T. C. Sağlik bakanliği tüRKİYE HALK SağLIĞi kurumu ulusal yeniDOĞan tarama programi

EK 1. TER TESTİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

Ter testi kistik fibrozis hastalığının tanısı için kullanılan testtir. Bu form ile bu testin nasıl yapıldığı ve test sonuçlarının ne anlama geldiği açıklanmaya çalışılmıştır.

Ter testi nedir?

Ter testi terdeki tuz miktarını (klor miktarının) ölçüldüğü bir testtir. Genellikle ön koldan bazen küçük bebeklerde bacaktan toplanan küçük miktarlardaki ter ile yapılır.

Neden ter testi kullanılır?

Kistik fibrozis genetik bir hastalıktır ve bu hastalarda vücuttaki tüm hücre zarlarında klorür (tuz) geçişinde bir sorun vardır. Bu neden ile bu hastaların terlerinde tuz içeriği, kistik fibrozis olmayan kişiler ile karşılaştırıldığında daha yüksektir. Ailesinde kistik fibrozisli başka bireyler var ise, ya da hastaların kistik fibrosis hastalığını düşündüren şikayetleri var ise, bu hastalığın var olup olmadığını göstermek için ter testi yapılmalıdır. 2015 yılından itibaren ülkemizde kistik fibrosis hastalığı, yeni doğan tarama programına alınmıştır. Yeni doğan tarama programında kistik fibrozis olduğu şüphelenilen hastalarda da ter testi yapılması gerekmektedir. Ailesinde benzer bireyler olmasa da tekrarlayan akciğer enfeksiyonları geçiren, açıklanamayan uzun süreli ishalleri olan, kilo almada zorluğu olan bebeklerde de kistik fibrozis hastalığının olup olmadığını göstermek için ter testi yapılması uygundur. Ayrıca bronşektazi (hava yollarında genişlemesi), tekrarlayan pankreas bezi iltihapları ya da kısırlık şikayetleri olan erişkinlerde de ter testi yapılması gerekebilir.

Ter testi nasıl yapılır ?

Kolda ya da bacakta küçük bir alan su ile temizlenir. Bu alana pilokarpin maddesi içeren iki jel ya da pilokarpin maddesi ile ıslatılmış gazlı bezler yerleştirilir. Pilokarpinin deride ter bezlerini uyarmasını sağlayabilmek için bölge 5 dakika boyunca bir pilden gelen küçük bir elektrik uyarısı ile uyarılır. Bu işlem zararsızdır ve acı vermez, ancak küçük bir uyuşma, iğnelenme, yanma hissi oluşturabilir. Çok nadiren ter testi yapılan bölgede kaşıntılı kabarıklık (ürtiker) ve hafif su toplana görülebilir.

Uyarı sonrasında jeller/gazlı bezler kaldırılır, cilt temizlenir ve terin toplanması için kola saat gibi içinde ince bir tüp olan küçük bir cihaz ya da özel bir filtre kağıdı veya yeni bir gazlı bez yerleştirilir. Yirmi-otuz dakika boyunca ter bu yuvarlak cihaz içine yada filtrekağıdına toplanır. Sonrasında ter laboratuvarda analiz edilmek üzere alınır. Testin tamamı yaklaşık 30 dakika sürer. Terin toplandığı alan, testten sonraki birkaç saat hafif kızarık kalabilir, bu bir sorun oluşturmaz ve endişelenmeye gerek yoktur. Ter testi güvenilir bir testtir ve bir sorun çıkması ihtimali çok çok düşüktür.

Yeterli miktarda terin toplanamadığı durumlarda testin tekrar edilmesi gerekebilir. Bu durum çocuğunuzun daha büyük ihtimal ile kistik fibrozis olabileceği anlamına gelmez. Bazı durumlarda ter testi düzeyleri sınırda çıkabilir; böyle durumlarda da testin tekrar edilmesi istenebilir.

Ter testi sonuçları

Eğer bebeğinizden yenidoğan tarama programı sonuçlarına göre ter testi istendi ise aile hekiminiz sizi en kısa sürede yaşadığınız bölgeye en yakın merkeze ter testi yapılması için yönlendirecektir. Test sonuçları ile ilgili olarak doğrudan hekiminiz ile temasa geçmeniz uygun olacaktır. Laboratuar görevlileri, testi yapan teknisyenlerin test sonuçları ile ilgili bilgi vermesi mümkün değildir.

Yukarıda verilen bilgileri okudum ve anladım. Çocuğuma ter testi yapılmasını onaylıyorum

Velisi:

Tarih:

İmza:

EK 2. TER TESTİ YÖNTEMLERİ

GİBSON-COOKE YÖNTEMİ

1959 yılında Gibson ve Cooke tarafından tanımlanan bu yöntem, üzerinde birtakım değişiklikler yapılarak hala kistik fibrozis (KF) tanısında en güvenilir test olarak kullanılmaktadır.

Bu yöntem;

• 
  İyontoforez,
  
• 
  Terin toplanması
  
• 
  Analiz aşamalarından oluşur.
  

