TÜrk hematoloji derneğİ hematolojide destek tedavileri ve İnfeksiyonlar kursu öZGÜn olmayan iMÜnoglobiLİn kullanimi

7

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - HEMATOLOJİDE DESTEK TEDAVİLERİ ve İNFEKSİYONLAR KURSU

ÖZGÜN OLMAYAN İMÜNOGLOBİLİN KULLANIMI

Güçhan Alanoğlu

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı, Isparta

İ

ntravenöz imünoglobilin (İVİG) dünyada en yaygın kul-

lanılan plazma ürünüdür. İVİG binlerce sağlıklı vericiden 

sağlanan plazmaların havuzlanması ile elde edilen nor-

mal insan poliklonal IGg nin tedavi edici preparatıdır (1). En-

füzyon yapılan imünoglobilinlerin yarı ömrü 3 haftadır. Yal-

nızca IgG

3

 nin yarı ömrü 1 haftadır. IgG yanında IgA, IgM, IgG 

F(ab)

2

 parçaları, solübl CD4, CD8 ve TGFβ içerir. İVİG bakteri, 

virus hem de idiotip dahil çok geniş bir antijen özgüllüğüne 

sahiptir (2).

Başlangıçda birincil ve ikincil immün yetmezliklerde yerine 

koyma tedavisi olarak kullanım alanı bulmuşken günümüz-

de birçok otoimmün ve sistemik enflamatuar hastaların te-

davisinde de yaygın olarak kullanılmaktadır. İlk defa 1981 de 

birincil ve ikincil immün yetmezliklerin tedavisinde ruhsat 

almıştır. Kalıtsal immün yetmezliği ve trombopenisi olan bir 

hastaya İVİG kullanımı sırasında trombosit sayısının artışının 

Imbach ve ark. tarafından gözlenmesinden sonra yüksek 

doz İVİG tedavisi otoimmun hastalıklarda kullanım alanına 

girmiştir (3). 

Etki mekanizması

İVİG etki mekanizması çok karışıktır. Etkisini Fc

 

reseptörleri-

nin ekspresyon ve işlevlerinde değişiklik yaparak, sitokin ağı 

ve kompleman aktivasyonu ile etkileşerek, antiiotip antikor-

lar, dentritik hücrelerde değişiklik yaparak, T ve B hücrele-

rinin uyararak, diferansiyon ve diğer işlevlerinde değişiklik 

yaparak göstermektedir (1,4). 

İVİG nin Fc ilişkili etkisi:

İgG antijenik hedefleri tanıyan ve antikor değişkenliğini 

sağlayan Fab bölgesini içerir. Fc bölgesi; antikorun fagosit-

ler üzerinde ki Fc gamma resptörleri ile bağlanmasını sağlar. 

Hedef hücrelerde bu İVİG in Fc parçası ile FcγR nin etkileş-

mesi; İVİG nin enflamasyonu engelleyici etkisini açıklamak-

tadır. Trombositlere karşı gelişen antikorlarla karakterize 

bir hastalık olan immun trombositopenik purpurada (İTP) 

trombosit temizlenmesi retikuloyoendotelyal sistemdeki 

makrofaj ve monositlerde bulunan Fcγ R ile otoantikorların 

etkileşmesi ile gerçekleşmektedir. Kompetetif bir şekilde 

İVİG ile FcγR leri kaplanınca ITP de trombositler daha fazia 

yıkılmamakta ve sayısı artmaktadır (1,4-7). 

Antiidiotipik antikorlar

IVİG ile otoantikorların idiotipik determinantlarının etkileşi-

mi invivo olarak İVİG in otoreaktif B hücre klonu üzerindeki 

etkisini açıklar. Hastalıkla ilişkili antikorlara karşı antiidiotip-

lerin olması İVİG in Myastenia Gravis(MG), Lambert-Eaton 

sendromu ve antikor aracılı nöropatilerdeki etkinliğini açık-

lamada faydalı olmaktadır (1,2). 

Kompleman aracılı hasarın azaltılması

Kompleman ile İVİG etkileşmesi sonucu C5b- 9 membran 

atak kompleksi, dolayısıyla kompleman aracılı doku hasarı 

oluşmaz. İVİG in asıl anti enflamatuar etkisi buna dayanır. 

Ciddi dermatomyozit, Guillain Barre sendromu (GBS), MG ve 

Kawazaki hastalığında bu mekanizma ile etkin olmaktadır 

(1,6).

Sitokin yapımının düzenlenmesi:

Özellikle enflamatuar myopati, demyelizan nöropati ve MG 

gibi nörolojik hastalıklarda İVİG antienflamatuar etkisini si-

tokin yapımının düzenlenmesi ile yapmaktadır (1). 

Antijen sunan hücreler, T ve B lenfositleri ile etkileşim

İmünoglobinlerin idiotiplerine bağlanma yanında İVİG T, 

B hücreleri ve monositlere de bağlanarak otoreaktivitenin 

kontrolunu ve self toleransın teminini sağlamaktadır (1). 

