TÜRK NEONATOLOJİ DERNEĞİ
YENİDOĞAN SARILIKLARINDA YAKLAŞIM, İZLEM VE TEDAVİ REHBERİ
2014
Prof. Dr. Asuman ÇOBAN
Prof. Dr. Münevver TÜRKMEN
Doç. Dr. Tuğba GÜRSOY
2
Bu klinik protokol uygulayıcıya konusundaki son bilimsel gelişmeleri özetlemek ve kanıtlar
doğrultusunda sunarak kolaylık sağlamak amacıyla öneri niteliğinde yazılmıştır. Burada
belirtilen bilgi ve önerilerin yorumlanması ve uygulanması hekimin kendi sorumluluğundadır.
Bilimsel verilerle ilgili kanıtların sürekli gelişme halinde olduğu unutulmamalıdır.
Türk Neonatoloji Derneği’nin önerilerini içeren bu protokol 2 yılda bir güncellenecektir.
Sorularınız için Prof. Dr. Asuman Çoban’a
oguzasu@superonline.com
adresinden
ulaşabilirsiniz.
2
İÇİNDEKİLER
KISALTMALAR
4
A.GİRİŞ
5
A1. Genel bilgiler
5
A2. Fizyolojik –patolojik sarılık
5
A3. Bilirubin ensefalopatisi ve kernikterus
6
A4. Kernikterus; “asla olmaması gereken bir durum”
7
A5. Ülkemizdeki durum
8
A6. Neden farklı kavuzlara gereksinim vardır?
9
A7. Kılavuzun amacı ve hedefleri
9
B.SARILIKLI BEBEĞE YAKLAŞIM VE SARILIĞIN ÖNLENMESİ
10
B1. Birincil koruma
10
B1a) Yeterli ve başarılı emzirme
10
B1b) Su veya şekerli su desteği
11
B2. İkincil koruma
11
B2a) Kan gruplarının belirlenmesi
11
B2b) Klinik değerlendirme
11
B2c) Laboratuvar olarak değerlendirme
11
B2c.1) Yatmakta olan bebek
11
B2c.2) Sarılık tedavisi için hastaneye yeniden başvuran bebek
13
B2c.3) Bilirubin değerlendirme yöntemleri
13
B2c.3i) Kanda değerlendirme
13
B2c.3ii)Transkutan bilirubin (TcB) ölçümü
13
B2c.4) Direkt bilirubin ne zaman bakılmalı
14
B2d) Risk faktörleri
15
B2e) Sarılığın nedenine yönelik özel değerlendirmeler
15
B2f) Taburculuk öncesi risk değerlendirme
15
B2g) Taburculuk sonrası izlem
17
B2h) Uzamış sarılık
18
B2i) Sarılıklı bebeklerde kaçınılması gereken ilaçlar
18
C.TEDAVİ
19
C1.Tedavi indikasyonu gebelik haftasına mı yoksa doğum ağırlığına göre mi olmalı?
19
C2.Yenidoğanda hemoliz kriterleri
19
C3.Fototerapi
20
C3a) Amaç ve indikasyonlar
20
C3b) Fototerapinin etkinliği
21
C3b.1) Doz-‐yanıt ilişkisi
21
C3b.2) Fototerapi dozunun rutin ölçümü
22
C3b.3) Işık spektrumunun irradiyansı
23
C3c) Yoğun fototerapi nedir?
23
3
C3d) Fototerapi nasıl etkin kullanılır?
23
C3d.1) Işık kaynağı
24
C3d.2) Işığın mesafesi
24
C3d.3) Yüzeyin genişliği
24
C3e) Fototerapi bilirubini ne kadar düşürür?
24
C3f) Fototerapi aralıklı mı, sürekli mi verilmeli?
24
C3g) Evde fototerapi, güneş ışığı ile fototerapi uygun mu?
24
C3h) Fototerapi ne zaman sonlandırılmalı?
