TÜrk neonatoloji derneğİ yeniDOĞan sariliklarinda yaklaşIM, İzlem ve tedavi rehberi 2014
Muhtemel uzun dönem yan etkileri
Yüklə 1,06 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Risk kategorisi Kan değişimi planlanması gereken B/A oranı STB mg/dl/Alb, g/dl
- Tablo 5.
- O Rh (+) A Rh (-‐) B Rh (-‐) O Rh (-‐) O Rh (-‐)
- D. ÖZEL DURUMLAR D1. Rh hemolitik hastalığın yönetimi
- D2. İlk 24 saatte ortaya çıkan sarılıkta tedavi prensipleri
|
Muhtemel uzun dönem yan etkileri
İmmün sistem ve Th2/Th1 dengesini etkileyerek astım, allerjik rinit ve konjunktivit riskini artırdığına dair veriler vardır (86).
Melanositik nevus sayısını artırdığı, atipik nevus oluşumuna yol açtığı bildirilmekle birlikte, melanoma veya diğer cilt kanserlerinde artışa yol açtığı gösterilememiştir. Ancak yapılan çalışmaların takip zamanı 30 yılı geçmez ve cilt kanseri 30 yaş altında nadiren görülür (86). 26
Malin melanom, DNA hasarı, cilt değişiklikleri gibi yan etkiler hakkında ileri çalışmalar yapmak gerekir (72).
Tüm bu yan etkileri nedeniyle profilaktik FT kullanımı önerilmemektedir.
1. FT’nin amacı indirekt bilirubin düzeyinin nörotoksik düzeylere ulaşmasını engellemektir. 2. STB risk faktörlerine göre belirlenen tedavi eşiklerine ulaştığında FT başlanır. Tedavi kararı verilirken direkt bilirubin total bilirubinden çıkarılmaz. 3. FT etkinliğini ışığın dalga boyu ve yoğunluğu/gücü, ışığa maruz kalan vücut yüzeyi ve bilirubin düzeyinde düşüş hızı belirler. 4. STB ne kadar yüksekse o kadar hızlı düşüş beklenir. 5. FT’nin en yüksek etkin dozu bilinmemektedir. 6. FT’ye verilen yanıtı ölçmek için bilirubin düzeylerinin tekrarlayan ölçümleri kullanılır. 7. Cihazların etkin çalıştığını kontrol etmek için peryodik irradiyans ölçümü yapılması gerekir. 8. Yoğun FT en az 30 µW/cm 2 /nm gücünde cihazların kullanılması ve fototerapiye maruz kalan vücut yüzeyinin artırılmasıdır. 9. Bilirubin düzeyi kan değişimi sınırının 3 mg/dl altına kadar olan vakalarda yoğun FT, bilirubin düzeyi daha düşük olanlarda ise tek yönlü FT kullanılır. 10. Cihaz bebeğe ne kadar yaklaştırılırsa etkinlik o kadar artar. 11. Halojen ve tungsten lambalar kullanıldığında lambalar yanığa neden olabileceği için bebeğe çok yaklaştırılmamalıdır. 12. Bilirubin düzeylerinde düşüş kullanılan lambanın spektrumuna, irradiyansına, gücüne, sarılığın etyolojisine ve FT başlandığında STB düzeyine bağlıdır. 13. Bilirubin düzeyleri kan değişimi sınırına yakınsa FT sürekli uygulanır. Daha düşük düzeylerde beslenme sırasında fototerapiye ara verilip bebeğin annesini emmesine izin verilir. 14. STB FT sınırında veya sınırın 2-‐3 mg/dl altında ise ve risk faktörü yoksa biliblanketler, fiberoptik FT cihazları ile evde FT verilebilir. 15. Güneş ışığı tedavide önerilmez . 16. STB < 13-‐14 mg/dl veya FT başlama sınırının 2-‐3 mg/dl altına düştüğünde FT kesilir. 17. Nötral çevre ısısı sağlanır ve hidrasyon için bebeğin günlük vücut ağırlığı ve ıslak bezleri takip edilir. 18. Profilaktik FT kullanımı önerilmez.
27
C4a) Amaç ve indikasyonlar Amaç kernikterus gelişimini engellemektir. Serum bilirubin düzeyi yoğun fototerapi ve gerekli durumlarda IVIG tedavisine rağmen bebeğin postnatal yaşı ve bilirubin nörotoksisitesi açısından taşıdığı potansiyel risk faktörlerine göre belirlenen tedavi eşiklerine (Şekil 5, Tablo 2) ulaştığında kan değişimi uygulanır (7, 29).