Dendritik hücrelerle etkileşim

Dendritik hücreler(DH), T hücre aktivasyonunda İVİG nin bi-

rincil imüno baskılayıcı etkisini sağlayan aracılardır. Yüksek 

tedavi edici dozlarda sistemik lupus eritematosus (SLE) has-

talarında İVİG dendritik hücre gelişimini engelleyerek HLA 

ve CD80/CD86 ekspresyonunu engeller. Tam tersi düşük 

dozlarda ise DH diferansiyasyonunda etkindir. Yaygın değiş-

8

G. Alanoğlu

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - HEMATOLOJİDE DESTEK TEDAVİLERİ ve İNFEKSİYONLAR KURSU

ken immün yetmezlik durumunda bozuk olan DH gelişimi 

İVİG ile düzelmektedir (1). 

İVİG üretimi ve kimyasal özellikleri

Plazma iki yoldan elde edilir. (i). %20 oranında kan vericileri 

(ii). %80 Plazma vericilerinden plazmaferez ile. Dünya sağlık 

örgütüne göre ürün şu kriterleri doldurmalıdır: 1.Ürün en az 

1000 vericiden elde edilmiş olmalıdır. 2. Ürün en az %90 bü-

tünlüğü bozulmamış sağlam IgG, çok az IgA ve IgM bulun-

durmalıdır. 3. IgG alt grupları sağlıklı bireylerde ki oranlara 

uymalıdır. IgG1%60, IgG2 %29.4, IgG3 %6.5, IgG4 %4.1. 4. 

Ürün içinde agregat, prekallikrein aktivatörü, kinin, plazmin 

olmamalıdır. 5. İmünoglobilin biokimyasal olarak çok az de-

ğiştirilmiş olmalıdır. 6.HIV 1/2 antikorları, HB

s

Ag, HCV anti-

korları taranmış olmalıdır (1,8). 

İVİG klinik kullanımı 

İVİG ilk kullanımı immün yetmezlik hastalıklarında yerine 

koyma amaçlı olmuştur. Şu an otoimmün ve enflamatuar 

hastalıklarda çok geniş kullanım alanı bulmuştur. İVİG iki 

ana doz şeması ile kullanılmaktadır. (i) Düşük doz yerine 

koyma tedavisi (ii)Yüksek doz immünomodulatuar ya da an-

tienflamatuar etki. 

Yerine koyma tedavisi (düşük doz)

Birincil İmmun yetmezlikler: Birincil immün yetmezliklerde 

enfeksiyonlardan korumak amacıyla kullanılmaktadır. Se-

rum IgG düzeylerinin 500mg/dL üzerinde olduğunda ak-

ciğer enfeksiyon ve komplikasyonlarının azaldığı gösteril-

miştir. Bu düzeye ulaşmak için her 3- 4 haftada bir 300-500 

mg/kg İVİG uygulanması önerilmektedir (1,11)

İkincil İmmün yetmezlik: Erişkin: B hücre malignitelerinde 

(KLL, MM) ikincil immün yetmezlik; azalmış antikor yapımı-

na bağlı olarak artmış enfeksiyon riski olarak ortaya çıkar. 

(i)Eğer hayatı tehdit eden enfeksiyon, (ii)Klinik olarak an-

lamlı tekrarlayıcı enfeksiyonların nedeni düşük poliklonal 

imünoglobilin seviyeleri düşünülüyorsa koruyucu amaç-

la uygulanabilir. 250mg/kg her 4 haftada bir uygulanması 

önerilmektedir (8). Pediatrik: Hematolojik maligniteli çocuk-

larda rutin kullanılması önerilmemektedir. Çocuklarda da hi-

pogamaglobilinemi varsa, ciddi enfeksiyon yada tekrarlayıcı 

sinopulmoner enfeksiyon varsa kullanılabilir (1,8,12,13). İVİG 

uygulanması ile pediatrik HIV enfeksiyonunda bakteriel en-

feksiyon riski azalmaktadır. Ayrıca primer HIV ilişkili trombo-

sitopenide aktif kanama olduğunda ya da trombosit değeri 

10000 altında olduğunda 1g/kg 2 gün önerilmektedir (13). 

Kemik iliği naklinde İVİG tedavisi enfeksiyon riski, septisemi, 

trombosit gereksinimi ve akut GVHD oluşumunu engelledi-

ği bildirilmiştir. Ancak günümüzde yeni çıkan antibiotikler, 

antifungaller ve İVİG nin kendisinin venookluziv hastalık 

Tablo 1.  V G Klinik Kullanımı (1,9)

A.  Yerine Koyma Tedavisi (Dü ük Doz)

I. 

