Turkiye Klinikleri j psychiatry-Special Topics 2015;8(2)
Yüklə 176,32 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
ŞEKİL 1:
Piaget’in şema kavramına bir örnek. Kadir ÖZDEL DÜNDEN BUGÜNE BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİLER: TEORİ VE UYGULAMA Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2015;8(2) 14 mamızda öncülük eden bilim adamlarından birisi Julian Rotter’dır (1916-2014). Kelly’den de etkilenen Rotter ge- liştirdiği sosyal öğrenme kuramında öğrenmenin sosyal bir bağlamda gerçekleştiğini ve davranışsal (motor) bir üretim veya doğrudan bir bekiştireç olmaksızın da göz- lem ve doğrudan anlatmayla gerçekleşebileceğini ileri sürmüştür. Ona göre bireyin davranışları pasif olarak çevresel uyarıcılara verilen refleks tepiler olmayıp önemli oranda bireyin önceki öğrenme deneyimleri, gözlemleri, bu gözlemlerden çıkarttığı sonuçlar ve ken- disine sunulan “bilgilere” bağlıdır. Örneğin bir birey ilk- okul döneminde arkadaşlarının kendisiyle gözlüklü olduğu için “dört göz” diye alay ettiklerini hatırlıyor. Annesi hep insanlar tarafından anlaşılmadığını söylüyor ve arkadaşlarıyla tartıştığında günlerce ne kadar kötü hissettiğini ona anlatıyor. Daha önce de yeni kişilerle ta- nıştığında defalarda çok kaygı hisseden ve yeni ortamlara girmekten kaçınan bu kişi bir partiye davet edildiğinde ne düşünmesini, ne hissetmesini ve nasıl davranmasını bekleriz? Her ne kadar yukarıdaki örnekte olumsuz pekiştireçler olsa da (örn., sosyal ortamlara girmekten kaçınma ve böylece kaygıyı azaltma) öğrenmenin sos- yal bir bağlamda olduğu ve farklı kanallardan birbirini desteklediği anlaşılıyor. Bu örnekte görülene benzer şe- kilde davranışçı öğrenme ilkeleriyle bilişsel öğeler iç içe karşımıza çıkmaktadır. O yüzden Rotter’ın kişilik ku- ramı bilişleri, beklentiler biçiminde öğrenme, motivas- yon ve pekiştirmeyle ilk kez bütünleştiren bir kuram olması sebebiyle önemli bir yere sahiptir. Ayrıca Rotter 1966’da ortaya attığı iç-dış kontrol odağı kavramlarıyla kişinin beklentilerinin ortaya çıkan pekiştireçleri nasıl etkilediğini ortaya koymuştur. Buna göre bazı insanlar pekiştireçlerin kendi yaptıklarına değil kader veya şansa bağlı olduğunu düşünürler ( dış kontrol odağı), bir grup insan ise pekiştireçlerin doğrudan kişinin yaptıklarının bir sonucu olduğuna inanır ( iç kontrol odağı). 13 Bireyin nasıl pekiştirildiği kadar bu pekiştirmeyi kendisinin nasıl algıladığı da önemlidir. Dolayısıyla davranışın sonu- cunda iki kişi aynı sonucu yaşasa bile bunu kendi davra- nışına mı yoksa diğer etkenlere mi bağladığına göre kişinin bilişleri ve sonraki davranışları değişecektir. Nes- nel koşullama ne olursa olsun organizma kendi yaptık- larıyla sonuç arasında bir bağlantı olmadığına inanırsa koşullanma gerçekleşmez. 2 Sosyal öğrenme kuramı daha sonra Albert Bandura tarafından daha da geliştirilmiştir. 