Status ep‹lept‹kus ve tedav‹S‹
Yüklə 58,67 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- PATOF‹ZYOLOJ‹K DE⁄‹fi‹KL‹KLER
- 1. FAZ Kompansasyon Faz› (0-30 dak.)
- 2. FAZ Dekompansasyon Faz› (20-60 dak.)
- TEDAV‹ Genel Önlemler
- ANT‹-EP‹LEPT‹K ‹LAÇ TEDAV‹S‹ Erken status epileptikus (0-30 dak.)
- Midazolam
- Tedaviye dirençli status epileptikus
- TEDAV‹DE BAfiARISIZLIK NEDENLER‹
- Tablo 2 Tonik-klonik status epileptikus tedavisi - özet 6 KAYNAKLAR
|
STATUS EP‹LEPT‹KUS VE TEDAV‹S‹ Uzm. Dr. S. Naz Yeni ILAE’nin 1981 epileptik nöbetler s›n›fland›rmas›na göre status epileptikus herhangi tipte bir epileptik nöbetin 30 dakikadan daha fazla devam etmesi ya da nöbetlerin, aralar›nda nörolojik durumun düzelmesine olanak tan›mayacak kadar s›k olarak tekrarlanmas›, hali olarak tan›mlanm›flt›r. 1 Status epileptikus, 2000 y›l önce Romal› Caelius Aurelianus ve Yunan So- ronus Ephesus adl› iki hekim taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. 2 1824’te L.R. Calmeil bu tabloyu tarif ederken hastalar›n bu durumu “etat de mal ” (status epileptikus) olarak isimlendirdiklerini bildirmifltir. 2 Tablo 1’de nöbet tiplerine göre status epileptikus s›n›fland›rmas› yer al- maktad›r. Bu s›n›fland›rmada yer alan jeneralize tonik-klonik nöbet statusu mortalite ve morbidite riski aç›s›ndan önemli bir acil problem olarak her he- kimin tan›yabilece¤i bir tablo olmas›na karfl›n, kompleks parsiyel ve absans nöbetlerinin tan›nmas› güçlükler arz eder. Bu nöbetlerde hastalarda akut bafl- lang›çl›, dakikalar, saatler ve hatta günler boyu devam eden konfüzyonel bir durum oluflur (twilight state). Hasta önceden epileptik ise bu durumu tan›mak mümkündür, ancak o güne kadar epileptik oldu¤una dair bir bilgi yoksa tefl- his bir hayli güçtür. Hekimin status epileptikus olas›l›¤›n› akla getirmesi ve buna yönelik EEG tetkiki istemesi gerekir. Tonik-klonik nöbet statusu yaln›z- ca en s›k görülen status tipi oldu¤u için de¤il, ayn› zamanda aciliyet gerekti- ren nöbet tipi de oldu¤undan ayr› bir önem tafl›r. Bundan sonra konumuz tü- müyle tonik-klonik nöbet statusu ile ilgili olacakt›r. ‹ngiltere’de tonik-klonik nöbet statusunun y›ll›k insidans› kabaca ve endirekt çal›flmalardan elde edile- rek, ortalama 100 000’de 18-28 olarak tahmin edilmektedir (Buna göre ‹ngil- tere’de senede 9 000-14 000 status epileptikus olgusu görüldü¤ü düflünülmek- tedir).