Birincil immün yetmezlik hastalıkları

II.

kincil immün yetmezlik hastalıkları

 

 

B hücre malign hastalıkları (KLL, MM)

   HIV 

enfeksiyonu

B.

mmünomodulatuar etki (Yüksek Doz)

I. Hematolojik 

Hastalıklar

   ITP*

 

 

Edinsel immün trombositopeni

   Otoimmün 

nötropeni

 

 

Otoimmün hemolitik anemi

 

 

Parvovirus B 19 a ba lı kırmızı küre aplazisi

 

 

Faktör VIII antikoru otoimmün

 

 

Edinsel von Willebrand hastalı ı

II. Nörolojik 

hastalıklar

 

 

Guillain-Barre Sendromu (GBS)*

 

 

Kronik enflamatuar demyelizan polinöropati (KEDP)*

 

 

Multifokal motor nöropati*

 

 

Multipl skleroz (MS)

 

 

Myastenia gravis (MG)*

   Lambert-Eaton 

sendromu

 

 

Stiff person sendromu

III. Romatolojik 

Hastalıklar

   Kawazaki 

hastalı ı*

 

 

ANCA pozitif sistemik vaskulit

   Polimyozit

   Dermatomyozit*

   Antifosfolipid 

sendromu

 

 

Tekrarlayıcı spontan dü ük

 

 

Romatoid artrit ve Felty sendromu

 

 

Sistemik lupus eritematosus (SLE)

 

 

Juvenil idiopatik artrit (J A)

IV. Dermatolojik 

Hastalıklar

 

 

Toksik epidermal nekrolizis(TEN)

 

 

Otoimmun ciltte bülle me yapan hastalıklar (Büllöz pemfioid)*

   Streptokokal 

toksik 

ok sendromu

   Steroid 

ba ımlı ciddi atopik dermatit

V. Di er durumlar

 

 

Graft versus host hastalı ı GVHD*

   Sepsis

   Steroid 

ba ımlı astım

* V G etkisinin kontrollu çalı malarla kanıtlandı ı hastalıklar

9

Özgün Olmayan İmünoglobilin Kullanımı

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - HEMATOLOJİDE DESTEK TEDAVİLERİ ve İNFEKSİYONLAR KURSU

yapıcı etki nedeniyle enfeksiyonlardan korunma amacıyla 

kullanılması önerilmemektedir. Transplant sonrası hipoga-

maglobilinemi olan hastalarda kullanılmalıdır (1,11,13).

İmmun düzenleyici amacıyla kullanılması (yüksek doz) 

Hematolojik hastalıklar 

İmmün trombositopenik Purpura (İTP): İVİG ile başarı ile te-

davi edilen ilk hastalıktır (3). Pediatrik İTP: Çocukta akut İTP 

de trombosit sayımı 20000 altında ise ya da hayatı tehdit 

eden kanamalarda yüksek doz metilprednizolon, trombosit 

transfüzyonuna ek olarak uygulanması önerilmektedir. Ço-

cuklarda kronik İTP de kullanılabilir. Rh pozitif, splenektomi 

yapılmamışlarda antiD tedavisi ile de kullanılabilir. İTP li an-

nelerin yeni doğanlarında eğer trombosit sayısı 20000 altın-

da ise verilebilir. Trombosit sayımı 20000- 50000 arasında ise 

gerek yoktur. Eğer kafa içi kanama bulguları var ve trombo-

sit sayımı 20000 altında ise İVİG e steroid tedavisi mutlaka 

eklenmelidir (12,14). Erişkin İTP: Ciddi trombositopeni olan 

ancak kanaması olmayan erişkin akut İTP sinde İVİG birinci 

basamak tedavi olarak önerilmemektedir. Ancak steroidlere 

karşı bir kontendikasyon varsa uygulanabilir. Erişkinlerde 

steroide yanıt yoksa veya yanıt yavaş ise ve kronik İTP de 

splenektomi sonrası ek bir tedavi yaklaşımı olarak uygula-

nabilir. 

Erişkin akut İTP sinde kanama varsa ya da steroide yanıt yok 

veya yetersiz ise 1g/kg ardışık 2 gün önerilmektedir. Sple-

nektomi sonrası gerekirse ise 0.5 g/kg 4 gün süre uygulana-

bilir. Gebelikle ilişkili İTP de İVİG steroidler gibi birinci basa-

makta önerilmektedir (13).

Saf kırmızı küre aplazisi: İmmün yetmezlikli hastalarda Par-

vovirus B 19 a bağlı saf kırmızı hücre aplazisi gelişirse İVİG 

birinci basamak tedavisi amacıyla önerilmektedir. Ancak 

immün mekanizma ile oluşan saf kırmızı hücre aplazisinde 

birinci basamak tedavi olarak önerilmemektedir. Eğer stero-

id, siklosporin gibi tedavilere yanıt alınamazsa ikinci basa-

makta kullanılabilir (1,12). 

Otoimmün nötropeni: Eğer birinci basamak G-CSF tedavi-

sinde başarısızlık varsa çok nadir durumlarda uygulanabilir. 

Bunun dışında önerilmemektedir (8,12).

Otoimmün hemolitik anemi: Akut ve kronik otoimmün he-

molitik tedavisinde önerilmemektedir. Hayatı tehdit eden 

durumlarda önerilebilir (12). 