25
C3i) Fototerapi komplikasyonları
25
C4. Kan değişimi
27
C4a) Amaç ve indikasyonlar
27
C4b) Serum albumin düzeyi ve B/A oranı
27
C4c) Kan değişimi hazırlığı, malzemeler
28
C4d) Seçilecek kanın özellikleri
28
C4d.1) Kan grupları ve kan ürünü
29
C4d.2) Işınlama ve filtreleme
29
C4d.3) Isıtma
29
C4d.4) Miktarın hesaplanması
29
C4e) Umbilikal ven kateterizasyonu (kateter, yeri, kontrindikasyonları vs)
29
C4f) Kan değişimi hızı, miktarı
30
C4g) Kan değişimi öncesi ve sonrası laboratuar testleri
31
C4h) Kan değişimi sonrası ilaçlar
31
C4i) Kan değişimi kayıtları
31
C4j) Kan değişimi komplikasyonları
31
C5. Farmakolojik tedavi
32
C5a) Bilirubin klirensinin normal metabolik yolunun hızlandırılması
32
C5a.1) Glukuronil transferaz enziminin indüksiyonu (Fenobarbital)
32
C5a.2) Enterohepatik dolaşımın azaltılması
32
C5b) Bilirubin yapımını azaltılması
32
C5b.1) Hem oksijenazın inhibisyonu
32
C5b.2) Hemolizin inhibe edilmesi (IVIG)
33
D. ÖZEL DURUMLAR
33
D1. Rh hemolitik hastalığın yönetimi
33
D2. İlk 24 saatte ortaya çıkan sarılıkta tedavi prensipleri
33
KAYNAKLAR
35
4
KISALTMALAR
AAP: Amerikan Pediatri Akademisi
BIND: Bilirubinin indüklediği nörolojik disfonksiyon
B/A: Bilirubinin albumine oranı
Ca: Kalsiyum
DİK: Disemine intravasküler koagulasyon
ETCO: End tidal karbonmonoksit
FKU: Fenilketonüri
FT: Fototerapi
G6PD: Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz
Hct: Hematokrit
Hb: Hemoglobin
IVIG: Intravenöz immunoglobulin
NEK: Nekrotizan enterokolit
sT4: Serbest tiroksin
STB: Serum total bilirubini
TB: Total bilirubin
TcB: Transkutan bilirubin
TSH: Tiroid stimule edici hormon
5
A.GİRİŞ
A1. GENEL BİLGİLER
Sarılık genellikle başka sağlık sorunu olmayan yenidoğan bebeklerde tıbbi ilgi ve dikkat
gerektiren en sık klinik bulgulardan biridir. “Sarılık” terimi bilirubinin deri ve mukozalarda birikimi
sonucu deri ve skleraların sarı renkte görülmesini ifade eder; bu duruma vücutta bilirubinin
yükselmesi, yani “ hiperbilirubinemi” neden olur. Serum total bilirubin (STB) düzeyi ancak 5 mg/dl’yi
aştığında sarılık görülür (1). Bu neden-‐sonuç ilişkisine rağmen “neonatal hiperbilirubinemi” ve
“neonatal sarılık” sık olarak birbirinin yerine kullanılır. Yenidoğanların en az üçte ikisinin yaşamın ilk
haftasında klinik olarak sarardığı bilinmektedir (2). Normal fizyolojik bir durum olarak kabul gören;
genellikle selim, geçici bir fenomen olmasına ve çoğu kez de STB konsantrasyonunun bebek için
tehlike kaynağı olmayacak düzeylerde kalmasına rağmen, yenidoğanların küçük bir bölümünde direkt
geri dönüşümsüz ciddi beyin hasarı için tehdit oluşturabilen düzeylere erişebilir. Zamanında tanı
konup tedavi edilmeyen yüksek bilirubin düzeylerinin yol açacağı bilirubin ensefalopatisi ciddi
nörolojik sekellere neden olur. Kernikterus olarak bilinen atetoid serebral felç gelişebilir (3). Tüm bu
çabalarda amaç bilirubin düzeylerinin aşırı yükselmesini önlemek ve nörolojik hasar riskini ortadan
kaldırmak, bir anlamda kernikterus vakalarını “eradike etmek”tir (4,5).
