Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar-Current Approaches in Psychiatry 2013; 5(2):246-259
doi:10.5455/cap.20130516
Tourette Bozukluğunda İlaç Tedavisi
Pharmacological Treatment of
Tourette Disorder
Hande Ayraler Taner, Esra Güney, Yasemen Taner
ÖZET
Tourette bozukluğu motor ve vokal tiklerle karakterize kronik bir
nöropsikiyatrik bozukluktur. Hastalığın seyrinde belirtilerde zaman zaman
düzelmeler ve alevlenmeler görülebilmekte ve belirtiler hastaların yaşam kalite-
sini azaltmaktadır. Hastalar belirtilerinin tedavisi için uzun süre ilaç tedavisi
almak zorunda kalmakta ve bunun yanı sıra pek çok ilaç yan etkisi ile karşı-
laşmaktadırlar. Tourette bozukluğu belirtilerinin farmakoterapi ile kontrolü
kimi olgularda klinisyenleri ciddi bir şekilde zorlamaktadır. Tourette bozuklu-
ğu tedavisinde en sık alfa 2 reseptör agonistleri ve antipsikotik ilaçlar kulla-
nılmaktadır. Tourette bozukluğu tedavisinde en sık kullanılan yeni nesil
antipsikotikler risperidon ve aripiprazoldür. Bunun yanı sıra çelişkili sonuçları
olan dopamin agonistleri, tetrabenazin, topiramat, levatirasetam ve delta-9-
tetrahidrokannabinol ile yapılan yeni çalışmalar da mevcuttur.
Anahtar Sözcükler: Tourette Bozukluğu, tikler, antipsikotik ilaçlar.
ABSTRACT
Tourette disorder is a chronic neuropsychiatric disorder characterized by vocal
and motor tics. The course of the disorder shows waxing and vaning pattern
and symptoms adversely affect patients’ quality of life. Patients use
psychopharmacologic agents for long periods to control their symptoms
during which they also struggle with drug related side effects. Clinicians face
serious difficulties in controlling symptoms with psychopharmacological
agents. Primarily alpha 2 receptor agonists and antipsychotic drugs have been
used in the treatment of Tourette disorder. Risperidone and aripiprazole are
the most commonly used new generation antipsychotics in the treatment. In
addition there are contradictory findings regarding the use of dopamine
agonists, tetrabenazine, topiramate, levatirasetame, and delta-9-
tetrahydrocannabinol in these patients
Keywords: Tourette disorder, tics, antipsychotic drugs.
©2013, Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar eISSN:1309-0674 pISSN:1309-0658
247
Tourette Bozukluğunda Farmakolojik Tedavi
ourette bozukluğu motor ve vokal tiklerle karakterize kronik
nöropsikiyatrik bir bozukluktur. Tarihte ilk kez 1432 yılında Sprenger
ve Kraemer tarafından “Cadıların Çekici” (Malleus Maleficarium) adlı
motor ve vokal tikleri olan bir papazın anlatıldığı bir kitapta yer almıştır.
1885 yılında 9 hastada çocukluk başlangıçlı tikler ve kontrol edilemeyen sesler
ve sözler çıkarma ile Fransız nörolog Gilles de la Tourette tarafından tanım-
lanmıştır. Bozuklukta çocuk çağı başlangıçlı sterotipik anormal davranışlar
yapma, sesler çıkarma öyküsü bulunur. Bu hastalarda ekolali, koprolali görü-
lebilir. Kalıtımsal özelliklerin yoğun olduğu bu bozuklukta, belirtiler zaman
zaman alevlenmeler ve azalmalar gösterebilir. Tedavide ilaç tedavisi, cerrahi
yöntemler ve çeşitli davranışsal terapiler kullanılmaktadır. [1,2] Hastalığın
farmakoterapisinde sıklıkla alfa iki reseptör agonistleri ve antipsikotikler ön
plandadır. Bunun yanı sıra halen üzerinde çalışılan pek çok farmakolojik ajan
bulunmaktadır. Bu derlemede Tourette bozukluğu psikofarmakolojisinde
kullanılan ilaçlar ve bu konudaki yeni gelişmeler gözden geçirilmiştir.
Tanımı
Tourette bozukluğunun tanısı, öyküye ve tiklerin gözlemlenmesine dayanır.
DSM-IV-TR tanı ölçütleri arasında eş zamanlı olarak ya da hastalık sırasında
kimi zaman birden çok motor ve vokal tikin bir arada bulunması ve bu belirti-
lerin en az 1 yıldır devam ediyor olması bulunmaktadır.[3] Eşlik eden davra-
nış problemlerinin gözlenmesi [özellikle dikkat eksikliği hiperaktivite bozuk-
luğu (DEHB) ve obsesif kompulsif bozukluk] ve ailede benzer belirtilerin
bulunması tanıyı güçlendirir.
Tourette bozukluğundaki tikler ani, kısa, aralıklı, istemsiz veya yarı-istemli
hareket (motor tikler) ve seslerden (fonik ya da vokal tikler) oluşur. Tikler
çoğu hastada karşı konulamaz ve istemsiz olmalarına karşın, bazı bireylerde
değişik sürelerde baskılanabilir.[4] Tourette bozukluğu çocuk ve ergenlerde
belirgin bir zorlanma ve sıkıntıya yol açmanın yanı sıra toplumsal ve akade-
mik anlamda ciddi işlevsellik kaybına yol açar. Tourette bozukluğu, DEHB,
obsesif kompulsif bozukluk, zayıf dürtü kontrolü ve diğer psikiyatrik bozuk-
luklarla (anksiyete ve duygudurum bozuklukları, öğrenme bozuklukları, uyku
bozuklukları, bağlanma bozukluğu, karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, ken-
dini yaralama davranışı) çok sık birliktelik gösterir.[4,5]
Bozukluğun dünya çapında prevalansı 5-18 yaş aralığındaki çocuk ve
gençlerde %0.4 ile %3.8 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir. Erkek-
lerde görülme sıklığı kızlardan yaklaşık 3 kat fazladır.[6]
T
www.cappsy.org
Ayraler Taner ve ark.