14 Ona göre gözlem ve doğrudan anlatılmanın ötesinde ödül ve cezanın gözle- minin de sosyal öğrenmede önemli rolü vardır (temsili pekiştireç). Rotter’a göre bir davranışın ortaya çıkma ola- sılığı öznel beklenti (öngörü) ve pekiştirecin değerinin bir fonksiyonudur. Bandura buna ek olarak var olan ya- nıtların bir hiyerarşisi olduğunu ve zaten öğrenilmemiş yanıtlar olmadığını belirmiştir. Ona göre sosyal öğren- menin temel özellikleri şunlardır: 1) öğrenme sadece davranışsal değildir; daha ziyade sosyal bağlamda ger- çekleşen bilişsel bir süreçtir; 2) öğrenme davranışın göz- lenmesiyle ve davranışın sonuçlarının gözlenmesiyle gerçekleşebilir (temsili pekiştireç); 3) öğrenme davra- nışta gözlenebilir bir değişiklik olmadan da gerçekleşe- bilir 4) pekiştirme öğrenmede bir rol oynamakla birlikte öğrenmeden tek başına sorumlu değildir; ve 5) öğrenici bilginin pasif bir alıcısı değildir. Biliş, çevre ve davra- nış karşılıklı olarak birbirini etkiler (işteş determi- nizm). Bandura’nın sosyal öğrenme kuramına ek olarak ileri sürdüğü bir diğer kavram öz-etkinliktir (self-efficacy). Öz-etkinlik kavramı, özgül durumlar için bir kişinin o işi başarabileceğine olan “inancı” ola- rak tanımlanmıştır. Bir kişinin öz-etkinlik algısı o kişinin hedeflere, ödevlere ve zorluklara yaklaşımında çok mer- kezi bir role sahiptir. 15 Öz-etkinlik kuramı, Bandura nın gözlemsel ö renmeyi ve kişilik gelişiminde sosyal dene- yimi ön planda tutan sosyal öğrenme kuramının merke- zinde yer alır. Sosyal bilişsel kuramın temel anlayışı, bireyin sosyal davranışları ve bilişsel süreçleri içine alan her türlü etki ve tepkisi hemen her durumda kişinin baş- kalarına dair gözlemlerinden etkilenir. Öz-etkinlik dış- sal sosyal etmenlerin kişisel algılarını temsil eder. Buna göre her hangi bir alanda yüksek öz-etkinliği olan bi- reyler o alanda daha iyi performans göstereceklerine inanan ve o alanda daha zor görevleri altından kalkı- labilecek durumlar olarak gören bireylerdir. Dolayı- sıyla bu görevden kaçınmayacak ve çoğunlukla bu algı daha da pekişecektir. 5 Aynı şekilde sosyal ortamlarda kendini doğru ifade etmekle ilgili öz-etkinliği düşük olan bir kişi bu ödevden kaçınacak ve gerçekten de farklı sos- yal ortamlarda kendini ifade etmeyle ilgili becerileri op- timum düzeye ulaşamayacaktır. Bilişsel psikolojinin özellikle klinik alanda daha da kabul görmesinde Martin Seligman’ın (1942-) ger- çekleştirdiği deneyler sonucu ortaya koyduğu öğrenil- miş çaresizlik kuramının önemli etkisi olmuştur. 16 Depresyonun bilişsel davranışçı kuramında hala geçerli- liğini koruyan ve beklentilerin davranışın ortaya çıkı- şındaki rolünü vurgulayan bu kuram Seligman’ın Richard L. Solomon’la birlikte ruhsal hastalıkların eti- yolojisini açıklamaya dönük hayvan deneyleri ve göz- lemleri sonucu doğmuştur. 5 Bu kuramın temelinde, çeşitli organizmalar kontrol edemedikleri bazı olaylarla karşılaştıklarında bu durumun onların sonraki davranış- larında bozulmaya neden olduğu ilkesi vardır. Bununla ilgili Seligman’ın Steve Maier’le birlikte yaptığı deney düzeneği şu şekildeydi. Deneyin birinci kısmında 3 grup köpekten birinci grup bir süre düzeneğin içine koyul- muş sonrasında serbest bırakılmıştır. İkinci ve üçüncü gruptaki köpekler boyunduruk grubudur. Grup 2’deki köpeklere elektrik şoku uygulanmış ancak eğer pedala basarlarsa elektrik şoku kesilmiştir. Grup 3’teki köpekler ise her ne yaparsa yapsın (pedala da dokunsalar) şok devam etmiştir. Üçüncü grupta şok ara ara kendiliğin- den kesilmiştir (herhangi bir çabayla ilişkisiz bir şekilde). Tüm köpekler bariyerli bir düzeneğe alınıp şok verildi- ğinde birinci ve ikinci gruptaki köpekler bariyerden at- larken üçüncü gruptaki köpekler bariyerden atlamayı denememişlerdir. Felsefi olarak bilişsel anlayış Eski Yunan felsefe- sinde Stoa okulunun öğretileriyle paralellik gösterir. İn- sanın bağımsızlığı ya da özgürlüğünü kesin bir ilke olarak kabul eden Stoacı felsefeye göre mutluluk dış ko- şullara bağlı değildir. Yine Stoacı okulun önemli isimle- rinden Epiktetos’a göre mutluluk ve özgürlük neyi kontrol edip neyi kontrol edemeyeceğimizi anlamamıza bağlıdır. Kişi bu gerçekliği, yani yaşamın bizim kontro- lümüzde olan ve olmayan öğelerden oluştuğunu kabul ettiğinde ve ikisini birbirinden ayırmayı becerdiğinde hem iç huzura hem de iyi bir yaşama sahip olur. Ona göre insanlara zarar veren dış dünya değil bizim tutum ve inançlarımızdır. Yaşam kendi içinde evrensel bir takım ilkelerle işlemeye devam eder. Olaylar olması ge- rektiği gibi olur ve insanların mutluluğu temelde bu iş- leyişi anlayıp ona uymakla olur. Bunu yapabilmek için tüm insanlar için geçerli olan varlıkların gerçek doğasını öğrenmek tek çıkar yoldur. Aksi takdirde kendi kural- larımızı dünyaya dayatmak tekrarlayıcı şekilde bizi sı- kıntıya sokacaktır. Yani bizi etkileyen olaylar değil olaylara verdiğimiz anlamlardır. Özetle Epiktetos’a göre “Bizi etkileyen, bizi sarsan şey, olayların kendileri değil, beklentilerimiz ve korkularımızdır”. 5,17 KLİNİK UYGULAMA Temel bilim alanındaki paradigma değişimleri uygulama alanında er geç etkisini gösterir. Uygulama alanındaki ihtiyaçlar da yeni sorular üreterek temel bilim alanla- rındaki araştırmalara yön verir. Modern dünyada psiko- terapi uygulamalarında 1950’li yıllara kadar tartışmasız hâkim görüş psikanaliz olmuş, ancak temelde tüm zi- hinsel süreçlerin bilinçaltı cereyan ettiğini savunan psi- kanalizin kavram ve kuramları klinik ve deneysel psikolojinin testinden geçmemiştir. Bunun yanı sıra uy- gulama sürecinde de alandaki uygulayıcılardan itirazlar gelmekteydi. Bu itirazlardan bazıları (nesne ilişkileri ku- ramı, kişilerarası kuram gibi) kuramda köklü değişiklik- lere neden olmasına karşın kuram içinde kalırken Albert Ellis ve A. T. Beck in çalışmaları ö renme ilkelerini psikoterapinin merkezine taşıyarak uygulamada tam bir paradigma değişimine neden olmuştur. 18,19 Bu süreci dav- ranış terapilerinden başlayarak gözden geçirelim. DAVRANIŞ TERAPİLERİ/DAVRANIŞÇI TERAPİLER Davranış terapisi/davranışçı terapi depresyon, anksiyete bozuklukları, fobiler ve diğer bazı psikopatolojilerin te- davisinde kullanılan bir psikoterapi formudur ve kul- landığı yöntemler davranışçı kuram veya kuramlara dayanır. Yalnızca ruhsal bozuklukların tedavisi değil okul, ev ve çalışma hayatında istenen davranış değişik- liklerine ulaşmak için kullanılagelmiştir. Ruhsal bozuk- lukların tedavisinde kullanıldığında davranışçılığın en önemli unsurlarından biri kurama uygun bir şekilde ruh- sal bozuklukları gözle görülen davranışlar olarak tanım- laması bir diğeri de tedavi ile ortaya çıkacak değişimi nesnel ölçeklerle değerlendirmesidir. Bununla birlikte deneysel olarak davranışçı terapi muhtemelen medeni- yet kadar eskidir. En eski yazıtlarda bile hastalıkların- dan yakından kişilere “bilge” kişilerce bazı davranışsal önerilerde bulunulduğu bir vakıadır. 