3 Status epileptikus etyolojisini hastalar› 3 gruba ay›rarak inceleyebiliriz: Birinci grupta ilk epileptik nöbeti status epileptikus tablosu olanlar, ikinci 137 ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16 -17 Ekim 1997, ‹stanbul, s. 137-144 grupta kronik epileptik olup herhangi bir aflamada statusa girenler, üçüncü grupta ise beyni etkileyen akut bir hadise geçiren ve buna ba¤l› statusa giren hastalar yer al›r. Hauser ve ark.’lar›n›n çal›flmas›nda birinci grupta yer alan hastalar›n oran› %35, ikinci grubun oran› %42, üçüncü grubun oran› ise %23 olarak bildirilmifltir. 5 Status epileptikusun ilk nöbet olarak izlenmesi daha çok çocuklarda meydana gelir. Yenido¤an dönemi ve süt çocuklu¤u status riski- nin ve buna ba¤l› morbiditenin önemli ölçüde yüksek oldu¤u dönemlerdir. Kronik epileptik hastalar›n ise %1.3-1.6’s›n›n hastal›¤›n herhangi bir aflama- s›nda status tablosuna girebilece¤i bildirilmektedir. 4 Bu gruptaki hastalar›n aras›nda ise ilaç kesmeye ba¤l› statusun vakalar›n yar›s›ndan sorumlu oldu¤u kaydedilmektedir. Türkiye’de ise kesin rakamlar olmamakla birlikte status ve s›k tekrarlayan nöbetler nedeniyle acil poliklini¤imize gelen kronik epileptik hastalar›n önemli bir k›sm›nda ilaç kesimi oldu¤unu gözlemlemekteyiz. Atefl- li haller, alkol kullan›m›, akut alkol ve madde b›rakma gibi haller statusu ko- laylaflt›ran faktörlerdir. Status epileptikus sebepleri aras›nda bafll›ca serebro- vasküler lezyonlar, merkezi sinir sistemi (MSS) enfeksiyonlar›, neoplazmlar, akut metabolik bozukluklar, kafa travmalar› say›labilir. Status epileptikusta mortalite %8-32 aras›nda de¤iflmektedir. Çocuklarda bu oran daha düflüktür, yafll›larda ise %50’lere varabilir. En yüksek mortalite semptomatik olgularda- d›r ve bunlarda ölüm statustan ziyade altta yatan sebebe ba¤l›d›r. Ayr›ca sta- tusun süresi de mortalite üzerinde etkilidir. E¤er status 1 saatten fazla sürerse mortalite %32, 30 dakikadan daha az ise %2.7 civar›ndad›r. Çocuklarda, özel- likle uzam›fl statusta nörolojik sekel olas›l›¤› artar. 5,6
Tonik-klonik status Myoklonik status Klonik-tonik-klonik status Sekonder jeneralize konvulsif status Parsiyel bafllang›çl› tonik-klonik status Tonik status
Parsiyel motor status Ünilateral status Epilepsia parsiyalis kontinua Parsiyel sensoryel status Affektif, otonom, vejetatif semptomlu parsiyel status Non-konvulsif status Absans status Kompleks parsiyel status
PATOF‹ZYOLOJ‹K DE⁄‹fi‹KL‹KLER Jeneralize tonik-klonik nöbet statusu s›ras›nda sistemik bir tak›m de¤iflik- likler oluflur. ‹ki temel faza ayr›larak incelenebilen bu de¤ifliklikler, tedavinin planlanmas›nda da belirleyicidirler. 1. FAZ Kompansasyon Faz› (0-30 dak.) Statusun bafllang›c›nda meydana gelen sistemik de¤ifliklikler de¤iflen ko- flullar› kompanse edici niteliktedirler. Kan bas›nc›, kardiyak output ve h›z art- mas›yla, serebral kan ak›m›, nöbet aktivitesi ile artm›fl olan serebral metabo- lizmay› tatminkar düzeyde kompanse edecek kadar artar. Bu da artm›fl endok- rin ve sempatik aktivite ile birlikte glukozun yeterli miktarda dokuya iletilme- sini sa¤lar. Otonom belirtiler ortaya ç›kar: terleme, hiperpireksi, bronfliyal sekresyon, salivasyon, kusma v.b... Kompansasyon faz› 20-30 dakikaya kadar uzayabilir.
