Texto de apoio ao curso de especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira eritema nodoso1[11]

Texto de apoio ao curso de especialização

Atividade física adaptada e saúde

Prof. Dr. Luzimar Teixeira

ERITEMA NODOSO¹[11]

Tatiana Godolphim Sacks²[12]; Carolina da Cunha Souza³[13]; José Alvimar Ferreira⁴[14]; Marília de Abreu Silva⁵[15]; Mário Barreto Corrêa Lima⁶[16].

        Resumo

O Eritema Nodoso representa um processo inflamatório que ocorre nos septos entre os lóbulos de gordura subcutânea. Clinicamente, pode ser caracterizado pelo aparecimento de nódulos inflamatórios distribuídos simetricamente nos membros inferiores.

É considerado como sendo uma resposta imunológica e uma variedade de antígenos tem sido implicada. Pode servir como marcador de doenças sistêmicas, como Tuberculose, Sarcoidose, Doença Inflamatória Intestinal e Linfoma.

O diagnóstico é feito através da biópsia da lesão e estudo histopatológico.

A conduta terapêutica requer a investigação das causas mais freqüentes e o seu tratamento específico, além da adoção de medidas paliativas que atenuem os sintomas decorrentes do processo inflamatório.

        Introdução

O Eritema Nodoso (EN) representa um processo inflamatório que ocorre nos lóbulos de gordura subcutânea⁽¹⁾, que resulta de uma reação de hipersensibilidade a estímulos antigênicos.⁽²⁾ Ocorre no decurso de várias doenças e também durante o tratamento com certas drogas.

Clinicamente é considerada uma síndrome caracterizada por lesões nodulares eritematosas, distribuídas simetricamente nas faces extensoras dos membros inferiores. Involui em cerca de três a seis semanas sem deixar cicatriz ou atrofia.

O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica e nos achados histopatológicos.

O tratamento da forma idiopática consiste no uso de drogas antiinflamatórias não-esteroidais. Corticóides não são recomendados devido à natureza benigna do eritema nodoso e ao risco de disseminação nos casos de etiologia infecciosa.⁽²⁾

        Epidemiologia

O EN ocorre mais freqüentemente entre quinze e trinta anos de idade. Em crianças, o EN o faz comumente em associação com a tuberculose ou infecções estreptocócicas. Essa condição é rara em pessoas idosas.⁽³⁾

Parece não haver diferença na ocorrência do EN em áreas rurais ou urbanas.⁽³⁾

Mulheres são mais acometidas, em uma relação que varia de três a seis para cada homem.⁽⁴⁾ Antes da puberdade não existe predileção por sexo. O EN não apresenta preferências raciais.⁽⁵⁾

        Patogênese

A patogênese do EN ainda não está esclarecida. Alguns autores acreditam que ocorra uma resposta imunológica tipo III, com depósito de imunocomplexos ao redor das vênulas e do leito capilar altamente permeável do tecido adiposo. Muitas macromoléculas tendem a difundir pelo interstício do tecido adiposo e derme profunda, e encontram resistência nos vasos linfáticos. Como conseqüência, se acumulam e acabam por se depositar.⁽³⁾ Outros autores acreditam numa resposta imunológica do tipo IV, baseados no fato de que o EN ocorre em pacientes que apresentam testes cutâneos com a tuberculina positivos e que nem sempre é possível a demonstração dos imunocomplexos circulantes.⁽⁶⁾

        Etiologia

O eritema nodoso pode estar associado a várias doenças, podendo surgir inclusive no decorrer do tratamento com determinadas drogas. Em países do primeiro mundo, as infecções estreptocócicas e a sarcoidose são atualmente as causas mais importantes, quase não se encontrando mais casos decorrentes de tuberculose, que são, no entanto, bastante comuns, assim como drogas e infecções por fungos, em países do resto do mundo.

1. Infecções estreptocócicas: podem ser a febre reumática, a amigdalite, a faringite, a erisipela e a escarlatina⁽⁷⁾, que são em geral evidenciadas por altos títulos de anti-estreptolisina O.

Segundo estudos de Monreal e cols.⁽⁸⁾, a infecção estreptocócica é a causa mais comum de EN.

Segundo Lário e col.⁽⁹⁾, não foi observado aumento dos títulos de anti-estreptolisina O em vinte por cento dos pacientes estudados com faringite estreptocócica.

2. Tuberculose: já foi uma causa importante de EN no passado, principalmente em crianças, ocorrendo na ocasião da conversão primária.

Atualmente, é uma causa rara nos Estados Unidos, embora ainda seja vista em países do terceiro mundo. Deve ser excluída sempre em pacientes com menos de trinta anos de idade.