İyontoforez:

İyontoforez işlemi için gerekli malzemeler; 1–5 mA akım verebilir stimülatör, bakır elektrotlar, pilokarpin nitrat çözeltisi (% 1’ lik), potasyum sülfat çözeltisi (% 1’ lik), gazlı bez pedler, distile veya deiyonize su ve elektrotları kola bağlamak için bantlardan oluşur (Şekil 1).

Şekil 1

İyontoforez işlemi sırasıyla aşağıdaki basamaklar uygulanarak yapılır

• 
  Hastanın sağ kolunun ön yüzü distile ya da deiyonize su ile yıkanır ve kurulanır.
  
• 
  Bakır elektrotlardan birinin altına pilokarpin nitrat çözeltisiyle iyice ıslatılmış ped yerleştirilir ve bileğe yakın bölgeye konulup, bantlanır.
  
• 
  Diğer bakır elektrotun altına potasyum sülfat çözeltisiyle iyice ıslatılmış ped yerleştirilir, dirseğe yakın bölgeye konulup, bantlanır.
  
• 
  Elektrotlardan pilokarpin nitrat çözeltili olanı pozitif, potasyum sülfat çözeltili olanı negatif uca tutturularak stimülatör bağlantıları yapılır.
  
• 
  Stimülatörle 5–7 dakika süre ile 2–3 mA’ lik akım uygulanır.
  
• 
  İyontoforez süresi tamamlandığında, akım azaltılarak stimülatör kapatılır.
  
• 
  Bantlar açılarak elektrotlar koldan alınır.
  
• 
  Stimüle edilen bölge deiyonize veya distile su ile yıkanır ve kurulanır.
  

Şekil 2

Terin toplanması:

Terin toplanması için gerekli malzemeler; tartılmış 4 x 4 cm boyutlarında filtre kağıdı, tartım için küçük bir petri kabı, parafilm ve pensden oluşur.

• 
  Tartılmış 4 x 4 cm boyutlarInda filtre kağıdı pozitif uçlu elektrotun (pilokarpin nitrat uygulanan) bağlanmış olduğu yere yerleştirilir ve üzeri parafilmle kapatılır (Şekil 3) .
  

Şekil 3

• 
  Terin toplanması için 25–30 dakika beklenir.
  
• 
  Süre dolduğunda filtre kağıdı koldan alınıp pens yardımıyla petri kabına konur ve yeniden tartılır.
  
• 
  Terin buharlaşmasını önlemek için kabın ağzı parafilmle kapatılır.
  
• 
  Terde klor miktarının saptanabilmesi için toplanan ter miktarının minimum 75 mg olması gereklidir.
  
• 
  Üzerinde 75 mg ve daha fazla ter toplanmış filtre kağıdı deiyonize su ile yıkanarak terdeki klor iyonlarının suya geçmesi sağlanır.
  
• 
  Bu solüsyondan klor miktarını saptamak için, titrasyon, alev fotometre, osmolarite ve klor analizörü yöntemleri kullanılabilir.
  

Terin analizi:

Analiz için titrasyon yöntemi kullanılır.

Titrasyonla klor konsantrasyonunu ölçebilmek için gerekli malzemeler; 0,005 N’ lik cıva nitrat, 0,005 N’ lik sodyum klorür, % 0,1’ lik s-difenilkarbazon, 2 N’ lik nitrik asit çözeltileri ile yaklaşık 10 mL’ lik beher ve 5 mL’ lik büretten oluşur (Şekil 4).





Şekil 4

• 
  Üzerinde 75 mg veya daha fazla ter toplanmış filtre kağıdı deiyonize su ile yıkanır.
  
• 
  Ter miktarı 150 mg’ dan az ise 3 mL su ile; 150 mg ve üstü ise 5 mL su ile yıkanarak terdeki klorun suya geçmesi sağlanır.
  
• 
  Bu ter solüsyonundan 1 mL alınıp steril bir tüpe konur ve üzerine bir damla nitrik asit çözeltisi, üç damla s-difenilkarbazon çözeltisi eklenir ve karıştırılır.
  
• 
  Tüpteki bu karışımın cıva nitrat çözeltisiyle titrasyonu yapılır. Mor renk sabit kaldığında titrasyon tamamlanmıştır.
  
• 
  Harcanan cıva nitrat çözeltisi miktarı saptanır.
  
• 
  Aşağıdaki formüle yerleştirilen değerler ile klor düzeyi mEq/L olarak hesaplanır.
  

[Yıkama için eklenen su (mL) + ter ağırlığı (g)]x Harcanan cıva nitrat hacmi (mL)xNx1000

Terdeki= -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Klor (meq/L) Ter ağırlığı (g)

(N, Civa nitrat çözeltisinin konsantrasyonunu ifade etmektedir.)

Yorum:

Terdeki klor konsantrasyonu;

• 
  0–40 mmol/L aralığında bir değerse “ normal ”;
  
• 
  40–60 mmol/L arasında bir değerse “ şüpheli ”;
  
• 
  60 mmol/L ve üzerinde bir değerse “ yüksek ” olarak yorumlanır.
  