Bu faz artm›fl serebral metabolizmay› karfl›layan fizyolojik mekanizmala- r›n yetersizli¤i ile, yaklafl›k olarak statusun bafllang›c›ndan 30-60 dakika son- ra bafllar. Progresif olarak serebral otoregulasyon bozulur, böylece serebral kan ak›m› giderek kan bas›nc›na ba¤›ml› bir hale gelir. Hipotansiyon geliflir ve ileri aflamalarda çok ciddi düzeylere varabilir. Kan bas›nc›n›n azalmas› se- rebral kan ak›m›n› ve serebral metabolizmay› düflürür. Böylece epileptik se- rebral dokunun yüksek ihtiyaçlar› art›k karfl›lanamaz. Metabolik ve iskemik tahribat tehlikesi bafllar. 60 dakikadan fazla sürmüfl statusta iskemik ve hipok- sik tahribat bafllar ve nöronal kay›p olur. Kay›ptan nörotransmitter eksitotok- sitesi ve ayn› zamanda artm›fl intrasellüler Ca seviyelerinin sorumlu olabile- ce¤i düflünülmektedir. Hayvan ve insanda uzam›fl status özellikle serebellu- mun pürkinje hücrelerinde ve hipokampusun piramidal nöronlar›nda kayba yol açar. Anti-epilepik ilaçlar, özellikle enfüzyon h›zlar› yüksekse hipotansi- yonu kolaylaflt›r›rlar. Uzam›fl status tedavisinde bu nedenlerle pressor ajanlar gerekir. Sistemik ve serebral hipoksi, pulmoner hipertansiyon ve kardiyak aritmiler statusun bu döneminde s›kt›r. Gecikmifl statusta intrakranyal hiper- tansiyon ve sistemik hipotansiyonun kombine etkileri, bozulmufl serebral sir- kulasyona ve serebral ödeme sebebiyet verir. Statusun bafllang›c›ndan itibaren metabolik ve respiratuar laktik asidoz he- men her zaman bulunur. Di¤er metabolik de¤iflkenler hipoglisemi, hiperkale- mi ve hiponatremidir. Status uzad›kça bunlar daha s›k görülürler ve daha flid- 139 STATUS EP‹LEPT‹KUS VE TEDAV‹S‹ detli olurlar. Hiperkalemi kardiyak aritmilere neden olur. Myoglobinüriye ve dehidratasyona ba¤l› tubuler nekroz ve seyrek olarak fulminan böbrek yeter- sizli¤i ve akut karaci¤er harabiyeti oluflabilir. Tekrarlay›c› konvulzif hareket- lere ba¤l› rhabdomyoliz statusun erken dönemlerinde ortaya ç›kabilir. Disse- mine intravasküler koagülasyon nadir görülen fakat ciddi bir komplikasyon- dur. Daha nadir görülen di¤er komplikasyonlar akut pankreatit, k›r›klar, pul- moner ve idrar yolu enfeksiyonlar›, tromboflebit, serebral venöz tromboz ve serebral hemorajidir. Bütün bu sistemik de¤ifliklikler morbiditeyi ve mortali- teyi art›r›rlar ve etkin bir biçimde tedavi edilmeyi gerektirirler. 2,5,6
TEDAV‹ Genel Önlemler Önce hastan›n status epileptikus tablosunda olup olmad›¤›na karar verilir. Geçirilmifl nöbetlere ba¤l› postiktal komada status tedavisi yap›lmaz, hasta gözlem alt›na al›n›r. Solunum yolu aç›k tutulmal›, O 2 verilmeli, kardiyo-respiratuar fonksiyon- lar takip edilmelidir. Nörolojik durum monitorizeedilmeli, kan bas›nc›, nab›z, EKG, beden ›s›s›, biyokimyasal kan gazlar›, pH, p›ht›laflma de¤erleri ve he- matolojik de¤erler takip edilmelidir. ‹ntra-venöz yol %0.9 NaCl ile aç›k tutulmal› ve uygulanan ilaçlar birbiri- ne kar›flt›r›lmamal›d›r. ‹ntra-venöz yol %0.9 NaCl ile aç›k tutulmal› ve uygu- lanan ilaçlar birbirine kar›flt›r›lmamal›d›r. ‹ntra-venöz yollar büyük venlerden yap›lmal› asla intra-arteryal yol kullanmamal›d›r. E¤er statusun sebebi aç›k de¤ilse 50 ml kan örne¤i ileri tetkikler için sak- lanmal›d›r. E¤er