248
Bunların dışında bozukluğun “kötü gidişli Tourette bozukluğu” olarak ta-
nımlanan bir türü mevcuttur. Tourette bozukluğu belirtileri sebebiyle ikiden
fazla acil servis başvuru ya da bir kez hastaneye yatış öyküsü bulunanlara “kötü
gidişli Tourette bozukluğu” denilir.[7] Tourette bozukluğu nedeniyle takipli
333 çocuğun 3 yıl boyunca izlendiği bir çalışmada, bu çocukların 17’sinin
(%5.1) kötü gidişli Tourette bozukluğu ölçütlerini karşıladığı belirtilmiştir.
Bu hastaların hastaneye ve acil servise başvuru nedenleri tik nedenli yaralan-
malar, kendini yaralama davranışı, kontrol edilemeyen şiddet, saldırganlık
davranışı ve intihar düşüncesi/girişimleridir. Kötü gidişli Tourette bozukluğu
bulunan hastalar diğer Tourette bozukluğu tanısı alan hastalarla karşılaştırıldı-
ğında, bu hastalarda obsesif kompulsif bozukluk öyküsünün ve kompleks
tiklerinin daha sık olduğu belirlenmiştir. Kötü gidişli Tourette bozukluğunda
koprolali, kopropraksi, duygudurum bozuklukluğu ve özkıyım düşüncesi daha
sık ve ilaç tedavisine yanıt daha düşüktür.[7]
Etyoloji
Tourette bozukluğu genetik, nörokimyasal, nöroanatomik ve immunolojik
faktörlerin sebep olduğu bir hastalıktır. İkiz çiftler eş hastalanma,
kalıtılabilirliğin ölçümünü ve böylece fenotipin ne kadarının genetik faktör-
lerden etkilendiğini değerlendirmeyi sağlar. Tourette bozukluğu’nun
monozigot ikizlerinde dizigot ikizlerinden daha sık görüldüğü bildirilmiştir.
Yapılan bir ikiz çalışmasında, monozigot ikizlerinde Tourette bozukluğu için
yüksek eş hastalanma oranı (%56) saptanmıştır. Kronik tik bozukluklarının
tümü bir arada değerlendirildiğinde daha yüksek bir eş hastalanma oranı
(%94) bildirilmiştir. Fakat Tourette bozukluğu belirtilerinin klinik ağırlığının
genetik bir bağlantısının olmadığı, belirtilerin derecesinin doğum sonrası ve
doğum öncesi çeşitli faktörlerle ilişkili olduğu belirlenmiştir.[8] Bu alanda
dizigot ikizlerle yapılan çok daha az sayıda çalışma bulunmaktadır. Tourette
bozukluğunun dizigotik ikizlerdeki eş hastalanma oranı %8 olarak saptanmış-
tır. Bu bulgu Tourette bozukluğunda genetik faktörlerin önemli bir etken
olduğunu göstermektedir.[9]
Başlangıçta Tourette bozukluğu gelişiminden sadece bazal gangliyonlar so-
rumlu tutulmuştur. Ancak sonrasında yapılan çalışmalar frontal korteks,
talamus ve paralimbik bölgelerin de hastalığın gelişmesinde önemli olduğunu
göstermiştir. Tourette bozukluğu etyolojisinde bazal gangliyonlar ve kortiko-
striatal talamo-kortikal anormallilerin rol oynadığına yönelik güçlü kanıtlar
mevcuttur. Yapılan çalışmalarda Tourette bozukluğunda paralimbik bölgeler-
Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar - Current Approaches in Psychiatry
249
Tourette Bozukluğunda Farmakolojik Tedavi
de ve ventral prefrontal kortekste; özellikle orbitofrontal, inferior insular,
parahipokampal bölgelerde hipometabolizma saptanmıştır. Benzer şekilde
ventral striatumu da içeren subkortikal bölgelerde de hipometabolizma bildi-
rilmiştir.[1,10,11]
Dopamin 2 (D2) reseptör blokaj etkisi güçlü olan antipsikotiklerin
Tourette bozukluğu tedavisindeki etkinliğinin gözlenmesi, Tourette bozuklu-
ğu etyopatogenezinde dopaminerjik sistemin önemli bir rolü olduğunu dü-
şündürtmüştür. Özellikle belirgin D2 reseptör blokajı etkisi bulunan
antipsikotiklerin, Tourette bozukluğu olanhastalarda ventral striatumdaki
artmış dopaminerjik aktiviteyi azaltığı düşünülmektedir.[12] Tourette bozuk-
luğunda serotonerjik sistemin de etkilendiğine dair bulgular da mevcuttur.
Son yıllarda beyin proton magnetik rezonans spektroskopisiyle Tourette bo-
zukluğu nörokimyası aydınlatılmaya çalışılmıştır.[1,13]
Tik bozukluğu bulguları 1800’lü yıllardan itibaren enfeksiyonlarla ilişki-
lendirilmiştir. Akut romatizmal ateş sonrasında oluşan Sydenham koresi;
Tourette bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk ve DEHB gibi, bazal gangli-
yonlar, bunlarla ilgili kortikal bölgeler ve talamik bölgelerle ilişkilidir.[14] A
grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonlarının Tourette bozukluğu bulgu-
larını alevlendirdiğine dair çeşitli çalışmalar mevcuttur. A grubu beta
hemolitik streptokok enfeksiyonu sonrasında ortaya çıkan nöropsikiyatrik
bozukluklar sonraki dönemde PANDAS (pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) olarak
adlandırılmıştır. Bu grup hastalıklarda kaudat nukleus ve putamene karşı
antikorlar saptanmıştır.[14]
Tedavi
Tourette bozukluğu tedavisinde ilk aşamada çocuk, aile ve öğretmenlerin
hastalık konusunda bilgilendirilmesi gereklidir. Bulgular çocuğun okul başarı-
sını, kişisel ilişkilerini ve hayat kalitesini etkilemeye başladığında,
farmakoterapi öncelikli tedavi yöntemidir. Tedavide ana amaç, tiklerin tama-
mıyla kaybolması değil, çocuğun bu tiklerden dolayı duyduğu rahatsızlık hissi
ve utancı en düşük seviyede tutacak şekilde tiklerin kontrolünü sağlamak
olmalıdır.[5]
Tourette bozukluğunun farmakolojik tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar
alfa iki reseptör agonistleri ve antipsikotik ilaçlardır.