KONDUKTİVİTE ÖLÇÜM YÖNTEMİ

Konduktivite yöntemi, günümüzde taramalarda sık kullanılan ve uluslararası kabul edilmiş bir yöntemdir..

Bu yöntem;

• 
  İyontoforez
  
• 
  Terin toplanması
  
• 
  Analiz aşamalarından oluşur.
  

İyontoferez:

İyontoforez aşaması için gerekli malzemeler; 1,5 mA akım verebilir bir stimülatör, pilokarpin nitrat jeller (2,8 cm çapında % 0,5 pilokarpin nitrat içeren solid agar jelden oluşur), elektrotlar, gazlı bez pedler, deiyonize veya distile su ve elektrotları kola bağlamak için bantlardır (Şekil 5).

Şekil 5

• 
  Sağ kolun iç bölgesi distile su ile yıkanıp kurulanır.
  
• 
  Pilokarpin nitrat içeren jeller elektrotlara yerleştirilir.
  
• 
  Jelleri taşıyan pozitif ve negatif elektrotlar kola bantlanır (Şekil 6).
  

Şekil 6

• 
  Elektrotların stimülatör bağlantıları yapıldıktan sonra stimülatör çalıştırılır ve 5 dakika süreyle 1,5 mA akım uygulanır (Şekil 7).
  

Şekil 7

• 
  İyontoforez süresi tamamlandığında stimülatör kapatılır ve elektrotlar koldan alınır.
  

Şekil 8

• 
  Kolun stimüle edilen bölgesi distile su ile yıkanıp kurulanır (şekil 8).
  
• 
  Elektrotlar distile su ile yıkanıp, kurulanarak kaldırılır.
  

Terin toplanması:

Terin toplanması için gerekli malzeme olarak “kolektörler” (Macroduct®) kullanılır. Kollektör, disposable, konkav bir plastik disktir. Ortasında 0,025 inç’ lik bir deliği olan 0,64 mm iç çapı, yaklaşık 85 mikrolitre total kapasitesi olan spiral bir plastik kapiller tüp vardır. Ter bu delikten ilerleyerek kapiller tüp içinde hapsedilir. Böylece buharlaşma riski ortadan kalkar. Konkav diskin alt yüzeyinde, terdeki elektrolitlerle etkileşmeyen, terin görünmesini sağlayan, suda çözünen, 10 nmol mavi boya vardır. Ter toplanması sırasında herhangi bir zamanda ne kadar ter toplandığı görülebilir.

• 
  Kollektör, stimülasyon sırasında pozitif elektrotun bağlanmış olduğu yere yerleştirilip bantlanır (Şekil 9).
  

Şekil 9

• 
  Ter toplama süresi 25–30 dakikadır ve bu süre içinde ortalama 50–60 mikrolitre ter toplanabilir. Bu miktar iletkenlik ölçümü için yeterlidir. 15 mikrolitreden az terde ölçüm yapılmaz. Kollektör içerisindeki boya terin ne kadar toplandığını gösterir (Şekil 10).
  

Şekil 10

• 
  Yeterli miktarda ter toplandığında kollektör koldan ayrılır ve bir ucu pensetle yerinden çıkarılır. Bu işlem sırasında terin dökülüp, kaybolmamasına dikkat edilir (Şekil 11)
  

Şekil 11

Terin analizi

• 
  Bu aşamada, toplanan terin elektriksel iletkenliğinin ölçümü yapılır (Şekil 12). Konduktivite, terdeki elektrolit düzeylerini yaklaşık olarak veren, indirekt kimyasal ölçümdür. Bu yöntem ile klor, sodyum, potasyum, bikarbonat, laktattan oluşan ter içeriğinin iletkenliği ölçülür. Dolayısı ile ölçülen değer terdeki klor miktarından daha yüksektir.
  

Şekil 12

• 
  Bu işlem, önceden kalibrasyonu ve kontrolleri yapılıp ölçüm için hazırlanmış olan “ter analiz sistemi” (Sweat-Check Analyser®) ile yapılır.
  
• 
  Ölçüm için 10–15 mikrolitre ter örneği yeterlidir.
  
• 
  Analizatör, ter örneğindeki elektriksel iletkenlik değerini (konduktivite) mmol/L olarak belirler.
  
• 
  Ölçüm yapıldıktan sonra analiz sistemi mutlaka deiyonize su ile temizlenmeli ve dijital göstergesinin 0,00 değerini göstermesi sağlanmalıdır.
  
• 
  Pozitif ya da sınırda çıkan kondüktivite değerleri elde edildiğinde, tanının kesinleştirilmesi için terdeki klor konsantrasyonunun direkt ölçümü Gibson-Cooke veya direkt klor değerini ölçen yöntemler ile yenilenmelidir.
  

Yorum:

Elde edilen konduktivite değeri

• 
  0–50 mmol/L aralığında ise “ normal ”
  
• 
  50–90 mmol/L aralığında ise “ şüpheli ”
  
• 
  90 mmol/L ve üzerindeki değerler “yüksek ” olarak yorumlanır.