Edinsel FVIII inhibitörleri ve edinsel von Willebrand hastalığı: 

Edinsel FVIII inhibitörü olanlarda tek başına veya steroid eş-

liğinde hızlı bir yanıt oluşturduğu gösterilmişse de steroid 

ve immün sistemi baskılayıcı tedavi yaklaşımlarının daha 

uygun olduğu savunulmaktadır. Bu nedenle rutin uygula-

mada önerilmemektedir (8,13). 

Aplastik anemi

İVİG tedavisi önerilmemektedir

Fetal / neonatal alloimmün trombositopeni(F/NAİT): F/NAİT 

fetal trombosit antijenlerine karşı annede gelişen alloanti-

korlarla oluşan bir durumdur. Bu trombosit antijenleri baba 

ve fetüs tarafından paylaşılmakta ve plasentayı geçerek fe-

tal trombositlerde harabiyete neden olmaktadır. İlk gebe-

likte de görülebilir. Hastalık doğumdan önce saptandı ise 

F/NAİT nin antenatal tedavisinde birinci seçenek olarak kul-

lanılabilir. Gebe kadının daha önce etkilenmiş gebelik öykü-

sü varsa İVİG; önceki gebelikte kanama ne zaman oldu ise 

o zaman da uygulanmalıdır. Eğer gebenin ailesinde F/NAİT 

varsa veya trombosit alloantikorları taranmışsa kordosen-

tez ile fetusun trombositopenisinin ciddiyeti saptanmalıdır. 

Uzmanlar genellikle 20 haftada verilmesi ancak kesinlikle 

30. haftanın geçilmemesi şeklinde fikir bildirmektedirler. 

Tüm bu girişimlerin tam teşekküllü bir kadın hastalıkları ve 

doğum merkezinde yapılması önerilmektedir. F/NAİT olan 

yeni doğana antijen negatif uyumlu trombosit transfüzyo-

nu birinci basamak tedavi yaklaşımı olmalıdır İVİG buna ek 

olarak verilebilir. Doz 1g/kg her hafta önerilmektedir (13). 

Yeni doğanın hemolitik hastalığı (YDHH): Anneden geçen 

fetüs eritrositlerine karşı olan antikorlar fetal eritrositlerine 

bağlanarak hemolize neden olmaktadır. Eğer total serum 

biluribin yoğun fototerapiye karşın yükselme eğiliminde 

yada biluribin düzeyleri exchange düzeyinde ise İVİG 0.5- 

1.0 g/kg 2 saat içinde uygulanabilir. Gerekirse aynı doz 12 

saat içinde yinelenebilir. Ancak üreticilerin uyarılarına göre 

veriliş hızı konusunda dikkatli olmak gerekir (13). 

Hemolitik transfüzyon reaksiyonu: Uygunsuz kan transfüzyo-

nu sonucunda oluşur. Hem proflakside hem de rutin teda-

visinde önerilmez. Çok ciddi acil durumlarda ancak kullanı-

labilir (12). 

Orak hücreli anemide transfüzyon reaksiyonunda: Hayatı teh-

dit etmeyen hemolitik transfüzyon reaksiyonunda rutin te-

davide önerilmemektedir. 

Hemolitik üremik sendrom (HUS), trombotik trombositopenik 

purpura (TTP): HUS ve TTP nin birinci basamak tedavisinde 

İVİG nin yeri yoktur. Eğer birinci basamak tedavi etkin ola-

mazsa ek tedavi olarak verilebileceği uzman görüşüdür 

(13). 

Heparin uyarılmış trombositopeni (HİT): Konvansiyonel hepa-

rin alan hastaların %2-3 ünde görülür. Heparin tedavisinden 

5 veya daha fazla gün sonra trombositopeni gelişmeye baş-

lar. HİT antikorları IgG sınıfından olup trombosit faktör 4 e 

10

G. Alanoğlu

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - HEMATOLOJİDE DESTEK TEDAVİLERİ ve İNFEKSİYONLAR KURSU

karşı gelişir. %90 oranında trombotik komplikasyonlar göz-

lenir. Bu nedenle HİT de İVİG uygulaması kontendikedir.

Transfüzyon sonrası purpura (TSP): TSP eritrosit ya da trombo-

sit transfüzyonundan yaklaşık 1 hafta sonra ortaya çıkan ciddi 

trombositopeni ile karaktarize nadir rastlanan bir durumdur. 

Daha çok kadınlarda görülür. İVİG 1g/ kg 2 gün olarak birinci 

basamak tedavide uygulanması önerilmektedir (13). 

Virus ilişkin hemofagositik sendrom: Yeni doğan ve 18 aya ka-

dar çocuklarda görülür. Viral, bakteriyel enfeksiyonlarla bir-

likteliği bildirilmiştir. Ayrıca juvenil romatoid artrit, Kawasaki 

hastalığı, erişkinde otoimmün hastalıklar, vaskulit, lösemi, 

lenfoma da gözlenmiştir. İVİG rutin tedavisinde önerilme-

mektedir. 