Alfa-2 Reseptör Agonistleri
www.cappsy.org
Ayraler Taner ve ark.
250
Alfa-2 reseptör agonistleri tiklerin kontrolünde orta düzeyde bir etkiye sahip-
tirler. Geçmişte alfa-2 agonistlerden en sık kullanılan ajan klonidin olmasına
karşın, günümüzde daha az sedasyon yapması ve günde tek doz kullanım
avantajıyla guanfasin tercih edilmektedir. Özellikle DEHB ve tik bozuklukla-
rının bir arada bulunduğu olgularda klonidin, tek başına ya da metilfenidat ile
birlikte kullanılabilir.[15]
Klonidinin tablet ve transdermal formları mevcuttur; dozu 0,05 mg/gün
olarak başlanıp, 0,1-0,3 mg/gün’e çıkılabilir. Klonidine bağlı olarak en sık
görülen yan etkiler anksiyete artışı ve uykusuzluktur. EKG ve kan basıncının
tedavi başlangıcında ve kontrollerde değerlendirilmesi önerilir. Yapılan
randomize plasebo kontrollü çalışmalarda klonidinin Tourette bozukluğu
tedavisinde etkin olduğu gösterilmiştir [16].
Guanfasin 0,5 mg/gün başlanıp günde 3 kez 1mg’a kadar kullanılabilir.
Guanfasinin en sık görülen yan etkileri sedasyon, baş ağrısı, sersemlik hissi,
irritabilite ve ağız kuruluğudur. Guanfasin ile tedavi edilen bazı çocuklarda
senkop görülmüştür.[17] Tiklerin ve DEHB’nin birarada olduğu çocuklarda
guanfasinin etkinliğini araştıran plasebo kontrollü bir çalışmada, guanfazin
kullanan grupta öğretmen değerlendirme ölçeği puanları %37 azalırken, bu
oran plasebo grubunda %8 olarak saptanmıştır. Ayrıca guanfasin kullanan
grupta tik yoğunluğunda %31’lik bir düşüş gözlenirken, plasebo grubunda
herhangi bir değişiklik bulunmamıştır.[18]
Tipik ve Atipik Antipsikotikler
Tourette bozukluğu tedavisinde uzun süre tipik antipsikotiklerden
haloperidol ve pimozid üzerinde durulmuştur.[16] Yapılan çift kör randomize
kontrollü bir çalışmada pimozidin, tiklerin kontrolünde etkinlik ve yan etki
yönünden haloperidol’den üstün olduğu saptanmıştır. Her iki ilacın da orta-
lama 3.4 mg/gün dozunda kullanıldığı yine aynı çalışmada, haloperidol ile
tedaviyi kısıtlayıcı yan etkilerin oranı %41 olarak saptanmıştır.[20] Pimozidin
Tourette bozukluğu tedavisinde diğer antipsikotiklerle ve plaseboyla karşılaştı-
rıldığı bir metaanaliz çalışmasında pimozidin plaseboya göre üstün olduğu
saptanmıştır. Aynı metaanaliz kapsamında değerlendirilen bir çalışmada
haloperidol ile kıyaslanınca daha üstün bulunmuştur. İki çalışmada ise etki
açısından haloperidol ile arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.
Haloperidol ile karşılaştırıldığında pimozidin daha az sıklıkta yan etkiye yol
açtığı belirlenmiştir. Yine aynı metaanaliz çalışmasında etki açısından pimozid
ve risperidon arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.[21] Haloperidol,
Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar - Current Approaches in Psychiatry
251
Tourette Bozukluğunda Farmakolojik Tedavi
flufenazin ve klonidinin Tourette bozukluğundaki etki ve yan etkilerinin
araştırıldığı bir çalışmada flufenazinin etkinliği kanıtlanmış ve haloperidole
göre daha az yan etkisinin olduğu bildirilmiştir.[22]
Tipik antipsikotiklerin yan etki profilleri kullanımlarını zorlaştırmakta ve
atipik antipsikotiklerin tercih edilmesine neden olmaktadır.[19] Özellikle öfke
ve saldırganlık gibi belirtilerin ön planda olduğu hastalarda atipik
antipsikotikler sıklıkla tercih edilmektedir.[23]
Atipik antipsikotiklerden Tourette bozukluğu tedavisinde en iyi incelen-
miş ilaç risperidondur. Risperidon 1993 yılında Tourette bozukluğu tedavisi
için FDA onayı almıştır. Risperidonun D2 ve 5HT reseptörlerine yoğun
afinitesi vardır.[16] Çocuk ve erişkin 26 Tourette bozukluğu hastasının (6-62
yaş aralığında) dahil edildiği bir çalışmada 16 hastaya risperidon, 16 hastaya
da plasebo verilmiştir. Risperidon kullanan hastalarda plaseboya göre Tourette
