T. C. ÇUkurova üNĠversġtesġ tip faküLtesġ kulak burun boğaz anabġLĠmdali
Yüklə 0,54 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
4. BULGULAR
Otoskleroz nedeniyle çalışmaya alınan 273 hastanın 178’i (%65,2) kadın, 95’i (%34,7) erkekti. Hastaların 203’ünde (%74,3) hastalık bilateral 70’inde (%25,6) ise tek taraflıydı. En küçük yaş 13 en büyük yaş 67 ve ortalama yaş 38,59 idi. Hastaların şikayet süreleri 1 yıl ile 30 yıl arasında değişmekteydi ve ortalama şikayet süresi 7,14 yıldı. Hastaların operasyon öncesi şikayetlerinin dağılımı Şekil 3’ de gösterilmiştir.
157 (%57,5) hastada tinnitus ve işitme kaybı, 88(%32,2) hastada yalnızca işitme kaybı,
24 (%8,8) hastada tinnitus, işitme kaybı ve baş dönmesi 4 (%1,5) hastada ise işitme kaybı ve baş dönmesi saptandı. Çalışmaya dahil edilen 273 hastanın 26 (%9,5)’sının her iki kulağı opere edildi. Opere edilen 299 kulağın 24 (%8)’ üne stapedektomi, 275 (%92) kulağa ise stapedotomi yapıldı. Yedi (%2,3) hastaya revizyon operasyon yapıldı.
245 (%81,9) kulakta 0,6 mm, 36 (%12) kulakta 0,4 mm,
15 (%5) kulakta 0,8 mm, 3 (%1) kulakta 0,3 mm teflon piston kullanıldı.
ġekil 3 . Hastaların operasyon öncesi baĢvuru Ģikayetlerine göre dağılımı. ( T: tinnitus, ĠK: iĢitme kaybı,V:vertigo )
T,İK (%57) İK (%32)
T,İK,V (%9) İK,V (%1)
30 Operasyonların fonksiyonel işitme başarısını değerlendirmek amacıyla Amerikan Otolaringoloji ve Baş Boyun Cerrahisi Akademisi İşitme ve Denge Komitesi’nin önerisi 47 doğrultusunda hastalar postoperatif hava kemik aralıkları değerlerine göre (grade A grubu: 0-10 dB arası, grade B grubu: 11-20 dB arası, grade C grubu: 21-30 dB arası ve grade D grubu: 30 dB’in üzeri) gruplandırıldı. Buna göre 299 kulağın 232’sinin (%77,6) postoperatif hava kemik aralığı 0-10 dB arasındaydı, 44 (%14,7) tanesi 11-20 dB, 16 (%5,3) tanesi 21-30 dB arasında ve 7 (%2,3) tanesi 30 dB’in üzerindeydi. 10 dB ve altı postoperatif hava kemik aralığı başarı kriteri olarak alındı buna göre toplam 232 (%77,6) operasyonda fonksiyonel başarı sağlandı. Opere edilen olguların preoperatif hava kemik aralıklarına göre olgu sayıları tablo 1 ve tablo 2’ de verilmiştir.
Preoperatif HKA 20-30 dB n % 31-40 dB n % 41-50 dB n % 50 dB üzeri n % Stapedektomi 11 (%45,8) 11(%45,8) 1(%4,1) 1(%4,1) Stapedotomi 123(%44,7) 97(%35,2) 52(%19) 3(%1,1)
134 (%44,8) 108 (%36,1) 53 (%17,7) 4 (%1,3)
HKA: Hava kemik aralığı
göre olgu sayıları
HKA 20-30 dB n % 31-40 dB n % 41-50 dB n % 50 dB üzeri n % 0,6 mm 97(%42,7) 81(%35,6) 47(%20,7) 2(%0,9)
19(%55,8) 11(%32,3) 4(%11,7) 0
5(%45,4) 4(%36,3) 1(%9) 1(%9)
2(%66) 1(%33) 0 0
123(%44,7) 97(%35,3) 52(%18,9) 3(%1,1)
HKA: Hava kemik aralığı
Tablo 3’de stapedotomi ve stapedektomi gruplarının postop hava kemik aralığı değerlerine göre hasta sayıları verilmiştir. Stapedotomi ve stapedektomi gruplarının başarı oranları sırasıyla %77,8 ve %75 olup aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamadı (p=0,53). Tablo 4’de ise stapedotomi yapılan olguların piston gruplarının, postop hava kemik aralığına göre olgu sayıları gösterilmiştir. Piston
31 çaplarına göre başarı oranları (postoperatif hava kemik aralığı 10 dB ve altında olan olgu oranları) 0,6 mm için %78, 0,4 mm için %73,5 ve 0,8 mm için %81,8 olup aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p = 0,740). .