hipoglisemi flüphesi varsa, %50 glukoz 50 ml. verilmeli, alkolizm ve nutrisyonel yetersizlik halleri varsa thiamin (250 mg) yavaflça verilmelidir. Ço¤u zaman gereksizse de e¤er asidoz çok fliddetli ise bikarbonat verile- bilir. Solunumun kontrolü ve nöbetin durdurulmas› asidozu düzeltecektir. Statusun etyolojisi belirlenmeli, de¤erlendirmeler ve araflt›rmalar klinik koflullara göre yap›lmal›d›r. CT ve BOS incelemesi genellikle gerekir. E¤er ilaç kesilmesine ba¤l› olarak status geliflmiflse ilac›n düflük dozlarda dahi ve- rilmesi yetebilir. Hipotansiyonu düzeltmek için pressor tedavi gerekebilir. EKG monitori- zasyonu alt›nda i.v. (intravenöz) dopamin bafllang›ç dozu olarak 2-5 mcg/kg/dak. enfüzyon halinde verilebilir ve doz 20 mcg/kg/dak.’ya kadar ç›- kart›labilir.
Yukar›da bahsedilen önlemlere ra¤men halen status devam ediyorsa art›k bir yo¤un bak›m ünitesine hasta transfer edilmelidir. Ancak kimi koflullarda bu süre daha da k›sa tutulabilir (Hastan›n yafl›...). Uzam›fl statusta EEG monitorizasyonu nöbet aktivitesini takip etmek aç›- s›ndan gerekebilir. E¤er serebral ödem geliflmiflse aral›kl› pozitif bas›nçl› ven- tilasyon, 6 saatte bir 4 mg dexametazon ve mannitol uygulanmal›d›r. Acil tedavi ile birlikte nasogastrik tüp arac›l›¤›yla anti-epileptik tedavi ve- rilmelidir. Yenido¤an ve süt çocuklu¤u nöbetleri ayr› olarak ele al›nmal›d›r. Bu dö- nemlerin kendine özgü epileptik sendromlar› olabilece¤i gibi semptomatik ve provoke nöbetlerde altta yatan sebebin düzeltilmesi dahi statusu sonland›rabi- lir (metabolik nedenli nöbetlerde oldu¤u gibi). Yenido¤an statusunda ilk ter- cih edilecek ilaç afla¤›da bildirilenden farkl› olarak fenobarbital’dir. Ayr›ca epileptik çocuklarda ve febril konvulsiyonlarda statusun evde rektal diazepam ile durdurulabilece¤i de ak›lda bulundurulmal›d›r.
Henüz kompanse fazda olan bu aflamada tercih edilen ilaçlar h›zl› etkili benzodiazepinlerdir. Ço¤u yay›nlarda diazepam ve lorazepam ilk tercih ilac› olarak bildirilirler. Ayr›ca rektal veya kas içine uygulanan paraldehitin de al- ternatif bir tedavi olabilece¤i bildirilmesine karfl›l›k, bu ilac›n uygulama zor- luklar› ilac›n önemli ölçüde geri planda kalmas›na neden olmufltur. Solunum problemi olan hastalarda lignocaine uygulabilir. Bu aflamada nö- bet durdurulmuflsa 24 saat hasta gözlem alt›nda tutulur. Lorazepam: Türkiye’de parenteral formülü bulunmayan bu benzodiazepi- nin ml’sinde 5 mg. bulunan 2 ml’lik ampulleri ve rektal uygulama için 5-10 mg’l›k tüpleri mevcuttur. Yetiflkinlere 10-20 mg, çocuklara 0.2-0.3 mg/kg olarak ve uygulama h›z› dakikada 2-5 mg’› geçmeyecek flekilde i.v. yap›labi- lir. Rektal uygulamada yetiflkinlere 10-30 mg, çocuklara 0.75 mg/kg’l›k doz- lar uygundur. Her ne kadar son y›llarda önerilmese de, saatte 8 mg i.v. enfüz- yon olarak da yap›labilir. Diazepam her tür nöbet statusunda etkinli¤i göste- rilmifl bir ilaç olmakla birlikte hipotansiyon ve solunum depresyonu yapma riski mevcuttur. Plastik yüzeylerle uzun süreli temasta reaksiyona girer, di¤er anti-epileptiklerle etkileflimi vard›r ve konsantre solusyonlarda çöker. Etkin- li¤inin k›sa süreli olmas› nedeniyle diazepam ile duran nöbetlerde nüksler ola- bilir.
