Toraks Cerrahisinde Anestezi

ŞEKİL 29-5. Lateral dekübitüs pozisyonunda pulmoner kan akımının dağılımına yer çekiminin etkisinin şematik gösterimi. Lateral dekübitüs pozisyonundaki vertikal gradyentler, ayaktaki bir hastada olduğu gibidir ve üç farklı zon oluşmasına neden olur: West zonları 1,2 ve 3. sonuç olarak pulmoner kan akımı dependan akciğerde en fazla, dependan olmayan akciğerde ise en az olur.

P_a: Pulmoner arter basıncı, P_A: alveolar basınç, P_V: pulmoner venöz basınç.

(Benumof JL: Physiology of the open-chest and one lung ventilation. In: Thoracic Anesthesia, p 288. New York, Churchill Livingstone, 1983.)

Lateral pozisyon, hasta uyanık, solunum spontan, göğüs açık. Göğsün açık olduğu bir pozisyonda yeterli ventilasyon ve gaz değişimi sağlamanın en güvenli yolu, kontrollü pozitif basınçlı ventilasyon uygulamaktır. Torakoskopiler, sık olarak interkostal blok uygulanmış spontan soluyan hastalarda yapılır. Torakoskopi sırasında spontan soluyan bir hastada iki tip komplikasyon görülebilir. Bunlardan ilki, inspiryum sırasında mediastinal şiftir (Şekil 29-6). Sağlam hemitorakstaki negatif basınç, açık hemotorakstaki negatif basınçtan daha fazla olduğundan mediasten, hem aşağı, hem de dependan hemitoraksa doğru itilir. Mediastinal şiftin şok ve respiratuar distres durumlarında görülene benzer bir dolaşımsal ve refleks değişiklik oluşturması mümkündür. Bazan, oluşan değişikliklerin ciddiyeti hastanın hemen intübe edilmesini ve pozitif basınçlı ventilasyonun başlatılmasını gerektirecek kadar fazla olabilir. Bu nedenle anestezistin cerrahi sahayı kontamine etmeden hastayı intübe edebilecek şekilde hazır bulunması önemlidir.

İkinci tip komplikasyon ise paradoksal solunumdur (Şekil 29-7). İnspiryum sırasında açık olan hemitorakstaki atmosferik basınçla kıyaslandığında sağlam hemitorakstaki nispeten negatif basınç, havanın nondependan akciğerden dependan akciğere doğru hareket etmesine neden olabilir. Ekspirasyonda da bunun aksi oluşur. Bu bir akciğerden diğerine olan gaz hareketi, boşa giden bir ventilasyondur ve gaz değişiminin yeterliliğini tehdit edebilir. Büyük torakotomilerde veya dependan akciğerde havayolu rezistansında artış oluştuğunda paradoksal solunum artar. Pozitif basınçı ventilasyon veya açık hemitorakstaki kaçağın tamamen önlenmesi ile paradoksal ventilasyon da önlenmiş olur.

Pnömotoraks

ŞEKİL 29-6. Spontan soluyan, göğsü açık, lateral dekübitüs pozisyonundaki bir hastada mediastinal şiftin şematik görünümü. İnspirasyonda sağlam hemotorakstaki negative basınç, mediasteni aşağı doğru iter. Ekspirasyon sırasında sağlam hemitorakstaki nispeten pozitif olan basınç, mediasteni yukarı doğru iter. (Tarhan S, Moffitt EA: Principles of thoracic anesthesia. Surg Clin North Am 53:813, 1973.)