Tablo 3. Stapedotomi ve stapedektomi gruplarının postoperatif hava kemik aralığına göre olgu sayıları Hava kemik aralığı (dB) Stapedotomi n ( %) Stapedektomi n ( %) Tüm olgular n ( %) 0-10 dB 214 (%77,8) 18 (%75) 232 (%77,6) 11-20 dB 41 (%15) 3 (%12,5) 44 (%14,7) 21-30 dB 13 (%4,7) 3 (%12,5) 16 (%5,4) >30 dB 7 (%2,5) 0 7 (%2,3) Toplam 275 (%100) 24 (%100) 299 (%100)
olgu sayıları. Havakemik aralığı (dB) 0.6 mm piston (n) 0.4 mm piston (n) 0.8 mm piston (n) 0,3 mm Piston (n) 0-10 177(%78) 25 (%73,5) 9 (%81,8) 3 (%100)
32(%14,1) 7(%20,5) 1 (%9) 0
11 (%4,8) 2 (%5,8) 1(%9) 0
7 (%3,1) 0 0
0 Toplam 227 (%100) 34 (%100) 11 (%100) 3 (%100)
Olguların genel preoperatif hava yolu işitme eşiği ortalaması 53,65 dB (min:28 dB maks: 100 db), postoperatif hava yolu işitme eşiği ortalaması 24,93 dB (min:2 dB, maks:86 dB)dir. Preoperatif hava kemik aralığı ortalaması 32,71 dB (min:20 dB, maks:53 dB), postoperatif hava kemik aralığı ortalaması 7,43 dB (min: 0 dB, maks:41 dB) dir Olguların genel preoperatif kemik yolu ortalaması 20,89 dB (min:3 dB ,maks:53 dB) postoperatif kemik yolu ortalamsı 17,55 dB (min: 1 dB, maks:63 dB) idi. Ortalama yaklaşık 3 dB’lik kemik yolu kazancı sağlandı. Hastaların kemik yolu kazançları incelendiğinde 0-5 dB arasında kemik yolu kazancı olan 199 kulak (%67,2) saptandı. 84 kulakta (%28,3) 5 dB üzerinde kemik yolu kazancı sağlandı . 16 (%5,4) kulakta 10
32 dB’in, 7 (%2,3) kulakta da 15 dB’in üzerinde kemik yolu kazancı elde edildi. Maksimum kemik yolu kazancı 20 dB’di. 46 (%15,4) kulakta postoperatif kemik yolu işitmesinde kayıp ortaya çıktı. Bu 46 olgunun yedisinde (%2,3) 5-10 dB arasında, dört (%1,3) tanesinde 11-15 dB arasında, iki olguda da 15 dB’in üzerinde parsiyel sensörinöral kayıp vardı (bir olguda 16 dB, diğerinde 35 dB). Üç hastada (%1) total sensörinöral işitme kaybı gelişti. 10 dB’in üzerinde parsiyel sensörinöral kaybı olan altı olgunun ikisine 0,8 mm, dördüne 0,6 mm çapında piston takılmıştı. Şekil 4’de postoperatif kemik yolu kazançları ile hasta sayıları gösterilmiştir.
ġekil 4: Operasyon sonrası kemik yolu kazançlarına göre olgu sayıları Tüm olgular postoperatif hava kemik aralığı kazancına göre değerlendirildiğinde ise 29 hastada 0-10 dB arasında, 60 hastada 11-20 dB arasında 131 hastada 21-30 dB arasında, 79 hastada 30 dB’in üzerinde hava kemik aralığı kazancı elde edildi. Şekil 5’de postoperatif hava kemik aralığı kazanç grupları ve hasta sayıları değerlendirilmiştir.
15dB< 11-15dB
6 - 10dB 0 - 5dB
< 0 dB n 7 9 68 199 46 0 50 100 150
200 250
Vaka Say sı
33
Stapedotomi yapılan gruptaki 275 kulağın 227’sine 0,6 mm, 34’üne 0,4 mm, 11’ine 0,8 mm 3 tanesine 0,3 mm çaplarında teflon piston takıldı. Piston çapına göre preoperatif, postoperatif hava yolu, kemik yolu ve hava kemik aralığı değerleri tablo 5’de verilmiştir.
Postoperatif hava yolu eşikleri 0,6 mm için 24,88 dB (min:5 dB, maks: 86 dB); 0,4 mm için 25,68 dB (min:2 dB, maks: 63 dB); 0,8 mm için 24,82 dB (min: 6 dB, maks: 50 dB) idi. Aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı(p=0,50). Postoperatif kemik iletim eşiklerinde değişiklik sırasıyla 0,6 mm için 3,22 dB; 0,4 mm için 3,67 dB; 0,8 mm için 0,45 dB di. Bu grupta en yüksek kemik yolu kazancı 16 dB’di (0,6 mm grubu). Postoperatif hava kemik aralığı değerleri 0,6 mm, 04 mm, 0,8 mm grupları için sırasıyla 7,46 dB (min:0, mak:46) 7,18 dB (min:0,maks:24) ve 7,27 dB (min:0,maks:25) olarak bulundu. Aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p= 0,67) Stapedektomi yapılan hasta grubundaki 24 hastanın preoperatif hava yolu eşik ortalaması 53,92 dB (min:38, maks:80); kemik yolu eşik ortalaması 21,25 dB (min:7, maks:40); hava kemik aralığı ortalaması 32,67 dB (min:23, maks:60) idi. Postoperatif hava yolu eşik ortalaması 24 dB (min:9, maks:44); kemik yolu eşik ortalaması 16,08 dB (min:6, maks:38); hava kemik aralığı ortalamsı 7,92 dB (min:0, maks:30) olarak bulundu (tablo 5). Stapedotomi ile stapedektomi gruplarının postoperatif HYO, KYO 29 60
79 0 20 40 60 80 100 120
140 0-10 dB
11-20 dB 21-30 dB
30 dB>
34 ve HKA sonuçlarının karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Bu parametreler için p değerleri sırasıyla p=0,5, p=0,25 ve p=0,67 idi.
