Spondiloartropatiler



Yüklə 109.77 Kb.
Pdf просмотр
tarix25.03.2017
ölçüsü109.77 Kb.

SPONDİLOARTROPATİLER

Spondiloartropatiler



Gülay KINIKLI

Spondiloartropatilerin Genel Özellikleri

Spondiloartropatiler (SpA), romatoid faktör ve anti-nükleer antikorların negatif olup, birçok eklem ve eklem dışı

bulguların bulunduğu bir grup hastalıktır. Spondiloartropatiler grubundaki hastalıkların çoğu HLA-B27 geni ile

birliktedir. Bu grup hastalıklar içinde ankilozan spondilit, jüvenil ankilozan spondilit, psöriatik artrit, Reiter sendromu

ve reaktif artrit, inflamatuar barsak hastalıklarındaki artrit, ve diferansiye olmamış spondiloartropatiler yer alır.

Behçet hastalığı ve Whipple hastalığını da, özellikle geçmişte bu gruba almak isteyenler olmuştur.

Spondiloartropatilerin önemli özelliği, tendon ve ligamentlerin kemiğe bağlanma bölgelerinde inflamasyonun

bulunmasıdır. Bu inflamatuar reaksiyon, entesopati olarak tanımlanır. Entesopati lokal ağrı ve yeni kemik oluşumuna

neden olur. Bu olay, sakroiliak eklem gibi fibrokartiloginöz eklemlerde ortaya çıkarsa, değişik derecelerde kemik

ankiloza yol açar. Spinal ligamentlerde ve intervertebral disklerde entesopati gelişmesi sindesmofıt olarak

isimlendirilir ve radyolojik olarak bambu kamışı görünümünün ortaya çıkmasına neden olur. Entesopatilerin varlığı

bir çok klinik bulguyu açıklar. Spinal ligamentler ve intervertebral disklerdeki inflamasyon, SpA’li hastaların özellikle

dorsal spinozuslarındaki bel ağrısının nedenidir. Aşil tendonunun entesopatisi, bilhassa yürürken ağrıya neden

olabilir. Kalça eklemi, iliak krest ve kostalar, bu inflamasyondan etkilenebilen bölgelerdir. Çok sık olmasa da

sternoklaviküler eklemde asimetrik şişlik ve ağrı bulunması kuvvetle SpA’yi düşündürür.

Sinsi başlayıp 3 aydan daha uzun süre devam eden sabah tutukluğu, istirahatte şiddetlenen ve egzersiz ile

hafıfleyen özellikle bel bölgesinde ağrı tanımlayan, 40 yaşından genç hastalarda çoğu kez radyolojik olarak

sakroiliit tespit edilebilir. Spondiloartropatilerde periferik artrit spesifik hastalığa bağlı olarak gelişebilir.

Spondiloartropatilerin periferik artritlerinin genellikle alt ekstremitelerde, asimetrik yerleşim ve oligoartiküler tutulum

(≤4 eklem tutulumu) göstermesi karakteristiktir. Örneğin, sadece diz ekleminde artrit veya tek taraflı kalça ağrısının

bulunması SpA’yi akla getirmelidir. Bilhassa psöriatik artrit ve Reiter sendromlu hastalarda görülen karakteristik

bir diğer bulgu, sosis parmak olarak tanımlanan, parmakların diffüz şişliğidir. Bu durum parmaklarda artrit ve

tenosinovitin birlikte bulunmasına bağlıdır. Tanı konulamamış inflamatuar artritli hastalarda asimetrik artrit ve

entesopatinin tespit edilmesi, SpA tanısını güçlendirir.

Spondiloartropatilerin bir çoğunda eklem dışı bulgular görülebilir, örneğin gözler, deri ve genitoüriner sistem olaya

katılabilir. HLA-B27 ile bağlantısı olmadan, inflamatuar göz hastalığı, özellikle iritis, SpA’lerin çoğunda gelişebilir.

Psöriazisin cilt ve tırnak lezyonlarını, psöriatik artrit ve Reiter sendromunda görmek mümkündür. Genitoüriner

inflamasyon, çoğu kez genitoüriner infeksiyonu takiben gelişen reaktif artritte görülür, fakat bazen dizanteri

sonrası gelişmiş Reiter sendromunda da bulunabilir.

Özet olarak SpA’lerde bazı farklar olmasına rağmen karakteristik olarak bilhassa alt ekstremitelerde asimetrik

artrit, entesopati, inflamatuar bel ağrısı, iritis, konjonktivit, psöriatik cilt lezyonları, üretrit ve kolit görülebilmektedir.

Ankilozan Spondilit

Ankilozan Spondilit (AS), Marie-Strumpell hastalığı veya romatoid spondilit olarak da bilinir. Bilhassa omurga

ve sakroiliak eklemleri etkileyen, kronik sistemik inflamatuar bir romatizmal hastalıktır. Özellikle inflamatuar bel

ağrısı ile karakterize, periferik eklem tutulumu ve eklem dışı bulguları da bulunabilen, SpA’ler içinde bir hastalıktır.

Aksiyel iskelet tutulumu, sakroiliite bağlı bel bölgesinde ağrı, spondilit, entezit ve sindesmofit oluşumunun neden

olduğu omurgada ilerleyici şekil bozukluğuna yol açar.

Ankilozan spondilit reaktif artrit, Reiter sendromu, psöriazis, ülseratif kolit ve Crohn hastalığı ile beraber bulunabilir.

Bu tipine sekonder ankilozan spondilit denir. HLA kIas I antijeni ile güçlü ilişkisi bulunduğu saptanan ilk hastalıktır.

Beyaz ırkın % 8’inde HLA-B27 pozitiftir. Oysa AS’li hastaların yaklaşık %95’inde HLA-B27 saptanır. HLA-B27

ile AS arasındaki ilişki, siyah ırk ve Japonlar’da bu kadar güçlü değildir.



252

|

HLA-

B*2705


HLA-B*2713

a1

a2



GRUP

0

0



KAFKAS

HLA-B*2718

a1

a2

GRUP



0

0

ASYA



a1

a2

GRUP



0

1

KAFKAS



0

1

KAFKAS



0

2

?



0

3

?