Şekil 5. ≥ 35 hafta bebeklerde postnatal yaşa göre kan değişimi sınırları (7). Risk faktörleri: İzoimmün hemolitik hastalık, G6PD eksikliği, asfiksi, belirgin letarji, ısının korunamaması, asidoz, sepsis, albumin < 3 gr/dl (eğer ölçülürse). Tüm risk faktörleri ekarte edilmedikçe bebek riskli sayılır. Tedavi kararı verilirken direkt bilirubin total bilirubinden çıkarılmaz, total bilirubin düzeyi kullanılır.
Lipofilik özelliği nedeniyle konjüge olmamış serbest bilirubin (albumine bağlı olmayan veya gevşek olarak bağlı olan bilirubin) kan-‐beyin bariyerini geçebilir. Albumin düzeyleri düşük olduğunda serbest bilirubin düzeyi artacağından daha düşük bilirubin düzeylerinde kernikterus gelişme riski vardır.
Serum albumin düzeyi 3 gr/dl’nin altında ise bebek riskli kabul edilir ve tedavi sınırı ona göre belirlenir. B/A oranı tek başına kan değişimi kararı vermek için kullanılmaz ancak, kan değişimi kararı verilen bebeklerde STB düzeyleri ile birlikte, tedavi kararını desteklemek için kullanılır (Tablo 4) (7). Albumin infüzyonu önerilmez (71).
28
Tablo 4. Bebeğin bulunduğu risk kategorisine göre kan değişimi planlanması gereken bilirubin/albumin oranı
Gebelik haftası >38 hafta 8 Gebelik haftası 35 0/7–36 6/7 hafta ve iyi Gebelik haftası >38 hafta ve riskli bebek 7.2
Gebelik haftası 35 0/7–36 6/7 hafta ve riskli bebek 6.8
C4c) Kan değişimi hazırlığı, malzemeler Kan değişimi bu konuda tecrübeli kişilerce yapılmalıdır. Kan değişimi sıcak ortamda yapılır, ısı kaybının engellenmesi için işlem açık yataklarda gerçekleştirilir. Bebek aç bırakılmaz, gerekirse uygulama öncesi mide nazogastrik sonda ile boşaltılır. Bebeğin kolları ve bacakları, işlemi aksatmayacak şekilde stabilize edilir. Reanimasyon malzemeleri hazırlanır (oksijen, ambu, adrenalin vb.). Bebek işlem boyunca monitorize edilir ve kan değişimi öncesi, işlem sırasında ve sonrasında yoğun FT’ye devam edilir. İşlem öncesi aileden mutlaka onam alınır. Malzemeler; 5 -‐ 8F göbek kateteri, “Luer -‐ Lok” enjektör, 1 adet kan, 1 adet serum seti, bebekten alınan kanın atılacağı torba, 2 adet üçlü musluk, ölçüm için cetvel
Genellikle kan bankası tarafından eritrosit ile plazma hematokrit düzeyini %50-‐60’a indirecek şekilde karıştırılır. Kan grubu uyuşmazlıklarında 0 eritrosit, AB plazma kullanılır (100). ABO uyuşmazlıkları haricinde plazma yerine serum fizyolojik veya albumin eklenebilir. Uyuşmazlık yoksa kan değişimi çocuğun kan grubu ile aynı gruptan kanla yapılmalıdır. Subgrup uyuşmazlığı olan vakalarda uyuşmazlığa neden olan antijen yönünden negatif kan kullanılır. Kan değişimi için tam kan kullanılacaksa taze tam kan olmalıdır (<24 saatlik). Verici kan ile eşleştirme (“cross”), kan değişimi acil olarak bebeğe doğum odasında yapılacaksa ve intrauterin transfüzyon durumunda anne kanı ile diğer tüm durumlarda bebeğin kanı ile yapılır (7).
29
Bebeğin ve annenin kan gruplarına göre, değişim için uygun kan Tablo 5’den bulunur.