bozukluğu belirtilerinde daha belirgin düzelme görüldüğü saptanmıştır.[24]
Tourette bozukluğu olan 48 ergen ve erişkinin dahil edildiği farklı bir çalış-
mada 24 hastaya 0.5-6 mg/gün risperidon (ortalama 2.5 mg/gün), 24 hastaya
ise plasebo verilmiş; risperidon ve plasebo grupları arasında distonik reaksiyon
ve diskinetik hareketler açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır. Risperidon
grubunda en sık görülen yan etkinin yorgunluk ve somnolans olduğu belir-
lenmiştir.[25] Tourette bozukluğu tanısı bulunan 21 hastanın (7-17 yaş ara-
sında) dahil edildiği bir çalışmada ise risperdon ve klonidinin Tourette bozuk-
luğu tedavisinde etkinliği karşılaştırılmış; iki grup arasında etkinlik açısından
anlamlı bir fark saptanmamıştır. Ancak komorbid obsesif kompulsif bozukluk
tanısı bulunanlarda risperidon daha etkin bulunmuştur.[26]
Ziprasidon ile yapılmış plasebo kontrollü bir çalışmada ziprasidonun tik-
lerde %39 oranında etkili olduğu belirlenmiştir. Bu çalışmada 56 gün boyun-
ca takip edilen 28 hastadan sadece birinde ziprasidona bağlı akatizi saptanmış
ve bu yan etki doz azaltımıyla düzelmiştir. [27]
Tourette bozukluğu tedavisinde kullanılan atipik antipsikotik ilaçlardan
bir diğeri aripiprazoldür. Başlangıç dozu olarak 5 mg/gün aripiprazol kullanı-
lan bir çalışmada, aripiprazolün tik belirtilerini kontrol etmede etkin olduğu
saptanmıştır.[28] Tedaviye dirençli tik bozukluğu bulunan 24 çocuk ve ergen-
le yapılan bir başka çalışmada, ortalama 12.3 mg/gün aripiprazolün hastaların
tümünde tik belirtilerini azalttığı bildirilmiştir. Fakat hastaların %22’si yan
etkiler nedeniyle tedaviyi sonlandırmıştır. Bu çalışmada aripiprazol ile en sık
bildirilen yan etkiler kilo alımı, akatizi ve sedasyondur.[29] Çocuk ve ergen-
lerde yapılan farklı bir çalışmada ortalama 3.3 mg/gün aripiprazolün, Yale
Global Tik Değerlendirme Ölçeğinde (YGTDÖ) motor, sesli ve toplam tik
www.cappsy.org
Ayraler Taner ve ark.
252
puanlarında tedavi öncesi ve sonrası değerlerde anlamlı farklılık bildirilmiş-
tir.[30] Daha önce Tourette bozukluğu nedeniyle kullanılan çeşitli tedaviler-
den yararlanmamış, 12 yaşında bir olguda aripiprazolün 10 mg/gün başlangıç
dozunun ardından, 20 mg/gün dozunda tik belirtilerinde belirgin yararlılığı
olduğu gösterilmiştir. Bu olguda ilk haftada gözlenen hafif somnolans dışında
herhangi bir yan etki gözlenmemiştir.[31] Pimozid ve aripiprazolün
kardiyovasküler güvenirlik açısından karşılaştırıldığı 24 aylık bir izlem çalış-
masında, aripiprazolun (ortalama 5.3 mg/gün) EKG’de anlamlı bir değişme
yapmadığı saptanmıştır. Aripiprazol kullanılan 25 hastadan birinde saptanan
hipertansiyonun ilaç dozunun azaltılmasıyla düzeldiği bildirilmiştir. Bu çalış-
manın sonunda pimozid (ortalama 4.4 mg/gün) kullanılan grupta kan basın-
cında düşme, QT ve Qtc intervalinde uzama bildirilmiştir.[32]
Olanzapinin Tourette bozukluğunda kullanımıyla ilgili çalışmalar mevcut-
tur. Yapılan 6 haftalık bir çalışmada olanzapinin YGTDÖ’de %30’luk bir
düşüş sağladığı saptanmış; ayrıca eşlik eden DEHB tanısı olan hastalarda
DEHB belirtilerinde başlangıca göre %33-50 oranlarında bir düzelme göste-
rilmiştir. Bunun yanı sıra hastaların davranışsal belirtilerinde de azalma oldu-
ğu görülmüştür. Olanzapin ile ilgili en sık belirtilen yan etkiler sedasyon ve
kilo alımı olmuştur.[33] On hastanın 8 hafta boyunca incelendiği ortalama
14.5 mg/gün olanzapin kullanılan bir başka çalışmada da olanzapinin
Tourette bozukluğu tedavisinde etkin olduğu gözlenmiştir.[34] 20-44 yaşları
arasında Tourette bozukluğu tanısı bulunan 10 erişkin hastanın incelendiği
bir çalışmada ortalama 10.9 mg/gün olanzapin kullanılmış, hastaların yarısın-
da YGTDÖ’de 20 puan ve üzerinde düşme gözlenmiştir. 2 hasta yoğun