0

3

KAFKAS



0

3

ORTA DOĞU



0

5

GÜNEY ASYA



B*2709

B*2710


B*2728

B*2727


B*2714

B*2719


B*2707

B*2704


B*2715

B*2706


B*2725

B*2721


B*2711

B*2720


B*2724

a1

a2



GRUP

1

1



ASYALI

1

2



ASYALI

1

3



ASYALI

1

3



ASYALI

1

4



ASYALI

1

5



ASYALI

1

5



ASYALI

1

7



ASYALI

a1

a2



GRUP

B*2703


B*2717

B*2701


B*2702

B*2716


B*2708

B*2726


B*2712

B*2723


1

0

AVRUPALI



1

0

BİLİNMİYOR



3

0

KAF/AFR



3

0

KAFKAS



3

0

KAFKAS



4

0

KAFKAS



4

0

AFRİKALI



7

0

KAFKAS



7

0

KAFKAS



Şekil 1: Başlıca HLA-B2705 olan HLA-B27 alttipleri ve bu tiplerin sık rastlandığı topluluklar

AFR: Afrikalı, KAF: Kafkas

Ankilozan spondilitin prevalansı, hastalığın sinsi başlaması ve tanının yaklaşık 6 yıl sonra konabilmesi nedeniyle

kesin belirlenememiştir. Hastalığın prevalansı erişkinlerde %0,4 ,Eskimolarda ve Norveç’de % 1,4 olarak

bilinmektedir. Risk,HLA B27 pozitif olanlarda %1,3 artar. Ankilozan spondilitte erkek/kadın oranı 3/1, 10/1 olarak

bildirilmektedir. Hastalık daha sık olarak genç erkekleri etkiler. Pik yaptığı başlangıç yaşı 2. ve 3. dekatlardır.Kadınlarda

hastalık daha hafıf ve atipik bulgularla seyretmektedir. Ayrıca kadınlarda bel ağrısına neden olacak başka faktörler

de vardır (hamilelik, doğum gibi). Bu durumlar göz önüne alındığında erkek/kadın oranı 5/1’e kadar inmektedir.

Kadınlarda hastalık 30 yaş civarında başlarken, erkeklerde başlangıç yaşı daha erkendir (ortalama 26 yaş olarak

bildirilmektedir). Kadınlardaki AS’in klinik bulguları erkeklerden farklı seyreder. Omuz ve kalça eklemini tutan

periferik artrit, kadınlarda erkek hastalara göre daha sık görülmektedir. Ağır spinal deformite, erkeklere oranla

kadınlarda daha az gelişmektedir. Hastalığın 15 yaşından önce başlaması ve periferik eklemlerde inflamasyonun

bulunması, her iki cins için de kötü prognostik faktördür.

I. Etyopatogenez

Ankilozan spondilitin patogenezi belli değildir. Uzun seneler, AS’in KIebsiella’ya karşı gelişen bir reaktif artrit

olduğu düşünülmüştür. Bu görüşün nedeni de aktif AS’li hastalarda normal gruba göre daha sık olarak fekal

Klebsiella bulunması ve Klebsiella pneumoniae’ya spesifık antikorların gösterilmesidir. Bilhassa Klebsiella

pneumoniae K3 suşunun, AS’li hastaların gaita kültürlerinde bulunuşunun hastalığın aktivitesi ile ilişkili olduğu

dikkat çekmiştir. Klebsiella pneumoniae K3 suşuna karşı elde edilen anti serumlar, HLAB27 pozitif olan AS’li

hastaların lenfositlerini lizise uğratır. Bu lizis, HLA-B27 negatif olanların lenfositlerinde görülmez. HLA-B27

antijenlerinin, bakterinin salgıladığı bir faktöre karşı reseptör görevi oynadığı düşünülmüştür.

Bir düşünce, HLA-B27 antijeninin bir bölümünün peptid yapısı ile bakteri antijenlerinin moleküler benzerlik

göstermesine dayanmaktadır. HLA-B27.1’in 69-78’inci amino asitlerin arasındaki bir bölümün, Klebsiella

pneumoniae nitrojenazın 184-196’ıncı amino asitleri arasındaki bölüme benzediği saptanmıştır. Bu benzerlik

sadece HLA-B 27.1 subtipinde bulunur. Bu nedenle HLA-B27 ile ilişkili antijenlerde, moleküler taklidin rolü

kuvvetle savunulmaktaydı. Avrupa’da ankilozan spondilitli hastaların %90’ında HLA-B27 pozitiftir. HLA B27’nin

31 den fazla moleküler subtipi vardır.HLA-B2705 bütün toplumlarda orijinal olarak bulunan ana tipidir. Farklı

toplumlarda, 1 ve .2 domainlerindeki aminoasit değişikliği farklı alttiplerin oluşmasına neden olmuştur (Şekil 1).

|

253


HLA-B27’nin hastalığa yatkınlık oluşturmasıyla ilişkili fonksiyonları 4 farklı teori ile açıklanmaya çalışılmaktadır;

1-Artritojenik peptit hipotezi: HLA-B27 taşıyan sitotoksik B hücrelerinin yanıtını arttıran bakteriyel veya self bir

artritojenik peptitle bağlanması hastalığa yol açabilir.

2-HLA-B27 ağır zincirleri homodimer yapıdadır birinci domain’indeki 67-sistein residüsü ile disülfid bağıyla

bağlanmıştır. Endoplasmik retikulumda bu homodimer yapısında bozulma olabilir. Bu bozuk yapıdaki proteinin

birikimi, hücre içinde proinflamatuar strese yol açabilir ve ankilozan spondilit gelişebilir. Alternatif olarak yanlış

katlanmış HLA B27 antijeni, bu yapısı bozuk homodimerle hücre yüzeyine göç edebilir ve diğer inflamatuar hücre

reseptörlerine sunulabilir. Ancak bu hipotezle ilgili bilgiler yeterli değildir.

3-Bir diğer olasılık; hücre içi invazyon ve öldürme fonksiyonundaki değişmedir:HLA-B27 + U937 hücreleri,

salmonella spp.yi, kontrollere göre daha az etkili olarak öldürür, IL-10 yapımını değiştirir ve daha az TNF-α.

sentezine neden olur. Ancak AS henüz bir tetikleyici mikrobiyal ajan kesin olarak gösterilememiştir.