Tablo 5: Tüm grupların preop. ve postop. iĢitme sonuçları (0,5, 1, 2, 3 kHz) 0,6mm n: 227 0,4mm n:34 0,8m n:11 Stapedotomi n:275 Stapedektomi n:24 Preop HYO 53,78
53,41 50,73 53,63 53,92
Preop KYO 20,72
22,21 18,09
20,86 21,25
Preop HKA 33,03
31,03 32,82
32,73 32,67
PostopHYO 24,88
25,68 24,82
25,01 24
PostopKYO 17,50
18,53 17,64
17,69 16,08
PostopHKA 7,46
7,18 7,27
7,39 7,92
HYO: Hava yolu ortalanması,KYO: Kemik yolu ortalaması,HKA: Hava kemik aralığı, Preop: preoperatif, Postop: postoperatif)
Yüksek frekanslarda işitme sonuçlarının değerlendirilmesi için 4 kHz frekanstaki değerler kullanıldı. Tablo 6’da tüm grupların 4 kHz frekanstaki işitme sonuçları verildi. Bu frekansta stapedotomi grubunun postoperatif hava kemik aralığı 7,74 dB, stapedektomi grubunun 9,38 dB idi. Ancak aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p>0,05). 4kHz frekanta 0,4 mm ve 0,6 mm gruplarının kemik yolu kazancı 1dB’in altındaydı. 0,8 mm grubunda ise 2,7 dB kemik yolu kaybı görüldü. 4 kHz’de gruplar arasında diğer işitme sonuçları açısından da istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05).
53,33 53,68 50,45
53,35 49,79 Preop KYO 25,56 25,88 19,09
25,51 26,46 PreopHKA 27,68
28,09 31,36
27,80 23,33 PostopHYO 32,43 32,79
34,09 32,68 35,42
24,73
25,59 21,82
24,91 26,04 PostopHKA 7,66 7,21
12,27 7,74 9,38
35 Hastalarda operasyon sırasında ve sonrasında ortaya çıkan komplikasyonlar tablo 7’ de gösterilmiştir. Üç hastada operasyon sırasında timpanik membran perforasyonu gelişti bu hastaların perforasyonları aynı operasyonda greft ile onarıldı. Bir hastada ise postoperatif tampon tahliyesi sonrası 7.gün kontrolünde timpanik membran perforasyonu saptandı. Bu hastaya miringoplasti yapıldı. Bir hastada operasyon sırasında inkus dislokasyonu ortaya çıktı. İntraoperatif inkus tekrar yerine yerleştirildi. Beş hastada korda timpani hasarı gelişti, bir hastada perilenf gusher gelişti hastanın operasyonu bu aşamada sonlandırıldı. Hastada postoperatif işitme kaybı gelişmedi. Bir hastada postoperatif 6. günde grade 2 fasiyal paralizi gelişti steroid tedavisi ile fasiyal sinir fonksiyonları normale döndü. Üç hastada yüzen taban bir hastada bisküi footplate görüldü bu olgulara stapedektomi yapıldı. Beş hastada (%1,67) sensörinöral işitme kaybı gelişti. Bir hastada 16 dB, bir hastada 35 dB, üç hastada (%1) ise total sensörinöral işitme kaybı gelişti. Bu üç hastadan birinde geç dönemde tekrarlayan iletim tip işitme kaybı nedeniyle iki kez revizyon yapıldı. Orta kulakta ve oval pencere üzerinde pistonda fiksasyona neden olan fibröz dokular mevcuttu. Fibröz dokular temizlendi, piston değiştirildi. İkinci revizyondan sonra hastada total işitme kaybı gelişti. Bir hastada reparatif granülom gelişti, bir hastada ise reparatif granülom düşünülmesine rağmen hasta eksplorasyonu kabül etmediği için tanı kesinleştirilemedi. Reperatif granülom düşünülen olguda şiddetli vertigo ve total işitme kaybı gözlendi. 13 hastada postoperatif dönemde bir hafta içerisinde düzelen vertigo gözlendi bu hastalara yatak istirahati önerildi ve dimenhidrinat verildi.