sedasyon yan etkisi dolayısıyla çalışmadan çekilmiştir.[35]
Ketiyapin ise D2 reseptörlerinden daha çok 5-HT2 reseptörlerine etkisi
olan bir atipik antipsikotik ilaçtır. Ketiyapinin Tourette bozukluğunda kulla-
nımına dair çeşitli olgu bildirimleri ve kontrollü çalışmalar mevcuttur.[16]
Ortalama yaşları 11.4 yıl olan Tourette bozukluğu hastalarının incelendiği 8
haftalık açık uçlu bir çalışmada, 72.9±22.5 mg/gün ketiyapin ile belirtilerde
%30-100 arasında düzelme olduğu saptanmıştır.[36] 8-18 yaşları arasında
Tourette bozukluğu olan hastaların dahil edildiği farklı bir çalışmada, 25
mg/gün başlangıç dozunun ardından, 4. ve 8. haftalarda sırasıyla ortalama
114.6±51.6 mg/gün ve 175.0±116.8 mg/gün ketiyapin ile Tourette bozuklu-
ğu belirtilerinde belirgin düzelme saptanmıştır. Bu çalışmada ketiyapinin hafif
fakat anlamlı bir kilo artışına neden olduğu görülmüştür.[37]
Tourette bozukluğu tedavisinde farklı antipsikotiklerin de etkinliği de-
nenmiştir. Sülprid hem antipsikotik hem de antidepresan aktivitesi bulunan
Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar - Current Approaches in Psychiatry
253
Tourette Bozukluğunda Farmakolojik Tedavi
seçici dopamin D2 reseptör antagonistidir.[16] Sülprid ile tedavi edilen 63
Tourette bozukluğu’li hastanın (10-68 yaş aralığında) değerlendirildiği bir
çalışmada 400 mg/gün dozunda tiklerin yoğunluğunda %59 oranında bir
azalma saptanmıştır.[38] Farklı bir çalışmada Tourette bozukluğu olan çocuk
ve ergenlerde sülprid ile 6 haftalık tedavi sonucunda, motor ve vokal tiklerde
anlamlı azalma saptanmıştır. Bu çalışmada hastalarda görülen yan etki sıklığı-
nın az olduğu belirtilmiş ve en sık görülen yan etkinin sedasyon olduğu bildi-
rilmiştir.[39] Bunun yanı sıra, Tourette bozukluğu tedavisinde amisülpridin
etkinliğini gösteren çeşitli yayınlar mevcuttur.[40-42]
Diğer Farmakolojik İlaçlar
Tourette bozukluğu tedavisinde dopamin agonistlerinin kullanımı ile ilgili
yayınlar mevcuttur. Dopamin aganistleri ropinirol ve pramipexol özellikle
Parkinson hastalığı ve huzursuz bacak sendromu tedavisinde kullanılmaktadır.
Tourette bozukluğu tedavisinde levadopa ve ropirinol kullanımı ile ilgili ça-
lışmalar mevcuttur.[43,44] Yine bir dopamin agonisti olan pergolid Tourette
bozukluğu tedavisinde denenmiştir. Fakat kardiyak yan etkilerinden dolayı
piyasadan çekilmiştir. Pergolid özellikle presinaptik D2 otoreseptörler üzerine
etkili olup sinaptik aralıktaki dopamin miktarının azalmasına neden olmakta,
böylece post-sinaptik D2 reseptörlerindeki dopamin etkisini azaltmakta-
dır.[45]
Tetrabenazin Tourette bozukluğu tedavisinde kullanılabilecek güçlü bir
tik baskılayıcı ajandır. Tetrabenazin veziküler monoamin taşıyıcısı 2’yi bloke
eder ve böylece presinaptik dopamin, serotinin ve norepinefrin düzeylerini
düşürür. Ayrıca zayıf bir D2 blokaj etkisi de vardır. Fakat serotonin düzeyin-
deki azalma depresif semptomlara, dopamin düzeyindeki azalma ise akatizi ve
ekstrapiramidal sistem yan etkilerine neden olabilmektedir. Ayrıca nadir de
olsa ciddi ölümcül bir yan etki olan malign nöroleptik sendroma da neden
olabileceği bildirilmektedir.[46]
Bir antiepileptik ilaç olan topiramat güçlü bir gamaaminobütirik asit
(GABA) inhibitörüdür. GABA Tourette bozukluğunda
ki
kortikostriatotalamik döngüde rol alır. Topiramat bazal gangliyonlardaki
anormal nöronal ateşlemeyi azaltarak tiklerin azalmasına neden olabilir.
Topiramatın tiklerin tedavisinde alternatif bir ilaç olabileceğini bildiren çalış-
malar mevcuttur.[47] Tiklerin kontrolünde denenmiş bir başka GABA inhibi-
törü de levatirasetamdır. Levatirasetamın Tourette bozukluğu tedavisinde
etkin olduğunu gösteren çeşitli yayınlar mevcuttur.[48-50] GABA-B inhibitö-
www.cappsy.org
Ayraler Taner ve ark.