A2. FİZYOLOJİK – PATOLOJİK SARILIK
Yenidoğanların hemen hepsinde hayatın ilk haftasında total bilirubin düzeyinin yükselmesi ve
bunların üçte ikisinde de klinik olarak sarılık görülmesi nedeniyle bu geçici hiperbilirubinemiye
“fizyolojik sarılık” denmektedir. Hatta son çalışmalarda miad ve miada yakın bebeklerin %80’inde
STB’nin 5 mg/dl üzerinde olduğu saptanmıştır; bu insan gözünün yenidoğanda konjuge olmayan
hiperbilirubinemiyi tanıyabildiği düzeydir (1).
“Fizyolojik sarılık” terimi total serum bilirubin düzeyi (STB) normal sınırlar içinde olan
bebeklerdeki sarılık için kullanılmaktadır, ancak miadında veya miada yakın yenidoğanlarda bilirubin
düzeylerinin birbirinden çok farklı olabilmesi nedeniyle “normal veya fizyolojik” bir STB düzeyini
tanımlama çözülmesi gereken bir sorun olmaya devam etmektedir.
Anne sütü ile beslenmenin bu kadar yaygın olmadığı ve fototerapinin mevcut olmadığı
dönemde yapılan çalışmalarda yenidoğanların %95’inde STB’nin 12.9 mg/dl düzeyini aşmadığı
görülmüş ve bu değer “fizyolojik sarılık” sınırı olarak kabul edilmiştir. Ancak günümüzde yenidoğan
sarılığının doğal seyrini belirlemek mümkün değildir; bazı yenidoğanlar ilk 24-‐72 saatte artan bilirubin
düzeyleri veya riskleri nedeniyle bu düzeylerde fototerapi almaktadır. Yenidoğanların postnatal
yaşları çok önemlidir. Fizyolojik kabul edilmiş olan bu düzey günümüzde bilirubin nomogramına göre
<48 saat olanlarda >95. persantildedir; yani patolojiktir, ancak 4-‐5. günlerden sonra bu değerdeki
bilirubin düşük risk grubuna girer. Bütün bunlardan dolayı artık “fizyolojik sarılık” sınırı farklı
tanımlanmalıdır. Genel olarak Kuzey Amerika topluluğunda anne sütü ile beslenen, 4-‐5 günlük STB,
değeri 15 mg/dl olan bebeklerde sarılığın nedeni ile ilgili ayrıntılı tetkik yapılmamakta, ancak bu
bebeklerin bilirubinin artmadığından emin olmak için izlenmesi önerilmektedir (6). Sonuç olarak
sağlıklı miadında bir yenidoğanda STB düzeyi, saat olarak yaşa göre bilirubinin persantil dağılımını
gösteren nomogramda değerlendirilerek risk bölgesi belirlenmeli, tedavi gerektirip gerekmediği
saptanmalı; ancak bundan sonra “fizyolojik” olabileceği düşünülmelidir.
6
A3. BİLİRUBİN ENSEFALOPATİSİ ve KERNİKTERUS
Kernikterus, bilirubin toksisitesinin beyinde oluşturduğu patolojik bulguları tanımlayan bir
terimdir ve bilirubin ensefalopatisi ile genellikle eşanlamlı olarak kulanılır. Bu tanım karışıklığını
önleme amacıyla artık Amerikan Pediatri Akademisi “akut bilirubin ensefalopatisi “ teriminin
doğumdan sonraki ilk haftada görülen bilirubin toksisitesinin akut belirtilerini, “kernikterus” teriminin
ise bilirubin toksisitesinin kronik ve kalıcı klinik sekellerini tanımlamak için kullanılmasını önermiştir
(7). Son yıllarda bilirubin ensefalopatisi ile ilişkili değişiklikleri tanımlamada bilirubinin indüklediği
nörolojik disfonksiyon (BİND) teriminin kullanılması önerilmektedir. BİND hafif ve belirsiz nörolojik
bozukluklardan (izole işitsel nöropati, hareket bozuklukları, distoni, bilişsel bozukluklar, hafif zeka
geriliği), akut bilirubin ensefalopatisi ve post-‐ikterik sekelleri (nöromotor/işitsel) de içine alan geniş
bir spektrum gösterir (8,9).