4-HLA-B27’nin kendisi CD4+ hücreler tarafından otoantijen olarak tanınabilir.1980’l er ve 1990 ların başlarındaki

moleküler taklit teorisinin bir adım sonraki açıklamasıdır.

Hatalı katlanmış HLA B27 ‘nin stres oluşturacağı düşünülmektedir.Endoplazmik retikülum aminopeptidaz 1

(ERAP-1) hücre yüzeyine gönderilecek peptidlerin boyunun uzunluğunu belirleyen bir enzimdir. ERAP-1, IL-23

reseptörü ve IL-1 gen lokusundaki polimorfizmler, yanlış katlanmış HLA B27 molekülüyle beraber aşırı miktarda

IL-23 yapımına bu da TH17 hücrelerinin aktivasyonuna ve sonuç olarak inflamasyona neden olacağı bildirilmektedir.

II. Klinik Özellikler

Ankilozan spondilitin klinik bulguları geç gelişme çağında veya erken erişkin yaşlarda başlar.

Inflamatuar bel ağrısının semptomlarının bulunması, özellikle AS için tipiktir. Calin Kriterlerine göre ;

1. 40 yaşın altında,

2. Sinsi başlangıç varsa,

3. 3 aydan daha uzun süre bel ağrısı tanımlıyorsa,

4. Sabah tutukluğu ile beraberse,

5.  Egzersiz ile rahatlıyorsa ve bu bulguların en az 4 tanesi birarada ise inflamatuar bel ağrısının bulunduğu

düşünülmelidir. (Bu kriterlerin sensitivitesi %95, spesifitesi %76’dır.)

Inflamatuar bel ağrısının mekanik bel ağrılarından ayırımının dikkatli yapılması gerekmektedir. Bu nedenle Berlin

Kriterleri ve ASAS kriterleri de belirlenmiştir.

Tablo 1’de, inflamatuar bel ağrısı bulunan 50 yaşından genç hastalarda modifiye Berlin ve ASAS kriterleri

görülmektedir.

1.

Sabah tutukluğu >30 dakika sürmesi



2.

Egzersizle düzelmesi



3.

Gecenin ikinci yarısında ağrı nedeniyle uyanma,



4.

Gezici gluteal ağrının bulunması.

En az 2 kriterin bulunması gerekir.Bu kriterin sensitivitesi: %70, spesifitesi %81 olarak bildirilmektedir.

Inflamatuar bel ağrısı için belirtilen ASAS kriterleri ise;



1.

<40 yaş başlaması

2.

Sinsi başlangıç



3.

Egzersiz ile rahatlamanın olması



4. 

İstirahat ile rahatlamanın olmaması



5.

Gece ağrısı (Kalkmakla düzelen)



Tablo 1: 50 yaşından genç hastalarda,inflamatuar bel ağrısı için modifiye Berlin ve ASAS kriterleri

254

|

Bu kriterlerden 4’ünün bulunması önerilmektedir. Bu kriterlerin sensitivitesi %77, spesifitesi %91,7 olarak

belirtilmiştir. Inflamatuar bel ağrısı için belirtilen ASAS kriterlerinde aslında hastaların sıklıkla yakındığı sabah katılığı

çıkartılmıştır. Bu durum, kriterlerin saptanmasında kullanılan metodoloji ile ilişkilidir.

Ankilozan spondilit için 1984 modifiye New York Kriterleri bazı eksikliklerine rağmen tanıda yardımcı olur. Ankilozan

Spondilit için Modifiye New York Kriterleri 1984; Tablo 2’de görülmektedir.

Tablo 2: Ankilozan Spondilit için Modifiye New York Kriterleri 1984

1. Radyolojik kriterler

a. Sakroiliit; ≥ bilateral grade II veya tek taraflı Grade III -IV

2. Klinik kriterler

a. 3 aydan daha uzun süreden beri aşağı bel bölgesinde egzersiz ile düzelen istirahatte rahatlamayan ağrı

b. Sagital ve frontal planda lomber omurganın hareketlerinde sınırlanma

c. Sağlıklı olan yaş ve cinsiyetiyle uyumlu kişilere göre göğüs ekspansiyonunda sınırlanma

Kesin ankilozan spondilit için;

Unilateral grade 3-4 veya bilateral grade 2-4 ssakroiliit ve herhangi bir klinik kriterin bulunması,

Olası ankilozan spondilit için;

Üç klinik kriter varlığı veya radyolojik kriterlerin klinik kriterler olmadan bulunması gerekir.

Aşağı bel bölgesindeki ağrı, gluteal bölgede derinde ve sakroiliak bölgede hissedilir. Erken dönemde ağrı hafiftir

ve öksürmek, hapşırmak ve bel hareketleri sırasında farkedilir. Önceleri ağrı tek taraflı ve aralıklı olabilir. Birkaç

ay içinde iki taraflı bel ağrısı ortaya çıkar.

Bir diğer erken semptom, belde sabah tutukluğudur. Sabah tutukluğu uyandıktan sonra en şiddetlidir, sıcak

banyo ve hareketlerle hafifler. Bel ağrısı ve tutukluk uzun süre hareketsiz kalmayı takiben şiddetlenir.

Gelişmekte olan ülkelerde, jüvenil başlayan hastalıkta iştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı ve hafif ateş görülebilir.

Bazı hastalarda sakroiliite bağlı olarak sadece aşağı bel bölgesinde devamlı bir ağrı olabilir. Bazı hastalarda ise

ağrı daha yaygın ve ilerleyici olur. Lomber, dorsal ve servikal intervertebral eklemlerin hareketlerini kısıtlayabilir.

Çok az hastada klasik rijid “Bambu Vertebra” gelişir. Bazı hastalarda eklemlerin yakınlarında kemik hassasiyeti

önde gelen semptom olabilir. Entezite bağlı olarak, kostosternal bileşkelerde, prosesus spinozuslar, krista iliaka,

trokanter major, tuberositas iskii, tibial tüberkül ve topukta ağrı olur. Kostovertebral eklemlerin ve torakal spinal

çıkıntıların etkilenmesi ile ve kostosternal, manibriosternal eklem bölgesindeki entezite bağlı göğüs ağrısı olur.