3. Sarcoidose: a associação do EN com linfadenopatia hilar bilateral e/ou paratraqueal, com ou sem infiltrados pulmonares é conhecida como síndrome de Löfgren, que pode ser uma manifestação precoce da sarcoidose, confirmada pela positividade das biópsias da mucosa nasofaríngea, glândula parótida e fígado, e pela positividade do teste de Kveim. A maior incidência desta síndrome foi descrita nos países escandinavos.⁽³⁾ É muito menos comum em outros países.

Gillot e cols.⁽¹¹⁾ relataram um caso, em que a paciente apresentava síndrome de Sweet, associada a EN, confirmada pela biópsia da lesão da face anterior da perna esquerda, e sarcoidose, e pela biópsia transbrônquica, que demonstrou granulomas sarcóidicos. Os autores acreditam que exista uma possível relação causal.

4. Viroses e Chlamydiae: linfogranuloma venéreo e doença da arranhadura do gato são exemplos bem definidos de infecção por Chlamydia como causa de EN. Deve ser suspeitada em pacientes que trabalham em contato com pássaros e que apresentam doença broncopneumônica precedendo a erupção cutânea.⁽³⁾

Mononucleose infecciosa e hepatite B devem ser mencionadas como causas virais. Cribier e cols.⁽¹⁰⁾ apontam infecção pelo HIV e HCV como causas de EN nos últimos dez anos. No entanto, estas são infecções virais crônicas com multiplicação viral contínua, o que torna extremamente difícil o estabelecimento da ligação com o EN.

5. Infecção por Yersinia: deve ser realizada sorologia e cultura para Yersinia enterocolítica em pacientes com EN que apresentam diarréia e/ou dor abdominal. Pode haver coexistência de eritema polimorfo.

6. Micoses: quérion causado por Trichophyton verrucosum é ocasionalmente seguido de EN. Alguns estudos apontam também T. mentagrophytes e T. sulphureum como possíveis causas.⁽³⁾ Micoses profundas, como blastomicose norte-americana, paracoccidioidomicose e histoplasmose também podem ser responsáveis pelo aparecimento de EN.

A infecção por Histoplasma capsulatum ocorre principalmente em indivíduos expostos à poeira rica em fezes de pássaros e pombos, que são contaminadas com fungo, a partir da inalação de um grande número de partículas infectantes. A doença regride espontaneamente na maioria dos casos.⁽²⁾

7. Outras infecções: Kleibl e cols. relataram um caso de EN isoladamente e vinte e um casos de EN associado a eritema polimorfo em pacientes com tularemia.⁽³⁾ Salmonella e Shigella podem ser isolados em pacientes com EN e diarréia.⁽¹⁰⁾ Já foi descrita a associação de EN com leptospirose⁽³⁾, sífilis⁽²⁾, acne conglobata ulcerativa aguda.⁽³⁾

8. Infestações: Harries e cols.⁽²⁾ relataram, em 1986, um caso de associação de infestação concomitante por Gardia lamblia e Entamoeba histolytica e EN. Há relato de EN em pacientes com ascaridíase e teníase.⁽²⁾

9. Drogas: drogas como sulfonamidas, sulfaniluréias e, recentemente, tomalato de sódio de ouro, podem ser responsáveis pelo EN. É difícil estabelecer uma relação entre contraceptivos e EN.

Yang e cols.⁽¹²⁾ sugerem, em um estudo realizado em 1997, que é necessário um determinado nível de estrogênio e progesterona, para que haja o desenvolvimento de EN. Isto explicaria porque o EN durante a gestação é mais comum no primeiro trimestre.

10. Enteropatias: colite ulcerativa pode causar EN. A erupção cutânea pode preceder o quadro clínico de colite em um ano ou mais. É menor a incidência na doença de Crohn.⁽³⁾

11. Doenças malignas: a associação com doença de Hodgkin ou linfoma não-Hodgkin é bem documentada. A linfadenopatia hilar bilateral pode causar dificuldade no diagnóstico diferencial com sarcoidose, porém o teste de Kveim é negativo. Leucemia aguda é uma causa rara.

  Manifestações Clínicas

A erupção cutânea é geralmente precedida por período prodrômico, caracterizado por febre, mal-estar, emagrecimento, tosse, distúrbios gastrintestinais. Pode haver também manifestações de doenças associadas. Artralgia ocorre em cerca de metade dos casos e, geralmente, precede a erupção em duas a oito semanas. A articulação mais freqüentemente afetada é a do joelho. Os sintomas articulares podem existir por vários meses, mas depois desaparecem completamente.

A erupção é acompanhada de febre alta, dores generalizadas e mal-estar. A contagem de leucócitos pode estar normal ou levemente elevada. VHS está geralmente aumentado. Surgem, então, nódulos sobre a face anterior das pernas (principalmente na crista tibial) e ocasionalmente nas coxas e antebraços, raramente na face. Nestas localizações menos comuns, costumam ser menores e mais superficiais.

São nódulos eritemato-edematosos, dolorosos e quentes. Inicialmente são vermelho-vivo, porém, com a evolução, tornam-se vinhosos e purpúricos com tonalidade amarela-esverdeada pela destruição da hemoglobina, como ocorre nos hematomas, daí a denominação de nódulos contusiformes.

São lesões simétricas e variam em número e tamanho, sendo que os maiores nódulos se encontram nas pernas. Às vezes se agrupam formando placas. Envolvem tecido cutâneo e subcutâneo.

Na involução ocorre hiperpigmentação moderada, mas não atrofia epidérmica ou dérmica.

        Síndrome de Löfgren

Consiste em febrícula, eritema nodoso, linfadenopatia hilar bilateral, reações cutâneas a tuberculina ou PPD negativos e evidência histológica de sarcoidose na pele, linfonodos ou fígado.

Afeta mulheres jovens, idade média trinta anos⁽¹³⁾, especialmente durante a gravidez e puerpério e tem evolução benigna. Apresenta-se clinicamente com nódulos eritematosos subcutâneos localizados na crista tibial e pode ser acompanhada por febre, poliartralgia e uveíte anterior. Alguns pacientes desenvolvem edema em ambos os tornozelos com sinais flogísticos. A adenopatia mediastinal pode ser unilateral ou paratraqueal, com ou sem infiltrado parenquimatoso, causando dificuldade no diagnóstico diferencial, principalmente com a tuberculose e doenças linfoproliferativas. I teste de Kveim é positivo.

O prognóstico é bom e oitenta por centro dos casos regridem espontaneamente em menos de dois anos.

        Eritema Nodoso Migratório

Também descrito como “Paniculite Migratória Nodular Subaguda”.

Ocorre o aparecimento de uma, ou poucas lesões, principalmente na face lateral da perna. Trauma pode ser um fator desencadeante. As lesões são nodulares, mais dolorosas e mais persistentes do que as lesões do EN. Não ocorre alteração contusiforme da cor com a evolução. Num período de semanas ou meses, a massa nodular muda de configuração, de modo migratório, tornando-se irregular e adquirindo o formato de foice. O processo tem duração de quatro a cinco meses.

Os antígenos responsáveis por esta reação ainda não são conhecidos.

Histologicamente, as alterações vasculares e perivasculares são mais profundas e com infiltrado inflamatório e mais denso que no eritema nodoso. Os lóbulos de gordura são gravemente afetados. No entanto, não existe nenhuma condição que diferencie claramente os dois processos.

O tratamento é não específico, embora se utilize com sucesso o iodeto de potássio, 360-900 mg/dia, durante três a quatro semanas.

        Histopatologia

A biópsia para o exame histopatológico deve ser realizada na lesão mais recente e deve retirar parte do tecido subcutâneo, uma vez que as alterações histopatológicas ocorrem principalmente neste local.

Em lesões recentes, ocorre edema do septo interlobular com infiltrado linfohistiocitário, contendo pouca quantidade de neutrófilos e eosinófilos. Depósitos focais de fibrina e extravasamento de hemácias são freqüentes. Não ocorre necrose proeminente no tecido gorduroso. Podem ocorrer aglomerados de macrófagos em torno de pequenos vasos sangüíneos, ou espaços em fenda, conhecidos como nódulos radiais de Miescher.

O grau de envolvimento vascular é variável. Geralmente ocorre edema das paredes das vênulas da derme profunda. É comum haver infiltrado linfocítico. Necrose da parede dos vasos é rara. Vasculite pode ser encontrada em pacientes com EN recorrente, que apresenta como causa o uso de contraceptivos orais ou outras drogas.

Em lesões antigas ocorre alargamento do septo com fibrose e inflamação, que se estende para a periferia dos lóbulos de gordura. Geralmente não há presença de neutrófilos e as alterações vasculares são menos proeminentes do que as que ocorrem nas lesões recentes.

Macrófagos estão presentes em maior quantidade no infiltrado inflamatório e fagocitam lipídios de adipócitos danificados, formando células espumosas. Granulomas formados por macrófagos e células gigantes multinucleadas são mais freqüentemente vistas nestas lesões.

Nas lesões mais antigas ainda, ocorre alargamento do septo e fibrose, com diminuição do número de células inflamatórias, que ainda persistem na periferia dos lóbulos de gordura.

        Diagnóstico Diferencial

Os casos iniciais de eritema indurado podem se assemelhar ao EN. O eritema indurado afeta geralmente a face posterior das pernas de mulheres jovens e percorre lentamente seu curso, com tendência à ulceração. Na histopatologia, apresenta vasculite e zonas de necrose nos lóbulos de gordura, o que está ausente no EN.

As lesões de vasculite nodular são menores, de consistência mais firmes e mais persistentes, involuindo lentamente, deixando uma depressão na superfície da pele. Ocorrem mais freqüentemente na face lateral das pernas e panturrilhas, geralmente assimétricas. Histologicamente há envolvimento marcante dos vasos, com oclusão vascular, necrose, formação de granulomas e fibrose que substitui os lóbulos de gordura.

As gomas sifilíticas, bem como os nódulos da esporotricose, são unilaterais na maioria das vezes.

O eritema nodoso hansênico ocorre em outras localizações, como membros superiores, face e tronco, e difere do eritema nodoso clássico, clinica e histopatologicamente.

Placas de tromboflebite ocorrem na face lateral das pernas, são de consistência firme, irregulares e fibróticas.

Nódulos da doença de Behçet são pequenos e associados à erosão aftosa nas mucosas orofaringe e genital ou a outros sintomas da doença.

Reações a picadas de insetos podem simular eritema nodoso, porém são de distribuição irregular.

O granuloma tricofítico nodular ocorre nas pernas, quase sempre associado à infecção tricofítica dos pés.

A doença de Weber-Christian, a necrose gordurosa do tecido subcutâneo associada à pancreatite, e a lipogranulomatose subcutânea também podem ocorrer nas tíbias e devem ser diferenciadas do eritema nodoso.

        Eritema Nodoso Hansênico

Representa um estado reacional agudo, mediado por imunocomplexos, que ocorre em pacientes com hanseníase virchowiana e hanseníase bordeline virchowiana.⁽¹⁴⁾

É caracterizado pelo aparecimento de nódulos subcutâneos eritematosos, mais comumente na face e membros superiores, geralmente acompanhados de febre e outros sintomas sistêmicos.⁽¹⁴⁾ Lesões hemorrágicas, pustulosas e necróticas também podem ser vistas.

Histologicamente, ocorre intensa vasculite, acompanhada de infiltrado inflamatório na junção dermo-hipodérmica e células espumosas. O acometimento é preferencialmente lobular.⁽¹⁵⁾ BAAR mortos, imunoglobulinas e complemento podem ser encontrados na área da lesão. Também é observada a presença de infiltrado inflamatório ao redor dos nervos.⁽¹⁵⁾

As drogas utilizadas no tratamento da hanseníase podem precipitar o aparecimento do eritema nodoso hansênico pela desintegração do Mycobacterium leprae, com liberação de material antigênico.⁽¹⁴⁾ No entanto, o eritema nodoso hansênico também pode ocorrer independentemente do tratamento.

        Tratamento

Quando ocorrer dor, febre e artralgia importantes, o uso de salicilatos e outros agentes antiinflamatórios não-esteroidais são de grande valor.

Barr, Ibogy e Elizaga⁽⁷⁾ relataram o uso de indometacina com sucesso e Lehman⁽⁷⁾ relatou o uso efetivo com naproxeno em um caso com dois anos de evolução.

Corticóides não são indicados geralmente e devem ser evitados quando não há certeza no diagnóstico da doença associada.

Há relato de bons resultados com iodeto de potássio.⁽⁷⁾ A indução de hipotireoidismo por terapia com iodeto prolongada (efeito Wolf Chaikoff) deve ser observada.

Todas as terapias devem ser associadas a repouso no leito.

        Conclusão

O EN é uma síndrome que cursa com o aparecimento de lesões nodulares eritematosas e dolorosas, distribuídas simetricamente nas faces extensoras dos membros inferiores, particularmente nas pernas. Como essas características estão presentes na maioria dos casos, o diagnóstico é quase sempre clínico.

Entretanto, por vezes, pode se assemelhar a inúmeros quadros de paniculite e vasculite, necessitando então de exame histopatológico.

A conduta terapêutica requer a investigação das causas mais freqüentes e o seu tratamento específico, além da adoção de medidas paliativas que atenuem os sintomas decorrentes do processo inflamatório.

        Summary

Erithema nodosum represents an inflammatory process ocurring in the septa between the subcutaneous fat lobules. They can br clinnicaly caractherized by the apprearing of inflammatory nodules simmetrically distributed in the lower limbs.

It is considered to be immunological answer to a variety of clinically important antigens, serving as a marker of systemic diseases as tuberculosis, sarcoidosis, inflammatory intestinal disease and lymphoma.

The diagnosis is made through lesion biopsy with histopathological study.

The therapeutic approach calls for an investigation of the most frequent causes, its specific treatment, when available, besides paliative measures to attenuate the symptoms due to the inflammatory process.

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