254
rü olan baklofenin tik bozukluklarındaki etkinliği ile ilgili yapılan çift kör
plasebo kontrollü bir çalışmada baklofenin tik bozukluklarında etkili olduğu
saptanmıştır.[51]
Tütün psikoaktif olan alkoloid nikotin içerir. Her ne kadar sağlığa zararlı
birçok etkileri olsa da bazı hastalıklar için terapötik etkinliği bulunabilir. Ni-
kotinin Parkinson hastalığı, şizofreni, DEHB, depresyon tedavisinde etkili
olabileceğine dair kanıtlar vardır. Nikotin, nikotinik asetilkolin reseptörlerinin
potent bir agonistidir.[52] Kortikal inhibisyonda azalmış uyarılmaya neden
olarak tiklerde azalmaya neden olabilir. Tek başına nikotinin tik bozukluğun-
da etkin olduğunu gösteren yayınların yanı sıra, haloperidol ve nikotinin
birlikte kullanımının tikleri azalttığına dair yayınlar mevcuttur.[53,54] 7
mg/24 saat etkisi bulunan nikotin bandı ve haloperidolün birlikte kullanıldığı
çift kör randomize bir çalışmada, Tourette bozukluğu tedavisinde haloperidol
ile birlikte kullanılan nikotin davranış sorunlarını kontrol etmede plaseboya
göre daha etkin bulunmuştur. Nikotin kullanımıyla ortaya çıkan en sık yan
etkinin bulantı ve kusma olduğu bildirilmiştir.[55] Dört Tourette bozukluğu
hastasına 2 adet 10 mg nikotin içeren transdermal nikotin bandının 48 saat
boyunca ardışık olarak yapıştırılması yöntemiyle yapılan açık uçlu bir çalış-
mada, 4 hafta sonrasına kadar tiklerde azalma olduğu gözlenmiştir.[56]
Androjenlerin Tourette bozukluğu patofizyolojisinde yer aldığını destekle-
yen kanıtlar vardır. 1990 yılında bildirilen iki olgu sunumunda Tourette
bozukluğu tanısı almış olan iki atletin anabolik steroid (stanozolol ve
methandrostenolon) kullanımı sonrasında tiklerinde artış olduğu bildirilmiş-
tir.[57] Testosteron sentezinde rol oynayan bir enzim olan 5 alfa redüktazı
inhibe eden finasterid benign prostat hipertrofisi ve alopesi tedavisinde kulla-
nılmaktadır. Bir çalışmada Tourette bozukluğu olan hastalarda 18 hafta bo-
yunca 5 mg/gün finasterid kullanılmıştır. Bu çalışmada finasterid etkili bu-
lunmuştur. On hastadan ikisinde libido azalması ve ereksiyon güçlüğü nede-
niyle tedavi sonlandırılmak zorunda kalınmıştır.[58] Otuzdört yaşında 25
yıldır Tourette bozukluğu tanısı bulunan bir başka olguya kullanmakta oldu-
ğu tedaviye ek olarak 5mg/gün finasterid eklenmiş ve yan etki olmaksızın
Tourette bozukluğu belirtilerinde belirgin azalma saptanmıştır.[59]
Tourette bozukluğu tedavisinde cannabis sativa ve psikoaktif etken mad-
desi olan delta-9-tetrahidrokannabinol (delta-9-THC) kullanımına dair yayın-
lar mevcuttur. Tourette bozukluğu tanısı olan hastalarda yapılan randomize
çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada, delta-9-THC’nin tiklerde ve obsesif
kompulsif davranışlarda azalma sağladığı saptanmıştır. Bu çalışmada belirti-
lerdeki düzelme ve kandaki delta-9-THC’nin bir metaboliti olan 11-hidroksi-
Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar - Current Approaches in Psychiatry
255
Tourette Bozukluğunda Farmakolojik Tedavi
Delta(9)-tetrahidrokannabinol konsantrasyonu arasında önemli bir bağlantı
saptanmıştır ve tedaviye bağlı herhangi bir ciddi yan etki gözlenmemiştir.[60]
Bir başka çalışmada, 6 hafta boyunca delta-9-THC kullanılan Tourette bo-
zukluğu tanılı 24 hastada, delta-9-THC’nin bilişsel işlevlerde herhangi bir
bozulmaya neden olmadığı saptanmıştır. Sadece 1 hasta anksiyete ve huzur-
suzluk nedeniyle çalışmadan ayrılmıştır.[61]
Sonuç
Tourette bozukluğu yaşam kalitesini düşüren, ciddi sonuçları olabilen kronik
bir nöropsikiyatrik bozukluktur.[62] Hastalar uzun süre ilaç kullanmak zo-
runda kalmakta bu da ilaç yan etkileri başta olmak üzere birçok ek zorluklara
neden olmaktadır. Kullanım kolaylığı olan, yan etkisi az olan yeni moleküller
bu hastalığın tedavisinde umut ışığı olmaktadır.
Kaynaklar
1.
Bloch MH, Leckman JF. Tic disorders. In Lewis’s Child and Adolescent Psychiatry:
A Comprensive Textbook, 4th ed. (Eds A Martin, FR Volkmar):569-583.
Philadelphia, Lippincott Williams Wilkins, 2007.
2.
McNaught K St.P, Mink JW. Advances in understanding and treatment of Tourette
syndrome. Nat Rev Neurol 2001; 7:667-676.
3.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed., text rev.). Washington DC, American Psychiatric Association,
2000.
4.
Carter AS, Pauls DL, Leckman JF, Cohen DJ. A prospective longitudinal study of
Gilles de la Tourette's syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33:377-
85.
5.
Jankovic J. Tourette's syndrome. N Engl J Med 2001; 345:1184-1192.
6.
Robertson MM. The Gilles de la Tourette Syndrome: the current status. Arch Dis
Child Educ Pract Ed 2012; 97:166-175.
7.
Cheung MY,Shahed C, Jankovic J. Malignant Tourette syndrome. Mov Disord
2007; 22:1743-1750.
8.
Hyde TM, Aaronson BA, Randolph C, Rickler KC, Weinberger DR. Relationship of
birth weight to the phenotypic expression of Gilles de la Tourette's syndrome in
monozygotic twins. Neurology 1992; 42:652-658.
9.
Price RA, Kidd KK, Cohen DJ, Pauls DL, Leckman JF. A twin study of Tourette
syndrome. Arch Gen Psychiatry 1985; 42:815-820.
10.
Braun AR, Stoetter B, Randolph C, Hsiao JK, Vladar K, Gernert J et al. The
functional neuroanatomy of Tourette's syndrome: an FDG-PET study. I: regional
changes in cerebral glucose metabolism differentiating patients and controls.
Neuropsychopharmacology 1993; 9:277-291.
www.cappsy.org
Ayraler Taner ve ark.
256
11.
Braun AR, Randolph C, Stoetter B, Mohr E, Cox C, Vladar K et al.The functional
neuroanatomy of Tourette's syndrome: an FDG-PET study. II: relationships between
regional cerebral metabolism and associated behavioral and cognitive features of the
illness, Neuropsychopharmacology 1995; 13:151-168.
12.
Albin RL, Koeppe RA, Bohnen NI, Nichols TE,Meyer P,Wernette K et al. Increased
ventral striatal monoaminergic innervation in Tourette syndrome Neurology 2003;
61:310-315.
13.
Semerci B. Tik Bozuklukları. In Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, 1.baskı
(Eds A Aysev, Y Taner):603-613. İstanbul, Golden Print, 2007.
14.
Hallett JJ, Harling-Berg CJ, Knopf PM, Stopa EG, Kiessling LS. Anti-striatal
antibodies in Tourette syndrome cause neuronal dysfunction. J Neuroimmunol 2000;
111:195-202.
15.
Tourette Syndrome Study Group.treatment of ADHD in children with tics: a
randomized controlled trial. Neurology 2002; 58:527-536.
16.
Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A, Ludolph AG, Rizzo R, Skov L et al.
European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II:
pharmacological treatment, Eur Child Adolesc Psychiatry 2011; 20:173-196.
17.
King A, Harris P, Fritzell J, Kurlan R. Syncope in children with Tourette’s syndrome
treated with guanfacine. Mov Disord 2006;21:419-420.
18.
Scahill L, Chappell PB, Kim YS, Schultz RT, Katsovich L, Shepherd E et al.A
placebo-controlled study of guanfacine in the treatment of children with tic disorders
and attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:1067-1074.
19.
Eddy CM, Rickards HE, Cavanna AE. Treatment strategies for tics in Tourette
syndrome Ther Adv Neurol Disord 2011; 4:25-45.
20.
Sallee FR, Nesbitt L, Jackson C, Sine L, Sethuraman G. Relative efficacy of
haloperidol and pimozide in children and adolescents with Tourette’s disorder. Am J
Psychiatry 1997; 154:1057-1062.
21.
Pringsheim T, Marras C. Pimozide for tics in Tourette’s syndrome. Cochrane
Database Syst Rev 2009; 2:
CD006996.
22.
Singer HS, Gammon K, Quaskey S. Haloperidole, fluphenazine and clonidine in
Tourette syndrome: controversies in treatment. Pediatr Neurosci 1985-86; 12:71-74.
23.
Jensen PS, Buitelaar J, Pandina GJ, Binder C, Haas M. Management of psychiatric
disorders in children and adolescents with atypical antipsychotics: a systematic review
of published clinical trials. Eur Child Adolesc Psychiatry 2007; 16:104-120.
24.
Scahill L, Leckman JF, Schultz RT, Katsovich L, Peterson BS. A placebo controlled
trial of risperidone in Tourette syndrome. Neurology 2003; 60:1130-1135.
25.
Dion Y, Annable L, Sandor P, Chouinard G. Risperidone in the treatment of
Tourette syndrome: a double-blind, placebocontrolled trial. J Clin Psychopharmacol.
2002; 22:31-39.
26.
Gaffney GR, Perry PJ, Lund BC, Bever-Stille KA, Arndt S, Kuperman S. Risperidone
versus clonidine in the treatment of children and adolescents with Tourette’s
syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41:330-336.
Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar - Current Approaches in Psychiatry
257
Tourette Bozukluğunda Farmakolojik Tedavi
27.
Sallee FR, Kurlan R, Goetz CG, Singer H, Scahill L, Law G et al. Ziprasidone
treatment of children and adolescents with Tourette’s syndrome: a pilot study. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39:292-299.
28.
Yoo HK, Choi SH, Park S, Wang HR, Hong JP, Kim CY. An open-label study of the
efficacy and tolerability of aripiprazole for children and adolescents with tic disorders.
J Clin Psychiatry 2007; 68:1088-1093.
29.
Budman C, Coffey BJ, Shechter R, Schrock M, Wieland N, Spirgel A et al.
Aripiprazole in children and adolescents with Tourette disorder with and without
explosive outbursts. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008; 18:509-515.
30.
Murphy TK, Mutch PJ, Reid JM, Edge PJ, Storch EA, Bengtson M et al. Open label
aripiprazole in the treatment of youth with tic disorders. J Child Adolesc
Psychopharmacol 2009; 19:441-447.
31.
Bozkurt H, Ayaydin H, Abali O. Letter to the Editor. Klinik Psikofarmakoloji Bülte-
ni 2009; 19:447-448.
32.
Gulisano M, Calı` PV, Cavanna AE, Eddy C, Rickards H, Rizzo R. Cardiovascular
safety of aripiprazole and pimozide in young patients with Tourette syndrome.
Neurol Sci 2011; 32:1213-1217.
33.
McCracken JT, Suddath R, Chang S, Thakur S, Piacentini J. Effectiveness and
tolerability of open label olanzapine in children and adolescents with Tourette
Syndrome. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008; 18:501-508.
34.
Stephens RJ, Bassel C, Sandor P. Olanzapine in the treatment of aggression and tics
in children with Tourette's syndrome: a pilot study, J Child Adolesc
Psychopharmacol 2004; 14:255-266.
35.
Budman CL, Gayer A, Lesser M, Shi Q, Bruun RD. An open-label study of the
treatment efficacy of olanzapine for Tourette’s disorder, J Clin Psychiatry 2001;
62:290-294.
36.
Mukaddes NM, Abali O. Quetiapine treatment of children and adolescents with
Tourette’s disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003; 13:295-299.
37.
Copur M, Arpaci B, Demir T, Narin H. Clinical effectiveness of quetiapine in
children and adolescents with Tourette's syndrome: a retrospective case-note survey,
Clin Drug Investig. 2007;27:123-130.
38.
Robertson MM, Schnieden V, Lees AJ. Management of Gilles de la Tourette
syndrome using sulpiride. Clin Neuropharmacol 1990; 13:229-235.
39.
Ho CS,Chen HJ,Chiu NC,Shen EY, Lue HC. Short-term sulpiride treatment of
children and adolescents with tourette syndrome or chronic tic disorder. J Formos
Med Assoc 2009; 108:788–793.
40.
Kozian R, Friederich M. Gilles-de-la-Tourette Syndrome as a tardive dyskinesia.
Psychiatr Prax 2007; 34:253-254.
41.