En sık etkilenen bölgeler bazal ganglionlar (özellikle globus pallidus, subtalamik çekirdek);
hipokampus, substantia nigra, çeşiti kraniyal sinirler (özellikle okülomotor, vestibüler, koklear, fasiyal
sinir çekirdekleri); çeşitli beyin sapı çekirdekleri, özellikle ponsun retiküler yapısı; serebeller çekirdek-‐
ler ve medulla spinalisin ön boynuz hücreleridir. Patofizyolojisi ve bilirubinin özellikle beynin bazal
ganglionarına depolanmasının nedeni , bilirubinin hücre içine girdikten sonra oluşan nöron hasarının
mekanizması da tam olarak bilinmemektedir (10).
Akut bilirubin ensefalopatisi : İleri derecede sarılığı olan bebek üç klinik evreden geçer. İlk bir-‐
kaç günde bebek letarjik ve hipotoniktir, emmesi zayıftır. Bu bulgular özgül değildir, ancak varlığında
bilirubin ensefalopatisi düşünülmelidir. İlk haftanın sonuna doğru orta derecede stupor, hipertoni, tiz
sesle ağlama, ateş ve konvülziyonlar ile ikinci evre bulguları ortaya çıkar. Ateş diensefalik tutulma ile
ilgili olabilir. Çoğu bebekte retrokollis (boynun arkaya doğru yaylanması) ve opistotonus (gövdenin ar-‐
kaya yaylanması) görülür. Moro refleksi kaybolur, apne, derin stupor, koma, bazen konvülziyon ve
ölüm olabilir. Rijidite, solunum düzensizliği ve pulmoner kanamalar terminal belirtilerdir. Hayatta
kalanlarda birinci haftanın sonunda, hipertoni geriler ve hastanın durumu iyileşiyor izlenimini verir,
bu bebeklerde daha sonra kronik ensefalopati bulguları ortaya çıkar. Kronik bilirubin
ensefalopatisinin karakteristik klinik bulguları ancak bebek yaklaşık 6 haftalık olduğunda yerleşmeye
başlar.
1. Yenidoğanların en az üçte ikisinde yaşamın ilk haftasında klinik olarak sarılık görülür.
2. Hiperbilirubinemi yenidoğanların küçük bir bölümünde geri dönüşümsüz ciddi beyin
hasarı için tehdit oluşturabilen düzeylere erişebilir.
3. “Normal veya fizyolojik” bir STB düzeyini tanımlama çözülmesi gereken bir sorun olmaya
devam etmektedir.
4. Ancak günümüzde yenidoğan sarılığının doğal seyrini belirlemek mümkün değildir.
5. STB<12.9 mg/dl değeri “fizyolojik sarılık” sınırı olarak kabul edilmiştir; ancak bu terim
artık kullanılmamalıdır.
6. Fizyolojik–patolojik sarılık tanımlaması için bebeğin gebelik haftası, postnatal yaşı, riskleri
bilinmeli ve STB saat olarak bilirubin nomogramında değerlendirilmelidir.
7
Kronik bilirubin ensefalopatisi: İlk bir yıl içinde hastalar iyi beslenemezler, hipotondurlar,
motor gelişim geridir. Kronik bilirubin ensefalopatisinin diğer tipik bulguları 1 yaştan önce görülmez,
sık olarak da yıllar sonra ortaya çıkar. Klasik sekel tetradı ekstrapiramidal bozukluklar, yüksek
frekanslı sensorinörinal işitme kaybı, özellikle yukarı bakış anormalliği olmak üzere bakış anormallik-‐
leri ve diş minesi hipoplazisidir. Mental retardasyon daha az sıklıkla görülür. Bazı vakalarda tek bulgu
izole sensorinöronal işitme kaybıdır (11).
A4. KERNİKTERUS: “ASLA OLMAMASI GEREKEN BİR DURUM”
Yüksek bilirubin düzeylerinin zararlı olabileceği bilincinin yerleşmesinin yanısıra fototerapi ve
kan değişimi ile hiperbilirubineminin kontrol altına alınması sonucu bilirubin ensefalopatisi
vakalarının sıklığı önemli oranlarda azalmıştır. Önleyici tedavinin kernikterusu önlemede en etkin
yöntem olduğu bilinmektedir (12,13). Ancak son yıllarda, özellikle 1990’lı yıllardan sonra kernikterus
vakalarında yeniden artış bildirilmektedir (14).