Anjina pektoris ve perikardit ağrısını taklid edebilir.



Periferik Eklem Tutulumu

Periferik eklem, tutulumu, sıklıkla Inflamatuar bel ağrısı ile birlikte bulunur. Omuz ve kalça eklemleri en sık tutulan

periferik eklemlerdir. Hastalığın seyri sırasında hastaların 1/3’ünde görülür. Nadiren periferik eklem tutulumu, bel

ağrısı olmadan ortaya çıkabilir, ancak bu hastalarda çok kısa zaman sonra aksiyel tutulum gelişir. Ankilozan

spondilitli hastaların %30 kadarında kalça ve omuz dışındaki dirsek, metakarpofalangiyal ve metatarsofalangiyal

eklemlerde de artrit görülür. Seronegatif spondiloartropatiler için tipik olan asimetrik periferik eklem tutulumu

bazı hastalarda simetrik poliartrit olarak karşımıza çıkabilir. Bu durumda, hastalık klinik olarak romatoid artritle

karışabilir. Entesopatinin bulunması tanıyı yönlendirir. Entezit geliştiği bölgede, fibröz ve kemik ankiloza neden

olur.

|

255


Eklem Dışı Bulgular

Akut anterior üveit, en sık rastlanan eklem dışı tutulumdur. Hastaların % 25-30’unda görülür. HLA-B27+

hastalarda daha sık rastlanır. Üveit genellikle tek taraflıdır. Semptomlar akut başlar. Hastalar ağrı, göz yaşında

artma, fotofobi ve bulanık görme tanımlar. Granülomatöz inflamasyon değildir ve sekel bırakmadan iyi olur

ancak tekrarlayıcı özelliktedir. Nadiren akut irit ankilozan spondilitin ilk semptomu olabilir. Hastalığın genellikle

daha hafif seyrettiği kadınlar arasında irit, hastanın yegane yakınması olup, eşlik eden asemptomatik sakroiliit

radyografiyle ortaya konabilir.

Kostovertebral ve kostasternal eklemlerin etkilenmesi ile rijid göğüs duvarı gelişebilir ve derin inspiryum

sınırlanabilir fakat bu durum solunum yetmezliğine genellikle yol açmaz (diyafragmanın yardımı ile). Plöropulmoner

tutulum hastalığın geç döneminde görülebilir. Öksürük, dispne ve ekspektorasyonu olan hastalarda, akciğerlerin

üst loblarında genellikle apikal yerleşimli pulmoner fıbrozis saptanabilir. Akciğer grafisinde bilateral, apikal

yerleşimli, lineer ve yamalı opasiteler görülür. Bazen kistler oluşur. Bu kavitelere Aspergillus yerleşebilir. Bu

durumda öksürük, dispne artar ve hemoptizi gelişebilir. Aort kapağı ve halkasının fıbrozisine bağlı bilhassa

aort yetmezliği oluşabilir.

HLA-B27 pozitif olan SpA’li hastaların on yıllık takibinde, sürekli kardiyak “pacemaker” kullanımını zorunlu

kılan, ağır bradiaritmilerin ve kalp bloklarının geliştiği bildirilmiştir. Kalpteki iletim bozuklukları hastalığın süresi

ile ilişkilidir. 15 yıllık hastaların % 2.7’sinde, 30 yıllık hastaların % 8.5’inde kalp iletim bozuklukları saptanmıştır.

Erken dönem AS’de nörolojik bulgu yoktur. Ancak, prosesus spinozusların fraktür ve dislokasyonu, atlantoaksiyal

subluksasyon ve kauda ekuina sendromu gibi nedenlerle nörolojik bulgular ortaya çıkabilir. Ankilozan spondilitli

hastalarda sekonder amiloidoz ve IgA nefropatisi gelişebilir.

Ankilozan spondilitin erken tanısı inflamatuar bel ağrısı belirtilerinin varlığına dayanır. Hastalığın erken dönemindeki

fizik bulgular vurgulayıcı değildir. Bel hareketlerinde kısıtlanma bulunabilir. Periferik artrit ve eklem dışı bulgular

saptanabilir. Tipik olarak normal lomber lordoz azalır ve vertebranın simetrik hareketlerinde (lateral fleksiyon

ve ekstansiyon) azalma görülür. Lomber vertebranın lateral fleksiyonunun kısıtlanması, ankilozan spondiliti

lomber disk hernisinden ayıran önemli bir bulgudur.

Lomber bölgedeki intervertebral eklem hareketlerinin sınırlandığını göstermek için Schober testi uygulanır. Hasta

ayakta dururken lumbosakral eklem ve ondan 10 cm yukarıdaki bir nokta işaretlenir. Hastaya öne doğru eğilmesi

söylenir. İki nokta arasındaki mesafe 5 cm’den daha az açılıyorsa Schober testi pozitif kabul edilir (Şekil 2). Ayrıca

bu ölçümün modifiye edilmiş şekli olan Modifiye Schober Ölçümü Tablo 4’de gösterilmektedir.

Tablo 3. Lomber vertebranın yana hareketlerinin ölçüm yöntemi

Lomber Yana Fleksiyon

Çıplak ayakla, sırt, skapula ve

kalça duvara dayalı dizler tam

ekstansiyonda ayakların dış

kenarları birbirinden 30 cm

uzakta ve paralel



Ölçüm

Başlangıç pozisyonu

Metod

Ek bilgi

Lomber yana

fleksiyon

Başlangıç pozisyonunda orta

parmak ile yer arasındaki

mesafe ölçülür. Daha sonra

hastaya yan fleksiyon yaptırılır.

Aynı yerden mesafe tekrar

ölçülür. Bir önceki ölçüm

sonucundan çıkarılır. Aynı işlem

diğer tarafta tekrarlanır.

Kolların parmakların ve dizin

tam ekstansiyonda olduğuna

ve topukların yere değdiğine

dikkat edin. Gövdenin öne

fleksiyon, ekstansiyon veya

rotasyonunu önlediğinize emin

olun.