20 Ancak günümüz- deki anlamıyla davranışçı terapilerin başlangıcı 20 yüz- yılın başlarına Thorndike’ın çalışmalarına kadar götürülebilir. 21 Klinik uygulamaları ise Wolpe ve Laza- rus’un çalışmalarıyla alanda ön plana çıkmaya başlamış- tır. 5 Wolpe ve Lazarus öncelikle fobilerin ve Obsesif Kompülsif Bozukluğun tedavisinde temelde klasik ko- şullanmayla ilişkili uygulamalar yapmıştır. 20 Bu uygula- malar giderek pek çok ruhsal bozukluğun tedavisinde yaygınlaşmıştır. Davranış Terapilerin Temel Teknikleri Davranış terapisinde temel fomülasyon şu şekildedir: Çevresel/dışsal bir uyarıcı vardır; bu uyarıcı sonucu kişi bir davranışta bulunur; ve bu davranışın sonucunda yeni bir durum oluşur. Psikopatolojilerin oluşumunda ve te- davisinde ya çevresel durum değiştirilir (örneğin, prob- lem çözme teknikleri veya atılganlık eğitimi gibi bir takım beceri eğitimleriyle) ya da bireyin yaptığı davra- nış değiştirilir ki bu aynı zamanda birey üzerine etki yapan yeni bir durumdur (yani, davranış modifikas- yonu). Buna göre dışsal uyarıcı, öncül olarak adlandırı- lır ve A harfiyle simgelenir (A= Antecedent). Bireyin davranışları ise İngilizce davranış anlamına gelen “be- havior” kelimesinin baş harfiyle simgelenir (B=Beha- Kadir ÖZDEL DÜNDEN BUGÜNE BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİLER: TEORİ VE UYGULAMA Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2015;8(2) 15 Kadir ÖZDEL DÜNDEN BUGÜNE BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİLER: TEORİ VE UYGULAMA Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2015;8(2) 16 vior). Belli bir davranışın (veya sözel davranışın) yapıl- masıyla sıklığı artan yada azalan davranış ise C harfi ile simgelenir (C=Consequences). Formülasyonla ilgili gör- sel için Şekil 2’ye bakabilirsiniz. Sistematik Duyarsızlaştırma (SD) veya Aşamalı Kar- şılaştırma (exposure): Güney Afrikalı bir psikiyatr olan Joseph Wolpe tarafından geliştirilmiş olan daha çok fobi ve fobik anksiyete belirtilerinin tedavisinde kullanılan Pavlovian koşullanma temeline dayalı bir terapi tekni- ğidir. SD başlamadan önce bireye öncelikle gevşeme be- cerileri öğretilir. Daha sonra korkulan durumların düşük anksiyete üreteninden yüksek anksiyete üretenine kadar bir hiyerarşi yapılır. Sonrasında en küçük kaygı uyandı- ran durumla gevşeme tepkisi koşullanır (daha sonra gev- şeme uygulaması giderek popülerliğini kaybetmiştir) ve kişinin giderek daha yüksek kaygı oluşturan durumun üstesinden gelme becerisi kazanması beklenir. Ayrıca özgül fobilerde klasik koşullanma mekanizması dışında edimsel koşullanma mekanizması da çalışır. Şöyle ki, korku uyandıran nesne/durumdan kaçındığında kişinin kaygısının azalması bir tür “negatif pekiştireç” işlevi görür. Aşamalı karşılaştırma programıyla kişinin kaçın- ması azaltılmış olur ve uyarıcıya korku yanıtı ortadan kaldırılmış olur. Bu karşılaştırma gerçek nesnelerle ola- bildiği gibi bir takım imajlar kullanılarak da yapılabilir. Örneğin arı fobisi olan bir kişi başını arı kovanının içine soktuğu ve başında onlarca arının olduğunu hayal ede- bilir. Bu hayalden kaçınmadığında bir süre sonra korku yanıtı söneceğinden kişi arı hayali ve korku arasındaki koşullanmayı ortadan kaldırmış olur. Davranış modifikasyonu: olumlu pekiştireçler yo- luyla bireyin bir uyarana olan tepkisini değiştirmeyi he- defleyen bir uygulamadır. Bu yolla uyumsal olmayan (maladaptif) davranışlar azaltılarak uyumsal davranışlar arttırılmış olur. Bu yapılırken pekiştireçler yanı sıra tik- sindirme hatta biyo-geribildirim teknikleri kullanılabi- lir. Ancak yaklaşımların çoğu olumlama, onaylama ve yüreklendirme içerir. Nasıl bir duygu uyandırırsa uyan- dırsın uyumsal davranışın yeterince tekrarlanması kişi- nin genel olarak daha uyumsal bir duruma geçmesini ve dolayısıyla ona uygun bir şekilde dengede hissetmesini sağlayacaktır. Başa çıkma stratejileri: ilerleyici kas gevşetme (İKG) ve nefes egzersizleri gibi çeşitli teknikler kişilere öğreti- lerek, yaşadıkları kaygı dayanılmaz hale gelmeden onu kontrol etmeleri öğretilir. Özellikle son 30 yılda bu baş etme stratejileri içinde çeşitli meditasyonların önemi gi- derek artmıştır. Uzamış Karşılaştırma (Prolonged Exposure): Edna Foa tarafından Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) hastalığı için geliştirilmiş bir davranışçı terapi yönte- midir. Travmayla ilgili tüm tüm zihinsel unsurların ye- niden yaşanmasını sağlanmaktadır (örn., hatıralar, kabuslar, hatırlatıcı ani düşünceler, canlanma). İlk aşa- masında hayali olarak (imajinal) tekrar karşılaşmalar ya- pılır; kişi olayı yüksek sesle tekrar tekrar anlatır ve böylece bu yaşantının zihinsel olarak işlenmesi sağlan- mış olur. İkinci aşamada ise yer, kişi, nesne gibi gerçek tetikleyicilerle kişinin karşılaşması sağlanır. Böylece zih- nin örseleyici olayla ilgili belleği düzenlenerek adeta parçalar yerli yerine oturtulmuş olur. Ayrıca duygusal küntlüğü ve depresyonu olan kişiler daha önce hoşlan- dıkları etkinliklere katılmaya cesaretlendirilirler. Bu et- kinlikler kişide korku ve endişe yaratıyor olmasa da bu etkinliklerin yapılmaması kişinin yaşamından eksildi- ğinde depresyona katkı sağlar. Davranış Aktivasyonu (DA): Özellikle depresyonun davranışçı tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Dep- resyon kişinin yaşamında hazzın azalmasına ve kişinin başarı hissinde azalmaya neden olur. İlk aşamada kişinin yaşadığı durumlar ve o durumlarda hissettiği haz ve ba- şarı görsel analog skalada (0 ila 8 veya 0 ila 10 gibi) be- lirtilerek bir envanter çıkartılması sağlanır. Daha sonraki aşamada kişinin haz verici aktivitelerinin arttırılması planlanır. Yeni Nesil Davranış Terapileri Bazı yazarlar tarafından üçüncü dalga veya nesil olarak da nitelendirilen bu terapiler esasen Klinik Davranış Analizi (KDA) grubundan terapilerdir. Daha önce dav- ranışçı okuldan kopan ve bilişsel kuramı reddeden radi- kal davranışçı okula mensup olan bu terapiler Skinner’in Sözel Davranış “verbal behavior” savına dayanır. Bu Yüklə 176,32 Kb. Dostları ilə paylaş:
|