Özetle hematolojik hastalıkların çoğunda uzman görüşü-

ne göre rutin İVİG kullanılması önerilmemektedir. Rutin 

kullanımda yeri olan ve tedavi yaklaşımı olarak uygun olan 

durumlar edinsel kırmızı küre aplazisi, edinsel hipogamag-

lobilinemi (maligniteye ikincil), fetal/neonatal alloimmün 

trombositopeni, yenidoğanın hemolitik hastalığı, HIV ilişki-

li trombositopeni, İTP, transfüzyon sonrası purpuradır. Çok 

acil ya da hayatı tehdit eden durumlarda istisnai olarak kul-

lanımı uygun olan durumlar: edinsel hemofili, edinsel vWH, 

otoimmün hemolitik anemi, hemolitik transfüzyon reaksi-

yonu, orak hücrede hemolitik transfüzyon reaksiyonu, HUS, 

TTP ve virus ilişkin hemofagositik sendrom. Aplastik anemi 

ve hematopoetik kök hücre naklinde önerilmezken heparin 

induced trombositopenide kontendikedir. 

Nörolojik hastalıklar

Guillain-Barre sendromu (GBS): İVİG tedavisi akut paralitik GBS 

da plazma değişimi kadar etkin bulunmuştur. Hastalık semp-

tomlarının başlamasının 2 haftası içinde tedaviye başlanma-

lıdır. Plazma değişimi ile birlikte uygulamanın ya da yükleme 

dozu steroid ile vermenin ek bir fayda getirmediği görülmüş-

tür. Uygulama 2g/kg 5 gün içinde yapılmalıdır (11,15). 

Multipl sklerosis(MS): Eğer olgu standart immün düzenleyici 

tedavilere yanıt alınamayan relapsing- remitting MS olgusu 

ise kullanılabilir. Birincil ya da ikincil ilerleyici MS de yeri yok-

tur. Doz 1g/kg ayda bir şeklinde uygulanabilir (11,15). 

Myastenia Gravis(MG): İVİG ataklarla seyreden MG ve myas-

tenik krizde uygulanabilir. Cerrahiye girecek hastalarda 

hastaları stabil halde tutmak amacıyla verilebilir. Kronik MS 

tedavisinde idame amaçlı kullanılmamalıdır. 2g/kg 2- 5 gün 

içinde uygulanabilir (1,15,16).

İleti bloğu ile olan multifokal motor nöropati (MMN): Steroid-

lerin etkisi hem çok az olup hem de bazen zararlı olabilmek-

tedir. İVİG kas gücünü arttırmakta ve nörolojik hasar skorla-

rının düzelmesini sağlamaktadır. Birinci basamak tedavide 

İVİG önerilmektedir (11, 15)

Lambert-Eaton sendromu (LES): Kalsiyum kanallarına karşı 

antikorlarla belirlenen myopatik ve myastenik özellikleri 

olan bir sendromdur. Standart immün baskılayıcı tedaviye 

yanıt alınamaz ise kullanılabilir (1,11,15) 

Opsoklonus-myoklonus: İVİG tedavisinde kullanılabilir (15). 

Paraproteinemik nöropati: IgM paraproteinemik nöropatide 

kullanılması önerilememektedir (15).

Streptokoklarla ilişkili pediatrik otoimmün nöropsikiyatrik 

hastalıklar (PANDAS): Tedavisinde İVİG önerilebilir (15).

POEMS sendromu: Önerilmemektedir (15).

Stiff person sendromu. Gövde ve proksimal kaslarda rijidite 

ve glutamik asid dekarboksilaza karşı antikorlar ile karakte-

rize bir hastalıktır. Eğer GABA tedavisi etkin olamazsa İVİG 

uygun bir tedavi seçimidir (12, 16).

Dermatomyozit: Standart tedavilere dirençli olgularda İVİG 

in etkinliği gösterilmiştir. Tek başına önerilmemelidir. Ek te-

davi olarak planlanabilir (11,12). 

Kronik enflamatuar demyelizan polinöropati (KEDP):  Yeni baş-

langıçlı hastalarda kısa süreli tedavide uygulanabilir. Uzun 

süreli tedavide immün baskılayıcı tedavilere eşlik etmelidir. 

Diabetik nöropati: Önerilmemektedir.

Nörolojik hastalıklarda İVİG kullanımı şöyle özetlenebilir. 

Özel durumlarda kullanılabileceği hastalıklar: akut dissemi-

ne ensefalomyelit, KEDP, dermatomyozit, GBS, LES, MMN, 

MG, opsoklonus-myoklonus, PANDAS, stiff person sendro-

mu. Şu hastalıklarda ise İVİG önerilmemektedir: adrenolö-

kodistrofi, amyotrofik lateral skleroz, otizm, POEMS sendro-

mu, paraproteinemik nöropati (8,12).

Romatolojik hastalıklar

Hem deneysel hem de klinik çalışmalar birçok romatolojik 

hastalıklarda İVİG tedavisinin etkin olabileceğini göster-

mektedir. 