256

|

Şekil 2. Schober Testi

Tablo 4: Modifiye Schober’in Ölçümü

Ayaklar 30 cm aralıklı Hekim

iliyak krista hizasında (L4/5).bir

işaret koyar. Bunun 10 cm

üstüne ve 5 cm altında birer

işaret koyar



Ölçüm

Başlangıç pozisyonu

Metod

Ek bilgi

Lumbar

Fleksiyon

(Modifiye

Schober)

Hastanın dizleri ekstansiyonda

belden öne doğru fleksiyona

geçer. İlk ve ikinci işaretler

arasındaki mesafenin 20cm’nin

üzerine çıkması normaldir.

Hareketin sonuna geldiğinde

hafif bir diz fleksiyonuna izin

verilebilir ama bu kayıt altına

alınmalıdır.



Tablo 5: İntermalleoler mesafe ölçümünün yöntemi

Hasta yerde veya sert bir

zeminde sırtüstü pozisyonda

yatar. Dizler ekstansiyondadır.



Ölçüm

Başlangıç pozisyonu

Metod

Ek bilgi

İntermalleol

er mesafe

Hasta, dizlerini kırmadan ve

bacakları zeminle temasını

koruyarak mümkün olduğu

kadar açar. Medial malleoller

arasındaki mesafe ölçülür

Mümkün olduğu kadar hızlı

ölçüm yapılmalıdır. Zira ölçüm

ağrılı olabilir.

Tablo 6: Servikal vertebranın rotasyon ölçüm yöntemi görülmektedir.

Hasta sırt üstü pozisyonda,

alın horizontal ve kafa nötral

durumda olmalıdır.



Ölçüm

Başlangıç pozisyonu

Metod

Notlar

Servikal

rotasyon

Hasta, omuzlarını

kıpırdatmadan maksimum kafa

rotasyonu yapar. Mesafe

gönyeyle ölçülür.

Boynun her türlü fleksiyonu

önlenmelidir.

|

257


Vertebradaki ossifiye entezopatileri,omurganın her yöne hareketlerini kısıtladığı gibi omurganın duruşunda

bozukluklar da gelişir. Servikal ve lomber lordoz düzleşirken, torakal kifoz artar. Servikal omurgadaki bu şekil

bozukluklarının takibinde Baş-Duvar ve Baş-Tragus mesafesinin ölçümü yardımcı olur. Tablo 7 ve Şekil 3’de

bu ölçümlerin yapılış yöntemi anlatılmıştır.



Şekil 3: Baş-Duvar ve Tragus-Duvar mesafesinin ölçümü

Tablo 7: Tragus-Duvar mesafesinin ölçüm yöntemi

Çıplak ayakla, sırt, skapula ve

kalça duvara dayalı dizler tam

ekstansiyonda ayakların dış

kenarları birbirinden 30 cm

uzakta ve paralel Baş mümkün

olduğunca nötral pozisyonda

olmalıdır.



Ölçüm

Başlangıç pozisyonu

Metod

Notlar

Tragus

duvar

Hasta çenesini mümkün olduğu

kadar çeker(retraksiyon) Kulak

tragusuyla duvar arasındaki

mesafe bir cetvelle ölçülür.

Boyun hiçbir şekilde fleksiyon,

ekstansiyon, rotasyon veya

yana fleksiyonda olmamalıdır.

Jenkinson ve arkadaşları, ankilozan spondilitli hastalardaki bu ölçüm sonuçlarındaki değişiklikleri hafif, orta ve

şiddetli değişiklikler olarak sınıflamışlardır. Tablo 8’da bu sınıflama görülmektedir.



Tablo 8: Jenkins ve arkadaşlarının ankilozan spondilitte omurga hareketlerindeki sınırlamanın sınıflaması:

Hafif

0

Orta

1

Ağır

2

Servikal rotasyon

> 70

20 -70


< 20

Tragus duvar



< 15 cm

15-30 cm


> 30 cm

Lomber yana fleksiyon



< 10 cm

5-10 cm


> 30 cm

Modifiye schobers 



< 4 cm

2-4 cm


> 2 cm

Intermalleolar mesafe 



< 100 cm

70-100 cm

> 70 cm

Göğüs ekspansiyonundaki azalma, kostovertebral eklemlerin tutulduğıınu gösterir. Erkeklerde 4. interkostal



mesafeden, kadınlarda memelerin altından göğüs çevresi ölçülür. Derin inspiryum esnasındaki ölçüm, <5 cm

ise göğüs ekspansiyonunun kısıtlandığı söylenebilir.



258

|

III. Laboratuvar Bulguları

Ankilozan spondilitli hastaların % 95’inde HLA-B27 pozitiftir. Hastalıksız toplumdaki HLA B27 sıklığı ise % 7

dolayındadır. Eritrosit sedimentasyon hızı ekseri yükselmiştir. Ancak bu bulgu hastalığın aktivitesi ile çoğu kez

paralellik göstermez. Hafıf şiddette normositer normokrom anemi ağır vakalarda bulunabilir. Periferik kandaki

lökositlerin sayısı normaldir. Hastalarda otoantikorlar negatiftir.

Torakal tutulum bulunan hastalarda, vital kapasite ve total akciğer kapasitesinde azalma, rezidüel volüm ve

fonksiyonel volümde artış bulunabilir.

45 yaşından genç hastalarda en az 3 aydan beri bel ağrısı tanımlıyorsa spondilartropatiler için ASA S sınıflama

kriterleri göz öüne alınarak değerlendirme yapılabilir.(Tablo 9’da ASAS kriterleri görülmektedir)

Tablo 9: 45 yaşından önce başlamış ve en az 3 aydan beri kronik bel ağrısı bulunan hastalarda aksiyel tutulumlu

spondilartritlerin klasifikasyonunda önerilen ASAS kriterleri (Assessment in Spondylo Arthritis International Society)



Şekil 4: Inflamatuar bel ağrısı bulunan aksiyel tutulumlu erken ankilozan spondilitte tanı akım şeması

%5

%14

%30-70

Hastalık olasılığı

%95

AS/aksiyal SpA

Kronik bel ağrısı

İnflamatuvar bel ağrısı?