141 STATUS EP‹LEPT‹KUS VE TEDAV‹S‹ Clonazepam: statusta hem erken fazda hem de dekompanse fazda kulla- n›labilir. 1 mg clonazepam içeren 1 ml’lik ampulleri mevcuttur. 1 mg bolus tarz›nda verilebilir (çocukta 250-500 mikrogram). 30 saniyeden daha h›zl› ve- rilmemelidir. 1-2 mg’› 250 ml %5 dextrose veya %0.9 NaCl içersinde enfüz- yon olarak da verilebilir ancak solunum depresyonu ve h›zl› verildi¤i takdir- de kardiyo-vasküler kollaps yapma riski vard›r. Bu ilaca tolerans lorazepama göre daha geç geliflir.
li¤i henüz tam olarak belirlenmemifl olan bir ilaçt›r. Paraldehit: Rektal, i.m. ve i.v. yollarla uygulanabilir. Ancak i.m. uygula- mada steril abse olas›l›¤› ve i.v. uygulamada yeterli dilusyon yap›lmam›flsa toksik olma ve tromboz yapma olas›l›¤› vard›r. Türkiye’de bulunmayan bir bi- leflik olan paraldehitin diazepama olan üstünlükleri flunlard›r: Daha uzun sü- reli etki nedeniyle nöbetler nüks etmez. Hipotansiyon ve solunum depresyo- nu yapma riski daha azd›r. Lignocaine: Bir membran stabilizatör olan lignocaine özellikle solunum problemi olan hastalarda önerilir, ayn› zamanda hipotansiyon riski de düflük- tür. i.v. yolla 1.5-2.0 mg/kg (100 mg) olarak uygulan›r. Enfüzyon halinde uy- gulanmas› istendi¤inde 3-4 mg/kg/saatte gidecek flekilde %5 dextrose ile ve- rilebilir. Kardiyak ritm bozuklu¤u yapma riski vard›r. Yüksek dozlarda ken- disi de konvülsiyonlara neden olabilir. 2. Faz (30-60/90 dak.) Art›k dekompansasyon bafllam›flt›r. Yo¤un bak›m flartlar› gerekmektedir. Bu aflamada kullan›lacak iki alternatif vard›r ve her ikisi de intra venöz yük- leme dozlar›nda verilmeli ve bunu oral veya i.v. tamamlay›c› dozlar takip et- melidir. Bu aflamada ya da daha önce diazepam ve fenitoin, birincisinin h›zl› fakat k›sa süreli, di¤erinin yavafl fakat uzun süreli etkilerinden yararlanmak amac›yla birlikte verilebilir. Di¤er tedavi seçenekleri aras›nda bolus olarak ya da intravenöz enfüzyon yolu ile chlormethiazol verilmesi ya da clonozepam, diazepam, paraldehit, midazolam’›n infüzyon yolu ile verilmesinden bahsedilebilir. Sürekli benzo- diazepin infüzyonlar› tehlikeli olabilecekleri için önerilmemektedir.
me dozu 10 mg/kg olarak dakikada 100 mg gidecek flekilde uygulan›r (Ço- cuklarda 15-20 mg/kg). Fenobarbital statusta etkinli¤i ispat edilmifl, serebro- protektif özellikleri, intrakranyal bas›nc› ve serebral kan ak›m›n› azaltan etki- leri de olan bir maddedir. Fenobarbital ile ilgili baz› dezavantajlar ise flunlar- d›r: Akut tolerans geliflebilir, aktif metabolitleri oluflur, birikme e¤ilimi var- d›r, oto-indüksiyon olur, kan seviyesi takibi gerekir.
Fenitoin: 250 mg içeren 5 ml’lik ampulleri mevcuttur. Yetiflkinlerde 15- 20 mg/kg (1000 mg) izotonik içerisinde infüzyon halinde dakikada 50 mg/ml’den daha h›zl› olmamak üzere verilebilir. Fenitoin status tedavisinde etkinli¤i belirlenmifl bir bileflik olup, solunum ve serebral depresyon yapma olas›l›¤› çok düflüktür. Fenitoin etkisi geç bafllayan bir ilaçt›r. Ayr›ca farma- kokinetik özellikleri ve bunlar›n kifliler aras› farkl›l›klar› nedeniyle serum sevi- yelerini yak›ndan takip etmeyi gerektirir. Uygulama s›ras›nda kardiyak monito- rizasyon flartt›r. Önerilenden daha h›zl› verilirse toksik düzeylere kolayca var›r. Tedaviye dirençli status epileptikus Tedavinin bafllamas›ndan 60-90 dak. sonra halen nöbetler devam ediyor- sa art›k dirençli status dönemine girilmifltir. Bu dönemde tam doz anestezi gerekir. Anestezi barbitürat ve nonbarbitürat ilaçlar ile yap›l›r. En s›k kullan›lan maddeler thiopental ve propofol’dur. Halen kullan›lan di¤er baz› maddeler ise isofluorane ve etomidate’d›r. Bu dönemde EEG ile elektriksel status takibi yap›lmas› gerekir. 5,6
TEDAV‹DE BAfiARISIZLIK NEDENLER‹ Acil olarak verilen anti-epileptik dozlar› çok düflük olabilir. Bafllang›çta nöbet kontrolü sa¤land›ktan sonra süregen tedavi uygun doz- larda bafllat›lmam›flt›r ve nüks olabilir. Tabloya efllik eden sistemik, metabolik de¤iflikliklere gerekli müdahale yap›lmam›flt›r. Statusa neden olan etyolojik hadise progresif tabiattad›r.
0-10
Genel önlemler 0-20
Diazepam -10-20 mg Lorazepam 0.1 mg/kg 20-40 Fenitoin 20 mg/kg 40-50 Fenitoin 10 mg/kg 50-70 Hasta entübe edilir, Fenobarbital 20 mg/kg 70-90
Thiopental anestezisi Tablo 2 Tonik-klonik status epileptikus tedavisi - özet 6 KAYNAKLAR 1.
Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures, ILAE, Epilepsia, 1981, 22, 489-501
2. Dam M., Gram L.. Comprehensive epileptology, Raven press, New York, 1991, p.251-268 3. Shorvon, SD (1994) Status epilepticus: Clinical features and treatment in children and adults, Cambridge University Press, Cambridge in: Hopkins A., Shorvon S. and Cascino G., Epilepsy, 1995, Chapman and Hall, London, p.331-350 4.
Hopkins A., Shorvon S. and Cascino G., Epilepsy, 1995, Chapman and Hall, London, pp. 331-350 5.
Hauser WA, Status epilepticus: frequency, etiology and neurologic sequelae. In: Delgado-Escuato Av. Wasterlain C., Treiman DM., Porter Rj, eds. Status epilepticus: Mechanisms of brain damage and treatment. Advances in Neurology vol.34. New York: Raven Press, 1983:3-13 6.
Johnson RT., Griffin JW., Current Therapy in Neurologic disease, 1997, Mosby-year Book, Missouri, p.41-46. 144 YEN‹, SN Yüklə 58,67 Kb. Dostları ilə paylaş:
|