Kawasaki sendromu: Çocukluk çağı vaskuliti olan bu hasta-

lıkta tek yüksek doz İVİG aspirin eşliğinde uygulandığında 

48 saat içinde %85 hastada ateş düşürmektedir. Semptom-

ların başladığı ilk 10 gün içinde 2 g/kg dozunda uygulanma-

lıdır (1,8,11).

11

Özgün Olmayan İmünoglobilin Kullanımı

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - HEMATOLOJİDE DESTEK TEDAVİLERİ ve İNFEKSİYONLAR KURSU

Sistemik vaskulit: ANCA pozitif sistemik vaskulitler standart 

immün baskılayıcı tedaviye yanıt vermiyorsa destekleyici 

tedavi olarak kullanılmıştır. Organ tutulumu olmayan olgu-

larda cesaret verici sonuçlar bildirilmektedir. Ancak mixed 

kriyoglobilinemide eksojen IgG ve intrensek IgM romatoid 

faktöre bağlı akut böbrek yetmezliği riski vardır (1). 

Sistemik lupus eritematosus (SLE): Yüksek dozun etkin oldu-

ğuna dair çalışmalar mevcuttur. Standart immün baskılayıcı 

tedavi sonrasında proliferatif lupus nefritinde idame siklo-

fosfamid tedavisi kadar etkin bulunmuştur (11). 

Juvenil romatoid artrit, Sjögren sendromu, antifosfolipid 

sendromu gibi romatolojik hastalıklarda da faydalı olduğu-

nu gösteren çalışmalar vardır (1,8). 

Toksik şok sendromu: İVİG içerdiği superantijen nötralizan an-

tikorları ile streptokokal toksik şokta etkili olmaktadır (8,11). 

Birdshot retinokoriopati(BR) ve otoimmun uveit: BR bilateral 

otoimmün posterior uveit olup yoğun immün baskılayıcı 

tedavi kullanmak gerekmektedir. İVİG ile umut vaat eden 

çalışmalar vardır (11). 

Dermatolojik hastalıklar

Yayınlanan olguların çoğunluğu bül hakim olan hastalık-

larda bülleşmeyi ve mortaliteyi azalttığını göstermektedir. 

Steven Johnson sendromu, toksik epidermal nekrolisis, 

pemfigus vulgaris, pemfigus foliaseus, büllöz pemfigoid-

de İVİG ile düzelme bildirilmiştir. Ayrıca atopik dermatit, 

kronik immün urtiker, pyoderma gangrenozum, eritema 

multiformede de olgu bildirimleri şeklinde faydası rapor 

edilmiştir (1,11,16). 

Tekrarlayıcı spontan düşüklerde metaanaliz ile etkin olma-

dığı gösterilse de ufak olgu sunumları şeklinde faydalı ola-

bileceği bildirilmektedir (2,8,16).

Güvenlik ve yan etkileri

Herhangi bir kan ürününden enfeksiyon ajanının geçme 

potansiyeli her zaman mevcuttur. Ancak 1990 ların başında 

hepatit C nin geçişinin görülmesinden sonra FDA tarafından 

çok sıkı güvenlik tedbirleri uygulanmaya başlanmıştır. 

İVİG tedavisi FDA onaylı endikasyonları (Tablo 2) yanında bir-

çok hastalıkta onay dışı olarak geniş kullanım alanı bulmuştur. 

İVİG uygulamaları sırasında gözlenen yan etkilerin çoğu hafif ve 

geçici başağrısı, sıcak basması, ateş, döküntü, halsizlik, bulantı, 

ishal, kan basıncı değişiklikleri ve taşikardi şeklindedir. Yan etki 

%2-25 oranında görülmektedir (17,18). Hafif yan etkiler oldu-

ğunda 500-1000 mg asetaminofen uygulamalıdır. Bulantı için 

antiemetik tedavi planlanmalıdır. Tansiyon başağrıları daha 

önce hipertansiyon saptanmış bireylerde daha sık görülür. Ek 

antihipertansif ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar ve enfüz-

yon hızının azaltılması etkin olur. Urtiker oluşumunda 25- 50 

mg difenhidramin ve/veya ufak doz steroid uygulanabilir. 

IVIG ile ciddi yan etkiler bildirilmiştir. Şans eseri bu yan etki 

nadiren görülmektedir. Ciddi yan etkiler genellikle altta risk 

faktörü olan ya da eşlik eden hastalığı olanlarda daha fazla 

görülmektedir. Bu nedenle İVİG uygulanacak hastalardan 

çok detaylı bir tıbbi öykü alınmalı ve fizik muayene yapıl-

malıdır(19) Ciddi yan etkiler akut böbrek yetmezliği, inme, 

myokard enfarktüsü, derin ven trombozu (DVT), pulmoner 

emboli, anaflaksi ve aseptik menenjit olarak özetlenebilir. 