SpA’nin klinik bulguları

(entesit, aile öyküsü, üveit,

değişken kalça ağrısı, asimetrik artrit,

NSAİİ’lara iyi yanıt)



HLA-B27

Radyolojik değerlendirme

#SPONDİLARTROPATİ (SpA)BULGULARI

İnflamatuar bel ağrısı

Artrit


Entezit

Üveit


Daktilit

Psöriyasis

Crohn/kolit

NSAİİ’lara iyi yanıt

SpA aile öyküsü

HLA B27


CRP yüksekliği

*RADYOLOJİK BULGULAR

Sakroiliitin görüntülenmesi

MRG ile SpA ile ilişkili sakroiliitin aktif

inflamasyonun gösterilmesi

Modifiye New York kriterlerinde belirtilen

sakroiliitin kesin radyolojik bulguları

veya


Sakroiliitin radyolojik bulgusu*

+

≥1 SpA bulgusu#



HLA B27

+

≥1 SpA



|

259

Radyolojik Bulgular

Ankilozan spondilitin kesin tanısı, sakroiliitin varlığı ile konur. Radyolojik olarak, sakroiliak eklemlerde

skleroz, kenar düzensizliği, erozyon ve füzyon geliştiği görülür. Ancak radyolojik bulgular, klinik bulgularla

uyumlu değildir. Semptomlar başladıktan 9 yıl sonra bile radyolojik olarak sakroiliitin gelişebileceği

bildirilmiştir.

Bazı olgularda kemik sintigrafısi, sakroiliak eklemin bilgisayarlı tomografısi ve manyetik rezonans

görüntüleme teknikleri aktif inflamasyonu saptamada yardımcı olur. CT ve MR ankilozan spondilitteki

erken lezyonları göstermede çok yararlıdır. Direkt radyografide sakroiliak eklemlerdeki minimal değişikliklerin

olduğu hastalarda akut sakroiliak eklem inflamasyonunu göstermede MR yardımcı olur. Inflamatuar bel

ağrısı olan ankilozan spondilitli hastalarda Sakroiliak eklem MR’ının sensitivitesi: % 95, direkt grafinin

sensitivitesi %19 ve kantitatif sakroiliak sintigrafininki ise % 48 olarak bildirilmektedir. CT ve direkt grafinin

bulguları hastalık aktivitesi ile ilişkili bulunmamıştır. Sadece bir çalışmada sakroiliak eklemlerde ankilozun

artışı ile bu eklemlerdeki sklerozun gösterilme arasında ilişki olabileceği bildirilmektedir.

Vertebra grafilerinde, korpus vertebraların çevresindeki periostite bağlı vertebralarda kareleşme, korpus

vertebraların kenarlarında, etrafı skleroze erozyonlar ve sindesmofitlere bağlı bambu kamışı görünümü

saptanabilir.



Magnetik Rezonanas Görüntüleme (MRG) Bulguları

Magnetik rezonans görüntüleme yöntemi spondilartropatilerde gittikçe daha çok kullanılmakta ve hastalığın

durumu hakkında daha fazla bilgi elde etmemizi sağlamaktadır. Özellikle erken dönemdeki ankilozan

spondilitin tanısında önemli bilgiler vermektedir. Bu dönemde henüz daha direkt radyolojik yöntemlerle

gösterilemeeyen değişiklikler MRG ile saptanabilmektedir. Bu suretle henüz daha geri dönüşümü olmayan

kemik değişiklikleri oluşmadan hastalara tedavi olanağı sağlanmış olmaktadır.

Ankilozan spondilit için farklı MRG sekansları kullanılmaktadır.

T1-ağırlıklılı sekanslar;genellikle kronik değişiklikleri gösterir.Normal kemik iliğindeki yağ parlaklığını



gösterir ve anatomik yapıları çok iyi, ayırdettirir.

T2-ağırlıklı yağ baskılı fast spin eko (FSE) sekansı (T2/FS)



Kısa ι inversion recovery (STIR) veya Gadolinyum dietilenetriamin penta asetik asit (Gd-DTPA) gibi

paramagnetik kontrast madde kullanımı sonrasında T1-ağırlıklı yağ baskılı sekans (FSE)

Her üç sekansta da akut spinal lezyonlar parlak,normal kemik iliği karanlık görülür. T2/FS ve STIR

sekansları,kemik iliği ödemi gibi sıvı birikiminin olduğu anormal serbest sıvı içeriklerini göstermede çok

hassastır ve hiperintens sinyal verirler. T1/Gd sekansında,inflamatuar lezyonlar damarlanmanın artışına

bağlı olarak parlak olarak görülür ve kontrast molekülün interstisyuma geçtiği saptanır.

Sakroiliak eklemde ve omurgada yapısal değişikliklerin gösterilmesi AS tanısı için altın standard

değerindedir.Hastalığın erken döneminde aktif sakroiliit ve spondilitin varlığı sadece MRG ile STIR ve

T1/Gd sekanslarında tesbit edilebilir.MRG ,hem anterior hem posterior spinal değişiklikleri, spondilodiskit,

diskit, artrit ve küçük intervertebral eklemlerdeki enteziti ayırdettirir. MRG ile Ascill tendiniti ve plantar

fasiit gibi periferik entezitik değişikliklerin saptanmasında yardımcı olur. Tablo 10 ve Tablo 11’de sakroiliak

eklemlerdeki tipik MRG lezyonları sıralanmıştır.

260

|


Tablo 11: Sakroiliak eklemler ve omurganın MRG deki karakteristik sinyalleri

T1- ağırlıklı

hipointens

hipointens

hiperintens

hipointens



SEKANS

Spinal sıvı

(Sıvı içerik)

İntervertebral disk

(Sıvı içerik)

Subkutan yağ

dokusu

Aktif inflamatuar

lezyonlar

T1-ağırlıklı Gd.sonrası

hipointens

hipointens

hiperintens

*Yağ saturasyonlu

hipointens

*Yağ saturasyonsuz

Hiperintens

Short tau inversiyon

hiperintens

hiperintens

hipointens

hiperintens

recovery (STIR)

(Diskte dejenerasyon 

varsa hipointens)

Tablo 10: Sakroiliak eklemlerdeki tipik MRG lezyonları

• Aktif inflamatuar lezyonlar (STIR/gadolinyum sonrası T1):

    



 Kemik iliği ödemi (Osteit)



    

 Kapsülit



    

 Sinovit



    

 Entezit



• Kronik inflamatuar lezyonlar (Normal T1):

    


 Skleroz


    

 Erozyonlar



    

 Yağ depolanması



    

 Kemik köprüler /ankiloz



Sakroiliak eklem MRG de STIR’daki hiperintens sinyal güçlü ise aktif inflamasyonu gösterme olasılığı artar. Ancak

etkilenmiş görülen kemik iliği alanları periartiküler yerleşimli olmalı , geniş alanlara yayılmamalıdır. Bu görüntünün

tek kesitte bulunması sakroiliit için yeterli değildir, birkaç kesitte görülmesi gerekir.