Bebek kan grubu Anne kan grubu Kullanılacak kan A Rh (+) A Rh (-‐) B Rh (-‐) AB Rh(-‐) A Rh (-‐) O Rh (-‐) A Rh (-‐) O Rh (-‐) O Rh (-‐) eritrosit A grubu plazma B Rh (+) A Rh (-‐) B Rh (-‐) AB Rh(-‐) B Rh (-‐) O Rh (-‐) B Rh (-‐) O Rh (-‐) O Rh (-‐) eritrosit B grubu plazma AB Rh (+) A Rh (-‐) B Rh (-‐) AB Rh(-‐) A Rh (-‐) B Rh (-‐) AB Rh (-‐) O Rh (+) A Rh (-‐) B Rh (-‐) O Rh (-‐) O Rh (-‐)
Kan değişimi için kullanılacak kan ışınlanıp filtrelenir (7, 100).
Kan değişiminde kullanılacak kan, kan ısıtıcısında veya oda ısısında ısıtılır (7, 100).
Hiperbilirubinemi tedavisinde çift hacimli kan değişimi yapılır (7, 100). • Term bebekte 2x 80 ml/kg • Preterm bebekte 2x 100 ml/kg Çift hacimle bebek kanının %86’sı değiştirilir.
1.
Yan delikleri olan umblikal kateterler tercih edilir. 750 gramın altında 3.5 F, 750-‐1250 g arasında 3.5-‐5 F, 1250-‐3500 g arasında 5-‐6 F, 3500 gramın üzerinde 8 F kateter kullanılır. İşlem asepsi kurallarına uygun olarak yapılır. 2.
Kateter takılmadan önce bebeğin göbek-‐omuz mesafesi ölçülür ve Tablo 6’dan kateterin ilerletileceği uzunluk belirlenir veya aşağıdaki bebeğin ağırlığına göre olan formül kullanılarak hesaplanır.
3. Göbek kordonu cilt üzerinden yaklaşık 1-‐2 cm kalacak şekilde bistüri ile kesilir. 30
4. Kateterin ucu veya iris forsepsi ile venin ağzı bir miktar dilate edilir ve kateter sokulup hesaplanan uzunlukta ilerletilir. 5. Daha sonra 5 cc’lik enjektör ile kateterden kan gelip gelmediği kontrol edilir. Kan gelmiyorsa ya pıhtı vardır ya da kateter portal sisteme veya umbilikal venin intrahepatik dallarına girmiştir. Pıhtı olup olmadığı enjektörle negatif basınç uygulanarak kontrol edilip çıkartılmaya çalışılır. Gerekiyorsa kateter çıkartılır ve yeni kateter takılır. 6. İşlem sonrası direkt grafi ile radyolojik kontrol yapılır. Anatomik olarak kateterin ucu vena kava inferiorun sağ atrium girişine denk gelmelidir. Kateter kalp gölgesi içerisinde olmamalı ancak diyafragmanın hemen üzerinde olmalıdır (T9-‐T10). Kateter karaciğere doğru dönmüşse bir miktar geri çekilir.
1. Omfalit 2. Omfalosel gibi kord malformasyonları 3. Patent urakus 4. Peritonit 5. Nekrotizan enterokolit 6. Bebeğin yaşının 1-‐2 haftayı geçmesi (kateter takmak zor olabilir) C4f) Kan değişimi hızı, miktarı Kan değişim süresi 1-‐2 saattir. Bir seferde alınıp verilecek kan miktarı en fazla 5 ml/kg’dır. Kan basıncında ve dolayısıyla intrakranial basınçta dalgalanmaların engellenmesi için kan değişim hızı 2 ml/kg/dak’nın üzerine çıkılmaz. 31
C4g) Kan değişimi öncesi ve sonrası laboratuar testleri 1. Değişim öncesi: Tam kan sayımı, periferik yayma, Coombs, total ve direkt bilirubin, kalsiyum, kan şekeri bakılır. G6PD, FKU ve TSH taraması için kan alınır. Eğer gerekiyorsa: İdrar-‐kan aminoasitleri 2. Nedeni belli olmayan sarılıklarda enfeksiyon yönünden endişe varsa, değişim öncesi kan kültürü periferik venden alınmalıdır. 3. Değişim sonrası: Total Bilirubin alınır. İkinci bir kan değişimi ihtimaline karşı tekrar kan istemi yapılır (Kan merkezinde kan ayırtılır). 4. 4 saat sonra bilirubin, Hct/Hb, Ca, kan şekeri 5. Ca ve kan şekeri değerlerinde sorun varsa takibi yapılır. 6. Kan değişimi sırasında rutin kalsiyum infüzyonu önerilmez (71).
Kan değişimi ilaçların vücuttan atılmasına yol açacağı için dozun tekrarlanması veya ilaç düzeylerinin monitorizasyonu gerekir. Kan değişimi sonrasında enfeksiyon şüphesi yoksa antibiyotik tedavisine gerek yoktur (100).
Kan değişimi sırasında işlemi yapan kişi dışında kayıt alacak bir kişi daha bulunmalıdır. Her kan alınıp verildikten sonra alınan ve verilen kanın miktarı ve bu sıradaki vital bulguları ve uygulanan ilaçlar yazılmalıdır.
1. Ölüm: sağlıklı bebeklerde %1 iken hasta bebeklerde %12 oranında görülür. 2. Apne, bradikardi 3. Hipotansiyon, hipertansiyon 4. Hipokalsemi, hipo/hiperglisemi, hiperkalemi 5. Trombositopeni, nötropeni, koagulopati, DİK 6. Metabolik asidoz 7. Vasküler spazm, tromboz, emboli 8. Beslenme intoleransı, iskemik hasar, NEK 9. Omfalit, sepsis 32
C5. Farmakolojik tedavi C5a) Bilirubin klirensinin normal metabolik yolunun hızlandırılması Kan yağlarını düşürmek için kullanılan klofibrat aynı zamanda glukuronoziltransferaz enzimini uyarır ve bilirubin klirensini hızlandırır. Term ve preterm bebeklerde etkinliği gösterilmiştir (102 ) . C5a.1) Glukuronil transferaz enziminin indüksiyonu (Fenobarbital) Fenobarbital mikrozomal enzimlerin güçlü bir indükleyicisidir. Bilirubin konjugasyonunu, atılımını ve safra akışını arttırır. Crigler Najjar tanı ve tedavisinde kullanılabilir (103).
Oral agar bilirubinin enterohepatik dolaşımını engeller (104).
C5b.1) Hem oksijenazın inhibisyonu Metalloporfirinler bilirubin üretiminde hız kısıtlıyıcı basamak olan heme oksijenaz enzimini inhibe ederler ve aşırı bilirubin oluşumunu engellerler (105). Kalay (Sn)-‐ ve çinko (Zn)-‐ protoporfirin ve mezoporfirin hem oksijenaz enzimini ve hem metabolizmasını kompetetif olarak inhibe ederek bilirubin yapımını azaltırlar. Tedavide 6 µmol/kg tek doz halinde kullanılır. Sn-‐ mezoporfirinle birlikte fototerapi uygulanan bazı bebeklerde geçici eritemler gözlenmiştir. Ancak halen rutin kullanımda değildir (103).
1. Serum bilirubin düzeyi yoğun fototerapi ve gerekli durumlarda IVIG tedavisine rağmen bebeğin postnatal yaşı ve bilirubin nörotoksisitesi açısından taşıdığı potansiyel risk faktörlerine göre belirlenen tedavi eşiklerine ulaştığında kan değişimi uygulanır. Tedavi kararı verilirken direkt bilirubin total bilirubinden çıkarılmaz. 2. Kan değişimi kararı verilirken direkt bilirubin total bilirubinden çıkarılmaz. 3. B/A oranı kan değişimi kararı verilen bebeklerde STB düzeyleri ile birlikte, tedavi kararını desteklemek için kullanılır. Albumin infüzyonu önerilmez. 4. Kan değişimi öncesi, işlem sırasında ve sonrasında yoğun FT’ye devam edilir. 5. Kan değişiminde kullanılacak kan, kan bankası tarafından uygun eritrosit ve plazmanın eritrositin hematokrit düzeyini %50-‐60’a indirecek şekilde karıştırılması ile hazırlanır. 6. Kan grubu uyuşmazlıklarında 0 eritrosit, AB plazma kullanılır. 7. Kan değişimi için tam kan kullanılacaksa taze tam kan olmalıdır (<24 saatlik). 8. Kan değişimi için kullanılacak kan ışınlanıp filtrelenir. 9. Hiperbilirubinemi tedavisinde çift hacimli kan değişimi yapılır. 10. Kan değişim süresi 1-‐2 saattir. Bir seferde alınıp verilecek kan miktarı en fazla 5 ml/kg’dır. 11. Kan değişimi sırasında rutin kalsiyum infüzyonu yapılmaz. 12. Kan değişimi sonrası kullanılan ilaçların dozu tekrarlanır veya ilaç düzeyleri monitorize edilir. 33
İntravenöz İmmünoglobulin (IVIG): Coombs (+) Rh veya ABO uygunsuzluğu, subgrup uyuşmazlıkları, intrauterin transfüzyon yapılmış bebeklerde IVIG kullanılabilir. Retiküloendotelyal sistemde Fc reseptörlerini bloke ederek hemolizi engellediği düşünülmektedir. Bilirubin yükselme hızını yavaşlattığı gibi maksimum bilirubin düzeylerini de düşürerek kan değişimi ihtiyacını azaltır 2004 Amerikan Pediatri Akademisi kılavuzuna (7) göre yoğun fototerapiye rağmen yükselen serum bilirubin düzeyi, kan değişimi sınırına yakın (2-‐3 mg/dL) bilirubin düzeyi, total bilirubin düzeyi kan değişimi sınırında olan bebeklerde standart IVIG (0.5-‐1 g/kg 2 saatte) mümkün olan en kısa sürede verilir, gerekirse 12 saat sonra tekrarlanır. Kan değişimi yapılan bebeklerde değişim sonrası IVIG aynı dozda tekrarlanır.
0 Rh (-‐) eritrosit suspansiyonu, AB plazma + 0 (-‐) eritrosit hazırlatılır. Doğum odasında kan değişimi yapacak şekilde hazırlanılır ve IVIG temin edilir. Canlandırma konusunda deneyimli bir ekip ile doğuma girilir. Doğar doğmaz; yoğun fototerapi başlanır, IVIG verilir. • Kordon Hb < 10 g/dl ve TB > 6 mg/dl → Kan değişimi (106) • TB artış hızı > 0,5 mg/dl/st → Kan değişimi (106) • Kordon Hb < 10 g/dl → Aşağıdaki formüle göre anemi için kan değişimi (106)
D2. İlk 24 saatte ortaya çıkan sarılıkta tedavi prensipleri İlk 24 saatte çıkan sarılık her zaman patolojiktir. STB düzeyi alınır ve FT başlanır. İlk 24 saatte kan değişimi endikasyonları; 38 hafta ve üzerinde doğan bebeklerde a. Kord bilirubini bakılmış ve bilirubin düzeyi > 6 mg/dl ise kan değişimi için hazırlık yapılırken yoğun fototerapi başlanır. Bu sınır 6. saatte 9 mg/dl, 12. saatte 12 mg/dl, 18. saatte 15 mg/dl’dir. 24 saat ve üzerinde AAP’ye göre hareket edilir. 1. Hiperbilirubinemi tedavisinde farmakolojik tedavi yöntemleri kullanılmaz. IVIG tedavisi dışında yenidoğan sarılığında farmakolojik tedavi önerilmemektedir. 2. IVIG yoğun fototerapiye rağmen yükselen serum bilirubin düzeyi, kan değişimi sınırına yakın (2-‐3 mg/dL) bilirubin düzeyi olan bebeklerde (0.5-‐1 g/kg 2 saatte) mümkün olan en kısa sürede verilir, gerekirse 12 saat sonra tekrarlanır. 34
b. Yoğun fototerapiye rağmen bilirubin düzeyi saatte 0.5 mg/dl’nin üzerinde yükseliyorsa kan değişimi yapılır. c. Bilirubin yükselme hızı 0.5 mg/dl’nin altındaysa yoğun fototerapiye devam edilir. d. Gerekirse IVIG verilir (bakınız farmakolojik tedavi AAP önerileri)
38 haftanın altında doğan bebeklerde; a. Kord bilirubini bakılmış ve bilirubin düzeyi > 2.5 mg/dl fototerapi başlanır. b. Kord bilirubini bakılmış ve bilirubin düzeyi > 5 mg/dl ise kan değişimi için hazırlık yapılırken yoğun fototerapi başlanır. c. Yoğun fototerapiye rağmen bilirubin düzeyi saatte 0.5 mg/dl’nin üzerinde yükseliyorsa kan değişimi yapılır (Tablo 7). d. Gerekirse IVIG verilir (bakınız farmakolojik tedavi AAP önerileri) Tablo 7. 38 haftanın altındaki bebeklerde ilk 24 saat içinde kan değişimi sınırları (71 nolu kaynakdan modifiye edildi)
6. saat 12. saat 18. saat 23 – 28 5
6 7
29 – 33 6.5
9.5 12.5
Yüklə 1,06 Mb. Dostları ilə paylaş:
|