Akut böbrek yetmezliği % 90 İVİG ürünü içinde sabitleyici 

olarak sükroz kullanılan ürünlerde gözlenmiştir. Ozmotik 

nefroza neden olmaktadır. Akut böbrek yetmezliği 2g/kg/

siklus gibi yüksek doz alan hastalarda görülmektedir. Sıklık-

la ilk siklusda, daha önce hipertansiyonu ve/veya diabetes 

mellitusu olan,  yetersiz hidrasyonu olan, 65 yaş üzeri başka 

nefrotoksik ilaç alan olgularda gelişmektedir. Vakaların ya-

rısında dializ ihtiyacı olup 2 haftadan kısa zamanda dializ 

gereksinimi kalmamaktadır. Bu olgularda yeterli hidrasyon 

sağlanmalı, doz aşımı, önerilen hızda artış yapılmamalıdır. 

İdrar çıkışı sıkı kontrol edilmelidir (19) 

İnme: Nadir ancak ölüm potansiyeli olan bir İVİG yan etki-

sidir. %0.6 oranında görülmektedir. Yüksek doz tedavi alı-

mından 24 saat sonra ortaya çıkmaktadır. Daha önce inme 

geçiren, karotid arter stenozu olan, kronik hipertansiyon ve 

polisitemia vera gibi hiperkoaguabl durumlarda daha sık 

görülmektedir. Bu nedenle bu tip hastalarda İVİG endikas-

yonu koyarken fayda-zarar dengesi iyi düşünülmelidir. 

Myokard enfarktüsü(MI): Nadir ancak ölümle sonuçlanabile-

cek bir yan etkidir. Olguların yarısında yüksek doz sonrası 

görülmektedir. Daha önce geçirilmiş MI, hipertansiyon, yeni 

geçirilmiş by pass cerrahisi, diabetes mellitus risk faktörleri-

dir (18,20). 

Tablo 2. FDA onaylı V G kullanımı (8,10)

Hastalık

V G dozları

TP 

5 gün 400mg/kg/gün ya da 1g/kg/gün

Birincil immün yetmezlik 

Aylık 300-400 mg/kg

kincil immün yetmezlik 

Aylık, 400 mg/kg

Pediatrik HIV enfeksiyonu 

2- 4 haftada bir, 200-400 mg/kg

GVHD engellenmesi ve  

Haftalık 500-1000 mgr/kg

Eri kin K T enfeksiyonlarında

Kawasaki sendromu 

tek doz 2gm/kg, aspirin 80-100 mg   

 

e li inde

12

G. Alanoğlu

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ - HEMATOLOJİDE DESTEK TEDAVİLERİ ve İNFEKSİYONLAR KURSU

Diğer trombotik yan etkiler: DVT, pulmoner emboli nadiren 

santral retinal ven trombozu bildirilmiştir. Risk faktörleri daha 

önce geçirilmiş tromboemboli, uzun süreli hareketsiz kalma, 

bilinen hiperkoaguabl durumlar olarak özetlenebilir (18,20,21). 

Anaflaksi: Nadiren görülmektedir. Bu hastalarda IgA eksik-

liği olup IgE altsınıfı anti-IgA antikorları serumlarında sap-

tanmıştır. 1/400- 1/3000 oranında görülmektedir. Bazı İVİG 

ürünlerinin içinde diğerlerine göre daha az IgA olsa da çok 

az miktarla bile anaflaksi gelişebilir (19). 

Aseptik menenjit: Yüksek doz alan hastalarda başağrısı, bu-

lantı, kusma, fotofobi, ağrılı göz hareketleri ile ortaya çıkar. 

Genellikle dozun uygulanmasından 24 saat sonra gelişir. 

Menenjit semptomları kendi içinde sınırlanma eğiliminde-

dir. Bulguların başlangıcından sonra 5 gün içinde düzelir. 

Steroid verilebilirse de özgün bir tedavisi yoktur. Sıkı takip 

önerilmektedir (18,19). 

Özet olarak İVİG yan etkilerinden kaçınmak için şu önlem-

ler alınmalıdır. Karar aşamasında İVİG tedavisinin riskleri 

ve hastanın mevcut risk faktörleri iyi değerlendirilmeli, 

uygun ürün seçilmeli, uygun dozda ve hızda verilmelidir. 

Enfüzyon sırasında ve sonrasında sıkı takip edilmeli, ge-

rekli ise enfüzyon öncesi uygun öncül tedaviler yapılma-

lıdır (22). 

Sonuç

İVİG tedavisi uygun gerekçelerle uygulandığında etkin bir 

tedavi yaklaşımıdır. Son zamanlarda onay dışı kullanım 

gerekçeleri uzun listeler oluşturmaktadır. İVİG çok pahalı 

bir tedavi yaklaşımıdır.Bu nedenle her olgu kendi özelinde 

değerlendirilmeli tedavi başlama gereksiniminin dayanağı, 

tedavinin riskleri, hastanın altta yatan risk faktörleri ve eşlik 

eden hastalıkları göz önünde bulundurularak karar verilme-

lidir (23). 

Kaynaklar

1.  Negi VS, Elluru S, Siberil S, Graff-Dubois S, Mouthon L, Kazat-

chkine MD,Lacroix-Desmazes S, Bayry J, Kaveri SV. Intravenous 

immunoglobulin: an update on the clinical use and mecha-

nisms of action. J Clin Immunol. 2007 May;27(3):233-45.