T1 ağırlıklı sekansta periartiküler yağ depolanmasının hiperintens sinyal olarak görülmesi;kronik inflamasyonun

erken dönem bulgusu olarak kabul edilmelidir.

Ankilozan Spondilitin Komplikasyonları: AA tipi amiloidoz, atlantoaksiyel eklemde subluksasyon, spinal

kord basısı, vertebra fraktürlerine yatkınlık ve kauda ekina sendromudur. Kauda ekina sendromunda, alt

ekstremiteler ve belde ağrı, mesane ve kalın barsak disfonksiyonu ve bacakların arasında duyu kaybı görülür.

Hastalık Şiddetinin Belirlenmesİ

Hastalığın şiddeti aşağıda belirtilen indeksler kullanılarak belirlenebilir:

Bath AS Fonksiyonel İndeks (BASFI)



Bath AS Hastalık Aktivitesi İndeksi (BASDAI)

Bath AS Metroloji İndeksi (BASMI)



Dougados Fonksiyonel İndeks

Entezit değerlendirmeleri (Mander İndeksi ve Maastricht AS Entezit skoru [MASES])



Bath AS Hastalık Aktivitesi İndeksi (BASDAI)



|

261

AS’nin başlıca 5 semptomu hakkında 6 skorunun yanıtlanmasında kullanılan 10 cm’lik görsel analog skalalardan

oluşur:


Semptomlar;

Yorgunluk



Omurga ağrısı

Eklem ağrısı / şişlik



Lokalize hassasiyet

Sabah tutukluğudur.



Her semptoma eşit ağırlık vermek için sabah tutukluğu hakkında iki skorun ortalaması alınır (soru 5 ve 6). Ortaya

çıkan 0 ile 50 arasındaki skor 5’e bölünerek 0 ile 10 arasındaki nihai skor elde edilir. BASDAI skoru ne kadar

yüksekse hastanın AS nedeniyle sakatlığı o kadar ağırdır. BASDAİ 30 saniye ila 2 dakika arasında tamamlanır.

Tablo 12’de BASDAİ skorunun hesaplanması görülmektedir.

1. Genel yorgunluk/bitkinlik düzeyinizi nasıl tarif edersiniz?

2. Genel boyun, bel ya da kalça ağrısı düzeyinizi nasıl tarif edersiniz?

3. Boyun, bel ve kalça dışında diğer eklemlerinizdeki genel ağrı/şişlik düzeyini nasıl tarif edersiniz?

4. Dokununca ya da bastırılınca hassasiyet olan bölgelerdeki genel rahatsızlık  düzeyini nasıl tarif edersiniz?

5. Uyandığınızda mevcut olan genel rahatsızlık düzeyini nasıl tarif edersiniz?

6. Uyandığınız andan itibaren, sabah tutukluğunuz ne kadar sürüyor?



Tablo 12: BASDAİ Skorunun Hesaplanması

HİÇ YOK 0

ÇOK ŞİDDETLİ

10

1

/

2

1

3/2

2 SAAT

BASDAI’nin hesaplanması aşağıda gösterildiği şekilde yapılır. Onu hesaplayan el makinaları vardır ve genellikle

onlar kullanılarak hastanın BASDAI değeri hesaplanır.

[(5+6)/2+(1+2+3+4)*]/5=BASDAI SKORU

*(50 üzerinden toplam)

262

|


IV. Ayırıcı Tanı

Lumbosakral disk hernisi, diğer SpA’ler, inflamatuar barsak hastalığındaki artritler, Reiter sendromu, psöriatik

artrit, lumbosakral apofizyal ve intervertebral eklemlerin dejeneratif hastalığı, Forrestier hastalığı (Diffüz idiopatik

iskelet hiperostozisi), Osteitis kondensas ilei ve septik sakroiliit ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Forrestier hastalığı proliferatif tip osteoartrittir. Apofizyal ve sakroiliak eklemler tutulmaz. Osteitis kondensas ilei,

iliak subkondral kemiğin asemptomatik sklerozudur. Skleroz sadece iliak taraftadır. Ankilozan spondilit ile radyolojik

olarak karışabilir. Septik sakroiliit akut bir olaydır. Ancak radyolojik bulgular AS ile karışabilir.

V. Tedavi

Hedeflenen amaç ağrıların kontrolü, iskeletin hareketlerinin korunması ve deformitelerin gelişmesine engel

olmaktır. Ankilozan spondilit için spesifik bir tedavi yoktur. Hastanın eğitimi, postür kontrolü ve egzersizler önem

taşımaktadır.



Fizik Tedavi:

 

Uygun yatma, oturma, yürüme biçimleri, göğüs ekspansiyon egzersizleri öğretilir. Yürüme ve

yüzme, eklemlerin hareketini korumak için mükemmel sporlardır.

İlaç Tedavisi: Ankilozan spondilitte kullanılan ilaçlar 3 grupta değerlendirilebilir:

1. İlk grup, hastalıktaki ağrıyı ve omurganın hareket sınırlamasını kontrol eden ilaçlardır. Bu grup ilaçlar içinde

NSAİİ yer alır.

2. İkinci grupta eğer NSAİİ ile yeterli yanıt alınamaz veya bu ilaçların yan etkileri çıkarsa eklenebilecek

ilaçlardır. Bu grupta da analjezikler, kas gevşeticiler ve düşük doz kortikosteroid yer alır.