Müller-Vahl KR. The benzamides tiapride, sulpiride, and amisulpride in treatment
for Tourette's syndrome. Nervenarzt 2007; 78:264,266-268,270-271.
42.
Fountoulakis KN, Iacovides A, St Kaprinis G. Successful treatment of Tourette's
disorder with amisulpride, Ann Pharmacother 2004; 38:901.
43.
Black KJ, Mink JW. Response to levodopa challenge in Tourette syndrome. Mov
Disord 2000; 15:1194-1198.
www.cappsy.org
Ayraler Taner ve ark.
258
44.
Anca MH, Giladi N, Korczyn AD. Ropinirole in Gilles de la Tourette syndrome.
Neurology 2004; 62:1626-1627.
45.
Cianchetti C,Fratta A, Pisano T ,Minafra L, Pergolide improvement in neuroleptic-
resistant Tourette cases: various mechanisms causing tics Neurol Sci 2005; 26:137-
139.
46.
Jankovic J. Treatment of hyperkinetic movement disorders. Lancet Neurol 2009;
8:844-856.
47.
Kuo SH, Jimenez-Shahed J, Topiramate in treatment of Tourette syndrome. Clin
Neuropharmacol 2010; 33:32-34.
48.
Oulis P, Karapoulios E, Masdrakis VG, Kouzoupis AV, Karakatsanis NA,
Papagregorgiu C et al. Levetiracetam in the treatment of antipsychotics-resistant
Tourette syndrome. World J Biol Psychiatry 2008; 9:76-77.
49.
Awaad Y, Michon AM, Miratik S. Use of levetiracetam to treat tics in children and
adolescents with Tourette syndrome. Mov Dis 2005; 20:714-718.
50.
Awaad YM, Michon AM, Minarik S. Long-term follow-up use of levetiracetam to
treat tics in children. Ann Neurol 2005; 58:112.
51.
Singer HS, Wendlandt J, Krieger M, Giuliano J. Baclofen treatment in Tourette
syndrome: a double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Neurology 2001;
56:599-604.
52.
Sanberg PR, Silver AA, Shytle RD, Philipp MK, Cahill DW, Fogelson HM et al.
Nicotine for the treatment of Tourette's syndrome. Pharmacol Ther 1997; 74:21-25.
53.
McConville BJ, Sanberg PR, Fogelson MH, King J, Cirino P, Parker KW et al. The
effects of nicotine plus haloperidol compared to nicotine only and placebo nicotine
only in reducing tic severity and frequency in Tourette's disorder. Biol Psychiatry
1992; 31:832-840.
54.
Howson AL, Batth S, Ilivitsky V, Boisjoli A, Jaworski M, Mahoney C et al. Clinical
and attentional effects of acute nicotine treatment in Tourette's syndrome. Eur
Psychiatry 2004 ;19:102-112.
55.
Silver AA, Shytle RD, Philipp MK, Wilkinson BJ, McConville B, Sanberg PR.
Transdermal nicotine and haloperidol in Tourette's disorder: a double-blind placebo-
controlled study. J Clin Psychiatry 2001; 62:707-714.
56.
Dursun SM, Reveley MA, Differential effects of transdermal nicotine on
microstructured analyses of tics in Tourette's syndrome: an open study, Psychol Med
1997; 27:483-487.
57.
Leckman JF, Scahill L. Possible exacerbation of tics by androgenic steroids. N Engl J
Med 1990; 322:1674.
58.
Muroni A, Paba S, Puligheddu M, Marrosu F, Bortolato M, A preliminary study of
finasteride in Tourette syndrome, Mov Disord 2011; 26:2146-2147.
59.
Bortolato M, Muroni A, Marrosu F. Treatment of Tourette’s syndrome with
finasteride. Am J Psychiatry 2007;164:1914-1915.
60.
Muller-Vahl KR, Schneider U, Koblenz A, Jobges M, Kolbe H, Daldrup T et
al..Treatment of Tourette’s syndrome with Delta 9-tetrahydrocannabinol [THC]: a
randomized crossover trial. Pharmacopsychiatry 2002; 35:57-61.
Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar - Current Approaches in Psychiatry
259
Tourette Bozukluğunda Farmakolojik Tedavi
61.
Muller-Vahl KR, Prevedel H, Theloe K, Kolbe H, Emrich HM, Schneider
U.Treatment of Tourette syndrome with delta- 9-tetrahydrocannabinol [delta 9-
THC]: no influence on neuropsychological performance. Neuropsychopharmacology
2003; 28:384-388.
62.
Ak M, Uzun Ö, Özmenler KN, Cöngeloğlu E, Bozkurt A, Özşahin A. Tourette
sendromlu olgularda nöropsikiyatrik bulgular. Gülhane Tıp Dergisi 2011; 53:89-93.
Hande Ayraler Taner, Dr., Gazi Üniv.Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi ABD,Ankara; Esra Güney, Uzm.
Dr., Ankara Çocuk Sağlığı ve Hast. Hematoloji-Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları Bölümü, Ankara; Yasemen Taner, Doç. Dr., Gazi Üniv.Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi
ABD,Ankara.
Yazışma Adresi/Correspondence: Hande Ayraler Taner, Gazi Üniv.Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi
ABD,Ankara, Turkey. E-mail: h_ayraler@hotmail.com
Yazarlar bu makale ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
The authors reported no conflict of interest related to this article.
Çevrimiçi adresi / Available online at: www.cappsy.org/archives/vol5/no2/
Çevrimiçi yayım / Published online 27 Şubat/February 27, 2013; doi:10.5455/cap.20130516
www.cappsy.org
Document Outline - Özet-Abstract
- Tanımı
- Etyoloji
- Tedavi
- Alfa-2 Reseptör Agonistleri
- Tipik ve Atipik Antipsikotikler
- Diğer Farmakolojik İlaçlar
- Sonuç
- Kaynaklar
Dostları ilə paylaş: |