Sporcu temel sağlik muayene formu

SPORCU TEMEL SAĞLIK MUAYENE FORMU

Adı ve Soyadı:		FOTOĞRAF
TC Kimlik No:
Doğum Tarihi (G/A/Y): __ /__ /____	Muayene Tarihi (G/A/Y): __ /__ /____
Boy (m):	BKİ (ağırlık/boy^2):
Ağırlık (kg):	Yağ (%) (mümkünse):
Nabız:	Kan basıncı: ___ / ___ mmHg
Solunum hızı: ___ / dakika	Cinsiyet: K  E 
Hekimin adı ve soyadı:
Kurum:

TEMEL ÖYKÜ	CEVAP	AÇIKLAMA
Herhangi bir alerjiniz var mı? (ilâç, bitki, hayvan, gıda vs.)	Hayır  Evet 
Daha önce uzun süre kullandığınız veya şu anda kullanmakta olduğunuz ilâç(lar) var mı?	Hayır  Evet 
Uzun süredir devam eden bir hastalığınız var mı?	Hayır  Evet 	 Astım  Anemi  Diyabet  Enfeksiyon  Diğer ……………
Geçirdiğiniz ameliyat(lar) var mı?	Hayır  Evet 
Egzersiz sırasında veya sonrasında bayılma geçirdiniz mi?	Hayır  Evet 
Egzersiz sırasında dudaklarınızda hiç morarma oldu mu?	Hayır  Evet 
Egzersiz sırasında göğsünüzde rahatsızlık, ağrı, sıkışma veya baskı hissettiniz mi?	Hayır  Evet 
Kalbinizde durup dururken hızlanma/yavaşlama oldu mu?	Hayır  Evet 
Doktorunuz hiç kalp sorununuz olduğunu söyledi mi?	Hayır  Evet 	 Hipertansiyon  Enfeksiyon  Kawasaki Hast.  Üfürüm  Diğer ………………………………
Doktorunuz sizden hiç herhangi bir kalp testi istedi mi?	Hayır  Evet 	 EKG  EKO  Holter  Diğer …………………………….
Egzersiz sırasında baş dönmesi veya nefes darlığı hissettiniz mi?	Hayır  Evet 
Hiç nöbet geçirdiniz mi?	Hayır  Evet 
Egzersiz sırasında arkadaşlarınızdan daha çok yorulur veya daha kısa zamanda nefesiniz kesilir mi?	Hayır  Evet 
Ailenizde 50 yaşından önce kalp sorunu veya açıklanamayan nedenler ile ölen var mı?	Hayır  Evet 
Ailenizde kalp pili veya defibrilatör taşıyan var mı?	Hayır  Evet 
Adet gördünüz mü? (Kızlar için)	Hayır  Evet 	Adet başlama yaşı: ___
Erkekler için: İnmemiş testis var mı?	Hayır  Evet 	Solda  Sağda 

TEMEL MUAYENE	NORMAL	ANORMAL
Omurga (boyun, göğüs, bel, sakrum; kifoz, lordoz, skolyoz)	
Pelvis muayenesi		Tilt:  Öne  Arkaya  Yana
Üst ekstremite (omuz, kol, dirsek, önkol, bilek, el)	
Alt ekstremite (kalça, uyluk, diz, bacak, bilek, ayak)		 Anormal Q açısı  Genu varum  Düztabanlık  Genu valgum  Yüksek kemer
Alt ekstremite uzunlukları (spina iliaca anterior superior - malleolus medialis arası uzunluk)	Sol : ____ Sağ: ____
Kardiyovasküler muayene	
Solunum muayenesi		 Soluk alma zorluğu  Burun tıkanıklığı  Gece uyku bozukluğu
İşitme muayenesi	
Görme muayenesi	
Nörolojik muayene (denge, koordinasyon, kuvvet, epilepsi, serebellar belirtiler, uyuşmalar, refleksler)	
Abdomen muayenesi	
Tam kan sayım, demir, demir bağlama kapasitesi, HIV, hepatit A, hepatit B	
Tam idrar tahlili	

Sporcunun basketbol oynamasında bir engel bulunmamaktadır.

Hekimin adı soyadı

İmza-kaşe

Velinin adı soyadı

İmza

Sporcu sağlık raporunun;

1. 
   İlk-lisans (13 yaş ve daha küçük yaş sporcular) çıkarmak için Çocuk Hastalıkları Uzmanı tarafından,
   
2. 
   Lisans çıkarmak veya 18 yaşını bitirdikten sonra yapılacak vize veya transfer işlemi için tam teşekküllü hastaneden üyelerden en az biri Dahiliye veya Kardiyoloji Uzmanı olmak üzere Sağlık Kurulu raporu ile,
   

en fazla 6 ay içerisinde alınmış olması gereklidir