3. DMARD grubu ilaçlardır. romatoid artritte kullanılanlarla aynıdır, ancak ankilozan spondilitte genellikle

ilk olarak sulfosalazin tercih edilir.

NSAİİ’lar anti-inflamatuar ve analjezik olarak kullanılırlar. İndometasin, fenilbutazon, naproksen, sulindak, piroksikam,

tolmetin vb. kullanılabilir.

Altın tuzları, klorokin ve D-penisilamin bu hastalıkta etkili değildir. Sulfasalazin özellikle periferik eklemleri tutulmuş

olanlarda, semptomları belirgin oranda azaltabilir. Omurga hastalığına iyi geldiğine dair kesin veriler yoktur.

Kortikosteroidlerin çeşitli DMARD’ları ve NSAİİ’ları tolere edemeyen ya da yanıt vermeyen hastalarda denenebileceği

bildirilmektedir. Ancak diğer romatizmal hastalıklara göre kortikosteroidler ankilozan spondilitte daha az etkilidir.

Uzun süreli kullanımları osteoporoza ve vertebral fraktürlere yol açabilir. Çok ağrılı akut ataklarda IV pulse KS

tedavisi uygulanabilir. Gerektiğinde akut inflamasyon bulunan tek ekleme, eklem içi kortikosteroid enjeksiyonu

yapılabilir. Diğer tedavi ajanları ile kontrol altına alınamayan şiddetli inflamasyon bulguları olan hastalara, sistemik

kortikosteroid tedavisi önerilebilir ancak ankilozan spondilitte kortikosteroid kullanımı oldukça sınırlıdır.Sistemik

kortikosteroid kullanımı ile ilgili karşılaştırmalı çalışmalar yeterli değildir.

Sulfasalazin ile ilgili geniş hastalık serilerinde ve metaanalizlerde;plasebo kontrolüne göre yanıtın farklı olmadığı

belirtilmektedir. Aslında omurga tutulumunda etkisinin bulunmadığı kabul edilmektedir.

Bifosfanatların, hayvan modellerinde artriti etkilediği gösterilmiş ve osteoklastların apopitozunu uyardığı bilinmektedir.

Bifosfonat olan Pamidronatın ilk infüzyonundan hemen sonra eklem ağrılarının arttığı ancak 6 ay süreyle BASDAİ

ve BASİ’de belirgin azalma olduğu gösterilmiştir.

7.5-15 mg/hafta dozlarda metotreksat kullanımında, hem periferik hem de aksiyel eklem tutulumunda plasebo

kullananlara göre farklı olmayan bir etki saptanmıştır. BASDAI’de, metotreksat alanlarda ve plasebo verilenlerde

anlamlı klinik düzelme saptanmamıştır.



|

263

Anti-TNF ilaçlar

Pulse kortikosteroid

İkinci basamak ilaçlar:

Sulfasalazin

Analjezikler, oral kortikosteroidler

NSAİİ


Cerrahi:

Periferik eklem replasmanı

Omurga deformitesini düzeltme

Kortikosteroid enjeksiyonları:

Entesopati

Sakroiliak eklem

Periferik artrit



Şekil 5: Ankilozan spondilitte tedavi piramidi

Ankilozan Spondilitte İlaç Dışı Tedavi Yaklaşımları

Son yıllarda, sakroiliit ve spondilite bağlı enflamatuar bel ağrısı ile karakterize kronik romatoid bir hastalık olan

ankilozan spondilitin (AS) semptomlarının kontrolünde nonsteroidal antienflamatuar ilaçların ve/veya anti-TNF

alfa tedavisinin yanı sıra en uygun tedavi stratejilerini geliştirmede fizik tedavi ve rehabilitasyon yaklaşımları ile

birlikte kullanılması ile tedavinin etkinliğinin arttırılması önerilmektedir.

Literatürde AS hastalarına uygun fizik tedavi uygulamalarında grup egzersiz programlarının daha iyi sonuçlar

verdiği gözlenmektedir. Ev egzersiz programlarıyla karşılaştırıldığında gözetim altında yapılan egzersizlerin spinal

mobiliteyi geliştirmede daha etkili olduğu savunulmaktadır. Yine bu populasyonda egzersizin eklem mobilitesi

ve fonksiyonel kapasiteyi arttırarak ağrı ve depresyonu azalttığı yönünde çalışmalar vardır.

Kognitif davranışsal eğitim yaklaşımları ile kişinin hastalığı ile ilgili bilgilendirilmesi çeşitli yaşam stili modifikasyonlarının

sağlanması yine hastalık algılanışı ve yaşam kalitesine olumlu etkilerde bulunarak medikal tedaviye katkıda

bulunmaktadır.



VI. Prognoz

Semptomlar sürekli veya aralıklı olarak yıllarca devam edebilir. Bazı ağır vakalarda, aksiyal ve periferik eklemlerde

füzyon gelişmesine neden olabilir.

Aort yetmezliği, amiloidoza bağlı kronik böbrek yetmezliği, atlanto-aksiyal subluksasyon ve medulla spinalis

basısı ölüm nedenleridir.

Anti-TNF ajanlar, hastalarda inflamasyon bölgesindeki TNF düzeyinde belirgin azalmaya neden olur. Infliksimab,

Adalimumab ve Etanersept, ASAS 20, BASFI ve BASDAIde belirgin iyileşmeye yol açmıştır. Ancak son veriler;

Anti-TNF ilaçların inflamasyonu kontrol etmesine rağmen, entesopatinin oluşmasını ve kalsifikasyonları çok da

engellemediğini göstermektedir.

Radyoterapi: 1940’lı yıllarda semptomlarda dramatik iyileşmeye neden olmasından dolayı uygulanmış, fakat

hastalarda lösemi geliştiği görülmüştür. Bu nedenle artık bu tedavi kullanılmamaktadır.



Cerrahi girişimler: Eklemlerde fonksiyon kaybı geliştiğinde uygulanabilir. Total kalça ve diz protezine sıklıkla

başvurulur. Ağır spinal kifoz geliştiğinde lomber ve servikal osteotomi, temporomandibular eklem ankilozunda



kondiler rezeksiyon, atlantoaksiyal subluksasyonda stabilizasyon denenebilir.

264

|



Поделитесь с Вашими друзьями:


Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2019
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə