spinocan , Eksen, Egemen) spinal iğne kullanılarak subaraknoid aralığa girildi ve BOS geldiği görüldükten sonra gruplara aşağıdaki ilaçlar uygulandı. Grup I ‘e20 mcg(0.4 ml)fentanil, 7,5 mg bupivakain (1,5 ml) , Grup II ‘ye 15 mcg(0.3 ml)fentanil, 10 mg bupivakain (2 ml), GrupIII ‘e 10 mcg (0.2 ml)fentanil, 12 mg bupivakain (2.4 ml), Grup IV ‘e yalnızca 12 mg bupivakain (2.4 ml). Sensoriyal blok T4 dermatomuna ulaştığında cerrahi başlatıldı.Tüm hastalar, spinal anestezi uygulaması sonrası supin çevrilip ameliyat masası 10º sol yana çevrildi.Operasyon boyunca maske ile 6 litre/dak akımla oksijen solutuldu. Sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), kalp atım hızı (KAH) değerleri, spinal anestezi uygulandıktan sonra 5 dakika ara ile kaydedildi. Sensoriyal bloğun seviyesi ‘’pinprick’’ testi ile değerlendirildi. Hastaların kalp atım sayısının bazal değerinden %20 düşüş göstermesi bradikardi olarak değerlendirip 0,5 mg atropin intravenöz verildi.Sistolik arter basıncının, bazal değerinden % 25 daha düşük oluşu hipotansiyon olarak değerlendirildi.Hipotansiyon geliştiğinde intravenöz sıvı infüzyonu hızlandırıldı ve beraberinde 5 mg efedrin bolus olarak yapıldı. Motor blok değerlendirmesi, Bromage Skalası (BS) kullanılarak yapıldı; 1:Hiç paralizi yok, hasta ayağını ve dizini tam olarak fleksiyona getirebiliyor 2. Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettiriyor, bacağını düz olarak kaldıramıyor 3. Dizini fleksiyona getiremiyor, sadece ayağını oynatıyor 4. Ayak eklemini veya baş parmağını oynatamıyor, tam paralizi vardır. 63
Hastaların ağrıları Visual Analog Skalası
kullanılarak değerlendirildi( VAS; 0:hiç ağrı yok, 10 olabilecek en şiddetli ağrı).Postoperatif 15 dakika arayla VAS değerlendirilerek kaydedildi.VAS skoru 5 ve üzeri olan hastalara intramüsküler 75 mg diklofenak sodyum uygulandı. Motor bloğun ortadan kalkma zamanı, postoperatif ilk analjezik gereksinim zamanı, peroperatif gelişen yan etkiler (bulantı, kusma, kaşıntı v.b) ile yenidoğanın umblikal kan gazı değerleri, 1. ve 5. dakika APGAR skorları değerlendirilerek kaydedildi. İstatistiksel analizler SPSS 10.0 bilgisayar programında yapıldı. İkiden fazla grubun karşılaştırılmasında one way Anova testi kullanıldı.Kategorik değişkenlerin analizinde X 2 testi kullanıldı.Veriler ortalama ±SD olarak gösterildi. p<0.05 anlamlı kabul edildi. BULGULAR . Gruplar arasında yaş, kilo ve boy değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05 - Tablo 8). 64
Tablo-8: Grupların Demografik Özellikleri Tablo 9A:Grupların Kalp Atım Hızları GRUP I GRUP II
GRUP III GRUP IV
P GRUPLARIN KARŞILAŞTIRILMASI KTA
Preo 99±13.6
94.9±11.1 93.6±14.9 94.4±15.0 0.613
GI-GII 0.783
GI-III 0.611
GI-GIV 0.717
GII-GIII 0.992
GRUP I GRUP II
GRUP III GRUP
IV P GRUPLARIN KARŞILAŞTIRILMASI YAŞ
26.9±5.7 27.0±4.6
27.7±5.1 27.7±6.6
0.95 GI-GII
1.000 GI-GIII
0.969 GI-GIV
0.969 GII-III
0.983 GII-IV
0.983 GIII-GIV
1.000 AĞIRLIK
80.0±8.8
73.1±10 74.8±9.3
74.3±9.5 0.05
GI-GII 0.061
GI-GIII 0.198
GI-GIV 0.148
GII-III 0.947
GII-IV 0.978
GIII-GIV 0.999
BOY 161±6.3
157±3.0 159±5.2
157±5.0 0.06
GI-GII 0.130
GI-GIII 0.639
GI-GIV 0.069
GII-III 0.734
GII-IV 0.992
GIII-GIV 0.561
OPERASYON SÜRESİ
37.5±4.4 37.2±3.7
38.2±5.6 40.7±5.9
0.11 GI-GII
0.999 GI-GIII
0.965 GI-GIV
0.182 GII-III
0.923 GII-IV
0.133 GIII-GIV
0.402 65
p GII-GIV
0.999 GIII-GIV
0.998 KTA
1 DK 96.8±13.0 102±11.5 95.1±15.3 95.8±16.8 0.346
GI-GII 0.593
GI-III 0.980
GI-GIV 0.996
GII-GIII 0.361
GII-GIV 0.449
GIII-GIV 0.999
KTA 5 DK
94.1±14.6 99.5±17.4 95.1±16.2 104.7±18.2 0.180 GI-GII
0.731 GI-III
0.997 GI-GIV
0.195 GII-GIII
0.839 GII-GIV
0.764 GIII-GIV
0.278 KTA
10 DK 92.3±12.2 103.4±11.8 88.3±19.3 105±15.8 0.001*
GI-GII 0.105
GI-III 0.837
GI-GIV 0.048
GII-GIII 0.012
GII-GIV 0.987
GIII-GIV 0.005
KTA 15
DK 89.5±13.9 98.5±12.8 90.3±12.8 108.9±15.9 P<0.001*
GI-GII 0.187
GI-III 0.998
GI-GIV P<0.001*
GII-GIII 0.260
GII-GIV 0.092
GIII-GIV P<0.001*
KTA 20
DK 92.7±15.9 99.7±11.4 91.2±12.4 109±15.0 P<0.001*
GI-GII 0.387
GI-III 0.985
GI-GIV 0.002*
GII-GIII 0.216
GII-GIV 0.156
GIII-GIV 0.001*
KTA 25
DK 94.8±12.1 101.3±10.6 94.2±10.2 107.9±15.0 0.002*
GI-GII 0.336
GI-III 0.999
GI-GIV 0.006
GII-GIII 0.266
GII-GIV 0.323
GIII-GIV 0.004*
KTA değerleri; 15. dk, 20 dk, 30.dk Grup I-IV ve III-IV arasında, 25. dk’da Grup III-IV arasında anlamlı derecede farklılık gösterdi(p<0.01 ). Tablo 9B:Grupların Kalp Atım Hızları GRUP I
GRUP II GRUP III
GRUP IV P GRUPLARIN KARŞILAŞTIRILMASI KTA
30 92.8±11.5 103±10.3 93.4±10.2 107.8±14.6 P<0.001*
GI-GII 0.038
GI-III 0.999
GI-GIV 0.001*
GII-GIII 0.057
66 DK GII-GIV
0.575 GIII-GIV
0.001* KTA
35 DK 89.7±17.8 99.4±9.81 92.5±10.0 105.6±14.4 0.001*
GI-GII 0.112
GI-III 0.908
GI-GIV 0.002*
GII-GIII 0.379
GII-GIV 0.461
GIII-GIV 0.015
KTA 40
DK 93.8±12.3 97.7±9.54 91.6±10.3 104.2±12.0 0.003*
GI-GII 0.686
GI-III 0.928
GI-GIV 0.020
GII-GIII 0.321
GII-GIV 0.253
GIII-GIV 0.321
KTA 45
DK 95.9±10.6 97.8±9.76 93.2±9.08 103.7±10.3 0.010
GI-GII 0.926
GI-III 0.827
GI-GIV 0.070
GII-GIII 0.458
GII-GIV 0.249
GIII-GIV 0.007
KTA 50
DK 95.2±11.5 96.2±8.54 94.1±9.49 102.5±11.3 0.054
GI-GII 0.990
GI-III 0.987
GI-GIV 0.123
GII-GIII 0.918
GII-GIV 0.225
GIII-GIV 0.057
KTA 60
DK 95.0±9.04 94.7±8.19 92.0±7.40 101.7±10.2 0.007
GI-GII 0.999
GI-III 0.703
GI-GIV 0.087
GII-GIII 0.776
GII-GIV 0.065
GIII-GIV 0.005
Tablo 10A. Grupların Sistolik Arter Basınçları 67
Tablo 10B: Grupların Sistolik Arter Basınçları GRUP I
GRUP II GRUP III
GRUP IV P GRUPLARIN KARŞILAŞTIRILMASI GRUP I
GRUP II GRUP III
GRUP IV P GRUPLARIN KARŞILAŞTIRILMASI SAB
Preop 131.5±10.6 136.9±11.8 141.0±16.6 140.1±15.2 0.135
GI-GII 0.608
GI-III 0.141
GI-IV 0.215
GII-III 0.786
GII-IV 0.889
GIII-IV 0.996
SAB DK 1
126.8±12.2 131.1±19.9 131.3±18.9 125.8±22.8 0.712 GII-IV
0.889 GI-III
0.879 GI-GIV
0.998 GII-GIII
1.000 GII-GIV
0.807 GIII-GIV
0.794 SAB
DK 5 120.4±18.3 116.1±21.1 124.5±20.4 118.3±22.2 0.616
GI-GII 0.912
GI-GIII 0.922
GI-GIV 0.989
GII-GIII 0.572
GII-GIV 0.986
GIII-GIV 0.781
SAB DK 10
123.4±18.1 121.3±16.7 119.8±16.4 116.4±16.1 0.616 GI-GII
0.981 GI-GIII
0.907 GI-GIV
0.565 GII-GIII
0.991 GII-GIV
0.796 GIII-GIV
0.923 SAB
DK 15 118.7±15.0 125.8±13.3 119.1±18.3 120.4±14.6 0.444
GI-GII 0.471
GI-GIII 1.000
GI-GIV 0.985
GII-GIII 0.521
GII-GIV 0.687
GIII-GIV 0.993
SAB DK 20
115.2±14.6 119.8±10.3 117.4±17.8 124.4±14.7 0.231 GI-GII
0.748 GI-GIII
0.964 GI-GIV
0.199 GII-GIII
0.952 GII-GIV
0.754 GIII-GIV
0.430 SAB
DK 25 116.3±13.5 115.5±15.9 116.5±15.4 119.5±9.21 0.809
GI-GII 0.998
GI-GIII 1.000
GI-GIV 0.883
GII-GIII 0.995
GII-GIV 0.796
GIII-GIV 0.906
68 SAB DK 30
118.2±12.3 114.0±16.0 116.3±14.7 117.2±9.45 0.777 GI-GII
0.748 GI-III
0.970 GI-IV
0.995 GII-III
0.945 GII-IV
0.869 GIII-IV
0.997 SAB
DK 35 115.2±16.7 117.0±14.0 116.9±14.9 119.1±9.68 0.856
GI-GII 0. 9 GI-III 0.981
GI-GIV 0.817
GII-GIII 1.000
GII-GIV 0.967
GIII-GIV 0.960
SAB DK 40
117.8±8.42 117.3±12.9 115.1±5.3 118.6±9.87 0.809 GI-GII
0.999 GI-GIII
0.886 GI-GIV
0.997 GII-GIII
0.937 GII-GIV
0.984 GIII-GIV
0.784 SAB
DK 45 119.1±8.70 118.8±10.6 116.9±11.4 121.6±9.39 0.547
GI-GII 1.000
GI-GIII 0.902
GI-GIV 0.870
GII-GIII 0.938
GII-GIV 0.818
GIII-GIV 0.471
SAB DK 50
120.5±7.56 117.0±7.86 119.9±12.2 120.4±9.58 0.603 GI-GII
0.640 GI-GIII
0.996 GI-GIV
1.000 GII-GIII
0.769 GII-GIV
0.661 GIII-GIV
0.998 SAB
DK 55 121.2±7.73 118.1±8.57 120.5±11.6 122.7±9.69 0.483
GI-GII 0.724
GI-GIII 0.995
GI-GIV 0.959
GII-GIII 0.856
GII-GIV 0.418
GIII-GIV 0.878
SAB DK 60
122.7±7.00 119.8±11.9 119.6±10.7 9 121.4±7.33 0.713 GI-GII
0.779 GI-GIII
0.742 GI-GIV
0.976 GII-GIII
1.000 GII-GIV
0.951 GIII-GIV
0.932 Grupların sistolik arter basınç değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu(p>0.05). Tablo 11A. Grupların Diyastolik Arter Basınç Değerleri 69
Tablo 11B. Grupların Diyastolik Arter Basınç Değerleri GRUP I
GRUP II GRUP III
GRUP IV P GRUPLARIN KARŞILAŞTIRILMASI DAB
Ön 80.4±8.96 83.1±10.7 83.6±10.0 86.7±13.11 0.340
GI-GII 0.853
GI-III 0.778
GI-IV 0.263
GII-III 0.999
GII-IV 0.728
GIII-IV 0.810
DAB DK 1
75.1±9.82 77.5±15.9 76.9±9.08 77.5±16.2 0.929 GI-GII
0.936 GI-GIII
0.973 GI-GIV
0.939 GII-GIII
0.999 GII-GIV
1.000 GIII-GIV
0.999 DAB
DK 5 70.5±13.8 69.4±20.9 69.7±16.5 71.9±16.2 0.969
GI-GII 0.997
GI-GIII 0.999
GI-GIV 0.994
GII-GIII 1.000
GII-GIV 0.969
GIII-GIV 0.977
DAB DK 10
71.6±14.6 70.3±13.2 65.8±14.1 70.9±13.5 0.553 GI-GII
0.991 GI-GIII
0.560 GI-GIV
0.999 GII-GIII
0.742 GII-GIV
0.999 GIII-GIV
0.653 DAB
DK 15 70.6±13.1 72.0±12.8 68.2±13.7 71.7±15.3 0.816
GI-GII 0.989
GI-GIII 0.946
GI-GIV 0.994
GII-GIII 0.820
GII-GIV 1.000
GIII-GIV 0.853
DAB DK 20
68.1±11.5 67.3±12.1 68.1±15.8 70.6±13.6 0.878 GI-GII
0.997 GI-GIII
1.000 GI-GIV
0.938 GII-GIII
0.997 GII-GIV
0.864 GIII-GIV
0.938 DAB
DK 25 65.3±14.5 64.7±13.8 65.5±17.5 65.8±10.5 0.996
GI-GII 0.999
GI-GIII 1.000
GI-GIV 1.000
GII-GIII 0.998
GII-GIV 0.995
GIII-GIV 1.000
70 GRUP I GRUP II
GRUP III GRUP IV
P GRUPLARIN KARŞILAŞTIRILMASI DAB
DK 30 68.5±14.2 62.7±14.4 63.9±15.5 67.0±9.7 0.519
GI-GII 0.542
GI-III 0.714
GI-IV 0.984
GII-III 0.993
GII-IV 0.761
GIII-IV 0.896
DAB DK 35
68.2±15.5 65.4±11.3 65.7±15.0 68.2±9.12 0.842 GI-GII
0.900 GI-GIII
0.930 GI-GIV
1.000 GII-GIII
1.000 GII-GIV
0.905 GIII-GIV
0.934 DAB
DK 40 67.0±10.5 66.7±9.71 66.6±14.1 67.7±8.44 0.988
GI-GII 1.000
GI-GIII 0.999
GI-GIV 0.997
GII-GIII 1.000
GII-GIV 0.991
GIII-GIV 0.987
DAB DK 45
67.6±10.0 66.4±9.70 65.7±13.6 68.9±8.85 0.801 GI-GII
0.985 GI-GIII
0.944 GI-GIV
0.983 GII-GIII
0.997 GII-GIV
0.888 GIII-GIV
0.790 DAB
DK 50 66.5±9.58 65.8±7.57 66.4±14.5 67.5±8.12 0.964
GI-GII 0.996
GI-GIII 1.000
GI-GIV 0.990
GII-GIII 0.998
GII-GIV 0.954
GIII-GIV 0.987
DAB DK 55
66.1±8.24 65.7±7.58 66.7±13.45 70.6±8.89 0.375 GI-GII
0.999 GI-GIII
0.997 GI-GIV
0.473 GII-GIII
0.987 GII-GIV
0.397 GIII-GIV
0.604 DAB
DK 60 65.8±7.82 65.5±7.18 65.9±12.8 68.9±8.23 0.617
GI-GII 0.999
GI-GIII 1.000
GI-GIV 0.718
GII-GIII 0.999
GII-GIV 0.645
GIII-GIV 0.728
Grupların diyastolik arter basınç değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05). 71
0,00 0,50
1,00 1,50
2,00 2,50
3,00 3,50
4,00 4,50
1. dk 2. dk 3. dk 4. dk 5. dk 10 .d k 15 .d k 20 .d k 25 .d k 30 .d k 35 .d k 40 .d k 45 .d k 50 .d k 60 .d k 75 .d k 90 .d k 10 5. dk 12 0. dk 13 5. dk 15 0. dk GRUP I
GRUP II GRUP III
GRUP IV ŞEKİL13: Grupların motor blok verileri 0,00 0,50
1,00 1,50
2,00 2,50
3,00 15.dk
30.dk 45.dk
60.dk 75.dk
90.dk 105.dk 120.dk 135.dk 150.dk GRUP I
GRUP II GRUP III
GRUP IV ŞEKİL 14 :VAS değerleri 72
Tablo 12. Motor ve Sensoriyal Blok Süreleri Motor blok süreleri açısından Grup I-III, GrupI-IV, Grup II-III, Grup II-IV arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık vardı (p<0.001- Tablo 12). Blok başlama süreleri; Grup I-II, Grup I-III, Grup I-IV arasında (p<0.001 ) ve Grup III-IV arasında istatiksel olarak anlamlı derecede daha yüksekti ( p<0.05- Tablo 12).
Ağrıya duyarlılık açısından sadece Grup I-II arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulundu( p<0.05 - Tablo 12). Maksimum sensoriyal blok süreleri; GrupI-II, Grup I-III, Grup II-IV, ve GrupIII-IV arasında istatiksel olarak anlamlı derecede daha yüksekti (p<0.001 - Tablo 12). GRUP I GRUP II
GRUP III GRUP IV
P GRUPLARIN KARŞILAŞTIRILMASI Motor
Bitme Süresi
(dk) 115.5±15.4 136.5±21.7 183.7±39.4 180.0±41.0 P<0.001* GI-GII 0.158
GI-III P<0.001*
GI-GIV P<0.001*
GII-GIII P<0.001*
GII-GIV P<0.001*
GIII-GIV 0.982
Blok Başlama
Süresi (sn)
297.0±45.5 219.0±29.3 213.0±30.6 252.0±24.6 P<0.001* GI-GII
P<0.001* GI-III
P<0.001* GI-GIV
P<0.001* GII-GIII
0.942 GII-GIV
0.013 GIII-GIV
0.002* Ağrıya
Duyarlılık Kaybı
(sn) 303.0±56.6 363.0±53.2 354.0±43.0 348.0±50.0 0.002* GI-GII 0.002*
GI-III 0.012
GI-GIV 0.033
GII-GIII 0.944
GII-GIV 0.789
GIII-GIV 0.982
Maksimum Sensoriyal Blok Süresi
(dk) 150.0±23.8 238.5±48.1 210.0±36.4 129.5±33.7 P<0.001* GI-GII P<0.001*
GI-III P<0.001*
GI-GIV 0.295
GII-GIII 0.074
GII-GIV P<0.001*
GIII-GIV P<0.001*
73 Tablo 13. Ek Analjezik Zamanı (dk) GRUP I
GRUP II GRUP III
GRUP IV P GRUPLARIN KARŞILAŞTIRILMASI EK ANALJEZİK ZAMANI 195±35.7
211±28.3 187.5±30.5 163.5±41.8 P<0.001*
GI-GII 0.436
GI-III 0.902
GI-GIV 0.026
GII-GIII 0.133
GII-GIV P<0.001*
GIII-GIV 0.133
Ek analjezik gereksinim zamanları açısından gruplar birbirleriyle karşılaştırıldığında yalnızca Grup II-IV arasında istatiksel olarak anlamlı derecede farklılık bulundu (p<0.001 - Tablo 13). Tablo 14.Yan Etkiler GRUP I GRUP II
GRUP III GRUP IV
P BRADİKARDİ 3 (%15) 5(%25)
6(%30) 6(%30)
0.659 HİPOTANSİYON 5(%25) 8(%40)
13(%65) 11(%55)
0.060 BULANTI-KUSMA 5(%25) 5(%25)
8(%40) 7(%35)
0.666 KAŞINTI
1(%5) 0(%0)
0(%0) 0(%0)
0.386 EK SEDASYON İHTİYACI 2(%10)
0(%0) 2(%10)
2(%10) 0.539
Yan etkiler ve ek sedasyon ihtiyacı açısından gruplar arasında bir farklılık saptanmadı(Tablo 14). 74
Tablo 15. Yenidoğanla İlgili Bulgular GRUP I
GRUP II GRUP III
GRUP IV P GRUPLARIN KARŞILAŞTIRILMASI APGAR
DK 1 8.0±0.56
8.8±0.36 8.4±0.59
9.0±0.00 P<0.001*
GI-GII P<0.001*
GI-III 0.031
GI-GIV P<0.001*
GII-GIII 0.012
GII-GIV 0.717
GIII-GIV P<0.001*
APGAR DK 5
9.95±0.22 10.0±0.00 10.0±0.00 10.0±0.00 0.398 GI-GII
0.495 GI-III
0.495 GI-GIV
0.495 GII-GIII
1.000 GII-GIV
1.000 GIII-GIV
1.000 UMBİLİKAL ARTER PH
7.30±0.03 7.32±0.02 7.32±0.03 0.196
GI-GII 0.200
GI-III 0.959
GI-GIV 0.995
GII-GIII 0.446
GII-GIV 0.309
GIII-GIV 0.995
UMBİLİKAL ARTER
pO2 28.1±6.47 25.8±2.98 26.4±4.21 26.2±8.06 0.580
GI-GII 0.568
GI-III 0.768
GI-GIV 0.702
GII-GIII 0.988
GII-GIV 0.996
GIII-GIV 0.999
UMBİLİKAL ARTER
pCO2 40.6±6.15 39.9±3.94 40.4±4.29 43.2±4.75 0.157
GI-GII 0.962
GI-III 0.998
GI-GIV 0.368
GII-GIII 0.988
GII-GIV 0.157
GIII-GIV 0285
Birinci dakikada APGAR skorları açısından, GrupI-II, Grup I-IV ve Grup III-IV arasında istatiksel olarak anlamlı derecede fark bulunurken (p<0.001 -Tablo 15), beşinci dakika APGAR, umblikal arter PH, umblikal arter pO2, umblikal arter pCO2 değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı(p>0.05- Tablo 15). 75
TARTIŞMA Sezeryan operasyonlarında bupivakain kullanarak yaptığımız bu çalışmamızda, bupivakaine eklediğimiz opioid ile ihtiyaç duyulan bupivakain miktarının azaldığını , motor blok geri dönüş süresinin kısaldığını, postop analjezik ihtiyacının azaldığını, daha az sayıda hipotansif atak geliştiğini ve kullanılan toplam efedrin miktarının azaldığını gördük. 7.5 mg bupivakaine adjuvan amaçlı eklediğimiz 20 µgr fentanilin, tek başına uygulanan 12 mg bupivakain ile yapılan spinal anestezinin sağladığı anestezi kalitesi kadar anestezi konforu sağladığını gördük. İntratekal yoldan yaygın olarak kullanılan lokal anestezikler lidokain, prilokain ve bupivakaindir(58). Sezeryan operasyonlarında spinal anestezi konforu için, yeterli lokal anestezik ve intratekal opioid dozların ne kadar olması gerektiği konusunda kesin olarak belirlenmiş doz bulunmamaktadır ve bu konuda yaygın çalışmalar devam etmektedir.Sezeryan operasyonlarda kullanıldığı bildirilen en düşük etkili fentanil dozu 6,25 mcg’dır (59). Hamber ve ark(60).; sezaryen operasyonlarında spinal anestezide bupivakaine eklenen fentanil dozunun 20-30 mcg olmasını önerirken ,Palmar ve ark.(61), doğum analjezisi için intratekal 5-45 mcg aralığında uyguladıkları fentanilin en uygun dozunun 25 mcg olduğunu belirtmişlerdir. Hipotansiyon, spinal anestezinin en sık görülen komplikasyonudur(62). Hem yenidoğanın hem de annenin fizyolojisinde değişikliklere neden olabileceğinden, sezeyan sırasında hipotansiyon gelişmesine izin verilmemelidir.Hipotansiyon sempatik liflerin bloke olmasından dolayı gelişir. Bradikardi, sıklıkla kalbi inerve eden sempatik sinirlerin T1-T2 seviyesinde preganglionik bloğuna bağlı olarak gelişir.Ve sıklıkla da bulantı ile birlikte görülür. Vazodilatasyon, kanın post arterioler göllenmesi sonucunda gelişir, dolaşan kan volümünde ve kalbe venöz dönüşte azalmalara neden olur. Sempatik blok ya da spinal anestezinin seviyesi ne kadar yüksek olursa kan basıncı da o kadar fazla düşer (62). Wolman ve Marx’ın (63), spinal anestezi uygulamadan önce yapılan hidrasyonun hipotansiyonu engelliyebileceğini bildirdikleri çalışmalarından sonra, bu uygulama çok kabul görmüşse de, takip eden bir çok çalışmada çelişkili sonuçlar ortaya çıkmıştır(64-65-66).Ancak dehidratasyonun spinal anesteziye bağlı 76
hipotansiyonu derinleştirdiği de bilinmektedir(67). Karinel ve ark.(69) 500 cc %6 HES solusyonu ile ringer laktat sölüsyonlarını karşılaştırdıkları çalışmalarında 500 ml HES solüsyonu verilen grupta %38, 1000 ml ringer laktat solüsyonu verilen grupta % 62 oranında hipotansiyon insidansı gözlemelerine rağmen volüm yükselmesinin maternal hipotansiyonu önlemediğini ve bununla beraber minimal hipotansiyonu geri döndürebileceğini bildirmişlerdir . Elektif sezeryan operasyonlarında yapılan çalışmalarda ise postspinal hipotansiyonu önlemede kolloidlerin kristalloidlere göre daha üstün olduğu, kolloidlerin maternal kardiak output ve onkotik basıncı artırarak hipotansiyon insidansını azalttığı gösterilmiştir(64).Gebelerde 28. haftadan sonra supin pozisyonda iken gebe uterus basısı ile vena cava inferiorda bası oluşturur. Vena cava inferiordaki bu bası ekstradural alanda ve azigos venlerindeki kollaterallerden venöz dönüşü engellediği için sonuçta uterin kan akımı arteriyal kan akımının azalmasına bağlı olarak azalır. Kohler ve ark. (67), spinal anestezi uyguladıktan sonra hastaların hemen yatırılmasının hipotansiyon insidansını artırabileceğini düşünmüşler ve spinal anestezi sonrası hastaları 3 dk oturur pozisyonda tutmuşlardır.Fakat bu yöntemin hipotansiyon insidansında değişiklik oluşturmadığını bildirmişlerdir. Bununla beraber yapılan bir çok çalışmada yan yatar pozisyonda yapılan spinal anestezinin hipotansiyon insidansını azaltabileceği rapor edilmiştir (70,73). Hipotansiyon, annedeki etkilerin yanı sıra uteroplasental perfüzyonu bozarak fetal asidoza yol açtığından gebelerde hipotansiyondan mutlaka kaçınılmalıdır(68).Vasopresörlerden özellikle efedrinin gerek profilaktik gerekse terapötik olarak rejyonal anesteziye bağlı hipotansiyonda kullanabileceği bildirilmiştir (72).Kalbe venöz dönüşü ve kardiyak debiyi arttırmak için, volüm infüzyonu, O2 verilmesi, bacakların yukarıya kaldırılması, hafif trendelenburg pozisyonu verilmesi lokal anesteziğin anlamlı yayılışına yol açmaz. Hipotansiyona bradikardi eşlik ediyorsa, küçük dozlarda vasopresör kullanılmalıdır (62). Biz, çalışmamızda, hastaların sistolik, diastolik, ve kalp atım hızı takiplerinde spinal anestezi yapıldıktan sonraki 5 dakikada bir yapılan ölçümlerde, gruplar arasında istatiksel olarak yalnızca Grup I-IV ve Grup III-IV arasında KTA’larında anlamlı fark olduğunu gördük. 77
Birinci gruptaki hastaların %25’inde, ikinci grupta %40, üçüncü grupta %65 ve son grupta ise %55 oranında hipotansiyon gelişti. Birinci gruptaki hipotansiyon oranının düşük çıkmasını lokal anestezik miktarını düşük tutmamıza bağladık. Titti ve ark.(2) elektif sezaryan operasyonlarında bupivakain kullanarak yaptıkları çalışmalarında, gelişen hipotansiyon insidansınının %45-100 arasında değiştiğini rapor etmişlerdir. Postoperatif hiçbir hastamızda efedrin tedavisi gerektiren hipotansiyon gelişmedi. Bunun nedenini öncelikli olarak spinal anestezi öncesi verdiğimiz kristalloid infüzyonuna bağladık. Bupivakainin neden olduğu motor bloğun daha az ve kısa sürmesinin postoperatif hipotansiyon insidansını azaltmış olduğunu düşünüyoruz. Çalışmamızda fentanil kullanılan gruplarda hemodinaminin daha az etkilendiği söylenebilir. Bu çalışmada sabit volüm içerisinde fentanil, farklı bupivakain kombinasyonlarını, anestezik etkinliğinin sınanması dolayısıyla, lokal anestezik dozunun azaltılması amaçlanmiştır.Fentanil uygulanan grupta, hemodinamiyi stabil tutmaya yönelik efedrin ihtiyacının, fentanil katılmayan gruptan daha düşük olması, sadece fentanilin kan basıncı üzerine etkisiz olmasına bağlanamaz, bu durum aynı zamanda lokal anestezik dozunun düşmesiylede ilişkilidir.Nitekim Chaney MB ark.(73) hemodinamik değişikliklerin ile uygulanan intratekal opioidlerin neden olduğu yan etkiler ile ilgili olmadığını bildirmiş olmalarına rağmen bazı araştırmacılar intratekal fentanil ve sufentanilden sonra arteriyel basınçta anlamlı derecelerde değişikliğin meydana geldiğini bulmuşlardır. Choi ve ark.(74), 12 mg heavy markain ile, 8 mg heavy markaine 10 µgr fentanil ekleyerek grupları karşılaştırmışlar, her iki grubun eşdeğer etkinlikte olduğunu ancak fentanil eklenen grupta motor bloğun daha erken kalktığını görmüşlerdir. Bizim çalışmamızda 7.5 mg bupivakain 20 mcg fentanil grubunun motor blok süresi 115.5 dakika, 10 mg bupivakain 15 mcg fentanil grubunun motor blok süresi 136.5 dakika, 12 bupivakain 10 mcg fentanil grubunun motor blok süresi 183.7 dakika, 12 mg bupivakain grubunun motor blok süresi 180 dakika idi. Bu da bize lokal anestezik dozu azaldıkça motor blok süresinin azaldığını gösterdi. Teoh ve ark.(75) 44 hastalık spinal seksiyo olgusunda, 3,75 mg bupivakain + 25 mcg fentanil + 100 mcg morfin uygulanan grubu, 9 mg bupivakain uygulanan grup ile karşılaştırmış ve düşük doz bupivakain fentanilli grubun, hemodinamiyi etkilemediği, oluşturduğu motor bloğun da erken kalktığını belirtmişlerdir. Saf 78
bupivakainli grubun ise hemodinamiyi daha fazla etkilediği ve yaptığı motor bloğun daha uzun sürdüğünü söylemişlerdir. Bu çalışmalar bize, lokal anesteziklere fentanil eklenmesi ile yapılan spinal anestezide gelişen motor bloğun erken kalktığını göstermektedir. Biz de çalışmamızda kullandığımız lokal anestezik dozu azaldıkça, motor bloğun erken kalktığını gördük.Motor bloğun erken kalkmasına rağmen postoperatif analjezinin sürmesi, intratekal opioidleri popüler hale getiren nedenlerden biridir. Lipofilik opioidlerin lokal anesteziklere eklenerek spinal anestezide kullanımı, motor blok süresini uzatmadan anestezi kalitesini arttırır ve bu kombinasyon motor bloğun ortadan kalkma süresini hızlandırır (76). Ben-David ve ark.(77) sempatik bloğa neden olmadan lokal anesteziklerle sinerjistik etki göstermeleri nedeniyle spinal anestezide opioid ilavesinin, gerekli lokal anestezik dozunu azaltarak daha stabil kan basıncı sağladığını , Sıddık Sayyit ve ark.(78) ise anestezi kalitesini artırdığını , Riley ve ark.(79), lokal anesteziklerin spinal uygulamasından sonra gelişen hipotansiyon derecesinin sempatik bloğun seviyesi ile korole olduğunu belirtmişlerdir . Korhonen ve ark. (80) ise intratekal opioidler, sempatik blok ve taburcu olma süresini uzatmadan, spinal anestezi kalitesini arttırdığını, Ishıyama ve ark.(81) ise intratekal opioidlerin sezeryan operasyonlarında visseral ağrıyı azalttığını raporlamışlardır.İntratekal verilen opioidlerin faydalı etkilerinin yanı sıra yan etkileri de bulunur. Bu yan etkiler, bulantı, kusma, kaşıntı, idrar retansiyonu ve solunum depresyonudur (81,82).Dahlgren ve ark.(83) adjuvan etkili opioidlerin postoperatif bulantı kusma insidansını düşürdüğünü göstermiştir. Sezaryan seksiyolardaki bulantı kusma birkaç faktöre bağlı olarak ortaya çıkabilir. Birincisi, genellikle, gelişen hipotansiyonun sonucunda serebral kan akımının azalmasına bağlı olarak meydana gelir.Diğer başka bir neden bloğun ulaştığı seviyeye bağlı olarak ortaya çıkabilen durumdur. Yetersiz blok seviyesine bağlı olarak da, peritoneal yapıların operasyon sırasında gerilmesi sonucu perioperatif bulantı kusma ortaya çıkabilir. T4 seviyesindeki anestezinin yeterli olduğu görüşü hakimdir (84). Bizim çalışmamızda istatiksel bir fark olmamasına karşılık birinci ve ikinci grupta %25, üçüncü grupta %40, dördüncü grupta %35 oranında bulantı-kusma görülmüştür.Birinci ve ikinci grubumuzda daha az bulantı kusma oranlarının görülmesinin nedeni kullandığımız bupivakain dozlarının 79
yeterli blok seviyesi oluşturduğu ayrıca düşük doz bupivakain-fentanil kombinasyonun daha az hipotansiyona neden olduğu şeklinde açıklanabilir. Sezeryan operasyonlarında ondansetrona kıyasla intratekal fentanilin, bulantı kusma insidansını azalttığı ve bu etkinin potent analjeziye bağlı olduğunu Manullang ve ark.(85) tarafından gösterilmiştir. İntratekal opioidlerin istenmeyen yan etkilerinden biri olan kaşıntı, fentanil eklenerek yapılan sezeryan operasyonlarında %12 ile %60 oranında görülmüştür (86-87).
Teoh ve ark.(75) çalışmalarında, hastaların %18 oranında kaşıntı ortaya çıktığını belirtmişlerdir. Reisli ve ark.’nın(88) çalışmasında, 25 mcg fentanil kullanıldığında buldukları oran %40 iken, bizim çalışmamızda yalnızca birinci grupta bir vakada kaşıntı olmuştur. Kaşıntı göğsün ön bölgesinde daha yaygın görülmüştür. İntratekal opioid uygulamasının bir diğer yan etkisi solunum depresyonuna yol açmalarıdır. Çalışmamızda hiçbir hastamızda solunum depresyonu görülmedi. İlk analjezik ihtiyacının Grup I’de 195 dk sonra, Grup II’de 211 dk sonra, Grup III’de 187 dk sonra ve Grup IV’de 163 dk sonra geliştiğini bulduk. Çalışmamızda yalnızca bir hastada kalp tepe atımı hızı dk’da 30’un altına düştü ve 1 mg atropin yapıldı.
Dahlgren ve ark.(83) sezaryen için spinal anestezide bupivakaine ilave edilen fentanil ve sufentanilin etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, sufentanil grubunda etki sürelerini fentanil grubuna göre daha uzun olarak bildirmişlerdir. Benzer olarak Nelson ve ark.(89) doğum analjezisinde intratekal fentanil ve sufentanilin etkilerini karşılaştırdıkları çalışmalarında doğum analjezisi için intratekal fentanil:sufentanil için ED50 değerlerini 1:4,4 olarak belirlemişlerdir.Etki süresini ise sufentanil grubunda yaklaşık %25 daha uzun bulmuşlardır. Ratchliffe ve ark.(90) rejyonal anestezinin genel anesteziye oranla yenidoğan açısından daha yararlı olduğunu belirtmişlerdir.Ancak gelişebilecek bir hipotansiyon, uterus perfüzyonunu azaltarak, fetal asidoza yol açabilir. Genel, epidural ve spinal anestezi kullanılarak yapılan bir çalışmada, sezaryenle doğan bebekler değerlendirilmiş, fetal asidoz (pH<7,1) insidansının spinal anestezide % 4.67, epidural anestezide % 2,39 olduğu ve genel anesteziye oranla istatiksel anlamlı ölçüde yüksek bulunduğu Mueller ve ark. (91) tarafından bildirilmiştir. Özellikle hızla ortaya çıkan sempatik blok nedeniyle spinal anestezide kan 80
basıncının yakından takibi, hipotansiyonun sıvı ve efedrinle düzeltilmesi önemlidir. İntratekal fentanilin fetus üzerine etkileri iki yolla olmaktadır (92).Direkt etki (transplasental yolla) ile fentanilin sistemik absorbsiyonu fetusu etkiler.Fetal kalp hızında azalmaya ve solunum depresyonuna yol açabilir. İndirekt etki ile annede opioidlerin yan etkilerine bağlı olarak hipotansiyon, solunum depresyonu, fetal hipoksi ve bradikardi gelişebilir.Bizim çalışmamızda fentanilli ve fentanilsiz gruplar arasında perioperatif anesteziye ve cerrahiye bağlı komplikasyon hiçbir hastamızda görülmedi. Sonuç olarak; yeterli cerrahi kas gevşemesi ve hasta memnuniyeti açısından kıyasladığımızda 10 mg bupivakain + 15 mcg fentanil grubunun diğer gruplara kıyasla daha üstün olduğunu tespit ettik.Bu dozdaki ilaç kombinasyonunun sezaryenlerde spinal anestezide önerilebileceği sonucuna vardık.
81
KAYNAKLAR 1-Şahin Şükran, Owen D. Medge. Ağrısız Doğum ve Sezaryende Anestezi, Nobel –Güneş Kitap evi 2006, S.4 2-Titti T, Jörn BH, Narinder R, Jens S, Solveig L, Gunnar S. Sequential combined spinal epidural block versus spinal block for cesarean section: Effects on maternal
hypotension and neurobehavioral Palle J: function of the new-born. Anesth Analg
1994; 78:1087-92. 3- Sven F. Combined spinal and epidural anesthesia. Anesth Analg 1995; 80: 821-6
4-Brownidge P. Epidural and subarachnoid analgesia for elective cesarean section.
Anesthesia 1981: 36; 70. 5-Stienstra R, Dilrosun-Alhadi BZR, Dahan A, Van Kleef JV, Veering BT, Burm AGL. The epidural “Top-Up” in combined spinal-epidural anesthesia: The effect of
6-Ramanathan J, Bennett K. Preeclampsia: fluids, drugs and anaesthesic management.Anaesthesial Clin North America. 2003; 21:145-63. 7-Rossenberg PH. Continuous spinal technique-Does it have a role in surgery and
postoperative analgesia? In Zundert A Highlights in Pain Therapy and Regional
Anaesthesia VII, 1998; 161-163. 8-Camann WR, Denney RA, Holby ED, Data S. A comparison of intrathecal, epidural,
and intravenous sufentanil for labor analgesia. Anesthesiology 1992; 77: 884-7. 9-D’Angelo R, Nelson K, Meister G, et al. Dose response study of spinal fentanyl in
10-Campbell DC, Cork RC, Hays R, et al.The addition of bupivacaine to intathecal
sufentanil for labor analgesia.Anesth Analg 1995; 88:305-9. 11-Boncica JJ. The nature of the pain of parturion In: Principles and practice of 82
obstetric analgesia and anaesthesia, second edition, Williams-Wilkins, Baltimore, 1995; 243-273. 12-Shnider SM, Lewinson G. Anaesthesia for obstetrics In: Anesthesia, fourth edition,
Chuchill Liwingstone, New York, 1994; 2031-2076. 13-Erdine S. Doğum Ağrısı Nörofizyolojisi, 6. Kış sempozyumu Özet Kitabı, Bursa,
1996;7:42. 14-Şahin Şükran, Owen D. Medge, Ağrısız Doğum ve Sezaryende Anestezi, Nobel –Güneş Kitap evi 2006, S. 29. 15-Akyılmaz Aykut. Sezaryen Seksiyolarda Spinal Anesteziye Bağlı Gelişen Hipotansiyonun önlenmesi Amacıyla Kombine Yöntemlerin Kullanımı. Uzmanlık Tezi, 2006 s:4 Diyarbakır. 16-Collins VJ. Principles Of Anaesthesiology: General and Regional Anaesthesia.
Thir Edition. Volume 2. Lea-Pebiger, Philadelphia, 1993: 1450-98 17-Davson H. Physiology of the Cerebro Spinal Fluid. Journal Med. London. J-A Churchill; 1967. 18-Shulman K, Yarnell P, Ransohoff J. Dural Sinus Pressure. In Normal and Hydrocephalic Dogs. Arch Neural. 1964; 10:575-80. 19-Bromdan LM, Hannallah RS, Norden JM, McGill WA. Kiddie caudals: Experience
with 1154 consecutive cases without complications. Anesth Analg 1987;66:18. 20-Şahin Şükran, Owen D. Medge. Ağrısız Doğum ve Sezaryende Anestezi, Nobel –
21-Şahin Şükran, Owen D. Medge, Ağrısız Doğum ve Sezaryende Anestezi, Nobel –Güneş Kitap evi 2006, S.25. 22-Şahin Şükran, Owen D. Medge. Ağrısız Doğum ve Sezaryende Anestezi, Nobel –Güneş Kitap evi 2006, S.27. 23-Gibbs CP, Banner T. Effectiveness of bicitra as a preoperative antacid. Anesthesiology 1984;61:97. 24-Gibbs CP, Spohr L, Schmidt D. The effectiveness of sodium citrate as an antacid.Anesthesiology 1982; 57:44. 25-Esener Z. Klinik Anestezi. Spinal epidural anestezi. İstanbul. Logos Yayıncılık. 1991; syf: 407-8. 26-Erdine S. Rejyonel Anestezi, Nobel Tıp Kitapevi İstanbul 2005 Syf: 179. 83
27-Erdine S. Rejyonel Anestezi, Nobel Tıp Kitapevi İstanbul 2005 Syf: 180. 28-Kirby RR, Gravanstein N. Clinical anesthesia practice, W.B. Saunders company.Philadelphia 1994; 514-44, 29-Morgan EG. Clinical Anesthesiology. A Lange Medical Book. Third Edition. LosAngeles. A Division of the McGraw Hill Companies; 2002, s:263-5. 30-Wylie WD, Cuhrchill HC. Anestezi Uygulaması. Çeviri: Gültekin Akgün. Türkiye
72. 31-Erdine S. Rejyonel Anestezi, Nobel Tıp Kitapevi İstanbul 2005 Syf: 173. 32- Erdine S. Rejyonel Anestezi, Nobel Tıp Kitapevi İstanbul 2005 Syf: 166. 33-Erdine S. Rejyonel Anestezi, Nobel Tıp Kitapevi İstanbul 2005 Syf: 169. 34-Esener Z. Klinik Anestezi. Spinal epidural anestezi. İstanbul Logos Yayıncılık. 1.basım, 1991;S.414. 35-Bonica JJ, Mc Donald JS. Epidural analgesia and anesthesia in: Principles andpractice of obstetric analgesia and anesthesia, second edition, Williams- Wilkins,
Baltimore, 1995; 344-470. 36-Russell IF. Lewels of anaesthesia and intraoperative pain at caesarean sectionunder regional block. Int Obstet Anesth 1995; 4:71. 37-Chadwick HS, Bonica JJ. Complications of regional Anaesthesia in: Principles and
practice of obstetric analgesia and anaesthesia, second edition, Williams- Wilkins,
Baltimore, 1995; 538-572. 38-Schnider S.M, Lewinson G. Anaesthesia for obstetrics In: Anesthesia, fourth edition, Chuchill Liwingstone, New York, 1994; 2031-2076. 39-Erdine S. Doğum Ağrısı ve Analjezisi. Ağrı 2002; 3:136-143. 40-Dirkes WE. The effect of subarachnoid lidocaine and epidural bupivacaine on electrical sensory thresholds. Reg Anesth 1991; 16:262-4. 41-Lyons G. Epidural is an outmoded form of regional anaesthesia for elective caesarean section. Int J Of Obstet Anesth 1995; 4:34-9. 42-Rawal N. Epidural versus spinal epidural block for caesarean section. Acta Anaesth
43-Şahin Şükran, Owen D. Medge, Ağrısız Doğum ve Sezaryende Anestezi, Nobel – Güneş Kitap evi 2006, S.88. 44-Karaman H. Spinal anestezi öncesi uygulanan Gelofusin infüzyonunun 84
hipotansiyon gelişimi ve koagulasyon üzerine etkileri. Uzmanlık Tezi, Diyarbakır, 2004.
45-Marino LP. ICU Sekond.edition çev.edt.-Özergin Ufuk, Yoğun Bakım Kitabı, Lippin cott Williams-Wilkins 2002. Syf: 111-112-113-114 46-Fresenius Kabi İlaç San. Ve Tic. Ltd. Şti. Voluven %6 ilaç Prospektüsü 47- Bonica JJ, Clark RB. Vazopressors and Vasoconstrictors: Principles and Practice of obstetric analgesia and anaesthesia. Second edition, Willams- Wilkings Baltimore 1995; 324-343. 48-Şahin Şükran, Owen D. Medge, Ağrısız Doğum ve Sezaryende Anestezi, Nobel – Güneş Kitap evi 2006, S.60-64. 49-Apaydın S. Ağrı Nörofizyolojisi. Algoloji Dergisi, Kasım 1997; P.4:25. 50-Costantino B. Opioids, sedatives, hypnotics In: Principles and practice of obstetric analgesia and anaesthesia, second edition, Williams-Wilkins, Baltimore, 1995; 538-572. 51-Behrems O, Goeschen K, Luck HJ, et all. Effects of lumbar epidural analgesia on prostoglandin F2 relase and oxytocin secretion during labor. Prostoglandins 1993;45:285-96. 52-Morgan EG. Clinical Anesthesiology. A Lange Medical Book. Third Edition. Los Angeles. A Division of the McGraw Hill Companies; 2002, s:164 53-Kayhan Z. Kilinik Anestezi. Logos yayıncılık, 3.baskı, İstanbul 2004 s.107 54-Morgan EG. Clinical Anesthesiology. A Lange Medical Book. Third Edition. Los Angeles. A Division of the McGraw Hill Companies; 2002, s:822 55-Palmer CM, Cork RC, Heys R, et al. The dose-response relation of intrathecal fentanyl for labor analgesia. Anesthesiology 1998; 88: 355-61. 56-Shnider SM, Lewinson G. Anaesthesia for obstetrics In: Anesthesia, fouth edition,
Chuchill Liwingstone, New York, 1994; 2031-2076. 57-Chadwich HS, Bonica JJ. Complications of regional Anaesthesia In: principles and
prastice op obstetric analgesia and anaesthesia, second edition, Williams- Wilkins,
Baltimore, 1995; 538-572. 58-Williams MJ. Local anesthetics. In; Pain Medicine. A Comprehensive Review. Mosby Year Book St. Louis 1996; 162-175. 59-Hunt CO, Naulty JS, Bader AM, Hauch MA, Vartikar JV, Data S, Hertwig LM, Ostheimer GW. Perioperative analgesia with subarachnoid fentanyl-bupivacaine 85
for
cesarean delivery.Anesthesiology 1989; 71: 535-540. 60-Hamber EA, Viscomi CM. Intrathecal lipophilic opioids as adjuncts to surgical spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 255-263. 61-Palmer CM, Cork RC, Heys R, et al.The dose-response relation of intrathecal fentanyl for labor analgesia.Anesthesiology 1998; 88: 355-61. 62-Jankovic Danilo, Rejyonal Sinir Blokları ve İnfiltrasyon Tedavisi, ders kitabı ve renkli atlası, Genişletilmiş ve revize edilmiş 3. baskı.Türkçe çeviri: Saffet Karaca, Logos yayıncılık S: 285. 63-Wollman SB, Marx GF. Acute hydration for prevention of hypotension of spinal
64-Dahlgren G, Granath F, Pregner K, et al. Colloid vs. crystalloid preloading to prevent maternal hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean section.Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1200-6. 65- Ueyama H, He YL, Tanigami H, et al. Effects of crystalloid and colloind preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective Cesarean section.Aneshesiology 1999; 91: 1571-6. 66- Morgan PJ, Halpern SHL, Tarshis J. The efects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery: a qualitative systematic review.Anesth Analg 2001; 92; 997-1005. 67- Kohler F, Sorensen JF, Helbo-Hansen HS. Effect of delayed supine positioning after induction of spinal anaesthesia for caesarean section.Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:441-6. 68 -Tercanlı S, Schneider M, Visca E, et all. Influence of volume preloading on uteroplacental and fetal circulation during spinal anaesthesia for caesarean section in uncomplicated singleton pregnancies. Fetal Diagn Ther 2002; 17:142-6 69- Karinen J, Rasonen J, Alahuhta S, et all. Effect of crystalloid and colloid preloading an uteroplacental and maternal heamodynamie state during spinal anaesthesia for caesarean section. Br J Anesth 1995;75:531-535. 70- Borghi B, Stagni F, Mugamelli S, et al. Unilateral spinal block for outpatient knee arthroscopy: a dose-finding study. J Clin Anesth 2003; 15:351-6. 71-Frank A, Schuster M, Biscoping J. Influence of positioning on the quality of unilateral spinal anesthesia. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37:659-64. 86
72-Chan WS, Irwin MG, Tong WN, Lam YH. Prevention of hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section: ephedrine infusion versus fluid preload.Anaesthesia 1997; 52: 908-913. 73-Channey MA. Side effects of intrathecal and epidural opiyoids.Can J Anaesth 1995; 42:891-903. 74-Choi DH, Ahn HJ, Kim MH. Bupivakaine sparing effect of fentanyl in spinal anaesthesia for Cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000; 25: 240-245. 75-Teoh WHL, Thomas E, Tan HM. Department of Women’s Anesthesia, KK Women’s and Childen’s Hospital, Singapore.International Journal of Obstetric Anesthesia 2006; 15: 273-278. 76-Hamber EA, Viscomi CM. Intrathecal lipophilic opioids as adjuncts to surgical spinal anesthesia.Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 255-263. 77-Ben-David B, Miller G, Gavriel R, Gurevitch A. Low-dose bupivacaine- fennanyl in spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 2000; 25:235-9. 78-Siddik-Sayyid SM, Aouad MT, Jalbout MI, Zalaket MI, Berzina CE, Baraka AS.Intrathecal versus intravenous fentanyl for supplementation of subarachnoid block during cesarean delivery.Anesth Analg 2002; 95: 209-213. 79-Riley ET, Ratner EF, Cohen SE. Intrathecal sufentanil for labor analgesiaa: do sensory cahamges predict beter analgesia and greater hypotention? Anesth Analg 1997; 84:346-351. 80-Korhonen AM, Wallanne JV, Jokella RM, et al. Intrathecal hyperbaric bupivacaine 3 mg + Fentanyl 10 µg for out patient knee artroscopy with tourniquet, Acta Anesthesial Scand 2003; 47:342-346. 81-Ishiyama T, Yamaguchi T, Kashimoto S, Kumazawa T. Effects of epidural fentanyl and intravenous flurbiprofen for visceral pain during cesarean section under spinal anesthesia. J Anesth 2001; 15:69-73. 82-Stoelting RK. Pharmacology-Physiology in Anesthetic Practice, Third Edition, Philadelphia: Lippincott Company; 1999; 77-181. 83-Dahlgren G, Hultstrand C, Jakobsson J, Norman M, Eriksson EW, Martin H. Intrathecal sufentanil, fentanyl, or placebo added to bupivacaine for cesarean section.Anesth Analg 1997; 85: 1288-1293. 84-Reisner LS, Lin D. Anesthesia for cesarean section.In: Chestnut DH, ed. 87
Obstetric anesthesia: principles and practice. St. Louis: Mosby, 1999: 465-492. 85-Manullang TR, Viscomi CM, Pace NL. Intrathecal fentanyl is superior to intravenous ondansetron for the prevention of perioperative nausea during cesarean delivery with spinal anesthesia. Anesth Analg 2000; 90: 1162-1166. 86-Ben DB, Solomon E, Levin H, et al. Intrathecal Fentanyl with small-dose dilute bupivacaine: beter anesthesia without prolonging recovery.Anesth Analg 1997; 85:560-565. 87-Vaghadia H, David H, Pamela M, et al. Small dose hypobaric lidocaine- pentanyl spinal anesthecia for short duration out patient laparoscopy. Anesth Analg 1997; 84:59-64. 88- Reisli Ruhiye, Tuncer Sema, Çelik Jale, Yosunkaya Alper, Uzun Süleyman, Sarkılar Gamze, Ökesli Selmin.Bupivakain ve farklı dozlarda fentanilin hemodinamik üzerine etkileri. Türk Anest Rean Der Dergisi 2003; 31:522-528. 89-Nelson KE, Rauch T, Terebuh V, D’Angelo RA.Comparison of intrathecal fentanyl and sufentanyl for labor analgesia.Anesthesiology .2002.96: 1070-3 90- Ratcliffe FM, Evans JM. Neonatal wellbeing after elective caesarean deliverywith general spinal, and epidural anaesthesia.Eur J Anaesthesiol 1993; 10:175-181. 91-Mueller MD, Bruhwiller H, Schupfer GK, Luscher KP. Higher rate of fetal acidemia after regional anesthesia for elective cesarean delivery.Obstet Gynecol 1997; 90: 131-134. 92-Menekşe Ali, Sezaryen Anestezisi İçin İntratekal Farklı Dozlarda Uygulanan Bupivacaine ve Fentanilin Etkileri.Uzmanlık Tezi 2003, Diyarbakır
88
TEŞEKKÜRLER
Asistanlık eğitimim boyunca her konuda beni destekleyen, teorik ve pratik anlamda yetişmemi sağlayan klinik şefimiz Sayın Doç. Dr. Aysel ALTAN ve klinik şef yardımcısı Sayın Doç.Dr Aygen TÜRKMEN’e, Asistanlık eğitimim boyunca ve tezimin hazırlanışı sırasındaki sıkıntılı dönemlerimde benden bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Uzm Dr. Namigar TURGUT’a, Uzmanlık eğitimim boyunca heyecanı, stresi, acıları ve güzellikleri beraber paylaştığım Hülya ÜSTÜN, Fulya BATURAY, Ayşegül BİLEN, Ayşin ERSOY, Çağlayan KÖKSAL, Zekeriya ERVATAN, Anıl MARŞAN, Şule VATANSEVER, Alaaddin ULUÇ’a, asistan arkadaşlarıma, anestezi teknisyenlerine, hemşirelerine ve personellere,
Tezimin hazırlık döneminde bana göstermiş oldukları anlayış ve desteklerinden dolayı Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’ndeki tüm uzman, asistan ve hemşirelere, Benim için hayatımın dönüm noktalarında büyük katkıları olan Dr. Salih ÖZTÜRK, Dr. Sümeyye Sumru GÖKKAYA ve Dr. Namık HATİBOĞLU’na , İstatistik çalışmalarımdaki yardımlarından dolayı Dr. Achmet Ali’ye
Her zaman yanımda olan fedakar ve sevgi dolu aileme, Sadece asistanlık dönemi değil hayatımın her döneminde benden desteğini esirgemeyen sevgili eşim Zehra BAYKAL’a, Hayatıma anlam kazandıran biricik kızım Elif’e en içten teşekkürlerimle. Dr.İbrahim BAYKAL
89
ÖZGEÇMİŞ 1979 yılında Mersin’de doğdum. 1996 yılında Mersin Atatürk Lisesi’nden , 2004 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldum. 2005 yılında SSK Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde asistan olarak göreve başladım. Halen S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde asistan olarak çalışmaktayım. Dr. İbrahim BAYKAL 90 Yüklə 0,62 Mb. Dostları ilə paylaş:
|