Tablo 7 : Ġntraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar
Komplikasyonlar Sayı % Timpanik membran perforasyonu 4 1,33 İnkus dislokasyonu 1 0,33 Korda timpani hasarı 5 1,67 Yüzen taban 3 1 Perilenf gusher 1 0,33 Sensörinöral işitme kaybı 5 1,67 Protezin yerinden çıkması 5 1,67 Fasiyal paralizi 1 0,33 Şiddetli vertigo 1 0,33 Ilımlı vertigo 13 4,34
36 Altı olguya geç dönemde tekrarlayan iletim tip işitme kaybı, bir hastaya da total sensörinöral işitme kaybı endikasyonuyla toplam yedi olguya (%2,3) revizyon operasyon yapıldı (tablo 8). Dört hastada protezin inkus uzun kolundan çıktığı bu olgulardan birinde inkus uzun kolunda erozyon ortaya çıktığı, bir hastada ise inkus uzun kolunda nekroz geliştiği görüldü, bir hastada ise protezin hem inkus uzun kolundan hem de oval pencere tabanından çıktığı ve oval pencere tabanın kapandığı gözlendi. Pistonu yerinden çıkan hastalara yeni piston takıldı. İnkus uzun kol nekrozu gelişen olguda inkus çıkarılarak piston malleusa takıldı. Oval pencerenin kapandığı olguda taban sketer ile açılarak yeni piston takıldı. Bir hastada ise orta kulakta ve oval pencerede fibröz doku oluşumu nedeniyle protez fiksasyonu gözlendi. Bu hastaya iki kez revizyon cerahi yapılarak iki kez teflon pistonu değiştirildi ancak hastanın işitmesinde düzelme elde edilemedi son yapılan revizyon sonrası hastada total sensörinöral işitme kaybı gelişti. Bir olguda operasyondan iki hafta sonra total sensörinöral işitme kaybı gelişti hasta tekrar eksplore edildi. Reparatif granülom gözlendi ve temizlendi. Hastanın işitme kaybında düzelme olmadı. Revizyon yapılan olguların revizyon öncesi ve sonrası işitme sonuçları tablo 8’de gösterilmiştir. Revizyon yapılan olguların postoperatif hava kemik aralığı, total işitme kaybı gelişen olgular dışında 10 dB’in altındaydı. Revizyon olgularda başarı oranı %71,4 idi.
Tablo 8: Revizyon yapılan olguların revizyon öncesi ve sonrası iĢitme sonuçları OLGULAR Preop HYO(dB) Preop KYO(dB) Preop HKA(dB) Postop HYO(dB) Postop KYO(dB) Postop HKA(dB) A 54
13 41
15 10
5 B 45
23 22
20 17
3 C 66
25 41
20 12
8 D 48
28 20
21 21
0 E 65
35 30
30 23
7 F 35
10 25
45 11
34 G 110
70 40
110 70
40
37 5. TARTIġMA
Otoskleroz cerrahisi otolojik cerrahinin hızlı sonuç veren operasyonlarından birisidir. Operasyonun kısa sürmesi, operasyondan sonra hastayı tatmin eden bir işitme iyileşmesinin sağlanması, hastanede yatış süresinin kısalığı önemli avantajlarıdır. Otoskleroz cerrahisinde amaç, hastalığa bağlı kemikçik zincirdeki hareketsizliği gidererek ses iletimini tekrar sağlamaktır. Bu amaçla tarihsel süreç içerisinde birçok teknik kullanılmıştır. İlk kez total stapedektomiyi Shea tariflemiş ve oval pencereyi ven grefti ile örterek teflon protez kullanımını başlatmıştır 7 . 1969’da Schuknecht ve Applebaum 8 stapes tabanına açtıkları küçük pencereye küçük çaplı teflon piston yerleştirdiler ve bunu stapedotomi olarak tanımladılar. Bu yöntemin otosklerozda en iyi düzeltici prosedür olduğunu belirtmişlerdir. Schuknecht’e göre bu teknik stapedektominin postoperatif vertigo, reperatif granülom gibi komplikasyonlarını azaltmıştır. Kliniğimizde rutin olarak stapedotomi operasyonu yapılmaktadır ancak operasyon sırasında tabanın total mobilize olduğu veya parçalandığı olgularda stapedektomi yapılmaktadır. Otoskleroz cerrahisinin fonksiyonel başarısını ortaya koymak için en yaygın kullanılan parametre postoperatif hava kemik aralığıdır. Postoperatif hava kemik aralığının 10 dB ve altında olması birçok çalışmada başarı kriteri olarak alınmıştır. Bu çalışmada stapedotomi grubunun %77,8’inda, stapedektomi grubunun %75’inde tüm olguların %77,6’ sında postoperatif hava kemik aralığı 10 dB ve altındaydı. Bu konuda literatür incelendiğinde Vincent ve ark. 4 3050 olguluk çalışmlarında % 94, Quaranata ve ark. 48 2134 olguda % 85, Kısılevsky ve ark. 49 1145 olguda %82, De Brujin ve ark. 50
