Şok Şok sistemik perfüzyon bozukluğu hücresel hipoksi



Yüklə 445 b.
tarix01.01.2017
ölçüsü445 b.



Şok

  • Şok

  • ile karakterize akut bir klinik sendromdur.



  • TA<90/60 mm Hg ya da sistolik kan basıncında 40 mm Hg dan fazla düşme

  • Taşikardi

  • Takipne

  • Oligüri (idrar miktarı<20 mL/saat)

  • Metabolik asidoz

  • Bilinç bozukluğu



1-Hipovolemik

  • 1-Hipovolemik

  • 2-Kardiyojenik

  • 3-Dağılım bozukluğuna bağlı (Septik şok…)

  • 4-Ekstrakardiyak obstrüktif



Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi, multipl travma, iç kanama)

  • Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi, multipl travma, iç kanama)

  • Gastrointestinal sıvı kayıp

    • Kusma, diyare, stomadan kayıp, suction, fistül
  • Renal sıvı kaybı

    • Diüretik, D. mellitus, D. insipitus, adrenokortikal yetmezlik
  • Üçüncü boşluğa kayıp

    • - Siroz, nefrotik sendrom, peritonit, pankreatit


Miyokard

  • Miyokard

    • İnfarktüs, miyokardit, kardiyomiyopati, ilaç, miyokardı deprese eden faktörler
  • Mekanik nedenler

    • Valvül sorunları, ventrikül duvar defektleri ve anevrizmalar
  • Aritmiler

    • Ritm ve ileti bozuklukları


Ekstrinsik damar basısı

  • Ekstrinsik damar basısı

    • Mediyasten tm
  • Toraks içi basıncının artması

    • Pozitif basınçlı ventilasyon, tansiyon pnomotoraks
  • Damar içi kan akımının engellenmesi

    • Pulmoner emboli, perikard tamponadı, konstrüktif perikardit, hiperviskosite sendromu


SIRS(sistemik inflamatuvar yanıt sendromu) ile ilgili

  • SIRS(sistemik inflamatuvar yanıt sendromu) ile ilgili

    • SEPSİS
    • Pankreatit, travma, yanık
  • Anafilaktik

  • Nörojenik

    • Spinal travma
  • Toksik, farmakolojik

    • Vazodilatatörler, benzodiyazepinler
  • Endokrin



Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS)

  • Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS)

    • (tanı için 2 ya da daha fazla kriter gerekir)
    • 1-Vücut sıcaklığı >38 ya da <36
    • 2-Solunum sayısı >20/dakika ya da PaCO2<32 mm Hg
    • 3-Nabız >90/dakika
    • 4-Lökosit >12000 ya da <4000 ya da çomak>%10


Sepsis

  • Sepsis

    • SIRS+infeksiyon
  • Ciddi sepsis

    • Sepsis+organ yetersizliği
  • Septik Şok

    • Sepsis+sıvı tedavisine yanıt vermeyen vazopressör kullanılması gereken hipotansiyon (<90/60 mm Hg)
  • Refrakter septik şok

    • Ortalama arter basıncını 60 mm Hg ‘nın (hipertansiflerde 80 mm Hg) üzerinde tutmak için en az 15 mikrogram/kg/dakika dopamin ya da 0.25 mikrogram/kg/dakika adrenalin ya da noradrenalin kullanılması gerekiyorsa)


Genel

  • Genel

    • Ateş/hipotermi
    • taşikardi
    • Takipne
    • Açlıklanamayan hiperglisemi
    • Bilinç bozulması
  • İnflamasyon

    • lökositoz
    • lökopeni
    • CRP artışı
    • Prokalsitonin artışı


1-Kalp debisi azalmış mı?

  • 1-Kalp debisi azalmış mı?

  • 2-Volüm yüklenmesi var mı?

  • 3-Uyumsuz bulgu var mı?



1-Kalp debisi azalmış mı?

  • 1-Kalp debisi azalmış mı?

  • *Nabız -azalmış(80/60) -artmış(80/30)

  • basıncı

  • *Deri -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe

  • *Anamnez -hipervolemi -ateş

  • ve lab. -kardiyak sorun -lökositoz/lökopeni

  • -infeksiyon odağı

  • -immünsupresyon

  • -hepatik sorun

  • *TANI



1-Kalp debisi azalmış mı?

  • 1-Kalp debisi azalmış mı?

  • *Nabız -azalmış(80/60) -artmış(80/30)

  • basıncı

  • *Deri -soğuk, siyanozlu -ılık, pembe

  • *Anamnez -hipervolemi -ateş

  • ve lab. -kardiyak sorun -lökositoz/lökopeni

  • -infeksiyon odağı

  • -immünsupresyon

  • -hepatik sorun

  • *TANI SEPTİK ŞOK



2- Volüm yüklenmesi var mı?

  • 2- Volüm yüklenmesi var mı?

  • *Başvuru -dispne, angina -kanama

  • -dehidratasyon

  • *Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza

  • -S3, S4 -deri turgoru↓

  • -CVP↑ -dışkıda/midede kan

  • *Lab -EKG, akciğer grafi -hematokrit↓

  • -Eko -BUN/kreatinin↑

  • TANI



2- Volüm yüklenmesi var mı?

  • 2- Volüm yüklenmesi var mı?

  • *Başvuru -dispne, angina -kanama

  • -dehidratasyon

  • *Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza

  • -S3, S4 -deri turgoru↓

  • -CVP↑ -dışkıda/midede kan

  • *Lab -EKG, akciğer grafi -hematokrit↓

  • -Eko -BUN/kreatinin↑

  • TANI KARDİYOJENİK HİPOVOLEMİK

  • ŞOK ŞOK



3-Uyumsuz bulgu var mı?

  • 3-Uyumsuz bulgu var mı?

  • -Kalp tamponadı

  • -Akut pulmoner emboli

  • -Sağ ventrikül infarktüsü

  • -Anafilaksi

  • -Spinal şok

  • -Adrenal yetersizlik

  • -Multipl etyoloji







1- Volüm tedavisi

  • 1- Volüm tedavisi

  • 2- Vazoaktif ilaç tedavisi

  • 3- Nedene yönelik tedavi

  • P=Q X R

  • (Kan basıncı=kalp debisi x sistemik direnc)



  • Ortalama arter basıncını

  • 65 mm Hg’nın üzerine çıkarmak



  • Vazopressöre başlanmadan önce

  • verilmesi gereken sıvı miktarı

  • 30 dakikada 30 mL/kg



KRİSTALLOİD

  • KRİSTALLOİD

  • %0.9 NaCI ya da laktatlı ringer

  • 6-10 L/24 saat

  • %25’i damar içinde kalır.

  • Etki süresi 1-4 saat











Düz kaslardaki V1 reseptörlerine bağlanıp katakolaminlere vazokonstriktör yanıtı arttırır.

  • Düz kaslardaki V1 reseptörlerine bağlanıp katakolaminlere vazokonstriktör yanıtı arttırır.

  • Vasküler düz kaslarda NO üretimini ve ATP’ye bağlı K kanallarını inhibe edip vazokostriksiyon yapar.



+ inotrop (miyoflamentlerin kalsiyuma duyarlılıklarını arttırır)

  • + inotrop (miyoflamentlerin kalsiyuma duyarlılıklarını arttırır)

  • Vazodilatör (ATP’ye bağlı potasyum kanallarını açar)

  • Antiiskemik



Asidoz

  • Asidoz

  • Hipoksemi (PaO2>60 mm Hg olmalı)

  • Anemi (Hgb>10g/dL olmalı)

  • Aritmi

  • Hipotermi, Hipertermi

  • Elektrolit bozukluğu (Ca, K, Mg)

  • Bazı ilaçlar



Geniş vasküler yol sağlanması

  • Geniş vasküler yol sağlanması

  • Basınçların ölçülmesi

  • Parenteral beslenme

  • Bazı medikasyonların verilmesi

  • Pulmoner arter ve diyaliz kateterlerinin, pacemaker’ın yerleştirilmesi, basınçların ölçülmesi



-Mutlak kontrendikasyon yok

  • -Mutlak kontrendikasyon yok

  • -Kateter takılacak yer ile ilgili lokal infeksiyon, tromboz, anatominin bozulması kontrendikasyondur.

  • -Trombosit> 50000/mL

  • -PT ve PTT < laboratuvar normal değer aralığının orta değerinin 2 katı



Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi azalmış hastalar ve PEEP uygulanan hastalarda infraklaviküler subklavyan ven kateterizasyonu önerilmez.

  • Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi azalmış hastalar ve PEEP uygulanan hastalarda infraklaviküler subklavyan ven kateterizasyonu önerilmez.

  • Şoklu hastalarda ise en güvenli yol olan subklavyan ven tercih edilir.



PCWP (Pulmoner kapiller tıkanma basıncı) ölçmek (<18 mm Hg)

  • PCWP (Pulmoner kapiller tıkanma basıncı) ölçmek (<18 mm Hg)

  • Kalp debisini ölçmek

  • (CI: 2.5-4.0 L/dakika/m2)

  • Mikst venöz kan oksijenini ölçmek (Oksijen satürasyonu %70-75)



Santral venöz basınç sistemik hemodinamiyi yansıtmayabilir.

  • Santral venöz basınç sistemik hemodinamiyi yansıtmayabilir.

  • Sol kalp ile ilgili olaylarda santral venöz basıncın etkilenmesi geç olabilir.



Amaca yönelik erken tedavi

  • Amaca yönelik erken tedavi

  • Düşük doz steroid kullanımı

  • Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü

  • Düşük tidal volüm

  • Aktive protein C









Hg 8-10 g/dL.

  • Hg 8-10 g/dL.

  • Daha yüksek Hg değerleri gerekebilecek hastalar

    • hemodinamisi stabil olmayanlar
    • aşırı taşikardi,
    • kalp yetmezliği,
    • altta yatan ciddi kalp ya da akciğer hastalıkları,
    • ciddi mikst venöz O2 satürasyon düşüklüğü,
    • laktik asidozun düzelmemesi




Mikst venöz O2 satürasyonu<%70 ise dobutamin 2.5 μg/kg/dakika başlanır.

  • Mikst venöz O2 satürasyonu<%70 ise dobutamin 2.5 μg/kg/dakika başlanır.

  • Doz arttırılması:

  • maksimum 20 μg/kg/dakikaya ulaşıncaya kadar 30 dakikada bir 2.5 μg/kg/dakika arttırılır.

  • Doz azaltılması:

  • ortalama arter basıncı<65 mm Hg ya da kalp hızı>110/dakika ise doz azaltılır.







  • Refrakter septik şokta

    • 7 gün 300 mg hidrokortizon / eşdeğeri (=60 mg metil prednisolon)




Amaca yönelik erken tedavi %16

  • Amaca yönelik erken tedavi %16

  • Düşük doz steroid kullanımı %10

  • Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü %3.4

  • Düşük tidal volüm %9

  • Aktive protein C %6.1



Amaca yönelik erken tedavi %16

  • Amaca yönelik erken tedavi %16

  • Düşük doz steroid kullanımı %10

  • Kan şeker düzeyinin iyi kontrolü %3.4

  • Düşük tidal volüm %9

  • Aktive protein C %6.1



Arteryel kan basıncı monitörizasyonu

  • Arteryel kan basıncı monitörizasyonu

  • Santral venöz basıncın monitörizasyonu

  • PCWP (Pulmoner Kapiller Tıkanma Basıncı) nın monitörizasyonu

  • İdrar miktarının monitörizasyonu

  • Pulse oksimetre



-İmipenem (4x0.5g)/ meropenem(3x1g)/ertapenem (1x1g) ya da

  • -İmipenem (4x0.5g)/ meropenem(3x1g)/ertapenem (1x1g) ya da

  • -Piperasilin-tazobaktam (4x4.5g) ya da

  • -Sefepim (2x2g), seftazidim (3x2g)

  • VE

  • -Amikasin(7.5mg/kgx2) yada siprofloksazin (2x400mg)

  • VE/YA DA

  • -Vankomisin (2x1g)



1-Hastane gram (-) lerinin lokal direnç oranı<%20

  • 1-Hastane gram (-) lerinin lokal direnç oranı<%20

  • 2-İmmunosupresyon

  • 3-Ciddi sepsis/şok

  • Bu faktörler yoksa tekli antibiyotik (Kanıt 1B), en az 1 tanesi varsa kombinasyon tedavisi (Kanıt 1C) yapılmalıdır.



7-14 gün, en az 48 saat ateşsiz olmalı

  • 7-14 gün, en az 48 saat ateşsiz olmalı



Şok doku perfüzyonunun bozulmasından kaynaklanan bir organ yetmezliği ile karakterize bir sendromudur.

  • Şok doku perfüzyonunun bozulmasından kaynaklanan bir organ yetmezliği ile karakterize bir sendromudur.

  • Şok tanı ve ayırıcı tanısı hızla yapılarak etkin tedaviye başlanmalıdır.

  • Şok YBÜ’de tedavi edilmelidir.

  • En önemli destek tedavisi volüm tedavisidir.





Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə