TÜrk neonatoloji derneğİ yeniDOĞan sariliklarinda yaklaşIM, İzlem ve tedavi rehberi 2014
Yüklə 1,06 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- KISALTMALAR 4 A.GİRİŞ 5
- B.SARILIKLI BEBEĞE YAKLAŞIM VE SARILIĞIN ÖNLENMESİ 10 B1. Birincil koruma 10
- B2. İkincil koruma 11
- C.TEDAVİ 19 C1.Tedavi indikasyonu gebelik haftasına mı yoksa doğum ağırlığına göre mi olmalı 19
- C4. Kan değişimi 27
- C5. Farmakolojik tedavi 32
- D. ÖZEL DURUMLAR 33
- KAYNAKLAR
|
TÜRK NEONATOLOJİ DERNEĞİ YENİDOĞAN SARILIKLARINDA YAKLAŞIM, İZLEM VE TEDAVİ REHBERİ 2014
Prof. Dr. Asuman ÇOBAN
Prof. Dr. Münevver TÜRKMEN Doç. Dr. Tuğba GÜRSOY 2
Bu klinik protokol uygulayıcıya konusundaki son bilimsel gelişmeleri özetlemek ve kanıtlar doğrultusunda sunarak kolaylık sağlamak amacıyla öneri niteliğinde yazılmıştır. Burada belirtilen bilgi ve önerilerin yorumlanması ve uygulanması hekimin kendi sorumluluğundadır.
Türk Neonatoloji Derneği’nin önerilerini içeren bu protokol 2 yılda bir güncellenecektir.
Sorularınız için Prof. Dr. Asuman Çoban’a oguzasu@superonline.com adresinden ulaşabilirsiniz. 2
KISALTMALAR 4 A.GİRİŞ 5 A1. Genel bilgiler 5 A2. Fizyolojik –patolojik sarılık 5 A3. Bilirubin ensefalopatisi ve kernikterus 6 A4. Kernikterus; “asla olmaması gereken bir durum” 7 A5. Ülkemizdeki durum 8 A6. Neden farklı kavuzlara gereksinim vardır? 9 A7. Kılavuzun amacı ve hedefleri 9 B.SARILIKLI BEBEĞE YAKLAŞIM VE SARILIĞIN ÖNLENMESİ 10 B1. Birincil koruma 10 B1a) Yeterli ve başarılı emzirme 10 B1b) Su veya şekerli su desteği 11 B2. İkincil koruma 11 B2a) Kan gruplarının belirlenmesi 11 B2b) Klinik değerlendirme 11 B2c) Laboratuvar olarak değerlendirme 11 B2c.1) Yatmakta olan bebek 11 B2c.2) Sarılık tedavisi için hastaneye yeniden başvuran bebek 13 B2c.3) Bilirubin değerlendirme yöntemleri 13 B2c.3i) Kanda değerlendirme 13 B2c.3ii)Transkutan bilirubin (TcB) ölçümü 13 B2c.4) Direkt bilirubin ne zaman bakılmalı 14 B2d) Risk faktörleri 15 B2e) Sarılığın nedenine yönelik özel değerlendirmeler 15 B2f) Taburculuk öncesi risk değerlendirme 15 B2g) Taburculuk sonrası izlem 17 B2h) Uzamış sarılık 18 B2i) Sarılıklı bebeklerde kaçınılması gereken ilaçlar 18 C.TEDAVİ 19 C1.Tedavi indikasyonu gebelik haftasına mı yoksa doğum ağırlığına göre mi olmalı? 19 C2.Yenidoğanda hemoliz kriterleri 19 C3.Fototerapi 20 C3a) Amaç ve indikasyonlar 20 C3b) Fototerapinin etkinliği 21 C3b.1) Doz-‐yanıt ilişkisi 21 C3b.2) Fototerapi dozunun rutin ölçümü 22 C3b.3) Işık spektrumunun irradiyansı 23 C3c) Yoğun fototerapi nedir? 23 3
23 C3d.1) Işık kaynağı 24 C3d.2) Işığın mesafesi 24 C3d.3) Yüzeyin genişliği 24 C3e) Fototerapi bilirubini ne kadar düşürür? 24 C3f) Fototerapi aralıklı mı, sürekli mi verilmeli? 24 C3g) Evde fototerapi, güneş ışığı ile fototerapi uygun mu? 24 C3h) Fototerapi ne zaman sonlandırılmalı? 25 C3i) Fototerapi komplikasyonları 25 C4. Kan değişimi 27 C4a) Amaç ve indikasyonlar 27 C4b) Serum albumin düzeyi ve B/A oranı 27 C4c) Kan değişimi hazırlığı, malzemeler 28 C4d) Seçilecek kanın özellikleri 28 C4d.1) Kan grupları ve kan ürünü 29 C4d.2) Işınlama ve filtreleme 29 C4d.3) Isıtma 29 C4d.4) Miktarın hesaplanması 29 C4e) Umbilikal ven kateterizasyonu (kateter, yeri, kontrindikasyonları vs) 29 C4f) Kan değişimi hızı, miktarı 30 C4g) Kan değişimi öncesi ve sonrası laboratuar testleri 31 C4h) Kan değişimi sonrası ilaçlar 31 C4i) Kan değişimi kayıtları 31 C4j) Kan değişimi komplikasyonları 31 C5. Farmakolojik tedavi 32 C5a) Bilirubin klirensinin normal metabolik yolunun hızlandırılması 32 C5a.1) Glukuronil transferaz enziminin indüksiyonu (Fenobarbital) 32 C5a.2) Enterohepatik dolaşımın azaltılması 32 C5b) Bilirubin yapımını azaltılması 32 C5b.1) Hem oksijenazın inhibisyonu 32 C5b.2) Hemolizin inhibe edilmesi (IVIG) 33
D. ÖZEL DURUMLAR 33 D1. Rh hemolitik hastalığın yönetimi 33 D2. İlk 24 saatte ortaya çıkan sarılıkta tedavi prensipleri 33
KAYNAKLAR 35
4
KISALTMALAR AAP: Amerikan Pediatri Akademisi BIND: Bilirubinin indüklediği nörolojik disfonksiyon B/A: Bilirubinin albumine oranı Ca: Kalsiyum DİK: Disemine intravasküler koagulasyon ETCO: End tidal karbonmonoksit FKU: Fenilketonüri FT: Fototerapi G6PD: Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz Hct: Hematokrit Hb: Hemoglobin IVIG: Intravenöz immunoglobulin NEK: Nekrotizan enterokolit sT4: Serbest tiroksin STB: Serum total bilirubini TB: Total bilirubin TcB: Transkutan bilirubin TSH: Tiroid stimule edici hormon 5
A1. GENEL BİLGİLER Sarılık genellikle başka sağlık sorunu olmayan yenidoğan bebeklerde tıbbi ilgi ve dikkat gerektiren en sık klinik bulgulardan biridir. “Sarılık” terimi bilirubinin deri ve mukozalarda birikimi sonucu deri ve skleraların sarı renkte görülmesini ifade eder; bu duruma vücutta bilirubinin yükselmesi, yani “ hiperbilirubinemi” neden olur. Serum total bilirubin (STB) düzeyi ancak 5 mg/dl’yi aştığında sarılık görülür (1). Bu neden-‐sonuç ilişkisine rağmen “neonatal hiperbilirubinemi” ve “neonatal sarılık” sık olarak birbirinin yerine kullanılır. Yenidoğanların en az üçte ikisinin yaşamın ilk haftasında klinik olarak sarardığı bilinmektedir (2). Normal fizyolojik bir durum olarak kabul gören; genellikle selim, geçici bir fenomen olmasına ve çoğu kez de STB konsantrasyonunun bebek için tehlike kaynağı olmayacak düzeylerde kalmasına rağmen, yenidoğanların küçük bir bölümünde direkt geri dönüşümsüz ciddi beyin hasarı için tehdit oluşturabilen düzeylere erişebilir. Zamanında tanı konup tedavi edilmeyen yüksek bilirubin düzeylerinin yol açacağı bilirubin ensefalopatisi ciddi nörolojik sekellere neden olur. Kernikterus olarak bilinen atetoid serebral felç gelişebilir (3). Tüm bu çabalarda amaç bilirubin düzeylerinin aşırı yükselmesini önlemek ve nörolojik hasar riskini ortadan kaldırmak, bir anlamda kernikterus vakalarını “eradike etmek”tir (4,5).
Yenidoğanların hemen hepsinde hayatın ilk haftasında total bilirubin düzeyinin yükselmesi ve bunların üçte ikisinde de klinik olarak sarılık görülmesi nedeniyle bu geçici hiperbilirubinemiye “fizyolojik sarılık” denmektedir. Hatta son çalışmalarda miad ve miada yakın bebeklerin %80’inde STB’nin 5 mg/dl üzerinde olduğu saptanmıştır; bu insan gözünün yenidoğanda konjuge olmayan hiperbilirubinemiyi tanıyabildiği düzeydir (1).
“Fizyolojik sarılık” terimi total serum bilirubin düzeyi (STB) normal sınırlar içinde olan bebeklerdeki sarılık için kullanılmaktadır, ancak miadında veya miada yakın yenidoğanlarda bilirubin düzeylerinin birbirinden çok farklı olabilmesi nedeniyle “normal veya fizyolojik” bir STB düzeyini tanımlama çözülmesi gereken bir sorun olmaya devam etmektedir.
Anne sütü ile beslenmenin bu kadar yaygın olmadığı ve fototerapinin mevcut olmadığı dönemde yapılan çalışmalarda yenidoğanların %95’inde STB’nin 12.9 mg/dl düzeyini aşmadığı görülmüş ve bu değer “fizyolojik sarılık” sınırı olarak kabul edilmiştir. Ancak günümüzde yenidoğan sarılığının doğal seyrini belirlemek mümkün değildir; bazı yenidoğanlar ilk 24-‐72 saatte artan bilirubin düzeyleri veya riskleri nedeniyle bu düzeylerde fototerapi almaktadır. Yenidoğanların postnatal yaşları çok önemlidir. Fizyolojik kabul edilmiş olan bu düzey günümüzde bilirubin nomogramına göre
bilirubin düşük risk grubuna girer. Bütün bunlardan dolayı artık “fizyolojik sarılık” sınırı farklı tanımlanmalıdır. Genel olarak Kuzey Amerika topluluğunda anne sütü ile beslenen, 4-‐5 günlük STB, değeri 15 mg/dl olan bebeklerde sarılığın nedeni ile ilgili ayrıntılı tetkik yapılmamakta, ancak bu bebeklerin bilirubinin artmadığından emin olmak için izlenmesi önerilmektedir (6). Sonuç olarak sağlıklı miadında bir yenidoğanda STB düzeyi, saat olarak yaşa göre bilirubinin persantil dağılımını gösteren nomogramda değerlendirilerek risk bölgesi belirlenmeli, tedavi gerektirip gerekmediği saptanmalı; ancak bundan sonra “fizyolojik” olabileceği düşünülmelidir.
6
A3. BİLİRUBİN ENSEFALOPATİSİ ve KERNİKTERUS Kernikterus, bilirubin toksisitesinin beyinde oluşturduğu patolojik bulguları tanımlayan bir terimdir ve bilirubin ensefalopatisi ile genellikle eşanlamlı olarak kulanılır. Bu tanım karışıklığını önleme amacıyla artık Amerikan Pediatri Akademisi “akut bilirubin ensefalopatisi “ teriminin doğumdan sonraki ilk haftada görülen bilirubin toksisitesinin akut belirtilerini, “kernikterus” teriminin ise bilirubin toksisitesinin kronik ve kalıcı klinik sekellerini tanımlamak için kullanılmasını önermiştir (7). Son yıllarda bilirubin ensefalopatisi ile ilişkili değişiklikleri tanımlamada bilirubinin indüklediği
bozukluklardan (izole işitsel nöropati, hareket bozuklukları, distoni, bilişsel bozukluklar, hafif zeka geriliği), akut bilirubin ensefalopatisi ve post-‐ikterik sekelleri (nöromotor/işitsel) de içine alan geniş bir spektrum gösterir (8,9). En sık etkilenen bölgeler bazal ganglionlar (özellikle globus pallidus, subtalamik çekirdek); hipokampus, substantia nigra, çeşiti kraniyal sinirler (özellikle okülomotor, vestibüler, koklear, fasiyal sinir çekirdekleri); çeşitli beyin sapı çekirdekleri, özellikle ponsun retiküler yapısı; serebeller çekirdek-‐ ler ve medulla spinalisin ön boynuz hücreleridir. Patofizyolojisi ve bilirubinin özellikle beynin bazal ganglionarına depolanmasının nedeni , bilirubinin hücre içine girdikten sonra oluşan nöron hasarının mekanizması da tam olarak bilinmemektedir (10). Akut bilirubin ensefalopatisi : İleri derecede sarılığı olan bebek üç klinik evreden geçer. İlk bir-‐ kaç günde bebek letarjik ve hipotoniktir, emmesi zayıftır. Bu bulgular özgül değildir, ancak varlığında bilirubin ensefalopatisi düşünülmelidir. İlk haftanın sonuna doğru orta derecede stupor, hipertoni, tiz sesle ağlama, ateş ve konvülziyonlar ile ikinci evre bulguları ortaya çıkar. Ateş diensefalik tutulma ile ilgili olabilir. Çoğu bebekte retrokollis (boynun arkaya doğru yaylanması) ve opistotonus (gövdenin ar-‐ kaya yaylanması) görülür. Moro refleksi kaybolur, apne, derin stupor, koma, bazen konvülziyon ve ölüm olabilir. Rijidite, solunum düzensizliği ve pulmoner kanamalar terminal belirtilerdir. Hayatta kalanlarda birinci haftanın sonunda, hipertoni geriler ve hastanın durumu iyileşiyor izlenimini verir, bu bebeklerde daha sonra kronik ensefalopati bulguları ortaya çıkar. Kronik bilirubin ensefalopatisinin karakteristik klinik bulguları ancak bebek yaklaşık 6 haftalık olduğunda yerleşmeye başlar.
1. Yenidoğanların en az üçte ikisinde yaşamın ilk haftasında klinik olarak sarılık görülür. 2. Hiperbilirubinemi yenidoğanların küçük bir bölümünde geri dönüşümsüz ciddi beyin hasarı için tehdit oluşturabilen düzeylere erişebilir. 3. “Normal veya fizyolojik” bir STB düzeyini tanımlama çözülmesi gereken bir sorun olmaya devam etmektedir. 4. Ancak günümüzde yenidoğan sarılığının doğal seyrini belirlemek mümkün değildir. 5. STB<12.9 mg/dl değeri “fizyolojik sarılık” sınırı olarak kabul edilmiştir; ancak bu terim artık kullanılmamalıdır. 6. Fizyolojik–patolojik sarılık tanımlaması için bebeğin gebelik haftası, postnatal yaşı, riskleri bilinmeli ve STB saat olarak bilirubin nomogramında değerlendirilmelidir.
7
Kronik bilirubin ensefalopatisi: İlk bir yıl içinde hastalar iyi beslenemezler, hipotondurlar, motor gelişim geridir. Kronik bilirubin ensefalopatisinin diğer tipik bulguları 1 yaştan önce görülmez, sık olarak da yıllar sonra ortaya çıkar. Klasik sekel tetradı ekstrapiramidal bozukluklar, yüksek frekanslı sensorinörinal işitme kaybı, özellikle yukarı bakış anormalliği olmak üzere bakış anormallik-‐ leri ve diş minesi hipoplazisidir. Mental retardasyon daha az sıklıkla görülür. Bazı vakalarda tek bulgu izole sensorinöronal işitme kaybıdır (11). A4. KERNİKTERUS: “ASLA OLMAMASI GEREKEN BİR DURUM” Yüksek bilirubin düzeylerinin zararlı olabileceği bilincinin yerleşmesinin yanısıra fototerapi ve kan değişimi ile hiperbilirubineminin kontrol altına alınması sonucu bilirubin ensefalopatisi vakalarının sıklığı önemli oranlarda azalmıştır. Önleyici tedavinin kernikterusu önlemede en etkin yöntem olduğu bilinmektedir (12,13). Ancak son yıllarda, özellikle 1990’lı yıllardan sonra kernikterus vakalarında yeniden artış bildirilmektedir (14). Bu vakalar incelendiğinde kernikterusun sarılığı fark edilmeyen, ya da yaşa göre derecesi değerlendirilmeyen ve çoğunlukla, hemoliz, prematürite, hipoalbüminemi, emzirme ile ilgili sorunlar gibi riskleri olan yenidoğanlarda geliştiği saptanmıştır. Bu faktörler de göz önüne alınarak Amerikan Pediatri Akademisi tarafından 2004 yılında yenidoğan sarılığının tanınması, önlenmesi ve tedavisi ile ilgili yeni öneriler yayınlanmıştır (7). Bu kılavuza uyulduğunda bilirubin ensefalopatisinin önlenebileceğini veya sekellerin azalabileceğini ileri sürmüştür (7). Kernikterus için artık “asla görülmemesi gereken olay” ilkesi vurgulanmaktadır.
Ancak kernikterus halen dünyanın her tarafından bildirilmeye devam etmekte, hatta Amerika Birleşik Devletleri, Kanada, Hollanda, Danimarka, İtalya, İngiltere, Almanya gibi gelişmiş tıbbi bakımı olan ülkelerden de vakalar bildirilmektedir (15-‐23). Yenidoğan sarılıklarına daha liberal bir davranış biçiminin uyarlanmış olması, anne-‐bebek çiftinin bilirubin düzeyi tepe yapmadan erken taburcu edilmesi, anne sütü ile beslenen bebek sayısının artması, sonradan doğru olmadığı kanıtlanan kernikterus için artmış hemolizin esansiyel olduğu varsayımı, geç pretermlerde hiperbilirubinemi tedavi uygulamalarının term bebeklerdeki gibi olması bu artışın nedenleri olabilir (15).
Kernikterus sıklığı kesin değildir; büyük coğrafik farklılıklar gösterir (24). Kuzey Amerika ve Avrupa’da term ve geç pretermlerde tahmini sıklık 0.4-‐2.7/100.000 (25). Hatta Kanada’da yapılan bir çalışmaya göre akut bilirubin ensefalopatisi sıklığının 1/10 000 olduğu, bunun fenilketonüri sıklığına benzer olduğu; kronik ensefalopati sıklığının ise 2/100.000 olduğu saptanmıştır (17).
Bazı gelişmekte olan ülkelerde ciddi neonatal sarılık sıklığı gelişmiş ülkelerden yaklaşık 100 kez fazladır (26). Bu ülkelerde kernikterus sıklığı yüksektir. Buna neden olan faktörler neonatal sarılığın yetersiz taranması, STB düzeyini kolay ölçme yetersizliği, ciddi hiperbilirubinemi veya bilirubin nörotoksisite riskini artıran G6PD, Rh izoimmunizasyonu, sepsis gibi durumların yüksek prevalansı, sarılıklı yenidoğanların tedavi olanaklarının olduğu bölgelere sevk edilmesinde gecikme, fototerapi uygulamalarında sorun, güvenli kan bankası uygulamalarının olmaması nedeniyle yüksek bilirubin düzeyleri olan bebeklerde kan değişim desteğinin yapılamamasıdır (24). 8
A5.ÜLKEMİZDE DURUM Ülkemizde yenidoğanlarda hiperbilirubinemi sıklığı ile ilgili net veriler yoktur. Ciddi hiperbilirubinemi, tedavi gerektiren hiperbilirubinemi, kan değişimi sıklığı ile ilgili veriler toplum bazlı değildir. Mortalite istatistiklerinde akut bilirubin ensefalopatisine bağlı ölüm bildirilmemektedir (42).
Bir çalışmada hastanede doğan bebeklerde tedavi gerektiren hiperbilirubinemi oranı miadında bebeklerde %10.5, miada yakın bebeklerde %25.3 bulunmuştur (43). Bir başka çalışmada ise hastaneye sarılık nedeniyle yatırılan bebeklerde %12 oranında STB>25 mg/dl saptanmış; nedenler araştırıldığında %20 izoimmunizasyon, %5 G6PD eksikliği, %7.5 sepsis, %1.4 hipotiroidi, %65.6 vakada ise neden belirlenemediği bildirilmiştir. Aynı çalışmada kernikterus oranı %6.5 saptanmıştır (44). Diyarbakır bölgesinden bir yayında ise kan değişimi yapılan 21 bebek incelendiğinde ortalama bilirubin değerlerinin 35 mg/dl olduğu; %76’sında klinik ensefalopati bulguları saptanmıştır. Vakaların %38’inde kan grup uyuşmazlığı, %19.5’unda G6PD eksikliği, %47.6’sında da neden bulunamadığı bildirilmektedir (45). Kısıtlı veriler ve gözlemler, kişisel bilgi paylaşımlarına göre ülkemizde tedavi gerektiren ve tehlikeli sınırlara erişen hiperbilirubinemi ve kernikterus sıklığının gelişmiş ülkelerden daha yüksek olması beklenmektedir. Buna neden olarak şu konular sayılabilir. Ülkemizde özellikle Anadolu’da yenidoğan bakımındaki mahalli uygulamalar yaygındır (46). Bu uygulamalar sarılıklı bebeklerin sağlık kurumlarına başvurusunu geciktirmekte veya engellemektedir. Yenidoğan sağlığı konusunda son yıllardaki ilerlemelere rağmen halen bazı sağlık sistemi temelli sorunlar devam etmektedir. Sezaryen doğum oranlarının yüksekliği, doğumdan sonra çok erken (<24 saat) taburculuk uygulamaları, taburculuktan sonraki 48 saat içinde kontrol edilme sisteminin yeterince uygulanmaması, kontrollerin yenidoğan sağlığı konusunda donanımlı olmayan aile hekimlerince yapılması bunlardan bazılarıdır. Ayrıca gene neonatal sarılığa neden olabilecek bazı hastalıkların sık görülmesi (G6PD eksikliği), akraba evlilik oranının yüksek olması ve bunun sonucu genetik geçişli hastalıkların yüksek oranı (ör. galaktozemi, G6PD eksikliği vs.) neonatal hiperbilirubinemi sıklığını artıran faktörlerdir. Rh uyuşmazlığına bağlı 1. “Akut bilirubin ensefalopatisi “ terimi doğumdan sonraki ilk haftada görülen bilirubin toksisitesinin akut belirtilerini, “kernikterus” terimi ise bilirubin toksisitesinin kronik ve kalıcı klinik sekellerini tanımlamak için kullanılmalıdır. 2. Son yıllarda bilirubin ensefalopatisi ile ilişkili değişiklikleri tanımlamada daha geniş kapsamlı olan bilirubinin indüklediği nörolojik disfonksiyon (BİND) teriminin kullanılması önerilmektedir. 3. Lipofilik özelliği nedeniyle konjüge olmamış serbest bilirubin (albümine bağlı olmayan veya gevşek olarak bağlı olan bilirubin) kan-‐beyin bariyerini geçebilir. 4. Bilirubin ensefalopatisi vakalarının sıklığı önemli oranlarda azalmıştır; ancak son yıllarda, kernikterus vakalarında yeniden artış bildirilmektedir. 5. Gelişmiş tıbbi bakımı olan ülkelerde tahmini kernikterus sıklığı 0.4-‐2.7/100.000; akut bilirubin ensefalpatisi sıklığı 1/10000’dir. 6. Bazı gelişmekte olan ülkelerde ciddi neonatal sarılık sıklığı gelişmiş ülkelerden yaklaşık 100 kez fazladır. 9
hemolitik hiperbilirubinemi de halen maternal profilaksideki aksamalar nedeniyle azalmakla birlikte devam etmektedir.
Gelişmiş ülkelere ait kernikterus sıklığına göre bile bir hesaplama yapılırsa ülkemizde senede en az 50-‐60 kernikterus vakası beklenmelidir; ancak bunun çok daha yüksek olabileceği daha gerçekçi bir tahmin olacaktır. Tamamen sağlıklı, başka sorunu olmayan bu kadar bebeğin etkilenmesi kabul edilemez bir sağlık sorunudur.
Yüklə 1,06 Mb. Dostları ilə paylaş:
|