5 % 79, Berliner ve ark. 51 240 hasta ile yaptıkları çalışmada % 68, Benerje ve ark. 6 100 olguluk çalışmalarında % 62, Konstandinis ve ark. 52 lazer ile gerçekleştirdikleri 56 olguluk çalışmalarında % 75 oranlarında başarı bildirmişlerdir. Stapes cerrahisinde postoperatif kemik yolundaki iyileşme ilk defa Carhart tarafından tanımlanmıştır. Koklear etkilenmenin olmadığı otoskleroz hastalarında normal düzeylerde olması beklenen kemik yolu eşikleri, özellikle 2 kHz frekansında 20- 30 dB düşebilir. Orta kulak rezonans frekansına en yakın oktav frekans olan 2 kHz ve buna komşu oktav frekanslarda kendini gösteren düşmenin, kemikçikler aracılığıyla ortaya çıkan enerji artışının stapes fiksasyonuyla ortadan kalkması sonucunda belirdiği
38 düşünülmektedir 42 . Bu fiksasyonun ortadan kaldırılmasıyla postoperatif kemik yolunda ortaya çıkan düzelme (Carhart etkisi) farklı otorler tarafından 0,5 kHz’de 5-10 dB, 1kHz’de 10-20 dB, 2 kHz’de 15-30 dB, 4 kHz’de 5-20 dB aralıklarında tahmin edilmiştir 49 . Bu çalışmada tüm vakalar değerlendirildiğinde kemik yolunda postoperatif yaklaşık 3 dB (min:0, maks:20) kazanç elde edildi. 4 kHz’ de ise postoperatif ortalama kazanç 1dB’in altındaydı. Kısılevsky 49 ve ark. da bizim çalışmaya benzer şekilde 4 kHz frekansta kemik yolunda iyileşme elde edememişlerdir bu durumu iç kulakta cerrahi travmaya bağlı olarak yüksek frekanslarda kemik yolu eşiklerinin düşmesine bağlamışlardır. Vincent ark. 4 da benzer şekilde 4 Khz’ de kemik yolu eşiklerinde iyileşme bulamamışlardır. Kos ve ark. 5 ise postoperatif kemik yolu ortalamasında düşme saptamışlardır. Bu çalışmada 275 stapedotomi 24 stapedektomi vakası mevcuttu. Çalışmanın sonuçlarına göre stapedotomi yapılan grupla stapedektomi yapılan grup arasında işitme sonuçları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamadı. Fisch 53
açısından anlamlı farklılık bulamamıştır. 4 kHz de ise stapedotomi sonuçlarını stapedektomiye göre daha iyi bulmuşlardır. Stapedotomi yapılan hastaların 3 yıllık takiplerinde kemik yolunda (0,5-2 kHz) bozulmanın daha az ve iyileşmenin daha fazla olduğunu gösterdiler. Stapedotominin stapedektomiye göre iç kulağa daha az travmatik olduğunu öne sürdüler. Bu çalışmada 4kHz’ de stapedektomi ve stapedotomi grubunun sonuçları arasında anlamlı farklılık bulunamadı. Ayrıca bu çalışmada 4 kHz’de stapedotomi grubunun postoperatif hava kemik aralığı 7.74 stapedektomi grubunun ise 9,38’di ancak aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Kos ve ark. 5
çalışmalarında geniş pencere stapedotomi ve stapedektomi grubunun fonksiyonel sonuçlarının küçük pencere stapedotomi grubundan daha kötü olmadığını ve komplikasyon açısından önemli farklılık bulunmadığını belirttiler. Kürsten ve ark. 54 stapedotomi yaptıkları 35 olgu ve stapedektomi yaptıkları 22 olgu ile gerçekleştirdikleri çalışmalarında, stapedotomi ve stapedektomi grubu arasında uzun dönem sonuçları açısından anlamlı farklılık bulamadılar sadece 4000 Hz frekansta hava ve kemik yolu eşiklerinde stapedotomi grubu istatistiksel olarak daha iyi sonuçlara sahip olarak bulundu. Ayrıca uzun dönem takiplerde stapedektomi grubunun yıllık işitme kaybı 1,1 dB, stapedotomi grubunun yıllık işitme kaybı 0,7 dB olarak bulundu. 4 kHz’de stapedotomi grubunun yıllık işitme kaybı oranı düşük frekanslardan çok daha
39 küçük olarak saptandı. Portman ve Arramon Tucco 55 da 4 kHz frekansta kemik eşik değerlerinin stapedektomi sonrası daha fazla bozulduğunu ve yıllar içerisinde hava kemik aralığının açıldığını bildirmiştir. Spandow ve ark. 56 60 hastadan oluşan stapedektomi grubu ile 55 hastadan oluşan stapedotomi grubunu uzun dönem işitme sonuçları ve komplikasyonlarını karşılaştırdıkları çalışmalarında stapedotomi grubunun 500, 1000, 2000, 3000 Hz frekansları ortalamasında hava yolu kazancının stapedektomi grubuna göre daha iyi olduğunu gösterdiler. 4000 ve 6000 frekansta ise düşük frekanslara göre stapedotomi grubunun sonuçları çok daha iyiydi. Sonuç olarak stapedotomininin özellikle yüksek frekanslarda işitme kazancının daha iyi ve sensörinöral işitme kaybı komplikasyonun daha düşük olduğunu öne sürdüler. Stapes cerrahisinde günümüzde fiksasyon mekanizması, yapıldığı materyal ve çapları birbirinden farklı çok çeşitli pistonlar kullanılmaktadır. En yaygın kullanılan çapları 0,4 ve 0,6 mm olan pistonlardır. 