Toplum Kökenli Üriner Sistem EnfeksiyonlarınınTedavisi Prof Dr Neşe Saltoğlu

Toplum Kökenli Üriner Sistem EnfeksiyonlarınınTedavisi

• Prof Dr Neşe Saltoğlu

• İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

• Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD

• ABD’de her yıl 7 milyonun üzerinde başvuru

• 2 milyondan çoğu sistit
• Akut pyelonefrit nedeni ile 100.000 üzerinde hastaneye yatış
• ÜSE’ larında maliyet 1 milyar doların üzerinde

• Yeni doğanda bakteriüri %1-2

• İlk 3 ayda erkeklerde sık

• Hamile olmayan kadınlarda bakteriüri %1-3

• Hamilelerde %4-7

• Kadınların %10-25’i ÜSE geçirir.

• 65 yaş

• erkek %10
• Kadın %20

Etkenler

• ÜSE’larının %95 kadarında tek bakteri.

• En sık izole edilen bakteri üropatojen E. coli’ (%70 -90)

• Klebsiella türleri , Proteus, Enterococcus, diğer etkenler

• S. saprophyticus genç cinsel aktif kadınlarda etken olabilmektedir.

• Çocuklarda Adenovirus tip 11 hemorajik sistit nedeni.

• Komplike enfeksiyonlarda ve hastane enfeksiyonlarında ayrıca Proteus, Klebsiella, Enterobacter türleri, P. aeruginosa, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia, enterokoklar etken olabilir.

• Laktobasiller, difteroidler, anaerop bakteriler, S. epidermidis gibi distal üretra ve perine florasında yer alan bakterilerin üremesi kontaminasyon olarak değerlendirilir.

• immunsupresif hastalarda S. epidermidis de etken olabilir.

İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması Semptomatik idrar yolu enfeksiyonları

• Komplike olmayan sistit,

• Kadınlarda komplike olmayan pyelonefrit,

• Kadın ve erkeklerde komplike idrar yolu enfeksiyonu

İdrar yolu enfeksiyonlarının sınıflaması

• Asemptomatik bakteriüri,

• Semptomatik komplike ve

• komplike olmayan pyelonefrit,

• Tekrarlayan enfeksiyonlar

Komplike olmayan sistit

• En sık rastlanan form

• İdrar renginde bulanıklaşma

• Dizüri, pollaküri, idrara sıkışma hissi

• Sistitte mikroskopik hematüri veya hematüri

• Fizik muayenede suprapubik hassasiyet

• Ateş saptanmaz,

• Yaşlılarda üriner sistem enfeksiyonu asemptomatik seyredebilir.

Alt üriner sistem enfeksiyonlu hastada risk faktörleri

Komplike olmayan pyelonefrit

• Titreme ile yükselen ateş,

• bel ağrısı,

• böğür ağrısı,

• bulantı, kusma

• dizüri, pollaküride eklenebilir

• Fizik muayenede kostovertebral açı hassasiyeti

• Laboratuvarda

• lökositoz,
• sedimantasyon ve CRP yüksekliği
• İdrarda Piyüri, lökosit silendiri

• İdrar kültüründe bakteri üremesi

• Üst üriner sistem enfeksiyonunun kesin tanısı idrar kültüründe etken mikroorganizmanın üremesi iledir.

• İdrar örneği orta akım idrarı, ya da suprapubik ya da kateter ile alınır.

• Örnek alırken sabah ilk idrarının alınmasına,

• ya da miksiyondan sonra mümkünse 4 saat beklemiş idrar örneği almaya dikkat edilmelidir.

• Örnek vermeden önce dilüe olmaya neden olacağı için bol sıvı içilmemelidir.

Tanı

• İdrar örneğinin uygun bir şekilde alınmasına dikkat edilmelidir.

• Özellikle kadınlarda su ile temizlik yapılmalı, silinme önden arkaya doğru yapılmalıdır.

• İlk idrar dışarı atıldıktan sonra orta akım idrarı örneği alınır.

• İdrar santrifüj edilerek ya da edilmeden incelenebilir.

• İdrar yolu enfeksiyonu bulguları olan hastada

• santrifüj edilmemiş idrarın mikroskopun 40’lık büyütmesinde lam lamel arası incelemede her sahada 1 ve üzerinde lökosit görülmesi
• ya da kamara ile sayımda milimetreküpte 10 lökosit saptanması idrar yolu infeksiyonu lehine değerlendirilir

• 2000 devirde 5 dakika süre ile santrifüj edilen idrarın 40x büyütme ile incelemesinde her sahada 5-10 lökosit saptanması da bir diğer tanı yöntemidir.

• Lökosit esteraz pozitifliği de tanıda yardımcıdır.

• Santrifüj edilmemiş idrarın gram boyalı preparatında bakteri görülmesi tek bir bakteri varlığı kültürde 105 mikroorganizma üreyeceğine işaret eder.

• İdrar kültürü

• Kadınlarda akut basit sistitte idrar kültürü yapmaya gerek yoktur.

• Enfeksiyon bulguları olan bir hastanın idrar kültüründe saf koloni olarak 104 ve üzerinde üreme olması İYE lehine yorumlanır.

• Kültürde iki ve daha fazla mikroorganizmanın üremesi kontaminasyon lehine yorumlanabilir.

• Semptomu olan ve piyürisi saptanan hastada daha az sayıda (1000 koloni altında) bakteri üremesi ya da hiç üreme olmaması steril pyüri olarak adlandırılır.

• İdrar yolu tüberkülozu, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis üretritlerinde ve herpes vaginitleri

Komplike idrar yolu infeksiyonu

• Altta yatan ve enfeksiyonu kolaylaştıran

• ya da tekrarlamasına neden olan

• yapısal,

• fonksiyonel

• ya da anatomik bozukluklar nedenleri ile gelişir.

Akut pyelonefriti komplike eden diğer durumlar

• Obstüksiyon (taş, tümör)

• Üriner girişimler

• Divertikül

• Fistüller

• Diğer üriner sorunlar

• Nörojenik mesane

• Vezikoüreteral reflu

• Aralıklı kateter

• Üreteral stent

• Nefrostomi tüpü

Asemptomatik bakteriüri

• Şikayeti olmayan hastada birbirini takip eden ve en az 24 saat ara ile alınan 2 idrar kültüründe ≥105 koloni/mL aynı bakterinin üremesidir.

• Kadınlarda genç yaşlarda oran %3 ,

• Erkeklerde %0.1

• 65 yaş üzerinde hastalarda %10 ve üzerindeki oranlara çıkar.

Asemptomatik bakteriüri tedavi endikasyonları

• Gebelerde,

• İnvazif genitoüriner girişim yapılacak hastada,

• Böbrek transplant hastalarında.

• İnfekte taşı olan hastada

• Diabetli hastalarda asemptomatik bakteriüriyi tedavi etme yönünde eğilim mevcuttur.

• Yaşlılarda, aralıklı veya devamlı kateterizasyonda, tedavi endike değil

Asemptomatik kandidüriye yaklaşım

• Risk faktörleri düzeltilmelidir.

• Antibiyotik kullanımı var ise antibiyotiğin kesilmesi,
• hasta diabetik ise diabetin kontrol altına alınması,
• kateter mevcutsa çıkarılması önerilir.

• Hasta nötropenikse invazif girişim yapılacaksa flukonazol kullanımı önerilir.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları

• Relaps ve reinfeksiyon

• Relapsta idrar yolu enfeksiyonu geçiren kişide ilk 2 hafta içerinde aynı bakterinin aynı suşu ile enfeksiyon gelişmesidir.

• Reinfeksiyon ise ilk 6 ay içerisinde farklı bir bakteri ile ya da aynı bakterinin farklı bir suşu ile enfeksiyon görülmesidir.

Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonlarında risk faktörleri

• son 1 ay içerisinde cinsel temas sıklığı

• ya da yeni bir partner,

• spermisidlerin son bir yıl içinde kullanımı,

• ilk ÜSE geçirme yaşının 15 yaş altında olması,

• annede ÜSE hikayesinin olmasıdır.

• menapoz sonrası dönemde kadınlarda östrojen eksikliği,

• Tekrarlayan sistitlerde idrar kültürü önerilir

Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Tedavi

• Tedaviye etkin ve hızlı yanıt oluşması

• Tedavi edilen hastalarda nüksün önlenmesi

• Mikroorganizmalarda antimikrobiyallere karşı hızla artan direncin önlenmesidir.

• Tedavi seçiminde üriner sistem enfeksiyonunun tipinin belirlenmesi önemlidir.

• Tedavi seçimi başlangıçta ampiriktir.

• Hastada komplike eden faktörlerin varlığı, antimikrobiyal direnç paterni de göz önüne alınarak tedavi planlanmalıdır.

Antibiyotik seçimine ilişkin durumlar

• Seçilecek antibiyotik idrarda aktif olmalı,

• renal parenkim, mesanede yeterli konsantrasyonuna ulaşmalı,

• konsantrasyon uzun sürmeli,

• olası etken mikroorganizmalara etkili olmalı,

• üropatojenlerde direncin prevalansı bilinmeli,

• bakterisid etkili olmalı,

• hasta uyumu açısından kullanımı kolay olmalı,

• olası yan etkileri bilinmeli

• antibiyotikler barsak ve perine florasını bozmamalıdır.

• maliyeti düşük olmalı

Tedavinin seçimini etkileyen durumlar

• Hastaya ait faktörleri

• konjenital anomaliler,

• veziloüreteral reflu,

• prostat hipertrofisi

• böbrek taşı

• malignite

• önceki enfeksiyonlar

• önceki üreyen mikroorganizmalar,

• altta yatan hastalıklar

• gebelik,

Sistit tedavi

• TM-SMZ ile 3 günlük tedavi akut sistit olgularının tedavisinde standart tedavi olarak bildirilmiştir

• Toplumda TMP-SMZ direncinin %20 üzerinde olduğu durumlarda ampirik tedavide seçilmemesi önerilir

• Siprofloksasin direnci % 8.3
• Gentamisin direnci %3.3,
• Sülfametaksazol % 35.4
• Trimetoprim %33,
• Trimetoprim-sulfametoksazol %27.9,
• Sümer Z, et al. Adv Ther. 2005;22(5):419-23.

• Çok merkezli ÜSE çalışmasında komplike olmayan olgularda kinolon direnci %17

• Arslan H, et al. Antimicrobial J Chemother 2005 56(5):914-918.

Sistit tedavi

• Kinolonla 3 günlük tedavi etkili

• Ancak betalaktamlar 3 günlük tedavide diğer tedavilerden daha az etkili bulunmuştur, süresi 7 güne kadar uzatılmalı!)

• Nitrofurantoinin sistit tedavisinde 7 güne kadar devam edilmesi önerilmiştir.

• İdrar konsantrasyonu yüksektir, ancak yüksek serum konsantrasyonuna ulaşmadığından pyelonefrit tedavisinde önerilmez.

• Fosfomisin saşe tek doz 3 g uygulanmalı

• (ESBL pozitif gram negatif bakteri üremelerinde etkin!)

Komplike sistitte tedavi

• Aşağıdaki hastalar için antibiyoterapinin 7 güne sürmesi planlanmalıdır.

• Gebeler
• yaşlı hasta,
• diabetik hasta,
• diyafram kullanımı
• ÜSE için yakın zamanda antibiyotik kullanımı
• genitoüriner sistemde fonksiyonel ya da anatomik anomali
• ürolojik girişim yapılması

• Gebelerde diğer ilaçların yan etkileri nedeni ile betalaktam grubu bir antibiyotik seçilmelidir.

Akut pyelonefrit

• Genç, sağlıklı, gebe olmayan kadın hastada akut pyelonefrit tablosunda 14 gün antimikrobiyal tedavi uygundur

• hafif veya orta şiddetli olguda güçlü antimikrobiyaller ile 7 güne kadar tedavi yeterli olabilir

• Hafif şiddetli olguda oral kinolonla veya duyarlı olduğu biliniyor ise TM-SMZ ile tedavi uygulanabilir

• Eğer gram pozitifler etyolojide düşünülüyor ise amoksisilin ya da amoksisilin/klavulanat tek başına kullanılabilir

• Ateş, titreme, gibi sistemik bulgulara ilave konfüzyon, kusma gibi Şiddetli enfeksiyonu düşündüren bulguları olan/ sepsis düşünülen vakalar hastaneye yatırılmalı

• Şiddetli veya komplike pyelonefriti olanlarda parenteral tedavi başlanmalıdır

• Hastanın semptomlarının düzelmesi, ateşin düşmesi durumunda tedavi süresi

• Komplike olmayanlarda 10- 14 gün,
• Komplike olanlarda tedavi 14 gün

• ÜSE tedavisinde kullanılan kinolonlar

• en sık siprofloksasin,
• ofloksasin,
• norfloksasin (oral yolla ve komplike olmayan ÜSE tedavisinde),
• enoksasin,
• levofloksasin

Pyelonefrit tedavisi için oral rejimler

• Siprofloksasin 2x 500 mg , 12 saatte bir

• Levofloksasin 750 mg /gün (5gün)

• (Levofloksasin sadece komplike olmayan pyelonefritte uygundur).

• İzole edilen suşun antibiyotiğe duyarlılığı biliniyor ise

• Trimetoprim-sulfametoksazol fort tablet 2x1 12 saatte bir
• Amoksisilin/klavulanat 3x625mg 8 saatte bir
• Sefiksim Günde bir tablet

• ESBL pozitif E. coli ya da Klebsiella gibi gram negatif bakteri pyelonefritlerinde

• parenteral Ertapenem 1x1g/gün, tercih edilir.

Şiddetli infeksiyon/yatan hasta

• Parenteral Tedavide

• kinolon,(2x400mg/gün, siprofloksasin)
• aminoglikozid,
• 3. kuşak sefalosporin (1g/gün) önerilir
• Eğer ön planda gram pozitif koklar düşünülür ise ampisilin/sulbaktam tek başına ya da aminoglikozidle kombine önerilir

İmmunsuprese hastada şiddetli pyelonefrit ve/veya tam olmayan üriner drenaj

• Ampisilin/sulbaktam 1.5 g 6 saatte bir

• Tikarsilin-klavulanat 3.1 g 6 saatte bir

• Piperasilin-tazobaktam 3.375 g 6 saatte bir

• Meropenem 500 mg 8 saatte bir

• Imipenem 500 mg 8 saatte bir

Akut komplike pyelonefrit

• Akut pyelonefrit bulgularına ilave olarak halsizlik, yorgunluk, karın ağrısı şikayetleri görülür.

• Pyelonefrit Komplikasyonları

• Renal kortikomedüller apse
• Perinefritik apse
• Amfizematöz pyelonefrit
• Papiller nekroz

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu

• yılda 3 ve üzerinde enfeksiyonu olan hastalarda sürekli düşük doz antibiyotik profilaksisi

• her gün ya da haftada 3 kez en az 6 ay süre ile önerilir.

• TMP-SMZ, trimetoprim, nitrofurantoin, norfloksasin kullanımı önerilmektedir.

• Kadın hastalarda şikayetlerinin cinsel temasla ilgisi sorgulanmalı ilişkisi var ise tek doz postkoital profilaksi önerilmelidir.

• Yılda 2 kez ve altında enfeksiyonu olan hastalarda yukarıdaki antibiyotiklerin birisini 3 gün süre ile kullanması önerilir

Nötropenik hastalarda üriner sistem enfeksiyonları

• Nötropenik hastalarda ÜSE insidansı uygulanan invazif girişimler nedeni ile artar.

• Bu hastalarda tipik semptomlar ve piyüri görülmeyebilir.

• Nötropenik hastada asemptomatik ve semptomatik tüm ÜSE ları tedavi edilmelidir.

Renal transplant alıcılarında üriner sistem enfeksiyonları

• Enfeksiyonun ortaya çıkış zamanı önemlidir.

• İlk 3 ayda ortaya çıkan ÜSE’nda tedavi süresi 6 haftaya kadar uzatılmalıdır.

• Sonraki enfeksiyonlarda ise 2 hafta tedavi süresi yeterlidir.

• Transplantasyon sonrası 1 yıl süreli TM-SMZ kullanımının maliyet -etkin olduğu bildirilmiştir.

Renal transplant alıcılarında üriner sistem enfeksiyonları

• Kandidüriler asemptomatik olsa bile tedavi edilmelidir.

• Bakteriyel etkenlerin neden olduğu asemptomatik enfeksiyonlarda invazif girişim hariç tedavi önerilmemiştir

• Relapsa neden olan durumlar

• mesane işlev bozukluğu,
• taş,
• strüktür,
• anastomoz yerinde sorun

Üriner Sistem Enfeksiyonlarından Korunma

• Asemptomatik bakteriüride belirlenmiş risk grubu dışında tedavi yapılmamalıdır.

• Komplike olmayan ÜSE’nda uygun antibiyotikle kısa süreli tedavi uygundur.

• Tekrarlayan ÜSE’nda düşük doz profilaksi ve yeni aşıların geliştirilmesi.

Bağışıklama

• Uro-Vaxom® oral yolla ve

• Strovac® i.m olarak mevcuttur.

• Her 2 ajan da komplike olmayan tekrarlayan ÜSEları için kullanılır.

• Uro-Vaxom® 18 üropatojenik E. coli suşları için koruyuculuk sağlar.

• Strovac® üropatojenik E. coli, P. mirabilis, M. morganii, K. pneumoniae ve E. faecalis den elde edilen tam hücre bakteriyel ekstraktır.