2.  Shoenfeld Y, Katz U. IVIg therapy in autoimmunity and related 

disorders: our experience with a large cohort of patients.Auto-

immunity. 2005 Mar;38(2):123-37.

3.  Imbach P, Barandun S, d’Apuzzo V, Baumgartner C, Hirt A, Mo-

rell A, Rossi E,Schoni M, Vest M, Wagner HP. High-dose intrave-

nous gammaglobulin for idiopathic thrombocytopenic purpu-

ra in childhood. Lancet. 1981 Jun 6;1(8232):1228-31.

4.  Simon HU, Spath PJ. IVIG--mechanisms of action. Allergy. 2003 

Jul;58(7):543-52.

5.  Sewell WA, Jolles S. Immunomodulatory action of intravenous 

immunoglobulin. Immunology. 2002 Dec;107(4):387-93.

6.  Kazatchkine MD, Kaveri SV.Immunomodulation of autoimmu-

ne and inflammatory diseases with intravenous immune glo-

bulin. N Engl J Med. 2001 Sep 6;345(10):747-55.

7.  Yu Z, Lennon VA. Mechanism of intravenous immune globulin 

therapy in antibody-mediated autoimmune diseases. N Engl J 

Med. 1999 Jan 21;340(3):227-8.

8.  Knezevic-Maramica I, Kruskall MS. Intravenous immune globulins: 

an update for clinicians. Transfusion. 2003 Oct;43(10):1460-80.

9.  Ephrem A, Misra N, Hassan G, Dasgupta S, Delignat S, Van 

Huyen JP, Chamat S, Prost F, Lacroix-Desmazes S, Kavery SV, 

Kazatchkine MD Immunomodulation of autoimmune and inf-

lammatory diseases with intravenous immunoglobulin. Clin 

Exp Med. 2005 Dec;5(4):135-40

10. Lemieux R, Bazin R, Neron S. Therapeutic intravenous immu-

noglobulins. Mol Immunol. 2005 May;42(7):839-48

11.  Jolles S, Sewell WA, Misbah SA. Clinical uses of intravenous im-

munoglobulin. Clin Exp Immunol. 2005 Oct;142(1):1-11.

12.  Robinson P, Anderson D, Brouwers M, Feasby TE, Hume H; IVIG He-

matology and Neurology Expert Panels. Evidence-based guidelines 

on the use of intravenous immune globulin for hematologic and 

neurologic conditions. Transfus Med Rev. 2007 Apr;21(2 Suppl 1).

13. Anderson D, Ali K, Blanchette V, Brouwers M, Couban S, Rad-

moor P, Huebsch L, Hume H, McLeod A, Meyer R, Moltzan C, 

Nahirniak S, Nantel S, Pineo G, Rock G. Guidelines on the use 

of intravenous immune globulin for hematologic conditions 

Transfus Med Rev. 2007 Apr;21(2 Suppl 1):S9-56

14.  Bromberg ME.Immune thrombocytopenic purpura--the changing 

therapeutic landscape. N Engl J Med. 2006 Oct 19;355(16):1643-5.

15. Feasby T, Banwell B, Benstead T, Bril V, Brouwers M, Freedman 

M, Hahn A, Hume H, Freedman J, Pi D, Wadsworth L. Guideli-

nes on the use of intravenous immune globulin for neurologic 

conditions. Transfus Med Rev. 2007 Apr;21(2 Suppl 1):S57-107

16. Wallington T. New uses for IVIgG immunoglobulin therapies. 

Vox Sang. 2004 Jul;87 Suppl 2:155-7.

17. Katz U, Achiron A, Sherer Y, Shoenfeld Y. Safety of intrave-

nous immunoglobulin (IVIG) therapy. Autoimmun Rev. 2007 

Mar;6(4):257-9. Epub 2006 Aug 28.

18.  Ross Pierce L, Jain N. Risks associated with the use of intravenous 

immunoglobulin. Transfus Med Rev. 2003 Oct;1784)241-251.

19. Hamrock DJ. Adverse events associated with intravenous 

immunoglobulin therapy. Int Immunopharmacol. 2006 

Apr;6(4):535-42. Epub 2005 Dec 13.

20. Marie I, Maurey G, Herve F, Hellot MF, Levesque H.Intravenous 

immunoglobulin-associated arterial and venous thrombosis; 

report of a series and review of the literature. Br J Dermatol. 

2006 Oct;155(4):714-21.

21.  Katz U, Shoenfeld Y. Review: intravenous immunoglobulin therapy 

and thromboembolic complications. Lupus. 2005;14(10):802-8.

22. Gelfand EW.Differences between IGIV products: impact on 

clinical outcome. Int Immunopharmacol. 2006 Apr;6(4):592-9. 

Epub 2005 Dec.

23.  Sorensen R. Expert opinion regarding clinical and other outco-

me considerations in the formulary review of immune globu-

lin.J Manag Care Pharm. 2007 Apr;13(3):278-83