0,3, 0,5, 0,8 mm çaplı pistonlar daha az yaygınlıkta kullanılmaktadır. Normal fizyoloji ile karşılaştırıldığında stapedotomi sonrası durumda tek major farklılık oval pencerede ses iletim alanındaki değişikliktir. Normal fizyolojik durumda stapesin footplate alanı yaklaşık 3,2 mm 2 ’dir. Oysa stapedotomi sonrası 0,6 mm ve 0,4 mm protezlerin alanı sırasıyla 0,28 ve 0,13 mm 2 ’dir. Kişisel anatomik farklılıklar protez çapının seçimini sınırlandırmaktadır. Oval pencerenin obliterasyonu ya da fasiyal sinirin üzerine sarkmasından dolayı küçük piston çaplı protezlere ihtiyaç olabilir. Büyük protez ise iç kulağa büyük pencere açmayı gerektirdiğinden stapes footplate fraktürü ve travma riskini artırabilir. Ayrıca protezin kitlesi rezonans frekansında küçük yer değişikliklerine neden olabilir. Düşük kütleli protezlerde yüksek frekansların daha iyi iletildiği tartışılmıştır, ağır protezler ise düşük frekanslarda daha iyi sonuçlar üretmiştir. Protez çapının rolü tartışmalıdır. Büyük çaplı bir protezde ses iletim alanı normal fizyolojik boyutuna bir miktar yaklaşır. Bununla birlikte küçük yüzey alanı, perilenfatik sıvının volümünden dolayı protezin yerinden çıkma miktarını kompanze edebilir. Sonuç olarak protez çapının seçimi tartışılabilir görünmektedir 57 . Bu çalışmada stapedotomi yapılan hasta grubunda kullanılan piston çaplarına göre gruplara ayrıldığında. 0,4 mm, 0,6 mm ve 0,8 mm gruplarının işitme sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamadı. Ancak 0,6 ve 0,8 mm piston grubunun postoperatif hava kemik aralığı başarısı (10 dB ve altında kapanma yüzdesi) sırasıyla % 78 ve % 81,8 idi. 0,4 mm grubunda ise bu oran % 73,5 olarak bulundu.
40 Shabana ve ark. 58’ nın 0.4 mm ve 0.6 mm piston çaplarını karşılaştırdıkları çalışmalarında postoperatif hava kemik aralığı değerleri sırasıyla 8,6 dB ve 7,4 dB’di. Bu değerler açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu. Ancak 0,6 mm teflon piston kullanılan grubun hava yolu işitme kazancı daha iyiydi. Bu durumun bu hasta grubunda preoperatif hava kemik açıklığının daha fazla olması ve stapes tabanına aktarılan yüzey alanın genişliği ile ilgili olabileceğini bildirdiler. Kemik yolu işitme kazancında ise 0,4 mm teflon grubunun değerleri daha iyiydi ancak bu durumu açıklayamamışlardır. Shabana ve ark. 58 , postop hava kemik aralığı 10 dB’in altında olan hasta yüzdesini 0,6 mm grubunda %72; 0,4 mm grubunda %70 olarak yayınladılar. Bu çalışmada ise bu oran 0,6 mm grubu için %78; 0,4 mm grubu için %73,5 idi. Ülkemizde yapılan bir çalışmada 0,4 mm ve 0,6 mm protez kullanımı sonrasında işitme sonuçları arasında fark bulunamamıştır 59 .
53 yaptığı çalışmada küçük çaplı stapedotominin 3.hafta sonuçlarının kötü olduğunu ancak 3 aylık ve 1 yıllık takiplerinde aralarında anlamlı farklılık bulunmadığını belirtmiştir. Bu küçük çaplı stapedotominin kesin başarısının gözlenebilmesi için geniş çaplı stapedotomiye göre daha fazla zamana ihtiyacı olduğuna işaret etmektedir. Teig ve Lindeman 60 225 hasta ile yaptıkları retrospektif incelemelerinde 145 kulakta 0,6 mm teflon piston, 65 vakada 0,8 mm teflon piston, 14 vakada 0,4 mm teflon piston kullandılar. 250 Hz, 500 Hz, 1 kHz ve 2 kHz’ de piston çapı arttıkça hava yolu işitme eşikleri sonuçlarında anlamlı artış ortaya çıktığını belirttiler. Teflon pistonun distal bölümünün yüzey alanında iki katlık bir artışın hava yolu işitme eşiklerinde 5-7 dB’lik bir işitme kazancına yol açacağını iddia ettiler. Daha önce yapılan çalışmalarda piston çapı artışının yararlı etkisinin ortaya konulamamasını bu çalışmalarda referans olarak postoperatif hava kemik aralığının kullanılmasına bağladılar. 1 kHz ve 2 kHz frekanslarda kemik yolunda iyileşme olması, piston çapları arasında başarı farklılığını saptamada tek parametre olarak postoperatif hava kemik aralığının kullanılmasını sınırlandırmaktadır. Marchese ve ark. 61 212 olgu ile yaptıkları retrospektif çalışmalarında 112 kulağa 0,6 mm teflon piston (A grubu) 100 kulağa ise 0,4 mm teflon piston (B grubu) kullandılar. Postoperatif hava yolu eşiklerindeki iyileşmeyi A grubunda 21,04 dB B grubunda ise 11,14 dB olarak buldular.