Bu vakalar incelendiğinde kernikterusun sarılığı fark edilmeyen, ya da yaşa göre derecesi
değerlendirilmeyen ve çoğunlukla, hemoliz, prematürite, hipoalbüminemi, emzirme ile ilgili sorunlar
gibi riskleri olan yenidoğanlarda geliştiği saptanmıştır. Bu faktörler de göz önüne alınarak Amerikan
Pediatri Akademisi tarafından 2004 yılında yenidoğan sarılığının tanınması, önlenmesi ve tedavisi ile
ilgili yeni öneriler yayınlanmıştır (7). Bu kılavuza uyulduğunda bilirubin ensefalopatisinin
önlenebileceğini veya sekellerin azalabileceğini ileri sürmüştür (7). Kernikterus için artık “asla
görülmemesi gereken olay” ilkesi vurgulanmaktadır.
Ancak kernikterus halen dünyanın her tarafından bildirilmeye devam etmekte, hatta Amerika
Birleşik Devletleri, Kanada, Hollanda, Danimarka, İtalya, İngiltere, Almanya gibi gelişmiş tıbbi bakımı
olan ülkelerden de vakalar bildirilmektedir (15-‐23). Yenidoğan sarılıklarına daha liberal bir davranış
biçiminin uyarlanmış olması, anne-‐bebek çiftinin bilirubin düzeyi tepe yapmadan erken taburcu
edilmesi, anne sütü ile beslenen bebek sayısının artması, sonradan doğru olmadığı kanıtlanan
kernikterus için artmış hemolizin esansiyel olduğu varsayımı, geç pretermlerde hiperbilirubinemi
tedavi uygulamalarının term bebeklerdeki gibi olması bu artışın nedenleri olabilir (15).
Kernikterus sıklığı kesin değildir; büyük coğrafik farklılıklar gösterir (24). Kuzey Amerika ve
Avrupa’da term ve geç pretermlerde tahmini sıklık 0.4-‐2.7/100.000 (25). Hatta Kanada’da yapılan bir
çalışmaya göre akut bilirubin ensefalopatisi sıklığının 1/10 000 olduğu, bunun fenilketonüri sıklığına
benzer olduğu; kronik ensefalopati sıklığının ise 2/100.000 olduğu saptanmıştır (17).
Bazı gelişmekte olan ülkelerde ciddi neonatal sarılık sıklığı gelişmiş ülkelerden yaklaşık 100
kez fazladır (26). Bu ülkelerde kernikterus sıklığı yüksektir. Buna neden olan faktörler neonatal
sarılığın yetersiz taranması, STB düzeyini kolay ölçme yetersizliği, ciddi hiperbilirubinemi veya
bilirubin nörotoksisite riskini artıran G6PD, Rh izoimmunizasyonu, sepsis gibi durumların yüksek
prevalansı, sarılıklı yenidoğanların tedavi olanaklarının olduğu bölgelere sevk edilmesinde gecikme,
fototerapi uygulamalarında sorun, güvenli kan bankası uygulamalarının olmaması nedeniyle yüksek
bilirubin düzeyleri olan bebeklerde kan değişim desteğinin yapılamamasıdır (24).
8
A5.ÜLKEMİZDE DURUM
Ülkemizde yenidoğanlarda hiperbilirubinemi sıklığı ile ilgili net veriler yoktur. Ciddi
hiperbilirubinemi, tedavi gerektiren hiperbilirubinemi, kan değişimi sıklığı ile ilgili veriler toplum bazlı
değildir. Mortalite istatistiklerinde akut bilirubin ensefalopatisine bağlı ölüm bildirilmemektedir (42).
Bir çalışmada hastanede doğan bebeklerde tedavi gerektiren hiperbilirubinemi oranı
miadında bebeklerde %10.5, miada yakın bebeklerde %25.3 bulunmuştur (43). Bir başka çalışmada
ise hastaneye sarılık nedeniyle yatırılan bebeklerde %12 oranında STB>25 mg/dl saptanmış; nedenler
araştırıldığında %20 izoimmunizasyon, %5 G6PD eksikliği, %7.5 sepsis, %1.4 hipotiroidi, %65.6 vakada
ise neden belirlenemediği bildirilmiştir. Aynı çalışmada kernikterus oranı %6.5 saptanmıştır (44).
Diyarbakır bölgesinden bir yayında ise kan değişimi yapılan 21 bebek incelendiğinde ortalama
bilirubin değerlerinin 35 mg/dl olduğu; %76’sında klinik ensefalopati bulguları saptanmıştır. Vakaların
%38’inde kan grup uyuşmazlığı, %19.5’unda G6PD eksikliği, %47.6’sında da neden bulunamadığı
bildirilmektedir (45). Kısıtlı veriler ve gözlemler, kişisel bilgi paylaşımlarına göre ülkemizde tedavi
gerektiren ve tehlikeli sınırlara erişen hiperbilirubinemi ve kernikterus sıklığının gelişmiş ülkelerden
daha yüksek olması beklenmektedir.
Buna neden olarak şu konular sayılabilir. Ülkemizde özellikle Anadolu’da yenidoğan
bakımındaki mahalli uygulamalar yaygındır (46). Bu uygulamalar sarılıklı bebeklerin sağlık kurumlarına
başvurusunu geciktirmekte veya engellemektedir. Yenidoğan sağlığı konusunda son yıllardaki
ilerlemelere rağmen halen bazı sağlık sistemi temelli sorunlar devam etmektedir. Sezaryen doğum
oranlarının yüksekliği, doğumdan sonra çok erken (<24 saat) taburculuk uygulamaları, taburculuktan
sonraki 48 saat içinde kontrol edilme sisteminin yeterince uygulanmaması, kontrollerin yenidoğan
sağlığı konusunda donanımlı olmayan aile hekimlerince yapılması bunlardan bazılarıdır. Ayrıca gene
neonatal sarılığa neden olabilecek bazı hastalıkların sık görülmesi (G6PD eksikliği), akraba evlilik
oranının yüksek olması ve bunun sonucu genetik geçişli hastalıkların yüksek oranı (ör. galaktozemi,
G6PD eksikliği vs.) neonatal hiperbilirubinemi sıklığını artıran faktörlerdir. Rh uyuşmazlığına bağlı
1. “Akut bilirubin ensefalopatisi “ terimi doğumdan sonraki ilk haftada görülen bilirubin
toksisitesinin akut belirtilerini, “kernikterus” terimi ise bilirubin toksisitesinin kronik ve kalıcı
klinik sekellerini tanımlamak için kullanılmalıdır.
2. Son yıllarda bilirubin ensefalopatisi ile ilişkili değişiklikleri tanımlamada daha geniş kapsamlı
olan bilirubinin indüklediği nörolojik disfonksiyon (BİND) teriminin kullanılması
önerilmektedir.
3. Lipofilik özelliği nedeniyle konjüge olmamış serbest bilirubin (albümine bağlı olmayan veya
gevşek olarak bağlı olan bilirubin) kan-‐beyin bariyerini geçebilir.
4. Bilirubin ensefalopatisi vakalarının sıklığı önemli oranlarda azalmıştır; ancak son yıllarda,
kernikterus vakalarında yeniden artış bildirilmektedir.
5. Gelişmiş tıbbi bakımı olan ülkelerde tahmini kernikterus sıklığı 0.4-‐2.7/100.000; akut
bilirubin ensefalpatisi sıklığı 1/10000’dir.
6. Bazı gelişmekte olan ülkelerde ciddi neonatal sarılık sıklığı gelişmiş ülkelerden yaklaşık 100
kez fazladır.
9
hemolitik hiperbilirubinemi de halen maternal profilaksideki aksamalar nedeniyle azalmakla birlikte
devam etmektedir.
Gelişmiş ülkelere ait kernikterus sıklığına göre bile bir hesaplama yapılırsa ülkemizde senede
en az 50-‐60 kernikterus vakası beklenmelidir; ancak bunun çok daha yüksek olabileceği daha gerçekçi
bir tahmin olacaktır. Tamamen sağlıklı, başka sorunu olmayan bu kadar bebeğin etkilenmesi kabul
edilemez bir sağlık sorunudur.
24>48>
Dostları ilə paylaş: |