Postoperatif hava yolu eşikleri ve hava kemik yolu aralığında iyileşme 4 kHz hariç tüm frekanslarda A grubunda istatistiksel olarak daha iyi bulundu. Bizim çalışmamızda ise piston grupları arasında hava yolu kazancı
41 açısından anlamlı bir farklılık bulunamadı. Marchese ve ark. 10 dB’den daha fazla postoperatif kemik yolu kaybını A grubunda %8,03 B grubunda ise %5 olarak buldular. Aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığını belirttiler. Huttenbrink 62 0,4 mm teflon pistonu tercih ettiği çalışmasında 10- 15 dB’den fazla sensörinöral işitme kaybında düşüş ve iç kulağa travma riskinde azalma olduğunu yayınladı. Bizim çalışmamızda da operasyon sonrası 10 dB’in üzerinde parsiyel kemik yolu kaybı altı (%2) hastada görüldü bu hastaların 4’üne 0,6 mm; 2’sine de 0,8 mm piston takılmıştı. 0,4 mm piston tercih ettiğimiz hiçbir hastamızda 10 dB’in üzerinde kemik yolu kaybı izlenmedi. Bu çalışmada 0,4 mm ve 0,6 mm piston çaplarında kemik yolu eşiklerinde ortalama 3 dB’in üzerinde kazanç elde edildi. 0,8 mm grubunun kemik yolu kazancı yaklaşık 0,5 dB’di. 4kHz frekanta ise 0,4 mm ve 0,6 mm gruplarının kemik yolu kazancı 1dB’in altındaydı. 0,8 mm grubunda ise 2,7 dB kemik yolu kaybı görüldü. Laske ve arkadaşlarının 57 meta analiz çalışmalarında 0,4 mm ve 0,6 mm pistonların kemik yolu kazançları 3dB idi. Sennaroğlu ve ark. 63 , 0,6 ve 0,8 mm teflon piston ile yaptıkları çalışmalarında hava yolu işitme eşiklerindeki iyileşmenin 0,8 mm teflon piston kullanılan grupta 0,6 mm teflon piston kullanılan gruba göre daha iyi olduğunu bildirdiler. Gristwood 64 0,6
ve 0,8 mm pistonları karşılaştırmış ve piston çapının azalışı ile düşük frekanslarda kötü işitme sonuçları elde edildiğini ortaya koymuştur.Donaldson ve Synder 65 , piston çapında artış sonucunda düşük frekanslarda, piston çapı azaldığında ise yüksek frekanslarda daha iyi işitme kazançları elde edildiğini öne sürdüler. Grolman ve ark. 66 rasgele seçilmiş hastalarda 0,4 mm ve 0,3 mm teflon piston guplarının sonuçlarını karşılaştırdılar. 125 Hz, 250 Hz, 500 Hz, 1 kHz frekans aralıklarında hava yolu işitme kazançları 0,4 mm piston grubunda daha iyiydi ve istatistiksel olarak aradaki fark anlamlıydı. 2 kHz, 4 kHz ve 8 kHz frekanslarda ise arada istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Laske ve ark. 57 2011 yılında yayınladıkları ve 0,4 mm ve 0,6 mm çaplı pistonlarla gerçekleştirilen operasyonları karşılaştırdıkları meta analiz çalışmalarında postoperatif hava yolu ortalaması, hava kemik aralığı ve hava kemik aralığı kazancı parametrelerinde 0,6 mm piston grubunun istatistiksel olarak daha iyi sonuçlara sahip olduğunu belirttiler. Postoperatif 10 dB’in altında hava kemik aralığına sahip hasta oranlarını ise 0,6 mm grubunda %81,1; 0,4 mm grubunda ise %71,1 olarak yayınladılar. Laske ve ark. her iki grubun postoperatif kemik yolu değişiklikleri arasında ise anlamlı fark bulamamışlardır.
42 Bu çalışmada yedi (%2,3) olguya revizyon cerrahi yapıldı. İntraoperatif bulgu olarak, iki (% 28) olguda inkus uzun kolunda erozyon ve nekroz saptandı. Üç (%43) olguda ise protez yer değişikliği söz konusuydu. Bir olguda orta kulakta ve oval pencerede fibröz doku oluşumu saptandı. Bu hastaya iletim tipi işitme kaybının düzelmemesinden dolayı iki kez revizyon yapıldı ancak ikinci revizyondan sonra hastada total işitme kaybı gelişti. Bir olguda ise total işitme kaybı endikasyonuyla eksplorasyon yapıldı. Hastada reperatif granülom saptandı, granülom temizlendi. Hastanın işitmesinde düzelme olmadı. Revizyon olgularda total işitme kaybı gelişen iki olgu dışında beş (%71,4) hastada postoperatif hava kemik aralığı 10 dB ve altındaydı. Han ve ark. 67 revizyon operasyonlarını değerlendirdikleri çalışmalarında intraoperatif bulgu olarak protez yer değişikliğini %58,1; inkus erozyonunu %43,2; oval pencerede fibröz doku oluşumunu %44,6 oranlarında saptadılar. Han ve ark. revizyon olgularının % 45’inde postoperatif hava kemik aralığını 10 dB ve altında, % 36’sında ise 11-20 dB aralığında buldular. Vincent ve ark. 4 gerçekleştirdikleri revizyon operasyonlarda %34 inkus erozyonu, %25 protezin yer değiştirmesi, %3,4 oranında pistonun uzun gelmesi, %14,3 perilenf fistülü saptadılar. Kos ve arkadaşları 5 ise revizyon cerrahisinde en sık buldukları bulguların fibröz doku nedeniyle protezin fiksasyonu ve inkus uzun kolunda erozyon olduğunu belirttiler. Kos ve ark. 5 yaptıkları revizyon vakaların uzun dönem sonuçlarında %69,8 başarı (postoperatif hava kemik aralığı 10 dB ve altında olan olgu oranları) oranı bildirdiler. Stapes cerrahisinin en korkutucu komplikasyonu parsiyel ve total sensörinöral işitme kaybıdır. Sensörinöral işitme kaybı turun aşırı kullanılması, travmatik mobilizasyon ve iç kulak içerisine kanama gibi cerrahi travmaya bağlı nedenlerden kaynaklanabilir. Endosteumun tutulduğu obliteratif otosklerozda, revizyon cerrahilerde, perilenf gusher gelişen hastalarda, endolenfatik hidropsu olanlarda sensörinöral işitme kaybı riski artmıştır 43 . Bu çalışmadaki beş (%1,65) olguda postoperatif önemli derecede (SNİK>15 dB) sensörinoral işitme kaybı gelişti. Bu hastaların üçünde (%1) ise total işitme kaybı ortaya çıktı. Total işitme kaybı gelişen hastalardan birine orta kulakta fibröz doku oluşumu nedeniyle iki kez revizyon yapıldı. İkinci revizyondan sonra hastada total işitme kaybı gelişti, bir hastada reparatif granülom gelişmişti, bir hastada ise reparatif granülom düşünülmesine rağmen hasta eksplorasyonu kabül etmediği için tanı kesinleştirilemedi. Vincent ve ark. 4 serisinde total işitme kaybı oranı %0,5 idi. Kos ve ark. 5 total işitme kaybı oranını %1,3 olarak açıkladılar. Shabana ve ark.nın 58 200
hastalık çalışmalarında 15 dB’den fazla kemik yolu kaybı görülmemişti. Konstandinis
43 ve ark.
52 56 vakalık lazer stapedotomi serisinde bir kulakta total sağırlık ortaya çıktı. Benerjee ve ark.nın 6 yaptıkları çalışmada total işitme kaybı oranı %3’tü. Spandow ve ark.nın 56 60 hastalık çalışmasında stapedektomi yapılan bir hastada total sağırlık gelişti. Bu çalışmada ortaya çıkan diğer komplikasyonlar şöyleydi; üç hastada intraoperatif timpanik membran hasarı gelişti ve intraoperatif greft ile onarıldı. Bir hastada postoperatif dönemde timpanik membran perforasyonu saptandı ve hastaya miringoplasti yapıldı. Bir hastada operasyon sırasında inkus dislokasyonu gelişti intaroperatif inkus tekrar yerine kondu. Üç hastada yüzen taban bir hastada bisküit footplate oluştu. Bu hastalara stapedektomi yapıldı. bir hastada intraoperatif gusher ortaya çıktı. Operasyon bu aşamada sonlandırıldı. Hastanın postoperatif işitmesinde değişiklik gözlenmedi. Beş hastada korda timpani hasarı gelişti. Bir hastada operasyondan bir hafta sonra fasiyal paralizi gelişti steroid tedavisi sonrası paralizinin düzeldiği görüldü. Bu hastanın paralizisi lokal immün yanıt ve ödeme ya da herpes reaktivasyonuna bağlandı. 13 hastada operasyon sonrası ilk haftada ılımlı düzeyde vertigo gelişti. Bu hastalara yatak istirahati önerildi ve baş dönmesine yönelik dimenhidrinat verildi. Hastalarda kalıcı bir sorun gelişmedi. Şiddetli vertigo ve total sensörinöral işitme kaybı gelişen bir olguda reperatif granülom düşünüldü. Hasta eksplorasyonu kabul etmediği için tanı kesinleştirilemedi. Revizyon yapılan yedi olgunun beşinde protezin çeşitli nedenlerle yarinden çıktığı görüldü. Spandow ve ark.nın 56 yaptığı çalışmada stapedektomi grubunda iki korda timpani hasarı, iki yüksek frekanslarda sensörinöral işitme kaybı, bir timpanik membran perforasyonu, bir total sağırlık ortaya çıktı. Stapedotomi grubunda ise bir timpanik membran perforasyonu görüldü. Berliner ve ark. nın 51 komplikasyonları ise iki hastada floating footplate, iki hastada footplate fraktürü, bir hastada perilenf sızıntısı, dokuz hastada vertigo, bir hastada granülom ve üç hastada total sağırlık şeklindeydi. Konstandinis ve arkadaşlarının 52 lazer serilerinde 56 olguda dokuz ılımlı vertigo, dört hastada postoperatif enfeksiyon (otitis medya ya da otitis eksterna) 11 hastada hemotimpanyum, iki hastada metalik tat alma, bir hastada postoperatif timpanik membran perforasyonu gelişmişti.
|